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醫(yī)保刷卡制度管理制度范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)院收費室管理 問題 對策

中圖分類號：F230

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）08-268-02

目前醫(yī)院的收費室因業(yè)務(wù)量大而呈分布廣、網(wǎng)點多的特點。醫(yī)院為方便病人，醫(yī)保、農(nóng)合做了嵌入式接口而與醫(yī)保辦、農(nóng)合辦聯(lián)合辦公，人員環(huán)境相對復雜。內(nèi)、外科樓及分院均設(shè)有收費點，人員參差不齊，人數(shù)多，一些是醫(yī)院家屬或親友，有的收費員之間就是親屬關(guān)系，這為管理帶來了更大的難度。收費室人員多、雜，現(xiàn)金量也大，制度管理尤其重要。

一、目前收費室的情況有以下幾個方面

1.POS機刷卡退費用現(xiàn)金，結(jié)算高峰時段常常鬧現(xiàn)金荒。收費室由于工作性質(zhì)是24小時值班，雖然上、下午是現(xiàn)金最多的時段，但中午與晚上因結(jié)賬的病人不多，現(xiàn)金留存也不少，再加上聯(lián)合辦公，就需要對聯(lián)合辦公同事也進行安全的聯(lián)合培訓。注意隨時關(guān)門，非本點工作人員不得入內(nèi)，若有其他因工作必需進入的人員必先由部門負責人批準方可入內(nèi)。由于病人不愿帶大量現(xiàn)金，加之清點也麻煩，為提高工作效率增加了POS機刷卡業(yè)務(wù)，但常常有人刷卡交了費卻因藥不能用或沒有床位而來退現(xiàn)金，導致信用卡套現(xiàn)情況時有發(fā)生卻沒辦法杜絕。增加了無效地刷卡手續(xù)費用損失。由于現(xiàn)在是醫(yī)院代醫(yī)保、農(nóng)合先墊付報銷的費用，常常在結(jié)賬高峰時段現(xiàn)金不足，POS機刷卡退現(xiàn)金的情況又頻繁，只得暫借夜班交賬現(xiàn)金才勉強應付日常的現(xiàn)金荒，這又增加了收費員及財務(wù)對賬的麻煩。

2.醫(yī)?？ㄋ⒖ㄍ速M和住院結(jié)算召回收據(jù)沒有專門逐一稽核。醫(yī)院門診醫(yī)保病人刷卡退費沒有專人稽核，財務(wù)又攤子大、事情雜，對這一塊抽查頻率太低，內(nèi)控太過薄弱，易造成管理風險。醫(yī)保刷卡常常因網(wǎng)絡(luò)問題或跨月召回造成不能與醫(yī)保局對賬一致，導致各醫(yī)保局拖延結(jié)算。醫(yī)保門診刷卡費用總額因大環(huán)境而劇增，形成了不小的應收醫(yī)療款，給醫(yī)院造成資金回收不及時的損失；住院結(jié)算召回收據(jù)管理不完善，幾乎每天都有病人已經(jīng)結(jié)賬，但因為醫(yī)?；蜣r(nóng)合項目執(zhí)行病人有異議；或記賬有誤，偶多或少需要補記或退費；或病人自身社保欠費過后需由現(xiàn)金結(jié)算召回轉(zhuǎn)醫(yī)保或農(nóng)合重結(jié)報銷；或者病人對期望報銷比例失望而由醫(yī)?；蜣r(nóng)合結(jié)算召回轉(zhuǎn)現(xiàn)金及其他各種情況等。住一次院反復多次結(jié)賬，而住院結(jié)算召回報表卻又無法使用，財務(wù)沒法稽核結(jié)算召回所回收發(fā)票。這會造成醫(yī)院票據(jù)管理風險。

3.收費室生態(tài)固化，易造成制度形同虛設(shè)。收費室員工之間有些在一起工作時間久，久而久之形成了穩(wěn)定的人際生態(tài)圈，易使一些制度被架空，給挪用留下可操作空間。還有的基層人員“威信高”，加上普通收費員很少主動與領(lǐng)導溝通，形成“山高皇帝遠”，易使有的收費員為迎合其意愿不得不在違背財經(jīng)制度的情況下而白條抵庫。這些都給現(xiàn)金管理安全帶來了一些難度。

4.住院退費手續(xù)簡單，非常隨意頻繁，對臨床醫(yī)護人員沒有任何責任牽制。由于財務(wù)秉持一慣的為臨床服務(wù)的思想，醫(yī)院忽略了臨床對診療之外工作質(zhì)量與責任的要求，久而久之形成了臨床過于忽視記賬精準率，給病人造成麻煩，也給財務(wù)造成額外的勞動量及整個醫(yī)院的內(nèi)控和財務(wù)管理留下隱患。

5.收費室交賬進度偏慢。住院部因現(xiàn)金不足暫借夜班現(xiàn)金歸還需要延時，銀行回單又需次日下午才可送達，加上夜班只能隔天交賬，前后拖至三個工作日的來回；門診也是需等分院匯合才能交賬，不知不覺也耗費了幾個工作日。這些都造成了入賬不能及時，到了月末財務(wù)必需及時出報表時不得不加班。

二、對策建議

1.加強醫(yī)院管理系統(tǒng)技術(shù)開發(fā)，解決現(xiàn)金荒。給銀行與醫(yī)院信息中心搭橋，從技術(shù)上實現(xiàn)讓所有退費都到銀行卡上，原則上哪張卡上來退回哪張卡上去，一來解決了信用卡套現(xiàn)問題；二來解決現(xiàn)金收不抵支的現(xiàn)金荒問題；三解決現(xiàn)金多次過手清點的麻煩緩解窗口病人高峰時段收費員的壓力。

2.完善制度，結(jié)算召回必一一核對寫進制度并明確責任人。加強網(wǎng)絡(luò)信息化平臺建設(shè)，增加日及跨月醫(yī)保刷卡召回報表，跨月召回報表與個人召回單據(jù)一一稽核形成制度，并明確崗位責任人。同時財務(wù)提高抽查力度。著力解決網(wǎng)絡(luò)對賬不平的問題，杜絕因網(wǎng)絡(luò)技術(shù)而造成滯回現(xiàn)像。加強代墊資金及時回收，減少醫(yī)院損失；住院結(jié)算召回收據(jù)必對照報表個個點收，請網(wǎng)絡(luò)完善此處報表查詢功能，降低醫(yī)院票據(jù)管理風險。

