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一、分發(fā)教育資料

即向初級(jí)衛(wèi)生保健人員定期發(fā)放糖尿病繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育材料，希望其通過(guò)自學(xué)提高糖尿病的認(rèn)知水平。該方式應(yīng)用最廣泛，但缺少互動(dòng)，學(xué)習(xí)計(jì)劃性和實(shí)用性較差。研究對(duì)美國(guó)賓夕法尼亞州600名家庭醫(yī)生電話訪談發(fā)現(xiàn)，僅不到10％家庭醫(yī)生通過(guò)閱讀文獻(xiàn)獲取糖尿病相關(guān)知識(shí)。目前正嘗試運(yùn)用電腦、網(wǎng)絡(luò)等多媒體來(lái)增加該教育方式的互動(dòng)性和實(shí)用性。研究采用發(fā)放研討會(huì)錄像、做可互動(dòng)測(cè)試的光盤和創(chuàng)建Diabetes－e網(wǎng)絡(luò)共享教學(xué)資源數(shù)據(jù)庫(kù)等方式均收到良好教學(xué)效果，尤其是Diabetes－e數(shù)據(jù)庫(kù)已在英國(guó)諾丁漢郡中心地區(qū)成功推廣。

二、教育性會(huì)議

即初級(jí)衛(wèi)生保健人員通過(guò)參加會(huì)議、講座、研討會(huì)及培訓(xùn)和進(jìn)修項(xiàng)目等獲取糖尿病相關(guān)知識(shí)。該教育方式較分發(fā)教育材料效果有較大提高。研究以研討會(huì)形式對(duì)15名低年資醫(yī)師進(jìn)行2次、每次1h的關(guān)于胰島素應(yīng)用的教育，于會(huì)前、會(huì)后即時(shí)和會(huì)后3個(gè)月對(duì)其所學(xué)知識(shí)評(píng)估顯示，3個(gè)月后在提高能力和自信心方面效果顯著。另有研究對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行1．5d關(guān)于機(jī)動(dòng)性會(huì)談技能培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)結(jié)束3年后效果仍顯著，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生能采用機(jī)動(dòng)性會(huì)談方式向患者提供建議。也有研究認(rèn)為，短期（1～3d）教育并未產(chǎn)生顯著效果，其持續(xù)時(shí)間僅3個(gè)月至1年。教育性會(huì)議不足之處在于參與人數(shù)有限。研究發(fā)現(xiàn)，若增加教育性會(huì)議的參與率，在傳統(tǒng)說(shuō)教方式基礎(chǔ)上增加互動(dòng)，內(nèi)容以較嚴(yán)重糖尿病結(jié)局指標(biāo)為中心，可使教育效果增強(qiáng)。

三、輿論領(lǐng)袖

即被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為值得信賴且有教育影響力者，通常是某一專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)公認(rèn)的學(xué)術(shù)權(quán)威或行為模范。其優(yōu)點(diǎn)在與其強(qiáng)大的影響力可增強(qiáng)教育內(nèi)容的可信度和說(shuō)服力，尤其是在傳播新知識(shí)理論方面，不足之處在于影響范圍有限，僅限某一地域或?qū)？?。目前尚無(wú)公認(rèn)的挑選輿論領(lǐng)袖的方法。研究發(fā)現(xiàn)，采用不同問(wèn)卷調(diào)查相同人群挑選出的輿論領(lǐng)袖結(jié)果可能不同。目前尚無(wú)該教育形式應(yīng)用于糖尿病繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)報(bào)道。

