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1安全風(fēng)險管理存在問題分析

1.1管理方面

（1）結(jié)合部管理不到位易形成風(fēng)險管理盲區(qū)。通常，結(jié)合部越多越容易發(fā)生安全問題和生產(chǎn)安全事故，尤其是專業(yè)結(jié)合部，由于管理人員和作業(yè)人員所掌握跨專業(yè)知識不足，存在因結(jié)合部管理不到位而發(fā)生事故的情況，如列車抱閘運行，小則造成耽誤列車事故，大則造成列車脫軌甚至顛覆事故。造成事故主要原因如下：作業(yè)人員未松開車輛人力制動機；車輛制動機故障；機車換掛后改變列車管主管定壓時操作不當(dāng)引起車輛緩解不良，而這種原因長期以來未被大多數(shù)單位管理和作業(yè)人員認(rèn)知?！?a href="http://www.emerson-ct.cn/lunwen/tlgclw/tlaqgllw/201501/773959.html" target="_blank">鐵路技術(shù)管理規(guī)程》規(guī)定：“旅客列車、特快及快速貨物班列自動制動機主管壓力為600kPa；其他列車為500kPa。長大下坡道區(qū)段貨物列車及重載貨物列車的自動制動機主管壓力，由鐵路局根據(jù)管內(nèi)相關(guān)實驗結(jié)果和列車實際操縱需要可提高至600kPa”。由于各鐵路局線路坡道、曲線半徑、牽引定數(shù)等差異較大，對貨物列車自動制動機主管壓力值規(guī)定不一，存在600kPa和500kPa2個值，因而出現(xiàn)貨物列車在一些車站換掛本務(wù)機車后，自動制動機主管壓力需要由600kPa改為500kPa，如果摘機前未對列車主管實施1次170kPa的最大減壓量操縱，則會造成列車管主管壓力小于副風(fēng)缸壓力產(chǎn)生制動缸緩解不良，進(jìn)而導(dǎo)致車輛抱閘開車。目前，部分鐵路局間、鐵路局管內(nèi)不同線路間、調(diào)車機車與本務(wù)機車間普遍存在貨物列車自動制動機主管壓力值規(guī)定不一致的問題，加之跨鐵路局機車交路多、技術(shù)規(guī)章制度不完善等因素，危及了鐵路運輸安全。

（2）技術(shù)管理漏洞易產(chǎn)生安全風(fēng)險。列車運行監(jiān)控裝置(LKJ)技術(shù)管理歸電務(wù)部門，使用管理歸機務(wù)部門，行車組織歸調(diào)度部門，數(shù)據(jù)涉及部門則更多，傳統(tǒng)的管理規(guī)定沒有要求所有在雙線區(qū)段運行的機車必須安裝LKJ反方向數(shù)據(jù)，而且由于跨鐵路局輪乘交路長、本局不掌握相關(guān)鐵路局反方向數(shù)據(jù)，以及受LKJ車站號碼資源限制和LKJ芯片存儲容量限制等因素影響，目前雙線區(qū)段運行的機車未安裝反方向數(shù)據(jù)的情況普遍存在，尤其是長交路跨鐵路局輪乘的機車。當(dāng)雙線區(qū)段正方向發(fā)生設(shè)備故障、事故救援、自然災(zāi)害等情況長時間不能恢復(fù)正常行車時，調(diào)度部門必須按規(guī)定組織反方向行車，當(dāng)未安裝LKJ反方向數(shù)據(jù)的機車反方向行車時，LKJ裝置無法依據(jù)線路坡道、曲線半徑、斷電標(biāo)、合電標(biāo)及反方向進(jìn)站信號位置等參數(shù)控制列車，必然存在冒進(jìn)信號、超速運行、電力機車帶電過分相或掉入分相區(qū)等安全風(fēng)險。機車反方向進(jìn)入?yún)^(qū)間救援時，同樣存在上述風(fēng)險，而且還存在與區(qū)間被救援列車(車輛)發(fā)生沖突的風(fēng)險。