3.加強思想教育，給收費員打“預防針”，使其長久健康成長。為收費員進行思想培訓，提高其自身免疫力，對固化的關(guān)系做到心中有數(shù)，適時使用“鲇魚效應”給組織注入“活化濟”，給團隊生態(tài)增添新的活力。注重收費組長人員挑選，將圓滑與堅持原則的人搭配在合適的地方使其發(fā)揮良性互促作用。組長之間也適時地進行輪換。建立收費員與領(lǐng)導對話的通道機制，保持信息暢通。收費員也應該在收費室之間對調(diào)，使其更好地學習各項業(yè)務(wù)，為財務(wù)機關(guān)人才儲備作打算。

4.對科室退費納入考核，引導其提高記賬精準率。將醫(yī)、技、護人員申請為病人退費的，依額度大小設(shè)定不同的簽字批準級別制度，對大額退費領(lǐng)導做到心中有數(shù)。將退費總額與次數(shù)納入全面考核范圍，月末對無退費的科室進行表揚并記載，年終將退費前10與控制退費綜合前10，當然也要結(jié)合科室收治人次及總收入進行考核獎、罰。加強醫(yī)院整體管理，維護醫(yī)療收費公平與安全。

5.進一步縮短收費室交賬的時間。由于晚班收費員人少數(shù)，這就給交賬時間進一步縮短提供了很大的可操作空間。住院處一人，門診兩人，可將夜班交賬的單獨推后一天，其他賬必需第二天上交財務(wù)；另銀行下午才送達，我們可與銀行協(xié)商上午送達，這樣可將交賬日縮短至次日，因為兩大收費處資金量大，在充分考慮成本、效率、風險的基礎(chǔ)上，雖然交賬時稍增了絲絲記錄的麻煩，但還是利大于弊是可行的。月末也減輕不少財務(wù)趕報表的壓力。醫(yī)院財務(wù)和審計部門要不定期地對兩大收費處的現(xiàn)金、票據(jù)、安防搞突然檢查，力促人人都遵守財經(jīng)紀律保障各方面安全。

參考文獻：

[1] 企業(yè)內(nèi)部控制制度.財政經(jīng)濟出版社

[2] 企業(yè)現(xiàn)金管理制度.財政經(jīng)濟出版社

醫(yī)保刷卡制度管理制度范文第2篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院社?？?實時結(jié)算 問題 對策

醫(yī)療保險制度中持卡結(jié)算制度的建立，減少了患者在看病資金上的困擾，改善了農(nóng)村醫(yī)療的條件。持卡結(jié)算促使整個醫(yī)療的管理制度更加井然有序，更加規(guī)范，持卡結(jié)算，醫(yī)院給予相應的報銷，讓原本沒錢看病的人有了治療的機會，這個舉措提高了人們的整體健康水平，推動了醫(yī)療業(yè)的發(fā)展。

一、醫(yī)院社?？▽崟r結(jié)算的概念及意義

醫(yī)院社?？▽崟r結(jié)算政策的推出，給人們看病帶來了極大的方便。在醫(yī)院看病結(jié)算費用時，拿出醫(yī)院社?？ㄖ恍枰桓陡鶕?jù)社保卡實時結(jié)算制度應該繳付的金額就可以了，其余的部分由醫(yī)院來墊付，醫(yī)保中心通過審核后再把醫(yī)療費用下發(fā)給醫(yī)院。

醫(yī)院社?？▽崟r結(jié)算制度的建立給病人在物質(zhì)上帶來了極大的安慰，減輕了病人的經(jīng)濟壓力，確保了勞動人民的身體健康，才能更好的推動生產(chǎn)力的發(fā)展，加快國民經(jīng)濟的迅速攀升。

二、醫(yī)療社保卡實時結(jié)算中存在的問題

醫(yī)保中心與醫(yī)院對接工作不到位。在醫(yī)療社保卡實時結(jié)算中，醫(yī)院報銷的部分是由醫(yī)保中心審核后在下發(fā)給醫(yī)院的，所以醫(yī)保中心和醫(yī)院做到一個良好的互通是十分必要的。在實際工作中醫(yī)保中心與醫(yī)院對接工作存在不到位的現(xiàn)象，國家政府并沒有統(tǒng)一規(guī)范整個的收費程序，所以在各個醫(yī)院醫(yī)療費用的收取中出現(xiàn)了費用比例各有不同的狀況，這樣不僅會導致在與醫(yī)保中心對接報銷的時候出現(xiàn)費用的誤差，還會因為醫(yī)院的設(shè)備不同在統(tǒng)計費用上造成一定的麻煩。

醫(yī)院墊付的費用導致資金周轉(zhuǎn)不靈。在醫(yī)院社?？▽崟r結(jié)算中病人只需要刷卡支付醫(yī)療費用，簡單方便，而醫(yī)院墊付的卻要經(jīng)過相當復雜的程序，首先要將統(tǒng)計好的墊付金額傳達給醫(yī)保中心，醫(yī)保中心審核后才會下發(fā)給醫(yī)院，在此過程中，因為沒有規(guī)定必須發(fā)放的時間，就出現(xiàn)了個別醫(yī)保中心拖延墊付費用下發(fā)時間的現(xiàn)象，這樣一來醫(yī)院就會因為大量墊付醫(yī)藥費而導致醫(yī)院工作開展中的資金周轉(zhuǎn)不靈的情況，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟壓力和風險。

參保人員對政策了解片面，不能及時繳納參保費用。有部分參保人員對政策的實際情況并不了解，只知道持卡看病可以報銷，卻忘了這項措施是在繳納參保費用的前提下，這樣的狀況就會導致參保人員到醫(yī)院就診付費時刷卡余額不足的現(xiàn)象，會影響參保人員的治療，更甚者會出現(xiàn)被停保的狀況。

