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職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文第1篇

第二條  本辦法適用于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工。

第三條  大型儀器檢查是指：核磁共振（MRI）、CT、ECT、彩色超聲診斷儀檢查（含一次性檢查費(fèi)在200元以上的其他檢查）。

第四條  職工就醫(yī)需做大型儀器檢查時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，主任或副主任醫(yī)師同意并簽字后方可進(jìn)行（急診者可先行檢查，后補(bǔ)辦手續(xù)）。

第五條  大型儀器檢查費(fèi)用，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)30％，退休人員負(fù)擔(dān)15％，其余由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。企業(yè)離休人員和建國前參加工作的退休老工人，全部由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

第六條  特殊治療是指因病情需要采用特殊治療方法，并發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的治療。主要包括：器官移植、組織移植、安裝人工器官等。

第七條  職工因病情需要進(jìn)行器官移植、組織移植（如腎臟移植、骨髓移植等），須經(jīng)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。所需的購買器官或組織的費(fèi)用，出院后使用的抗排斥藥及免疫調(diào)節(jié)劑費(fèi)用，由單位和個(gè)人分擔(dān)。移植過程中的醫(yī)療費(fèi)用，按照《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》執(zhí)行。

第八條  職工因病情需要，經(jīng)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，所需購買人工器官（如心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等）的費(fèi)用，屬于國產(chǎn)人工器官的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付50％，屬于進(jìn)口人工器官的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付35％，余額部分由單位和個(gè)人分擔(dān)。安裝人工器官過程中的醫(yī)療費(fèi)用，按照《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》執(zhí)行。

第九條  各種特殊治療中涉及使用《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和不予支付范圍》以外的藥品，其費(fèi)用由單位和個(gè)人分擔(dān)。

第十條  本辦法規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用或由單位和個(gè)人分擔(dān)的費(fèi)用，不從個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付，也不以《大連市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》中規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分相抵。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文第2篇

【關(guān)鍵詞】職工醫(yī)療；醫(yī)保管理；工作思路

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是世界一大難題，有的學(xué)者將其稱為難中之最。醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行困難，然而，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后的管理工作也同樣是一大難題。常言道，三分政策七分管理。這一說法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)這一世界性難題而言顯而易見。面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作這一難題，醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理就應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持在工作實(shí)踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新措施。

1.抓住主要環(huán)節(jié)，積極開展“實(shí)時(shí)管理”

醫(yī)療保險(xiǎn)管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫(yī)療保險(xiǎn)不像養(yǎng)老保險(xiǎn)那樣由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接完成對(duì)參保人的補(bǔ)償，而是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成對(duì)參保人的補(bǔ)償。這樣一來，由于利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢(shì)必要通過增加醫(yī)療服務(wù)量獲得更多的經(jīng)濟(jì)收入，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了確保收支平衡，也必然要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不合理的醫(yī)療服務(wù)量，結(jié)果很自然就出現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)量的控制與反控制這一矛盾。在這種情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)醫(yī)療監(jiān)督管理的方式方法就顯得尤為重要。

目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的一些問題主要表現(xiàn)在，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的變化，不斷采取一些對(duì)策。一是對(duì)結(jié)算辦法理解和執(zhí)行有偏差，采取分解住院、不合理轉(zhuǎn)診等辦法加重個(gè)人負(fù)擔(dān)；二是不能嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不該入院的收入院，不該出院的請(qǐng)出院；三是不能嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則，選用貴重藥、進(jìn)口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規(guī)檢查或重復(fù)檢查。面對(duì)醫(yī)院的這些做法，醫(yī)療監(jiān)督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動(dòng)態(tài)的綜合管理辦法。

“實(shí)時(shí)管理”是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理人員在實(shí)踐中逐步摸索出來的一種行之有效的管理方法。所謂“實(shí)時(shí)管理”是指參保人員住院期間，醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全過程的監(jiān)督管理。從時(shí)間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全天候監(jiān)督管理。在操作方法上，是采用計(jì)算機(jī)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳遞的醫(yī)療信息和醫(yī)療監(jiān)督管理人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地檢查相結(jié)合的管理辦法。

“實(shí)時(shí)管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪費(fèi)，保證參保職工的基本醫(yī)療。它依據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控提供的信息，有目的地進(jìn)行檢查，以早期發(fā)現(xiàn)分解住院、不夠住院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院等現(xiàn)象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發(fā)生。

“實(shí)時(shí)管理”的主要內(nèi)容和方法：

1.1應(yīng)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)監(jiān)控，及時(shí)掌握醫(yī)療信息動(dòng)態(tài)

