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要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理應(yīng)遵循“四個(gè)原則”。

一是物質(zhì)與精神并重。以物質(zhì)激活醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)屬性及自然動(dòng)力，以文化激活醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)屬性及社會(huì)動(dòng)力。對(duì)此建議，一是將工資福利、職稱評(píng)定和職務(wù)晉升全部納入績(jī)效管理制度，從而豐富獎(jiǎng)懲手段和加大獎(jiǎng)懲力度，避免績(jī)效管理制度的激勵(lì)效能遞減；二是將文化建設(shè)與績(jī)效工資配套，醫(yī)院文化是提高醫(yī)療績(jī)效的“無(wú)形手”和“軟激勵(lì)”，績(jī)效工資是提高醫(yī)療績(jī)效的“有形手”和“硬激勵(lì)”，兩者配合方能使績(jī)效管理制度發(fā)揮巨大威力。

二是激勵(lì)和約束并用?？?jī)效管理制度具有激勵(lì)和約束兩大功能。在政策實(shí)踐中，如果績(jī)效管理“重激勵(lì)輕約束”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必然形成“積極性有余、公益性不足”的亂局，導(dǎo)致基層群眾陷入看病“不難但貴”的困局；如果績(jī)效管理“重約束輕激勵(lì)”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必然形成“公益性有余、積極性不足”的困局，導(dǎo)致基層群眾陷入看病“不貴但難”的困局。因此，為了實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性與積極性均衡，在績(jī)效管理中必須激勵(lì)與約束并用。

三是獎(jiǎng)懲與績(jī)效掛鉤。績(jī)效管理制度本質(zhì)上是論功行賞和論過(guò)行罰的過(guò)程，所以獎(jiǎng)懲與績(jī)效必須掛鉤。一是性質(zhì)掛鉤：有功必賞、有過(guò)必罰。在管制型市場(chǎng)化格局下，性質(zhì)脫鉤已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的常態(tài)，例如為患者開(kāi)廉價(jià)藥的醫(yī)生往往收入最低（“低工資”），為患者冒風(fēng)險(xiǎn)診治的醫(yī)生往往結(jié)局最慘（“高風(fēng)險(xiǎn)”），所以性質(zhì)脫鉤會(huì)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域產(chǎn)生“劣幣驅(qū)逐良幣”的負(fù)面效應(yīng)：激勵(lì)醫(yī)生開(kāi)大處方、約束醫(yī)生冒大風(fēng)險(xiǎn)。二是程度掛鉤：大功大賞、大過(guò)大罰。在管制型市場(chǎng)化格局下，程度脫鉤也已成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的常態(tài)，例如在醫(yī)患事故處理過(guò)程中，如果不被曝光，醫(yī)院往往千方百計(jì)袒護(hù)醫(yī)生，應(yīng)該重罰而被輕罰；如果被曝光，醫(yī)院往往從快從重懲罰醫(yī)生，應(yīng)該輕罰而被重罰?？?jī)效與獎(jiǎng)懲脫鉤的危害是巨大的。以績(jī)效財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制為例，在收支兩條線的制度安排下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入必須全部上交，而開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)所需的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)完全由財(cái)政下?lián)?。這種計(jì)劃體制雖然可以切斷收入與收費(fèi)的利益鏈條，但是也產(chǎn)生了“獎(jiǎng)勤罰懶”的負(fù)面激勵(lì)效果：干得好沒(méi)意義，因?yàn)槭杖胍辖?；干得差沒(méi)關(guān)系，因?yàn)橹С鲇腥烁丁?/p>