各縣醫(yī)保政策略有差異，加大醫(yī)院及時結(jié)算難度。在醫(yī)院社?？▽崟r結(jié)算中，程序相當復雜，首先由于各縣報銷政策不同，勾選項目不同，結(jié)算涉及的住院期間門診費用和病人入院病種等報銷范圍都不甚相同，致使結(jié)算人員需要在結(jié)算時進行大量細致的核對把關(guān)任務(wù)，加大了工作難度，增加了工作時間，所以在醫(yī)院的結(jié)算工作上需要專業(yè)的核算人員，還需要工作速度快，不然的話，就會形成整個醫(yī)院擁堵的局面。

三、醫(yī)療社保卡實時結(jié)算存在問題的解決對策

安裝統(tǒng)一設(shè)備，完善收費標準，做好對接工作。醫(yī)保中心是否及時下發(fā)醫(yī)院墊付費用直接影響了醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，所以為了避免此類事情的發(fā)生，醫(yī)院和醫(yī)保中心應該安裝統(tǒng)一的設(shè)備，減少墊付費用上的誤差，使醫(yī)院可以快速得到資金投出到再生產(chǎn)中。另外，應形成統(tǒng)一的收費標準，不然的話一個醫(yī)院一個收費制度對于醫(yī)保中心來說是相當麻煩的，會增加醫(yī)保中心審核的難度，導致一定的誤差。形成統(tǒng)一的收費標準，可以讓整個醫(yī)療業(yè)走向規(guī)范化，醫(yī)院和醫(yī)保中心只有相互配合才能開展好工作，在對接過程中應增進交流，及時解決對接中出現(xiàn)的問題。

明確規(guī)定醫(yī)保中心下發(fā)墊付金額的時間。醫(yī)院是需要資金才能夠運營的，若大量墊付醫(yī)療費用而得不到醫(yī)保中心的及時下發(fā)，就會導致資金周轉(zhuǎn)不靈的狀況，對于此狀況，國家政府應出面推出相應的政策，明確規(guī)定醫(yī)保中心在哪個時間段下發(fā)墊付金額，這樣不僅解決了醫(yī)院的資金問題，還提高了醫(yī)院工作的效率，更好的為參保人員提供醫(yī)療保障和服務(wù)。

滲透社?？▽嵤┖怂阏摺，F(xiàn)今在社?？▽嵤┖怂愕倪^程中常出現(xiàn)醫(yī)?？ㄖ杏囝~不足的現(xiàn)象，原因是由于參保人員對政策了解的不夠全面，只知道效仿別人刷卡支付醫(yī)療費用，所以在醫(yī)院應該大力宣傳社?？▽嵤┑南嚓P(guān)政策，以及續(xù)保的方法，讓參保人員清楚了解整個政策內(nèi)容，不僅可以提高社?？▽崟r結(jié)算的工作效率，還能夠減少很多結(jié)算中的麻煩。

保證結(jié)算人員的專業(yè)度，多窗口設(shè)置。因為結(jié)算工作要負責的工作內(nèi)容很多很雜，所以一定要選用專業(yè)的結(jié)算人員，這樣就可以保證收取醫(yī)療費用的準確性，保證參保人員整個繳費過程的快捷性，減少繳納費用時間，增加醫(yī)院的營業(yè)利潤額，促進醫(yī)院的整體發(fā)展。另外，醫(yī)院要設(shè)置多窗口服務(wù)，這樣可以快速解決參保人員的繳費及相關(guān)問題。

四、總結(jié)

一個人一旦生病，不僅影響了工作，還會給病人帶來一定的經(jīng)濟壓力，醫(yī)院社?？▽崟r結(jié)算政策的推出，病人只需要支付應該支付的部分費用，而其他的由醫(yī)院來負責，這一政策的實施在很大程度上減輕了病人看病的經(jīng)濟壓力，改善了醫(yī)療條件，保障了參保人員的健康，提高了參保人員整體的身體素質(zhì)。

參考文獻：

[1]周燕穎，朱秀.醫(yī)保實時結(jié)算管理中的難點與舉措[J].技術(shù)與市場，2011，（4）.

醫(yī)保刷卡制度管理制度范文第3篇

今天召開的市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險城區(qū)兩定機構(gòu)管理工作會議，是繼全市人社工作會議后,召開的又一次重要會議。這充分表明城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項工作的決心。

剛才，通報了2011年度城區(qū)兩定機構(gòu)考核情況，表彰了先進單位和先進工作者，市醫(yī)院、和平醫(yī)院、朝陽街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、華瑞藥店做了交流發(fā)言，市醫(yī)保中心與兩定機構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，崆峒區(qū)人社局分管領(lǐng)導針對兩定機構(gòu)管理工作中存在的問題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個方面的意見。

一、近年來醫(yī)療保險服務(wù)管理工作成效顯著

2011年，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作以全力推動城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩個市級統(tǒng)籌為重點，大力開展網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，積極推進住院醫(yī)療費用即時結(jié)算，進一步加大對兩定機構(gòu)的管理力度，通過建立健全一系列管理制度，不斷規(guī)范各定點單位的服務(wù)行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問題，減輕了參保職工的醫(yī)療負擔，創(chuàng)造了優(yōu)質(zhì)、高效、便捷合理的優(yōu)良就醫(yī)環(huán)境，讓他們在看病吃藥和治療中得到了切切實實的實惠。這些數(shù)據(jù)有力地說明我市參保人員的醫(yī)療保險待遇得到全面落實。這些成績的取得與兩定機構(gòu)的大力支持和密切配合是分不開的，借此機會，我代表人社局黨組向各位參會代表和兩定機構(gòu)全體工作人員表示衷心感謝！