為了滿足“實(shí)時(shí)管理”的需要，必須完成計(jì)算機(jī)“實(shí)時(shí)管理”系統(tǒng)對(duì)住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實(shí)行監(jiān)察，對(duì)反復(fù)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)特殊病種、特殊治療隨時(shí)備案登錄。在具體操作上可專設(shè)醫(yī)療監(jiān)管人員應(yīng)用計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)，工作日時(shí)間內(nèi)全天候監(jiān)控，及時(shí)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人的動(dòng)態(tài)信息，對(duì)日住院人數(shù)顯著增多的醫(yī)院，對(duì)發(fā)生高額費(fèi)用和重復(fù)住院的病人，重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)調(diào)錄、登記。這些可疑信息經(jīng)醫(yī)療管理人員分析后確定抽查目標(biāo)，有針對(duì)性地去醫(yī)院實(shí)地檢查。

1.2實(shí)地檢查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合

根據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢查外，還要不定時(shí)地去醫(yī)院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對(duì)人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現(xiàn)象。二是抽閱在架病志，根據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現(xiàn)象及時(shí)提出。

1.3有的放矢，抓住重點(diǎn)檢查

對(duì)社會(huì)反應(yīng)大、問題多的重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)有疑問且暫時(shí)難以確定的問題，應(yīng)進(jìn)行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時(shí)作為重點(diǎn)核查對(duì)象。在實(shí)時(shí)檢查過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問題應(yīng)及時(shí)做好登記，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋，需要扣減費(fèi)用的違規(guī)事例，核準(zhǔn)后一定要請(qǐng)醫(yī)院簽字認(rèn)可。

1.4根據(jù)群眾投訴，做好檢查處理工作

為了增強(qiáng)群眾醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)和提高他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的信任程度，應(yīng)專門設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)接待投訴群眾，并解答相關(guān)政策。對(duì)群眾的投訴有備案登記。根據(jù)群眾舉報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院人次、加重個(gè)人負(fù)擔(dān)及四不合理現(xiàn)象，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施即時(shí)檢查，對(duì)確立的違規(guī)事實(shí)從速處理，對(duì)某些有爭(zhēng)議的問題，組織管理人員和專家共同復(fù)議，力求處理得科學(xué)合理。

1.5核查出院病志與實(shí)時(shí)管理進(jìn)行有機(jī)結(jié)合

管理人員每月核查病志時(shí)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持進(jìn)病房進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查。對(duì)不夠出院標(biāo)準(zhǔn)，或有疑問的，應(yīng)及時(shí)到病房進(jìn)行調(diào)查對(duì)轉(zhuǎn)院的病人做好登記并與計(jì)算機(jī)提供的重復(fù)住院及轉(zhuǎn)診的信息進(jìn)行核對(duì)分析。

2.堅(jiān)持動(dòng)態(tài)管理，不斷調(diào)整檢查方法

在做好“實(shí)時(shí)管理”的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病志的核查工作是非常必要的。實(shí)踐證明，通過核查病志，從中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調(diào)整和參保人員的逐步增多，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院每月出院病志的檢查也應(yīng)不斷的改變形式，才能提高管理效力。

2.1檢查方式應(yīng)不斷地變換調(diào)整

隨著參保人員的不斷增多，住院病人的增加，應(yīng)不斷地及時(shí)調(diào)整核查的方法，由全部檢查改為普查與抽查相結(jié)合的檢查方式。在操作中除對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月出院病志中的單病種結(jié)算病例全部核查外，其他出院病志50份以內(nèi)的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發(fā)現(xiàn)的問題按抽查的比例放大相應(yīng)倍數(shù)扣減費(fèi)用。

2.2要更新觀念，不斷開拓新思路

由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷調(diào)整和完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)觀念往往隨著政策調(diào)整而發(fā)生變化。在管理工作中醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問題、新矛盾，管理工作就會(huì)處于被動(dòng)的局面。

2.3要堅(jiān)持原則性，把握好靈活性在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的重要問題

工作中首先要講原則、講政策，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的嚴(yán)肅性，狠抓政策規(guī)定的落實(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為不講情面，認(rèn)真處理。但是由于個(gè)體的差異，在醫(yī)療過程中的特殊情況比較多，也比較復(fù)雜。因此在實(shí)際操作時(shí)，必須正視這方面的特殊性，在堅(jiān)持原則、嚴(yán)肅政策規(guī)定的同時(shí)，把握好管理的靈活性，對(duì)醫(yī)、保之間產(chǎn)生爭(zhēng)議的問題，采取慎重的態(tài)度，充分聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，實(shí)事求是地去認(rèn)識(shí)問題、處理問題。

