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[摘要]對商業(yè)健康保險的定義及分類不統(tǒng)一，造成了健康保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)的混亂，這不僅不能正確反映商業(yè)健康保險的發(fā)展?fàn)顩r，而且為專家學(xué)者的學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供了不實(shí)信息。根據(jù)各國對健康保險的定義及分類分析，我國商業(yè)健康保險應(yīng)定義為：以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU，包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護(hù)保險。

一、商業(yè)健康保險的定義問題

目前，我國各保險公司對健康保險的定義及分類不統(tǒng)一，是在健康保險專業(yè)化經(jīng)營過程中所遇到的普遍問題。對于哪些險種應(yīng)該納入健康保險專業(yè)化管理，有的認(rèn)為重大疾病保險的精算和形態(tài)與壽險相似，不是健康保險，不需按健康保險來進(jìn)行專業(yè)化管理；有的認(rèn)為健康保險與財產(chǎn)保險類似，只包括一年期及一年期以下的險種，長期險不是健康保險；還有的認(rèn)為健康保險只包括可單獨(dú)銷售的主險，附加醫(yī)療險種不是健康保險……以上各保險公司的分歧，直接造成了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的嚴(yán)重混亂。（見表1）

從表1可以看出，不同途徑的統(tǒng)計數(shù)據(jù)相差甚遠(yuǎn)，而且同一途徑的數(shù)據(jù)亦不合常理，如《中國保險年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國保險監(jiān)督管理委員會網(wǎng)站提供的2001年的保險費(fèi)收入比2000年下降了4個億，而各保險公司的事實(shí)卻是健康保險的業(yè)務(wù)各年均在大幅增長，如中國人壽2000年較上年增長55％；太平洋人壽2000年較上年增長90％，2001年較上年增長158％；泰康人壽2000年較上年增長97％，2001年較上年增長98％；友邦2000年較上年增長115％，2001年較上年增長63％。

字串5

為什么不同渠道獲得的數(shù)據(jù)與事實(shí)有如此大的出入？究其原因，在于各保險公司對商業(yè)健康保險的定義及分類沒有一個統(tǒng)一的認(rèn)識，保監(jiān)會亦沒有嚴(yán)格定義的商業(yè)健康保險的統(tǒng)計報送制度。

為了準(zhǔn)確客觀地反映我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀，為學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確信息，本文在對部分國家商業(yè)健康保險的定義及分類進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，提出了我國商業(yè)健康保險的定義及分類建議。字串5

二、部分國家健康保險定義及分類分析

字串6

1.德國健康保險股份公司（DKV）對健康保險的定義及分類

德國健康保險股份公司是一家專業(yè)經(jīng)營健康保險的公司，目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險公司，該公司的險種被明確定義為：“補(bǔ)償因疾病和意外事故而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的險種”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險、住院日額津貼保險和收入損失補(bǔ)償保險（即失能保險）三種類型。從補(bǔ)償?shù)男再|(zhì)上來看，前兩類保險主要是補(bǔ)償被保險人在接受治療的過程中所需的直接醫(yī)療費(fèi)用支出，而收入損失補(bǔ)償保險補(bǔ)償?shù)膭t是被保險人因健康受損帶來的間接經(jīng)濟(jì)損失。字串7

醫(yī)療費(fèi)用保險是根據(jù)被保險人在門診、住院時發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用給付約定比例保險金的保險，根據(jù)未參加社會保險人群和已參加社會保險的需求不同又分為醫(yī)療費(fèi)用綜合保險和補(bǔ)充性醫(yī)療保險。

住院日額津貼保險則是當(dāng)被保險人必須住院時，保險人按照合同約定每天給付定額保險金的保險。

收入損失補(bǔ)償保險要求投保人投保時必須在職，保險期間有短期的，只保障當(dāng)年，更多的是從投保時開始保障到被保險人退休時止，對該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險人每天支付約定額度保險金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長，如一直支付至保險合同中約定的退休年齡。

字串2

2.美國健康保險學(xué)會（HIAA）對健康保險的定義及分類字串3

在美國健康保險學(xué)會的會員資格考試的教材中，健康保險的定義是：“為被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU，也包括為因疾病或意外事故導(dǎo)致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)氖鼙ｋU”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、長期看護(hù)醫(yī)療保險、傷殘失能保險和管理式醫(yī)療保險五類。字串6

醫(yī)療費(fèi)用保險主要保障被保險人包括門診、住院方面的基本醫(yī)療支出。

補(bǔ)充醫(yī)療保險是為醫(yī)療費(fèi)用保險所設(shè)置的免賠額、按比例自負(fù)部分、最高限額以上的費(fèi)用及除外責(zé)任（如牙科治療）提供保障的險種。另外，對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）也被歸人了補(bǔ)充醫(yī)療保險中。

字串4

長期看護(hù)醫(yī)療保險是一種為失去自理能力者提供的保障。當(dāng)被保險人因意外或疾病喪失自理能力時，保險公司將為其補(bǔ)償因雇人照看、護(hù)理導(dǎo)致的費(fèi)用支出。

傷殘失能保險保障的內(nèi)容與DKV所稱收入損失補(bǔ)償保險完全相同。字串1

管理式醫(yī)療保險屬于一類比較特殊的保險，其保障的內(nèi)容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類計劃的提供者主要通過聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，與保險公司合作或自身經(jīng)營健康保險來為其參加者進(jìn)行醫(yī)療管理。

3.日本對健康保險的定義及分類字串9

日本的情況較為特殊，沒有單獨(dú)的健康保險的定義，而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險包含其中。日本的《保險業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險金，并對由此產(chǎn)生的該當(dāng)事人受到的損害予以補(bǔ)償，收取保險費(fèi)的保險”。根據(jù)該定義，常規(guī)意義上的意外傷害保險和健康保險都被包含其中了，去除意外傷害保險部分的險種，健康保險共可分為門診保險、住院保險、疾病醫(yī)療保險、護(hù)理保障保險和收入補(bǔ)償保險五類。

字串1

顧名思義，門診保險和住院保險是根據(jù)就診方式的不同進(jìn)行區(qū)分的；對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）單獨(dú)作為一類被稱為疾病醫(yī)療保險；而護(hù)理保障保險和收入補(bǔ)償保險與美國健康保險學(xué)會所稱的長期看護(hù)醫(yī)療保險、傷殘失能保險是同一概念。

字串1

4.我國對健康保險的定義及分類字串8

《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險”。字串2

中國保險監(jiān)督管理委員會2000年所發(fā)的42號文則作了如下分類：“按保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病為給付條件的保險。醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險。收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險?！?/p>