年初，市、區(qū)聯(lián)合對城區(qū)兩定機構(gòu)2011年度工作進行了考核，結(jié)合平時考核、抽查的情況，總體感覺，在過去一年里，城區(qū)絕大多數(shù)兩定機構(gòu)醫(yī)保管理工作進一步加強，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現(xiàn)在：一是管理機構(gòu)進一步健全。各定點醫(yī)療機構(gòu)對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作普遍比較重視，基礎(chǔ)管理工作不斷加強，大多數(shù)都成立了專門的醫(yī)保機構(gòu)，配備了專職工作人員。二是管理制度進一步完善。多數(shù)兩定機構(gòu)制定了內(nèi)部管理制度，能認真執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的各項內(nèi)容得到了有效落實?；A(chǔ)管理工作有辦法、有措施。能夠嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險管理的“三個目錄”、收費標準和結(jié)算辦法。特殊慢性病門診審批和轉(zhuǎn)外診治審批程序進一步規(guī)范。三是醫(yī)保政策宣傳力度進一步加大。多數(shù)兩定機構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求都設(shè)置了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳欄、服務(wù)窗口和投訴電話，將基本醫(yī)療保險的重要政策向參保人員進行宣傳，自覺接受廣大參?；颊叩谋O(jiān)督。四是醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量明顯提高。各定點醫(yī)療機構(gòu)努力提升醫(yī)療技術(shù)水平，大型設(shè)備檢查實行報批審核，檢查、用藥等方面操作規(guī)范，并對參保住院患者醫(yī)藥費用實行一日一清單制度，全方位提高了服務(wù)質(zhì)量。各定點零售藥店都能誠信經(jīng)營，做到了藥品質(zhì)量合格，價格合理，審核處方量逐步規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)出售假冒偽劣藥品的現(xiàn)象。五是信息化建設(shè)工作進展順利。在各兩定機構(gòu)的大力配合下，目前市直已有34家定點零售藥店、31家定點醫(yī)療機構(gòu)開通了醫(yī)保專網(wǎng)，參保人員可在這些定點藥店刷卡取藥，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診刷卡消費、持卡登記住院，基本實現(xiàn)了醫(yī)療費用網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控、即時結(jié)算。

二、認清形勢，明確責任，進一步增強為醫(yī)?；颊叻?wù)的責任感和使命感

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作是醫(yī)改工作的重要組成部分，近年來，在市、縣（區(qū)）各部門、各定點單位的共同努力下，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)、各定點單位的服務(wù)能力明顯增強，廣大群眾就醫(yī)用藥負擔明顯減輕，為我市醫(yī)改工作的順利進展做出了積極貢獻。當前的醫(yī)改工作，承前啟后，十分關(guān)鍵。我們要繼續(xù)把“?；?、強基層、建機制”作為醫(yī)改工作的重點任務(wù)來抓，正確處理政府與市場、公平與效率、激勵與約束等關(guān)系，認真分析當前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作中存在的困難和問題，全力推進城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩個市級統(tǒng)籌，使人民群眾真正得到醫(yī)改的實惠。目前，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理工作中，我們通過年度考核、平時抽查、接待來訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區(qū)兩定機構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中還存在一些不容忽視的突出問題。

定點醫(yī)療機構(gòu)存在五個方面的突出問題：一是少數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳不到位，有的甚至誤導病人。二是部分定點醫(yī)療機構(gòu)的平均定額標準沒有得到嚴格執(zhí)行，造成住院醫(yī)療費用超支。特別是個別定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生錯誤理解“定額結(jié)算”政策，違反醫(yī)保政策規(guī)定，推諉住院患者，以“定額結(jié)算”費用超支為由，在患者沒有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內(nèi)重復住院，或者分解住院、院內(nèi)轉(zhuǎn)科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫(yī)、保、患”三方矛盾；三是部分定點醫(yī)療機構(gòu)沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。在平時抽查和醫(yī)療費審核過程中，我們發(fā)現(xiàn)，個別定點醫(yī)療機構(gòu)出、入院標準把關(guān)不嚴，自費藥品病人沒有簽字。有的甚至更換藥品和診療項目名稱，將自費項目納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。個別定點醫(yī)療機構(gòu)甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴重違規(guī)現(xiàn)象。還有的定點醫(yī)療機構(gòu)在病人住院期間不將醫(yī)療費用及時上傳醫(yī)保專網(wǎng)，而是在病人出院時才一次性上傳，人為因素很大，在社會上造成了不良影響；四是部分定點醫(yī)療機構(gòu)隨意提高醫(yī)療費用和藥品費用，大型儀器設(shè)備檢查陽性率偏低，這些不合理費用轉(zhuǎn)嫁到住院患者身上，直接導致醫(yī)保基金支出快速增長；五是少數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作滯后，基礎(chǔ)管理手段落后，管理人員、辦公設(shè)備不到位，影響了工作進展。

定點零售藥店存在四個方面的突出問題：一是個別定點零售藥店管理不嚴，極少數(shù)定點零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規(guī)刷卡等違規(guī)行為；二是少數(shù)定點零售藥店開具大處方的問題仍然存在，對特殊慢性病人、離休干部購藥控制不嚴；三是部分定點零售藥店存在坐堂行醫(yī)的問題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會反響較大；四是個別定點零售藥店營業(yè)地址變遷、店名更換、店長及醫(yī)保經(jīng)辦人員變動、聯(lián)系電話更改時，未向市、區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)報告，影響工作上的聯(lián)系。

同時，我市各級醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)普遍設(shè)備陳舊、人員不足、資金不到位，社會化服務(wù)水平有待進一步提高。大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理手段落后，贏利傾向明顯，醫(yī)療費用增長過快。這些問題的存在，都嚴重影響了醫(yī)改工作的正常推進。

三、強化措施，狠抓落實，全心全意做好醫(yī)保服務(wù)管理工作

今年是實施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃承前啟后的重要一年，是我市經(jīng)濟轉(zhuǎn)型跨越發(fā)展的起步之年。我們要抓住機遇，進一步增強做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的緊迫感和責任感，認真貫徹落實全市人力資源和社會保障工作會議精神，明確任務(wù)，強化措施，狠抓落實，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革。要緊緊圍繞“嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，保基本醫(yī)療、保待遇落實、保基金收支平衡”這個中心，認真總結(jié)和推廣工作中的好經(jīng)驗、好做法，深入分析和整改存在的問題，對存在的問題及時研究、及時解決，全心全意做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)管理工作。