3.建立監(jiān)督、制約機(jī)制，提高管理效力

為了使以實(shí)時(shí)管理為主體、多種形式并舉的動(dòng)態(tài)管理方式更具有科學(xué)性，以及達(dá)到增加監(jiān)督管理效力的目的，在工作中還應(yīng)建立幾種制度，以確保不斷提高監(jiān)督管理的力度。

3.1建立內(nèi)部相互監(jiān)督制度

為了保證醫(yī)療監(jiān)督的力度和公正，對(duì)醫(yī)療監(jiān)督檢查人員應(yīng)進(jìn)行分組。監(jiān)督檢查組應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布狀況，以市內(nèi)行政區(qū)為單位設(shè)立。每一個(gè)醫(yī)療監(jiān)督檢查組均由來自三個(gè)不同部門（醫(yī)療管理部、醫(yī)療專家組、結(jié)算部）的3至4名專職人員組成，主要負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)管理、每月出院病志檢查和住院實(shí)際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責(zé)，又要相互促進(jìn)、相互協(xié)作。這種做法既增強(qiáng)了工作人員的責(zé)任心，又形成了相互監(jiān)督機(jī)制，同時(shí)還能保證專業(yè)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高醫(yī)療監(jiān)督檢查工作的效力。

3.2建立醫(yī)療監(jiān)督檢查人員輪轉(zhuǎn)制度

為了防止監(jiān)督管理人員長(zhǎng)期在一個(gè)區(qū)域工作而導(dǎo)致監(jiān)督管理意識(shí)的淡化，醫(yī)療監(jiān)督管理檢查小組和成員應(yīng)實(shí)行輪轉(zhuǎn)制度。這種輪轉(zhuǎn)含兩種形式：小組檢查區(qū)域的輪換和檢查組人員的輪換。通過輪轉(zhuǎn)，讓從事醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查人員全面了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行的整體情況，杜絕醫(yī)療監(jiān)督檢查中的“人情”檢查，克服長(zhǎng)時(shí)間在某一固定環(huán)境下從事管理工作產(chǎn)生的松懈情緒。同時(shí)也可以有效地防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期適應(yīng)某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應(yīng)的對(duì)策。

3.3建立監(jiān)督復(fù)核制度

實(shí)行醫(yī)療監(jiān)督復(fù)核的形式主要有兩種：①對(duì)檢查出的問題實(shí)行集體復(fù)議審定，醫(yī)療保險(xiǎn)各檢查小組對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月的出院病志核查后，應(yīng)本著實(shí)事求是的原則，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主管領(lǐng)導(dǎo)組織醫(yī)療監(jiān)督管理部、醫(yī)療專家組集體研究審定，以增加醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作的透明度，防止人情檢查，保證監(jiān)督檢查工作的真實(shí)、公開與公正。②成立由三位專家組成的復(fù)核小組，對(duì)每月檢查的病志有選擇性的進(jìn)行抽查復(fù)核。通過復(fù)查，可以檢驗(yàn)出監(jiān)督管理人員的工作責(zé)任心，并及時(shí)堵塞漏洞，促進(jìn)醫(yī)療監(jiān)督管理工作有序進(jìn)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是一大難題，我們必須在工作實(shí)踐中正視這一問題。只要能逐步認(rèn)識(shí)，不斷探索新方法，不斷開拓新思路，不斷完善政策，樹立動(dòng)態(tài)管理觀念，堅(jiān)持原則性，把握好靈活性，正確處理好醫(yī)、保之間的關(guān)系，我們深信醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作會(huì)在這項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展中逐步制度化、規(guī)范化，最終達(dá)到保障職工基本醫(yī)療的目的。

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職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文第3篇

關(guān)鍵詞:信息化;醫(yī)療保險(xiǎn);作用

隨著近年來醫(yī)療改革制度的實(shí)行,我國的醫(yī)療保障制度有了進(jìn)一步的完善和保障,醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)應(yīng)該是做好醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作,保證醫(yī)療保險(xiǎn)的安全性,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)療的保險(xiǎn)管理體系由醫(yī)療保險(xiǎn)中心和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院組成,為了保證雙方的良好發(fā)展和利益,應(yīng)保持長(zhǎng)期的合作關(guān)系,確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理的安全性。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中采用信息化的技術(shù),有助于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的規(guī)范性,落實(shí)保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

一、信息化手段在醫(yī)保管理中的應(yīng)用

1、有效提高監(jiān)控力度

醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也具有一定的盈利性,為了提高經(jīng)濟(jì)效益,有必要加大監(jiān)控的力度來嚴(yán)格的審核保險(xiǎn)費(fèi)用。在一些醫(yī)院采取刷卡結(jié)算方式,這種監(jiān)控的力度比較小。而在醫(yī)療保險(xiǎn)的管理過程中,因?yàn)槿说囊蛩赜绊?經(jīng)常出現(xiàn)一些管理問題。通過信息化的手段進(jìn)行管理時(shí),可以通過計(jì)算機(jī)來監(jiān)控操作,嚴(yán)格制止違規(guī)現(xiàn)象,有效了監(jiān)督了醫(yī)師的工作過程,端正人員工作態(tài)度,還能夠避免違規(guī)操作,提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效果。