（3）作業(yè)組織方式變化易伴隨安全風(fēng)險。目前，全路開行的貨物快運列車編有行李車、客車、貨車，車上配有貨運車長、裝卸工、客列檢等人員，并配有裝卸機具等設(shè)備，到發(fā)量較小的車站以隨車人員為主承擔(dān)裝卸作業(yè)，到發(fā)量較大的車站以車站人員為主承擔(dān)裝卸作業(yè)。這種作業(yè)組織方式對鐵路各部門、各單位而言屬于新生事物，具有全新的規(guī)章制度、設(shè)備、作業(yè)環(huán)境等，如果管理不到位，人員素質(zhì)達(dá)不到要求，必然帶來安全風(fēng)險。

1.2設(shè)備設(shè)施方面

（1）行車設(shè)備功能缺陷隱藏安全風(fēng)險。據(jù)調(diào)查，目前部分鐵路局的部分區(qū)段使用ZP-89型移頻軌道電路，該制式在電化區(qū)段不具備斷軌檢查功能，而且在斷軌后存在列車占用丟失的安全隱患，事故的直接原因通常由于職工違章、違紀(jì)，技術(shù)設(shè)備不良或其他原因。在上述設(shè)備區(qū)段，當(dāng)發(fā)生上述故障且列車停車后，如果車站值班員(列車調(diào)度員)沒有及時發(fā)現(xiàn)并攔停后續(xù)列車，后續(xù)列車的列車乘務(wù)員又中斷瞭望，極有可能發(fā)生性質(zhì)嚴(yán)重的事故。因此，使用ZP-89型移頻軌道電路存在安全風(fēng)險。

（2）使用行車安保設(shè)施帶來的安全風(fēng)險?！惰F路技術(shù)管理規(guī)程》規(guī)定：“中間站停留車輛，無論停留的線路是否有坡道，均應(yīng)連掛在一起，擰緊兩端車輛的人力制動機，并以鐵鞋(止輪器、防溜枕木等)牢靠固定”。由于電氣化區(qū)段中間站到發(fā)線使用車輛人力制動機存在勞動安全風(fēng)險，目前普遍使用人力制動機緊固器進(jìn)行車輛防溜，但是部分車型使用人力制動機緊固器時，會造成人力制動機軸鏈與人力制動機拉桿加強筋間產(chǎn)生一定的夾角，造成人力制動機拉桿加強筋形成向下的力矩，當(dāng)人力制動機緊固時，拉桿加強筋可能越過拉桿托架滾軸而被卡滯。如果出現(xiàn)卡滯問題，撤除人力制動機緊固器后，制動機鏈條看似完全松開，但是車輛仍處于抱閘狀態(tài)，這種現(xiàn)象不易被調(diào)車作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致列車抱閘開車。目前，人力制動機緊固器尚無其他替代品，只有依靠調(diào)車人員人工確認(rèn)車輛緩解狀態(tài)，從而增加了調(diào)車人員的作業(yè)環(huán)節(jié)，也隨之帶來漏檢造成的車輛抱閘開車風(fēng)險。

（3）設(shè)備制造缺陷存在潛在的安全風(fēng)險。制動指示標(biāo)識及職工培訓(xùn)教材都顯示，客車車輛渦輪蝸桿式人力制動機，順時針轉(zhuǎn)動手搖把為擰緊方向，逆時針為松開方向。但是，一起旅客列車車輛長時間抱閘滑行，最終導(dǎo)致列車脫軌事故，徹底否定了這個定論。經(jīng)過對事故車輛的人力制動機反復(fù)試驗和解體檢查發(fā)現(xiàn)，逆時針轉(zhuǎn)動手制動機，制動機鏈條完全松開后，再持續(xù)轉(zhuǎn)動時，制動機鏈條又會越擰越緊，最終使閘瓦與車輪踏面密貼。產(chǎn)生這一問題的根源是，制造車輛時未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)計文件，造成設(shè)備缺陷長期潛伏。目前，采用渦輪蝸桿式人力制動機的客車存在上述問題，但由于運用客車數(shù)量有限，車輛只有在廠修時才能逐輛改造，因而只有全部車輛改造完成，使用手制動機引起的列車抱閘運行風(fēng)險才能消除。