（一）各定點醫(yī)療機構(gòu)要強化四種意識，進一步提升服務(wù)質(zhì)量：

一要強化責任意識，切實履行定點醫(yī)療機構(gòu)工作職責。定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)保體系的重要組成部分，是聯(lián)系醫(yī)、保、患三者的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行和實施者，是最直接的經(jīng)濟受益者。定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)工作，提升服務(wù)水平，正確處理“醫(yī)、保、患”三方關(guān)系，是做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的關(guān)鍵因素之一。各定點醫(yī)療機構(gòu)一定要站在大局的戰(zhàn)略高度，從維護群眾根本利益出發(fā)，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作作為醫(yī)療體制改革的一項重要內(nèi)容，納入醫(yī)院工作的議事日程，列入醫(yī)院年度工作計劃，長抓不懈。在工作中，要承擔起基金安全運行的法律責任，服務(wù)群眾的社會責任，合理診治的道德責任，規(guī)范運營的誠信責任。

二要強化制度意識，用制度約束不規(guī)范醫(yī)療行為。各定點醫(yī)療機構(gòu)要完善學習、管理制度，嚴格按章辦事。要組織全體醫(yī)務(wù)人員認真學習《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施方案》、《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范管理標準》等相關(guān)政策規(guī)定，提高全體醫(yī)務(wù)人員對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策的知曉率，加強對政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質(zhì)量，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強臨床醫(yī)藥費用核算管理，在參保病人出院前進行仔細核對，嚴禁將自費項目改為報銷項目，或者擅自降低起付標準、提高報銷比例。要認真落實自費項目告知簽字工作，督促臨床醫(yī)師對參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項目的，要實施告知制度，并經(jīng)病人本人或其家屬簽字同意。要采取實時監(jiān)控手段，對正在住院的參保病人進行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時制止并予以通報。對群眾舉報或者在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴重違規(guī)行為，特別是利用職務(wù)之便編造假病歷、出具假票據(jù)，騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的，要嚴肅查處，絕不能姑息遷就。

三要強化費用控制意識，嚴格控制住院醫(yī)療費用過快增長。各定點醫(yī)療機構(gòu)要監(jiān)督臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄和基本診療項目，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，實行梯度用藥原則，嚴禁開大處方、開人情方、開搭車藥。要嚴格控制檢查治療費用，對參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費用相對低廉的檢查和治療手段。要嚴格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。要嚴格執(zhí)行定額標準，控制參保住院病人費用總額。從今年開始，醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)將對定點醫(yī)院的參保住院病人費用實施全程監(jiān)控，重點監(jiān)控和公示的指標是人均住院費用、可報銷費用比例、藥品費用占住院費用比例、自費藥品比例等，并定期向社會公布結(jié)果。

四要強化服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。各定點醫(yī)療機構(gòu)要在醒目位置公開懸掛由市人社局統(tǒng)一制作的“市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”匾牌。在門診和住院部的醒目位置，用圖型標明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續(xù)。要設(shè)置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策咨詢點和參保病人結(jié)算窗口，安排熟悉政策業(yè)務(wù)的工作人員隨時接受參保群眾的政策咨詢。在門診和病房的適當位置，通過適當?shù)姆绞?，公布我市城?zhèn)基本醫(yī)療保險的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及其收費標準，讓參保病人隨時能夠查詢，并嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動接受社會和參保群眾的監(jiān)督。參保群眾從收治住院、治療環(huán)節(jié)到出院結(jié)算要嚴格執(zhí)行“事前告知、過程公開、結(jié)果公示”的制度，對用藥目錄、藥品價格等進行公示，實行陽光作業(yè)，讓參保群眾明明白白的消費，保證群眾的參與、知情和監(jiān)督權(quán)利。

（二）各定點零售藥店要嚴格履行服務(wù)協(xié)議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷售生活用品、滋補品等其他非藥商品；不得坐堂行醫(yī)；不得用贈送禮品、返還現(xiàn)金等形式進行藥品促銷；不得向參保人員銷售假藥、劣質(zhì)藥和過期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開具大處方。若被稽查或舉報，一經(jīng)查實，不但要通報批評、限期整改，而且還要進行一定的處罰。在平時工作中還要加大對醫(yī)保政策宣傳力度，適時更新宣傳內(nèi)容。遇到管理服務(wù)上的難題或?qū)︶t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有意見和建議，要及時主動與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行溝通，共同提高為參保人員服務(wù)的水平與質(zhì)量。對有分店、連鎖經(jīng)營的定點零售藥店，要加強對分店的管理，總店必須設(shè)立醫(yī)保機構(gòu)。

醫(yī)保刷卡制度管理制度范文第4篇

第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進社會公平和經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“一卡通”及州級統(tǒng)籌實施方案》，特制定本實施細則。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由政府組織、引導和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟的醫(yī)療保險制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持城鎮(zhèn)居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續(xù)發(fā)展，科學管理，民主監(jiān)督的原則。

第四條政府應將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標管理當中，加強領(lǐng)導，統(tǒng)籌安排，認真組織實施。

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度要不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風險的能力。

第二章組織管理

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)藥費用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實行州級統(tǒng)籌，合并使用，統(tǒng)一管理，設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項基金。

第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財政、審計、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險協(xié)調(diào)指導小組，由政府主要領(lǐng)導親自抓，負總責，研究和協(xié)調(diào)解決在組織、建立和實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險過程中出現(xiàn)的問題及困難。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔，各級醫(yī)療保險管理局具體經(jīng)辦。

第九條各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦部門的人頭經(jīng)費和工作經(jīng)費列入同級財政預算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬刑崛　?/p>

第十條州醫(yī)療保險管理局的職責；

（一）在州人力資源和社會保障局的領(lǐng)導下，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦、管理工作；

（二）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳工作；

（三）負責檢查、指導和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施工作；

（四）管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金，審核、結(jié)算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用；

（五）及時協(xié)調(diào)、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中的具體問題；

（六）負責收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息，統(tǒng)計、匯總和上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報表。