2、有效提高管理效果

加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理,可以有效的減少醫(yī)療費(fèi)用并提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效率,通過信息化手段對(duì)醫(yī)保進(jìn)行管理,有助于合理控制醫(yī)療費(fèi)用體統(tǒng)。采用分析數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的方法,對(duì)比和評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo),有效的科學(xué)的反應(yīng)出醫(yī)療的服務(wù)水平,合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用。在實(shí)際的應(yīng)用中,醫(yī)院要結(jié)合自身的實(shí)際情況,采取合理科學(xué)的管理辦法,提高監(jiān)控力度,嚴(yán)格的控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。在年底時(shí)統(tǒng)一落實(shí)醫(yī)院的指標(biāo)落實(shí)情況,并且根據(jù)本年的情況來做出第二年的管理規(guī)劃,擬定出醫(yī)療保險(xiǎn)的指標(biāo)協(xié)議,完成各相關(guān)負(fù)責(zé)人的簽訂工作。應(yīng)用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)行。

3、有效細(xì)化管理過程

通過信息化的管理手段進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作時(shí),可以細(xì)化管理過程,更加的具體分化管理工作。醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀,從實(shí)際出發(fā),以醫(yī)療保險(xiǎn)的操作流程為基礎(chǔ)進(jìn)行優(yōu)化整合。比如一些醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理系統(tǒng),分析了各科室的次均費(fèi)用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個(gè)科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細(xì)致。對(duì)于這種現(xiàn)象,可以采取細(xì)化的管理方式,采用信息化的手段建立三個(gè)級(jí)別的管理體系,從科室具體到個(gè)人樹立全新的管理觀念,真正的細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)的指標(biāo)。對(duì)于所有可以量化的指標(biāo)來進(jìn)行嚴(yán)格考核,采取分級(jí)別的對(duì)比分析方式,對(duì)比細(xì)化各項(xiàng)指標(biāo)。

二、如何建立信息化醫(yī)療保險(xiǎn)體系

1、保證醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)法制化

目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化制度不完善,相關(guān)的法規(guī)比較之后,這使醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的手段嚴(yán)重缺乏法律保護(hù),這在一定程度上限制了醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化發(fā)展。因此相關(guān)部門要加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的管理,使信息處理在醫(yī)療保險(xiǎn)方面做到有法可依,進(jìn)而提高醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量。

2、加強(qiáng)規(guī)劃醫(yī)療保險(xiǎn)信息化,使醫(yī)療制度政策與信息化管理同步

目前我國以初步建立了以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療為基本體系的醫(yī)療保障制度,而很多地區(qū)的城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)、居民保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療并不在一個(gè)系統(tǒng)平臺(tái)上,是經(jīng)由不同的機(jī)構(gòu)來辦理的,造成很多不便,也體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)并沒有完善全面的建立。因此,我們應(yīng)該整合資源系統(tǒng),將目前的居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)和農(nóng)村合作保險(xiǎn)建立統(tǒng)一平臺(tái)利用信息化的手段同步設(shè)計(jì),做到資源共享。并且制定出符合現(xiàn)實(shí)狀況的醫(yī)療保險(xiǎn)政策,提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性和可靠性,為信息化醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)打好基礎(chǔ)。

3、保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化

醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化包括了醫(yī)保的各項(xiàng)指標(biāo)和信息化技術(shù)手段。醫(yī)保的各項(xiàng)指標(biāo)必須要符合現(xiàn)代信息技術(shù)的要求,指標(biāo)的統(tǒng)一有利于醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)信息化平臺(tái)。首先要嚴(yán)格執(zhí)行國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于一些還未制定出行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)部分,要由相關(guān)的部門來制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外要多借鑒和利用國際通用的標(biāo)準(zhǔn)和方法,使醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化,也為醫(yī)保系統(tǒng)之后的發(fā)展奠定信息分類基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化是包括了醫(yī)保管理系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、稅務(wù)、銀行等相關(guān)部門的信息系統(tǒng)的技術(shù)指標(biāo)和聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)接口都要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。信息系統(tǒng)的開放性和各個(gè)不同管理部門的獨(dú)立性這是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)信息化建設(shè)的基本要求,在我國各個(gè)城市的醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的根據(jù)自身的需要和特點(diǎn)來開展的,沒有統(tǒng)一的規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn),因此必須要加快信息化標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè),為醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展打下基礎(chǔ)。