四、共識(shí)進(jìn)程

即決策形式，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中主要應(yīng)用于制定各種臨床指南。在糖尿病繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用主要是就某一特定臨床問(wèn)題組織參與者討論，就其處理達(dá)成共識(shí)，確保參與者在此后臨床工作中執(zhí)行共識(shí)。共識(shí)進(jìn)程是否可提高指南執(zhí)行率尚存爭(zhēng)議，其教育效果還有待評(píng)估。共識(shí)進(jìn)程應(yīng)用于糖尿病繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育僅Kasje等一項(xiàng)研究，即由荷蘭合理用藥協(xié)會(huì)在全國(guó)范圍內(nèi)組織當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生，根據(jù)荷蘭糖尿病指南關(guān)于糖尿病合并高血壓的用藥制定地方性指南，共識(shí)達(dá)成后6個(gè)月隨訪顯示，參與共識(shí)進(jìn)程的醫(yī)生較未參與者在糖尿病合并高血壓用藥方面對(duì)指南執(zhí)行率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、審查和反饋

即通過(guò)審查病歷記錄、電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)等方式，對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健人員某段時(shí)間的臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估和反饋。反饋內(nèi)容通常是其臨床表現(xiàn)與指南存在的差距和改進(jìn)意見(jiàn)。該方式不足之處在于僅針對(duì)個(gè)人評(píng)估和反饋就需收集大量數(shù)據(jù)，花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)成本較高。研究通過(guò)分析患者電子病歷記錄對(duì)51名家庭醫(yī)生就糖尿病治療的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了7年監(jiān)測(cè)與反饋顯示，經(jīng)過(guò)治療的糖尿病患者血糖、血脂控制與達(dá)標(biāo)方面較7年前顯著改善。但美國(guó)5個(gè)社區(qū)醫(yī)療中心研究顯示，盡管接受該教育方式1年后社區(qū)醫(yī)生糖尿病治療水平有所進(jìn)步，但在審查和反饋停止1年后，醫(yī)生診療水平與教育前相比，1／3醫(yī)生有所提高，1／3基本無(wú)變化，1／3甚至下降。

六、教育推廣訪問(wèn)

即指派接受過(guò)培訓(xùn)的教育者到醫(yī)務(wù)人員工作單位，針對(duì)個(gè)人就某方面臨床工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)、提出改進(jìn)意見(jiàn)和答疑。研究發(fā)現(xiàn)，該教育方式在合理用藥方面對(duì)醫(yī)療行為改變影響較小，在診斷篩查的執(zhí)行等方面影響大小不一。研究認(rèn)為，該教育方式成本昂貴，對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)尤其不適用。盡管各國(guó)研究者在不同環(huán)境中不斷探索及完善適合初級(jí)衛(wèi)生保健人員的EMDCME，但仍存在以下不足：（1）無(wú)統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，有研究采用知識(shí)問(wèn)卷或臨床工作表現(xiàn)評(píng)分表評(píng)分，有研究則直接分析患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)其知識(shí)水平評(píng)估，且各研究采用的知識(shí)問(wèn)卷內(nèi)容、評(píng)分表標(biāo)準(zhǔn)、選取患者相關(guān)指標(biāo)不盡相同，再加之諸多研究聯(lián)用多種教育方式或其本身只是大型糖尿病管理研究項(xiàng)目中的一部分，影響因素較多，很難根據(jù)各研究結(jié)果比較不同教育方式的優(yōu)劣。（2）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)缺乏，目前少有糖尿病繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的研究提供經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，也少有研究比較不同教育方式的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，更無(wú)比較糖尿病醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育與糖尿病管理的其他方面（如患者教育）對(duì)患者結(jié)局影響的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。因此，很難為衛(wèi)生決策提供有力的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。綜上所述，我國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健人員知識(shí)水平參差不齊，針對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健人員的EMDCME也較單一。因此，我國(guó)在開(kāi)展初級(jí)衛(wèi)生保健人員的糖尿病繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育時(shí)，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生環(huán)境、教學(xué)硬件設(shè)施、初級(jí)衛(wèi)生保健人員的糖尿病相關(guān)知識(shí)水平及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方式并注意合理評(píng)估其教育效果及經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，探索出最適合當(dāng)?shù)爻跫?jí)衛(wèi)生保健人員的EMDCME，取得最佳的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

作者：柯琳秋童南偉單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科