第十一條縣醫(yī)療保險管理局的主要職責；

（一）組織實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項規(guī)章制度；

（二）負責醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費用審核、結(jié)算等工作；

（三）負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計分析及總結(jié)匯報工作；

（四）指導、檢查、監(jiān)督、評估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民）辦公室的職責：

（一）宣傳、動員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，負責注冊登記及醫(yī)療保險卡發(fā)放工作；

（二）負責個人繳費的歸集并及時上繳居民醫(yī)?；饘簦?/p>

（三）收集、分析、整理和上報相關(guān)信息，總結(jié)、匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第十三條相關(guān)部門職責：人力資源和社會保障部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織、管理、協(xié)調(diào)和督導；財政部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補助資金和人員、工作經(jīng)費納入預算，及時足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金財務(wù)管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門負責城鎮(zhèn)居民低保戶的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負責重度殘疾人的核定工作；審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘徲嫻ぷ?，定期審計監(jiān)督；發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展；藥監(jiān)部門負責農(nóng)牧區(qū)藥品市場監(jiān)督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結(jié)合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。

第三章參保對象及權(quán)利和義務(wù)

第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，包括未成人、老年人、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。

已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當年年底，從第二年起參加職工醫(yī)保，也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但個人當年所繳納的參保金不再退還。

第十五條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務(wù)、規(guī)定的醫(yī)療費用補助、以及對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見和建議的權(quán)利。

第十六條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民應履行規(guī)定的義務(wù)。其義務(wù)是：自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項政策規(guī)定和規(guī)章制度；按時足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。

第四章基金籌集

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行城鎮(zhèn)居民個人繳費、政府資助，社會多方籌資相結(jié)合的籌資機制。

（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標準繳費：

18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。

（二）各級政府財政補助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助75.2元，州財政補助20.4元，縣財政補助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助54.2元，州財政補助15.9元，縣財政補助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助89.2元，州財政補助23.4元，縣財政補助23.4元。

（三）民政部門從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶按標準繳納參保金，殘聯(lián)為重度殘疾人按標準代繳參保金。

（四）企事業(yè)單位、社會團體和個人捐助；

隨著經(jīng)濟社會發(fā)展籌資標準按國家規(guī)定可做相應調(diào)整。

第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。

第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計算保險年度。

第二十條城鎮(zhèn)居民繳費由城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金專戶。州、縣醫(yī)療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后，向居民出具由省財政廳統(tǒng)一印制的專用收費票據(jù)，并詳細注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。

第二十一條參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。

第二十二條州、縣醫(yī)療保險管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關(guān)的權(quán)利、責任、義務(wù)和補助范圍以及醫(yī)藥費用報銷辦法。

第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)?；饘?。

事業(yè)單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?。

第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯(lián)等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險，其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金專戶。對患大病經(jīng)醫(yī)療保險補助后個人負擔醫(yī)療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予適當?shù)尼t(yī)療救助。

第二十五條社區(qū)居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數(shù)據(jù)為準。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準。

第五章基金管理

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由州醫(yī)管局在銀行設(shè)立基金專戶，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進入銀行基金專戶，分別設(shè)置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，?？顚Ｓ茫淅⒓{入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金?；鸺袄⑷坑糜趨⒈＞用竦尼t(yī)療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關(guān)法律規(guī)定嚴肅處理。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付，由各縣醫(yī)療保險管理局審核醫(yī)藥費用后，提出支付申請，由州醫(yī)療保險管理局提交銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，實現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運行。

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金劃分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金和風險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結(jié)余基金轉(zhuǎn)下年按原項目繼續(xù)使用。其比例及用途是：

（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費用的補助。

（二）住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費用的補助。

（三）風險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發(fā)生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。

第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一管理和使用。

第三十條凡在參保年度內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用補助、住院醫(yī)療費用的城鎮(zhèn)居民，可將當年個人繳費標準的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費。個人繳費結(jié)轉(zhuǎn)后城鎮(zhèn)居民應當繼續(xù)繳納個人繳費剩余部分，應繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項待遇。

第六章醫(yī)療費用補助

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數(shù)額后才開始補助，規(guī)定數(shù)額以內(nèi)的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數(shù)額的費用不予補助，也就是一年內(nèi)累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內(nèi)的住院費用實行按比例補助。

（一）起付線：三級醫(yī)療機構(gòu)450元，二級醫(yī)療機構(gòu)350元，一級及無級別醫(yī)療機構(gòu)250元。

（二）報付線：三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例65%，二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例75%，一級及無級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例85%。

（三）封頂線：每人每年最高補償80000元。

（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起，對連續(xù)參保繳費的城鎮(zhèn)居民，住院費用補助在規(guī)定補助的基礎(chǔ)上，連續(xù)參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助最高可提高十個百分點。

（五）建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心?。ǚ喂δ躀I級）、冠心?。惻f型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫(yī)藥費用補助。補助不設(shè)起付線，補助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費用的50%，每年最高補助數(shù)額不超過400元。

第三十二條門診醫(yī)藥費用補助，不設(shè)起付線，每次補助門診醫(yī)藥費用的30%，每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學校學生的參保金40元，有校醫(yī)務(wù)室的全部返還學校統(tǒng)一調(diào)劑使用，無校醫(yī)務(wù)室的由州、縣醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一指定定點醫(yī)療機構(gòu)，由學校統(tǒng)一管理使用。

第三十三條經(jīng)批準到省外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)藥費用補助按照三級醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。外出務(wù)工或在省外長期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，按本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)相應等級對待。門診費用按相關(guān)規(guī)定報銷。

第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助范圍：

（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內(nèi)的各種診療檢查費。

（二）藥品費：包括基本藥物目錄內(nèi)的治療藥品費。

（三）住院費：包括床位費、手術(shù)費、治療費等。

（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。

第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予補助的范圍：

（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術(shù)矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫(yī)交通費以及保健藥品費、營養(yǎng)費等。

（二）診療項目目錄中規(guī)定的不予補助醫(yī)療費用的診療項目。

（三）由工傷保險支付的醫(yī)療費用、有責任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費用。

（四）未在醫(yī)療保險管理局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費用。

（五）未經(jīng)醫(yī)療保險管理局批準，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診治療的門診、住院醫(yī)療費用。