三、結(jié)束語

充分的應(yīng)用信息化手段可以提高醫(yī)保工作的效率,建立先進(jìn)的管理模式和系統(tǒng),是社會(huì)保障系統(tǒng)信息化的重要內(nèi)容,提高了醫(yī)保的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化是以采集醫(yī)保的基本信息為基礎(chǔ),通過相關(guān)信息數(shù)據(jù)的傳輸和加工,并且由工作人員和計(jì)算機(jī)軟硬件共同處理所完成的有機(jī)整體。信息化手段完善了醫(yī)保管理制度,在實(shí)際的工作過程中加大監(jiān)管力度,提高了醫(yī)保的管理水平。

參考文獻(xiàn)

[1]廖威,劉宗明.信息化手段在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的作用「J].中國醫(yī)藥,2012,07(6):773-

職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文第4篇

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店在醫(yī)療改革中的地位和作用

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審查，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)藥店是指經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審查，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。因此，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理就成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中一項(xiàng)基礎(chǔ)工作，其在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中所具有的基礎(chǔ)地位成為關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革能否順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利推進(jìn)發(fā)揮著重要作用。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理對(duì)保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金至關(guān)重要。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店在醫(yī)療過程和醫(yī)療費(fèi)用支付方面起決定性作用,當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)后，患者看病拿藥由于花的是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的錢，使得醫(yī)療服務(wù)提供者與消費(fèi)者都想從基金中盡可能獲得更多的利益。醫(yī)療消費(fèi)的特殊性造成醫(yī)療費(fèi)用的多少取決于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，由于醫(yī)療服務(wù)特有的專業(yè)性和壟斷性，以及醫(yī)療市場(chǎng)供需雙方信息的不對(duì)稱性，使得作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理受托方和費(fèi)用支付方的政府管理部門，無法確定一個(gè)科學(xué)合理的支付辦法和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理和合理支付費(fèi)用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原則操作起來困難很多。

（二）隨著人民生活水平的逐漸提高，廣大人民群眾對(duì)身體的健康保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)，個(gè)人開支中醫(yī)療保健的開支費(fèi)用所占比重也在逐年增加，自然地對(duì)保險(xiǎn)基金的需求和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求也在逐步提高。而在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的作用下，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店追求的利潤最大化同政府追求的“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需求”產(chǎn)生了矛盾，使其在執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策中時(shí)有相左的行為發(fā)生。只有加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理，通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、在滿足群眾需求的同時(shí)，盡可能地降低醫(yī)療成本，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開支，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的運(yùn)行目標(biāo)。

（三）在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店一方面作為參保人員的醫(yī)療服務(wù)和藥品供給者，另一方面作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的獲取者，特殊的地位使得其成為政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和社會(huì)參保人員聯(lián)系的紐帶，在其中發(fā)揮出特有的信息傳遞作用，醫(yī)療基金管理部門只有在同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生費(fèi)用結(jié)算時(shí)，才能得到實(shí)際的基金支出情況，也就是說，基金支出的多少在一定程度上取決于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店對(duì)醫(yī)療行為的有效管理。

二、目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理中存在的主要問題

據(jù)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，2005年1至6月，全區(qū)參保職工2501人，應(yīng)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)90.55萬元，月人均60.3元，要讓有限的基金發(fā)揮最大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，就必須完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理，然而從目前全＊＊區(qū)已有的12家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和8家定點(diǎn)藥店的管理情況看，除群眾反映一些醫(yī)院看病難，程序多，手續(xù)復(fù)雜，定點(diǎn)藥店藥品價(jià)格高等問題外，另一方面就是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失和不合理支出問題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，醫(yī)療行為發(fā)生后，用的是病人和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的錢，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店收益的多少與病人就診人次和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收益就越大，由于利益關(guān)系，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店沒有嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，未按要求操作，亂開藥、亂檢查、亂收費(fèi)、多收費(fèi)的現(xiàn)象依然存在。有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至在病人出院時(shí)不提供費(fèi)用清單或清單項(xiàng)目不清；個(gè)別定點(diǎn)藥店甚至允許參保人員用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)購買保健藥品等，導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出。

三、完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理的難點(diǎn)