2鐵路安全風(fēng)險管理對策

2.1消除安全隱患

（1）科學(xué)實驗、精確計算，統(tǒng)一列車自動制動機主管壓力值。要徹底消除列車自動制動機主管壓力值轉(zhuǎn)換造成的列車抱閘運行風(fēng)險，有關(guān)主管部門應(yīng)組織車務(wù)、機務(wù)、車輛、調(diào)度、技術(shù)規(guī)章制度管理部門，以及科研單位等組成試驗小組，制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼灤缶V和方案，在不同鐵路局不同線路條件下進(jìn)行科學(xué)實驗和精確計算，合理確定列車自動制動機主管壓力值，并在全路統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)前，相關(guān)鐵路局應(yīng)開展列車自動制動機主管壓力值不一致問題的專項排查，查清不一致的線路區(qū)間、機車換掛車站，并進(jìn)行公布，告知車務(wù)、機務(wù)、調(diào)度等相關(guān)作業(yè)人員。同時，完善相應(yīng)的技術(shù)規(guī)章制度，規(guī)避自動制動機主管壓力值轉(zhuǎn)換造成的列車抱閘運行風(fēng)險。

（2）升級LKJ硬件設(shè)施，根據(jù)運輸需要安裝反方向數(shù)據(jù)。為徹底解決雙線區(qū)段運行機車安裝LKJ反方向數(shù)據(jù)問題，首先應(yīng)對LKJ硬件設(shè)施進(jìn)行全面升級，以滿足數(shù)據(jù)存儲需要。其次，各鐵路局應(yīng)公布雙線區(qū)段LKJ反方向基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，抄送相關(guān)鐵路局，并盡快組織安裝。在未完成安裝前，鐵路局應(yīng)修訂完善相應(yīng)的行車組織辦法和安全措施。

（3）完善技術(shù)規(guī)章制度和應(yīng)急處置預(yù)案。針對貨物快運列車開行可能帶來的風(fēng)險，有關(guān)部門應(yīng)明確相關(guān)工種的崗位安全職責(zé)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和流程；制定完善的規(guī)章制度、結(jié)合部安全管理制度和各種非正常情況應(yīng)急處置預(yù)案，如制定貨物安全檢查及裝卸作業(yè)辦法，列車火災(zāi)、貨物偏載、裝卸機具固定不牢靠發(fā)生位移，以及列車發(fā)生非正常情況等應(yīng)急處置預(yù)案；做好作業(yè)人員培訓(xùn)工作，配備必要的應(yīng)急救援備品等，并在生產(chǎn)實踐中不斷完善各項規(guī)章制度。

（4）徹底改造ZP-89型移頻軌道電路。為徹底消除該設(shè)備功能缺陷產(chǎn)生的安全風(fēng)險，必須徹底改造設(shè)備；在未全部改造之前，有關(guān)部門應(yīng)組織設(shè)備管理、設(shè)計和設(shè)備生產(chǎn)單位共同研究對策，如電務(wù)部門采取調(diào)整設(shè)備電氣特性參數(shù)、工務(wù)部門采取加大線路設(shè)備探傷頻次等措施；同時有關(guān)鐵路局應(yīng)細(xì)化和完善列車占用丟失后的應(yīng)急處置辦法和行車安全措施，規(guī)避風(fēng)險。

（5）結(jié)合設(shè)備實際修訂完善作業(yè)流程。車務(wù)部門應(yīng)制定使用人力制動機緊固器進(jìn)行車輛防溜的作業(yè)流程，撤除緊固器后必須檢查車輛制動機緩解狀態(tài)，同時督促設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)對緊固器進(jìn)行技術(shù)改造或研制新的防溜設(shè)備。在客車渦輪蝸桿式人力制動機改造之前，車輛部門應(yīng)在制動機手搖把處涂打提示標(biāo)識，列車途中使用人力制動機后，車輛乘務(wù)人員須逐輛確認(rèn)車輛緩解狀態(tài)。

2.2推進(jìn)安全管理規(guī)范化為推進(jìn)安全風(fēng)險管理，應(yīng)以管理規(guī)范化為切入點，建立健全各級管理部門(崗位)的安全職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。安全管理職責(zé)就是在安全生產(chǎn)過程中，某個部門(崗位)應(yīng)該“管什么”；工作標(biāo)準(zhǔn)是履行安全管理職責(zé)的具體要求，是依據(jù)規(guī)章制度和現(xiàn)場管理實際，對安全管理職責(zé)進(jìn)行逐條分解，是要求“管到什么程度”；工作流程則是對完成管理工作任務(wù)的具體步驟及其關(guān)聯(lián)關(guān)系的動態(tài)分解，是確保管理工作程序化、規(guī)范化的重要載體，即“怎么干”才能達(dá)到既定的工作標(biāo)準(zhǔn)。例如，雙線區(qū)段機車安裝LKJ反方向數(shù)據(jù)，必須明確牽頭和參加部門、每個部門和具體負(fù)責(zé)人的職責(zé)、每一項具體工作必須達(dá)到的工作標(biāo)準(zhǔn)，以及數(shù)據(jù)審核、提報、公布、安裝等相應(yīng)的工作流程。