（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。

（七）診療項目目錄外的診療項目費用。

（八）計劃生育服務(wù)項目費用。

第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行刷卡就醫(yī)。

第三十七條各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險刷卡費用由各縣醫(yī)療保險管理局審核，實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店墊付直報制，由醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店初審并墊付應補助的醫(yī)藥費用，然后持費用發(fā)票，結(jié)算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險管理局進行結(jié)算。

第三十八條轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機構(gòu)的住院費用，由病人或家屬持費用發(fā)票，費用清單或復式處方、出院證明及轉(zhuǎn)診審批手續(xù)到當?shù)蒯t(yī)療保險管理局核報。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店制度，進行動態(tài)管理。根據(jù)當?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格，并頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格證。州醫(yī)療保險管理局在取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和藥店中選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店并簽訂服務(wù)協(xié)議書，給城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)、價廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行雙向轉(zhuǎn)診制度。首診定點醫(yī)療機構(gòu)因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉(zhuǎn)至上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療，但應具備以下條件：

（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療的；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險管理局審核同意的；

第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機制。定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費用不合理增長。凡近期內(nèi)做過檢查，一般不重復檢查；能用一般檢查達到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時，必須要有醫(yī)療保險管理局的轉(zhuǎn)診證明，并且必須到醫(yī)療保險管理局登記備案。

第四十二條定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務(wù)。加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風教育和內(nèi)部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標價，嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動接受有關(guān)部門和群眾的檢查和監(jiān)督。

第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和管理，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。

第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬痊F(xiàn)象的發(fā)生。

第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬氖罩该鞫?。保證居民的參與權(quán)和知情權(quán)，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險的積極性。

第四十六條醫(yī)療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計，并下達書面審計結(jié)論，發(fā)現(xiàn)問題及時予以糾正。

第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門另行制定醫(yī)療費用結(jié)算辦法、基金管理辦法、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等各項規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。

第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū)，調(diào)查了解情況，對參保居民門診和住院醫(yī)藥費用補助情況進行認真細致的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反映。

第八章考核與獎懲

第四十九條政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。

第五十條對違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)章制度，貪污挪用和虛報冒領(lǐng)醫(yī)?；穑[私舞弊，等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者按有關(guān)規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟處罰，觸犯法律的移交司法機關(guān)，追究法律責任。

第五十一條定點醫(yī)療機構(gòu)及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險管理局在追回不合理醫(yī)藥費用的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

（一）診治、結(jié)算弄虛作假。

（二）將不應由醫(yī)?；鹬Ц兜臋z查、治療費用列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶摹?/p>

（三）不按規(guī)定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。

（四）擅自提高收費標準、任意增加收費項目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基本用藥目錄》的。

（五）采用病人掛名住院，并將費用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用支付范圍的。

（六）以醫(yī)謀私、損害病人利益，增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的。

（七）對病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的，小病大治，增加住院天數(shù)，多開醫(yī)藥費用的。

（八）開虛假疾病證明的。

第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險管理局在追回報銷的醫(yī)療費用外，按有關(guān)規(guī)定處理。

（一）將居民醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人、冒名就診的。

（二）私自涂改處方、費用單據(jù)、虛報冒領(lǐng)的。

（三）無理取鬧，嚴重擾亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作正常秩序的。

第五十三條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應行政處分，直至追究法律責任。

（一）在辦理參保手續(xù)時，損公肥私的。

（二）工作失職或違反財經(jīng)紀律造成居民醫(yī)保基金損失的。

（三）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的其他行為。

第九章附則

第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障自繳費之日起享受，保障期限內(nèi)患病治療者方能享受各種補助。

醫(yī)保刷卡制度管理制度范文第5篇

根據(jù)國家對國有企業(yè)剝離輔助、分離辦社會職能的相關(guān)政策，我院于2004年初劃歸地方政府，轉(zhuǎn)為事業(yè)單位。醫(yī)院轉(zhuǎn)制后，地方政府根據(jù)醫(yī)院的實際情況實行“差額補貼”的管理體制。原企業(yè)隨即參加了職工基本醫(yī)療保險，醫(yī)院自此面臨著爭取病源，努力創(chuàng)收，在自主經(jīng)營中努力生存、謀求發(fā)展的巨大壓力。為適應社會主義市場經(jīng)濟的需要，面對醫(yī)療市場越來越激烈的競爭和挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須外拓市場，內(nèi)強管理，而醫(yī)院作為承擔一定福利職能的社會公益事業(yè)單位，不能以盈利為目的。我院作為非盈利性醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)價格必須實行政府指導價，藥品定價也要嚴格按照國家、省限價及限定的加價率執(zhí)行。

在社會效益為主的原則下，講求經(jīng)濟效益是醫(yī)院財務(wù)管理的基本原則。因此，醫(yī)院走內(nèi)涵發(fā)展之路勢在必行，向管理要效益，把財務(wù)管理工作真正放在醫(yī)院管理工作的核心位置。

醫(yī)院與企業(yè)剝離前，財務(wù)實行垂直管理，因存在行業(yè)差別出現(xiàn)了管理制度不適用，管理脫節(jié)現(xiàn)象，針對由此形成的管理薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合醫(yī)院自身的實際情況與發(fā)展要求，筆者認為轉(zhuǎn)制醫(yī)院在強化財務(wù)管理方面重點需做好以下三項工作：

一、加強國有資產(chǎn)管理，防止國有資產(chǎn)流失是強化財務(wù)管理的重點

醫(yī)院國有資產(chǎn)中的重點是固定資產(chǎn)，必須出臺適合醫(yī)院實際情況的固定資產(chǎn)管理辦法，并監(jiān)督其真正有效地執(zhí)行。