為加強(qiáng)對(duì)＊＊區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理，勞動(dòng)保障行政部門相應(yīng)出臺(tái)了管理辦法，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按照規(guī)定，同各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂了“服務(wù)協(xié)議書”，制定考評(píng)辦法，盡可能規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用支付行為，進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量考核，并派出業(yè)務(wù)骨干組成巡視組到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行督察，解決疑難問題。但受各種因素的影響和制約，使得在完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的實(shí)際管理中，仍然存在著一些困難。歸納起來主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理還不完善，管理人員還待增加，人員素質(zhì)還待提高。目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖已設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，定點(diǎn)藥店也指定了分管負(fù)責(zé)人和專管員，但在實(shí)際工作中，機(jī)構(gòu)臨時(shí)，編制未定，人員尚缺的情況在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店依然存在。而且由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革剛開始不久，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理都還缺乏經(jīng)驗(yàn)，管理人員也還存在經(jīng)辦業(yè)務(wù)不熟的狀況。因此較容易造成執(zhí)行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治過硬、業(yè)務(wù)精良，懂理論，會(huì)操作的專業(yè)技術(shù)人才和管理人才充實(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作中來。

（二）計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)滯后，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理手段落后。＊＊區(qū)到目前為止仍未建起完整的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，參保人員住院后部分醫(yī)院仍靠手工辦理出院手續(xù)，這不僅工作量大，誤差率也高，給管理工作增加了難度。并且個(gè)人帳戶無法支付，參保人員看門診或住院支付起付線等只能用現(xiàn)金，群眾意見很大，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心無法實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效結(jié)合。版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!

（三）補(bǔ)償機(jī)制不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店“以藥補(bǔ)醫(yī)”傳統(tǒng)機(jī)制未能根本扭轉(zhuǎn),由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店追求的是利潤最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣,盡管新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)開始運(yùn)行，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠藥品收入來補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)不足的運(yùn)行機(jī)制依然沒有從根本上得到解決，財(cái)政對(duì)公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制還不完善，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入，采取分解處方，分解住院，增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等辦法，避開了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，成為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理的難題。

四、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理的主要對(duì)策

(一)建章立制，從根本上規(guī)范醫(yī)療行為。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式確定后，法律就成為制度實(shí)施的保障，完善的政策是確保基金使用的關(guān)鍵，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出具有較強(qiáng)的調(diào)控作用。從醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)以來的情況分析，降低醫(yī)療費(fèi)用和參保人員的自付比例仍有很大空間，但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的違規(guī)行為也時(shí)有發(fā)生。今后應(yīng)在此方面下工夫，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為，保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的規(guī)范操作。

（二）培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)全新的工作，在世界上都是難題，由于我國這項(xiàng)工作起步較晚，人員缺乏，管理經(jīng)驗(yàn)不足，要在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高素質(zhì)。為此必須抓緊醫(yī)療保險(xiǎn)干部隊(duì)伍的培養(yǎng)，造就一支作風(fēng)頑強(qiáng)、技術(shù)過硬的醫(yī)療保險(xiǎn)管理干部隊(duì)伍。同時(shí)，也要抓緊培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才，改變從臨床一線提拔技術(shù)人才，在實(shí)際工作中積累管理經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才的培養(yǎng)方法，造就一批高素質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。

（三）引進(jìn)現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)。政策是前提，管理是手段，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革本身對(duì)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)提出了很高的要求，要認(rèn)真研究管理過程和辦法，在管理模式的設(shè)計(jì)階段，充分引入信息化的概念，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理手段，同時(shí)又避免僵化管理。首先要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)建設(shè)，可以建立比較完整的計(jì)算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，強(qiáng)化住院病人費(fèi)用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和浪費(fèi)，檢驗(yàn)、檢查的漏洞和搭車開藥等問題。其次要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)部門同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的聯(lián)機(jī)，保證信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一和聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，通過網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。再次是要建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，保證全面、及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況和基本數(shù)據(jù)。在信息系統(tǒng)建設(shè)上，要強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)代碼。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文第5篇

    第一條  為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立和完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

    第二條  本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（指國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。

    在甬的省部屬、軍隊(duì)屬單位和外地駐甬機(jī)構(gòu)及其職工，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

    城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應(yīng)當(dāng)按照市有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

    第三條  建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須堅(jiān)持下列原則：

    （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

    （二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理；

    （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

    （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

    第四條  市和縣（市）、區(qū)勞動(dòng)行政部門主管基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。勞動(dòng)行政部門下屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

    衛(wèi)生、財(cái)政、稅務(wù)、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好本規(guī)定的實(shí)施工作。

    第五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分步實(shí)施。

    市本級(jí)（含寧波經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、寧波保稅區(qū)、市科技園區(qū)、大榭開發(fā)區(qū)）和各區(qū)合為同一基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌單位，對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療救助金實(shí)行統(tǒng)一管理。

    各縣（市）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)由各縣（市）人民政府在規(guī)范和完善大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，各自實(shí)行統(tǒng)籌。