2.3開展安全風(fēng)險動態(tài)排查和管控安全風(fēng)險無處無時不在，有顯而易見的，如天氣不良、設(shè)備故障等非正常情況下辦理行車業(yè)務(wù)；有潛在的，如產(chǎn)品設(shè)計缺陷和功能缺陷；有的是隨規(guī)章制度、設(shè)備、人員、季節(jié)、生產(chǎn)組織方式等變化而產(chǎn)生的；有的是管理漏洞；有的涉及專業(yè)性很強，其他專業(yè)根本無法排查等。因此，安全風(fēng)險管理首先應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的風(fēng)險排查，尤其是做好動態(tài)排查，并不斷修訂完善防控措施，隨時公布風(fēng)險排查結(jié)果和防控措施。其次應(yīng)落實好防控措施，如果某種風(fēng)險涉及多部門，必須明確牽頭和參加部門，共同組成風(fēng)險排查小組，共同研究防控措施。

2.4加強安全信息管理安全信息源于生產(chǎn)過程中暴露出來的各類管理、作業(yè)、設(shè)備、環(huán)境等方面不利于鐵路安全的問題，有上級和本單位檢查發(fā)現(xiàn)的、下級單位上報的、車間班組自查發(fā)現(xiàn)的、職工反映的、兄弟單位互通的，以及人民群眾提供的等等。安全信息管理是鐵路安全風(fēng)險管理的重要組成部分，及時收集、處理、篩選、分析、統(tǒng)計各類安全信息，是鐵路各級管理機構(gòu)隨時掌握現(xiàn)場生產(chǎn)和安全管理現(xiàn)狀，快速消除和降低安全風(fēng)險的重要途徑。目前，鐵路各級單位落實安全生產(chǎn)委員會制度(含安全例會制度)和事故專題分析制度比較到位，但是對每日的交班分析會重視不夠，而這一管理漏洞恰恰容易錯過消除或降低風(fēng)險指數(shù)的最佳時機。因此，鐵路各級單位和部門應(yīng)開好每日交班分析會，隨時掌握本單位和本部門的安全情況，處置存在問題，認(rèn)真分析每一件事故、故障和安全信息的真實原因，糾正偏差，發(fā)現(xiàn)和消除安全風(fēng)險，從而及時制定、完善安全風(fēng)險防控措施。

2.5加強結(jié)合部安全管理結(jié)合部是鐵路運輸企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營過程中由多個部門或單位共同負(fù)責(zé)、共同管理，形成相互交叉、相互依存的區(qū)域和環(huán)節(jié)的紐帶，是內(nèi)耗最大、問題最多、事故概率高、影響范圍廣、相互矛盾較為突出、容易產(chǎn)生安全隱患和事故的薄弱環(huán)節(jié)。為管好結(jié)合部，各單位、各部門應(yīng)樹立大安全的理念，克服本位主義思想，主動為對方著想。在此前提下，制定完善的結(jié)合部管理制度和技術(shù)規(guī)章制度，明確結(jié)合部管理牽頭單位或部門，明確結(jié)合部成員單位的職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和流程，實現(xiàn)安全信息資源共享，實現(xiàn)安全管理工作共管，消除結(jié)合部安全風(fēng)險，促進(jìn)鐵路運輸安全。

3結(jié)束語

鐵路安全管理任務(wù)艱巨而復(fù)雜，需要各單位、各部門廣泛運用安全風(fēng)險管理理念和手段，并做到常抓不懈。同時，鐵路專業(yè)技術(shù)和安全管理人員應(yīng)加強安全的敏銳性，徹底排查風(fēng)險，完善防控措施，從而促進(jìn)鐵路運輸安全的可持續(xù)管理。

作者：呂峰單位：中國鐵路總公司