我院剝離前固定資產(chǎn)均在企業(yè)核算，醫(yī)院僅作為使用部門，負責使用和日常維護，企業(yè)財務(wù)賬與醫(yī)院實物脫節(jié)現(xiàn)象非常普遍。剝離后固定資產(chǎn)轉(zhuǎn)到醫(yī)院賬上，因不同行業(yè)財務(wù)制度存在差別，一般設(shè)備單位價值在500元（專業(yè)設(shè)備單位價值在800元）至2000元（不含2000元）的設(shè)備，在企業(yè)未按固定資產(chǎn)管理，而醫(yī)院剝離后，須完全執(zhí)行醫(yī)院財務(wù)制度，這部分資產(chǎn)就必須嚴格按照固定資產(chǎn)實施管理。同時醫(yī)院的固定資產(chǎn)相比企業(yè)而言，中小價值的資產(chǎn)所占數(shù)量比重大，體積小，專業(yè)性強，存放地點分散，不易于監(jiān)督管理。

我院加強固定資產(chǎn)管理的具體管理措施是：

（一）結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定切實可行的固定資產(chǎn)管理辦法，對固定資產(chǎn)進行科學分類。

（二）對固定資產(chǎn)進行全面的清查盤點，在此基礎(chǔ)上取得全面詳實的基礎(chǔ)資料。

（三）引進實用的固定資產(chǎn)管理軟件，建立信息全面的固定資產(chǎn)卡片。

（四）設(shè)計、制作并粘貼固定資產(chǎn)標簽，這項工作雖然細小，但起的作用卻不小，第一，從形式上引起對管理極為陌生的醫(yī)務(wù)人員的重視，知道這臺資產(chǎn)在醫(yī)院“掛號”了，并作為重點財產(chǎn)予以管理；第二，管理人員能夠根據(jù)標簽立即做到準確“對號入座”，很大程度上提高了工作效率。

（五）監(jiān)督固定資產(chǎn)管理辦法的有效執(zhí)行，充分發(fā)揮科主任、護士長在資產(chǎn)管理中的作用，切實做到資產(chǎn)管理有序，防止國有資產(chǎn)流失。

二、建立健全財務(wù)會計內(nèi)部控制制度，是強化財務(wù)管理，提高財務(wù)管理水平的有力保障

內(nèi)控制度涉及醫(yī)院內(nèi)部管理的方方面面，按照衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》將內(nèi)控制度具體歸納為：預算控制、收入控制、支出控制、貨幣資金控制、藥品及庫存物資控制、固定資產(chǎn)控制、工程項目控制、對外投資控制、債權(quán)債務(wù)控制、財務(wù)電子信息化控制等10項內(nèi)容。根據(jù)個人的工作實踐結(jié)合轉(zhuǎn)制醫(yī)院的特點，筆者認為轉(zhuǎn)制醫(yī)院重點要強化以下幾個方面的內(nèi)控建設(shè)。

（一）財務(wù)電子信息化控制

從接觸醫(yī)院管理網(wǎng)絡(luò)的那一刻，醫(yī)院的管理人員，尤其是財務(wù)人員就充分感受到醫(yī)院實行網(wǎng)絡(luò)管理對提高管理水平，堵塞管理漏洞的強大作用和明顯優(yōu)勢，并堅定不移地推動醫(yī)院信息化建設(shè)。

（二）收入控制

醫(yī)院的收入，大部分是直接面對患者個體，因此收入控制，要抓住四個方面的管理工作。

1.收款票據(jù)管理。收款票據(jù)的科學和有效管理是確保醫(yī)院收入的安全和完整的重要工作。收款票據(jù)實行“統(tǒng)一領(lǐng)導，計劃購置，各負其責，相互制約，嚴格稽核”的管理制度。財務(wù)部門作為醫(yī)院收款票據(jù)的管理部門要設(shè)置專人負責票據(jù)的購買（印制）、登記、保管、領(lǐng)用、核銷、清查等工作。票據(jù)工作的重點是“嚴格稽核”這一環(huán)節(jié)。收款人員票據(jù)使用后，款項及票據(jù)存根交財務(wù)部門，財務(wù)人員在收取款項的同時，要對票據(jù)存根予以復核，這項工作業(yè)務(wù)量大且極其繁瑣，但必不可少。另外，出納使用票據(jù)的復核也不容忽視。票據(jù)保管員根據(jù)復核后的票據(jù)存根號碼，對使用后返庫的票據(jù)再逐筆予以核銷。

2.退費管理。各項退費必須提供各聯(lián)次齊全的交費憑據(jù)及相關(guān)證明，核對原始憑證和原始記錄，嚴格審批權(quán)限，完備審批手續(xù)。

3.統(tǒng)一核算。保證各項收入由財務(wù)部門統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理，其他任何部門、科室和個人不得收取款項。

4.不相容崗位分離。除常規(guī)的崗位分離要求外，針對目前職工基本醫(yī)療保險收費網(wǎng)絡(luò)運行尚不成熟的狀況，為堵塞資金管理漏洞、防止職務(wù)犯罪及侵犯患者利益的事件發(fā)生，筆者認為門診收費與醫(yī)保刷卡有必要實行崗位分離。

（三）藥品庫存物資控制

建立藥品庫存物資的管理制度，完善采購、驗收、保管、支領(lǐng)等相關(guān)手續(xù)。合理確定儲備定額，健全藥品及庫存物資缺損、報廢、失效的控制制度和責任追究制度。

（四）債權(quán)債務(wù)控制

明確債權(quán)審批權(quán)限，健全審批手續(xù)，實行責任追究制度。建立健全債權(quán)的催收、清理制度，大額債務(wù)集體決策制度。注意預收醫(yī)療款的總賬與住院處明細賬的核對工作，不能忽視長期未結(jié)賬的已出院患者押金余款的管理工作。

同時，內(nèi)部財務(wù)會計控制須隨著外部環(huán)境的變化、新事物的產(chǎn)生、醫(yī)院的發(fā)展、業(yè)務(wù)職能的調(diào)整而不斷修訂和完善。

三、建立有效激勵機制，加強成本管理與控制，以期節(jié)支降耗，既是強化財務(wù)管理的重點也是管理目標之一

醫(yī)院應以最少的消耗向患者提供價格合理，質(zhì)量最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。通過成本控制，建立有效的激勵機制，降低醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)院運行成本，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，達到開源節(jié)流的目的。