    第二章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和管理

    第六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數(shù)（以下簡(jiǎn)稱繳費(fèi)基數(shù)）繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

    （一）企業(yè)按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金）；企業(yè)在職職工個(gè)人繳費(fèi)按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。企業(yè)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工個(gè)人帳戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人帳戶）。

    （二）國家機(jī)關(guān)和依照或參照國家公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)及事業(yè)單位（以下統(tǒng)稱國家機(jī)關(guān)）按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的5．5％由市醫(yī)保機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)籌基金，其余部分按規(guī)定納入個(gè)人帳戶。國家機(jī)關(guān)在職職工個(gè)人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由國家機(jī)關(guān)按月在其工資收入中代扣代繳。

    （三）其他事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)各用人單位的實(shí)際情況審核確定繳費(fèi)辦法：對(duì)應(yīng)當(dāng)參照企業(yè)繳費(fèi)的，適用本條第（一）項(xiàng)；對(duì)應(yīng)當(dāng)參照國家機(jī)關(guān)繳費(fèi)的，適用本條第（二）項(xiàng)。

    職工上年月平均工資高于全市上年職工社會(huì)月平均工資300％的，按全市上年職工社會(huì)月平均工資的300％確定其繳費(fèi)基數(shù)；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會(huì)月平均工資60％的，按全市上年職工社會(huì)月平均工資的60％確定其繳費(fèi)基數(shù)。

    第七條  轉(zhuǎn)業(yè)（復(fù)員）軍人、外省市調(diào)入本市、新參加工作和重新就業(yè)等各類新增人員當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)符合第六條規(guī)定的，由用人單位按實(shí)申報(bào)；無當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的，由用人單位根據(jù)職工本人工資情況按規(guī)定確定。

    在再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年職工社會(huì)月平均工資的60％作為基數(shù)繳納，所需經(jīng)費(fèi)由企業(yè)、財(cái)政、失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各出資三分之一；由再就業(yè)服務(wù)中心實(shí)行全托管的企業(yè)下崗職工，按醫(yī)保機(jī)構(gòu)核定的繳費(fèi)基數(shù)繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所需經(jīng)費(fèi)由企業(yè)、財(cái)政、養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各出資三分之一；其他下崗職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    職工與用人單位解除勞動(dòng)合同后自謀職業(yè)的，在繼續(xù)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上可由個(gè)人繳費(fèi)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)；失業(yè)職工允許按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

    第八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采用預(yù)繳辦法，當(dāng)月繳費(fèi)，次月享受。

    用人單位必須連續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按規(guī)定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)后重新繳費(fèi)的，必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，方可重新享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    第九條  用人單位應(yīng)當(dāng)在本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù)。新建單位應(yīng)當(dāng)在辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記之日起30日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù)。

    用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)為所招用的人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

    第十條  用人單位應(yīng)按本單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（以下簡(jiǎn)稱參保人員）人數(shù)每人每月5元繳納重大疾病醫(yī)療救助金。重大疾病醫(yī)療救助金由市醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

    第十一條  企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金在應(yīng)付福利費(fèi)和勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支；國家機(jī)關(guān)和其他用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金在社會(huì)保障費(fèi)中列支。

    第十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金由各級(jí)地方稅務(wù)部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務(wù)部門另行制定。用人單位應(yīng)及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應(yīng)繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免，不計(jì)征稅費(fèi)。

    第十三條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和重大疾病醫(yī)療救助金按市有關(guān)社會(huì)保障基金管理辦法進(jìn)行管理。

    第十四條  建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理進(jìn)行監(jiān)督。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專家組成，其辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在勞動(dòng)行政部門。

    第十五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下列辦法計(jì)算利息：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

    第十六條  參保人員在本規(guī)定施行后辦理退休手續(xù)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核的視同繳費(fèi)年限）不足15年的，用人單位和參保人員應(yīng)一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    第十七條  企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)，其主體不再存在的，應(yīng)按全市上年職工社會(huì)月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫(yī)療費(fèi)。

    第三章  統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

    第十八條  參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶，用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，分別用于劃入個(gè)人帳戶和建立統(tǒng)籌基金。

    個(gè)人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分別運(yùn)行，單獨(dú)核算，不得相互擠占。

    第十九條  企業(yè)參保人員個(gè)人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

    國家機(jī)關(guān)參保人員個(gè)人帳戶由市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)分級(jí)建立和管理，具體管理辦法另行制定。

    其他用人單位，參照企業(yè)繳費(fèi)的，其參保人員個(gè)人帳戶管理適用本條第一款；參照國家機(jī)關(guān)繳費(fèi)的，其參保人員個(gè)人帳戶管理適用本條第二款。

    第二十條  個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，用于規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療消費(fèi)，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

    第四章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    第二十一條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。

    用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，參保人員從次月起開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，可以在醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

    第二十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等，由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

    第二十三條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自行承擔(dān)。

    參保人員每次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，由個(gè)人自行承擔(dān)；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金與個(gè)人按一定比例分擔(dān)。

    統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)立：一級(jí)醫(yī)院，800元；二級(jí)醫(yī)院，1200元；三級(jí)醫(yī)院，1600元。

    第二十四條  統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，按下列辦法支付：年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)（含統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用）累計(jì)在全市上年職工社會(huì)平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔(dān)20％（退休人員承擔(dān)15％），其余由統(tǒng)籌基金支付；在全市上年職工社會(huì)平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔(dān)15％（退休人員承擔(dān)10％），其余由統(tǒng)籌基金支付。

    惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)1600元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由統(tǒng)籌基金支付80％，參保人員承擔(dān)20％。特殊病種門診就醫(yī)的具體管理辦法由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

    參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設(shè)立家庭病床的，其醫(yī)療費(fèi)按住院醫(yī)療費(fèi)相同辦法列入統(tǒng)籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費(fèi)用計(jì)算。具體管理辦法由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

    統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)在上年職工社會(huì)平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由重大疾病醫(yī)療救助金支付90％，參保人員承擔(dān)10％。

    統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)超過15萬元的，超過部分通過社會(huì)醫(yī)療救助辦法解決。

    第二十五條  參保人員因病轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，在個(gè)人自行承擔(dān)10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。

    第二十六條  參保人員因病需要進(jìn)行列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的檢查、治療以及使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類目錄藥品的，先由個(gè)人按規(guī)定自行承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)后，再按第二十三條、第二十四條辦理。

    第二十七條  企業(yè)在參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)并建立個(gè)人帳戶的基礎(chǔ)上，可以建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)部分，從應(yīng)付福利費(fèi)中列支；應(yīng)付福利費(fèi)不足列支的，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后可列入成本。

    第二十八條  國家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，可按國家有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。

    第二十九條  參保人員因醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)過多而影響基本生活的，所在單位應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助。

    省、部級(jí)以上勞動(dòng)模范個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)確有困難的，由用人單位和當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

    第三十條  離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，支付確有困難的，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

    第三十一條  二等乙級(jí)及以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，不足支付時(shí)由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

    第五章  醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算

    第三十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)。

    經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，均可向勞動(dòng)行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)行政部門審查確定后，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書，并向社會(huì)公布。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

    第三十三條  對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理，逐步推行醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

    第三十四條  企業(yè)（包括參照企業(yè)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

    國家機(jī)關(guān)（包括參照國家機(jī)關(guān)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，必須持有《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡；在定點(diǎn)零售藥店購藥，必須持有《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方；需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

    第三十五條  參保人員轉(zhuǎn)院就醫(yī)一般應(yīng)按逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則辦理。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院限于本省省級(jí)或上海市市級(jí)公立三級(jí)醫(yī)院。

    參保人員因病情嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，應(yīng)由市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具同意轉(zhuǎn)院證明后，憑轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

    第三十六條  參保人員定居外地或長(zhǎng)駐外地工作，在住地附近的公立醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核，可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

    第三十七條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、門診處方及住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)表等，定期報(bào)送醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

    醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用后，定期撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    第三十八條  企業(yè)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，由用人單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)有效票據(jù)及費(fèi)用清單等到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算；國家機(jī)關(guān)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，由用人單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)有效票據(jù)及費(fèi)用清單等到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

    第三十九條  參保人員參保前所住醫(yī)院不是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。確因病情危重不能轉(zhuǎn)院的，用人單位應(yīng)在參保后2日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，出院后按有關(guān)規(guī)定結(jié)算參保后的醫(yī)療費(fèi)用。

    第六章  法律責(zé)任

    第四十條  未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，依法對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

    第四十一條  參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位違反財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)?、故意銷毀有關(guān)帳冊(cè)、材料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分或追究刑事責(zé)任，并依法征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

    第四十二條  不符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療費(fèi)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的個(gè)人，由勞動(dòng)行政部門責(zé)令退還；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

    第四十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反規(guī)定造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店追回?fù)p失費(fèi)用，由勞動(dòng)行政部門視情節(jié)給予警告、責(zé)令限期整改、暫停或取消其定點(diǎn)資格。

    第四十四條  勞動(dòng)行政部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由勞動(dòng)行政部門追回流失的保險(xiǎn)費(fèi)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。

    第四十五條  任何單位、個(gè)人挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，追回被挪用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；有違法所得的，予以沒收，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

    第七章  附則

    第四十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)事業(yè)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由市人民政府決定。