四是提升績(jī)效與能力提升和組織再造并舉。傳統(tǒng)的績(jī)效管理主要包括考核和獎(jiǎng)懲兩大環(huán)節(jié)，考核以真實(shí)性為目標(biāo)，獎(jiǎng)懲以公正性為目標(biāo)。但是，現(xiàn)代的績(jī)效管理已經(jīng)不僅僅是“科學(xué)考核和公正獎(jiǎng)懲”的制度組合，而是“向前”加入了績(jī)效計(jì)劃和績(jī)效輔導(dǎo)的環(huán)節(jié)“，向后”加入了績(jī)效反饋和改進(jìn)的環(huán)節(jié)。向前延伸和向后拓展績(jī)效管理的制度安排，主要是為了擴(kuò)展績(jī)效管理制度對(duì)組織和個(gè)人的積極功能。例如，通過(guò)績(jī)效管理的途徑推動(dòng)組織的管理體制改革和服務(wù)能力建設(shè)，通過(guò)績(jī)效管理的途徑推動(dòng)個(gè)人技術(shù)能力的提升和服務(wù)品質(zhì)的改善。這個(gè)功能被國(guó)內(nèi)專家學(xué)者精確地概括為“以評(píng)促建”、“以評(píng)促改”和“以評(píng)促管”?？?jī)效管理制度的演變啟示我們，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理制度，絕對(duì)不僅僅是為了考核醫(yī)療行為并予以獎(jiǎng)懲，而是要以績(jī)效管理為“抓手”改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的弊制，并以績(jī)效管理為“推手”推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理制度建設(shè)必須在科學(xué)考核機(jī)制和公正獎(jiǎng)懲制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，向前向后創(chuàng)構(gòu)和完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制。

績(jī)效管理技術(shù)：困境與策略

（一）困境

當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理的主要問(wèn)題，不僅包括績(jī)效管理制度的殘缺，而且包括績(jī)效管理技術(shù)的落后。績(jī)效管理制度主要涉及考核結(jié)果的處理，包括論功行賞和論過(guò)行罰；而績(jī)效管理技術(shù)主要涉及考核結(jié)果的形成，包括以指標(biāo)為準(zhǔn)繩和以信息為依據(jù)?？梢?jiàn)，績(jī)效管理制度是績(jī)效管理的“后端”，績(jī)效管理技術(shù)是績(jī)效管理的“前端”。如果說(shuō)績(jī)效管理制度殘缺的主要危害是績(jī)效獎(jiǎng)懲不能公平和公正反映考核結(jié)果（即結(jié)果處理失公），那么績(jī)效管理技術(shù)落后的主要危害是考核結(jié)果不能真實(shí)和全面反映實(shí)際績(jī)效（即考核結(jié)果失真），例如將業(yè)務(wù)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員考核為合格，而將業(yè)務(wù)平庸的醫(yī)務(wù)人員考核為優(yōu)秀。因此，績(jī)效管理技術(shù)和績(jī)效管理制度必須相互銜接，前者決定考核結(jié)果的真實(shí)性，后者決定結(jié)果處理的公正性，兩者共同實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)懲與績(jī)效對(duì)稱的目標(biāo)。在實(shí)踐中，“是非顛倒”和“好壞不分”的考核結(jié)果在績(jī)效管理的過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)，嚴(yán)重影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員為患者服務(wù)的主動(dòng)性和積極性。所以，必須大力引入績(jī)效管理技術(shù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理技術(shù)主要應(yīng)用在兩個(gè)方面：一是考核指標(biāo)的確定，二是績(jī)效信息的收集。

1.考核指標(biāo)不夠科學(xué)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理的首要技術(shù)難題考核指標(biāo)是績(jī)效管理的依據(jù)，如果定得不夠科學(xué)合理，必然導(dǎo)致考核結(jié)果與考核目標(biāo)的背離。例如，目前我國(guó)許多地方衛(wèi)生行政部門(mén)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定了兩個(gè)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)：門(mén)診量和均次門(mén)診費(fèi)用。設(shè)置門(mén)診量考核指標(biāo)的初衷，是為了調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性，以解決基層群眾的看病難問(wèn)題；設(shè)置均次門(mén)診費(fèi)用考核指標(biāo)的初衷，是為了維護(hù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性，以解決基層群眾的看病貴問(wèn)題。然而，結(jié)果是醫(yī)務(wù)人員紛紛采取誘導(dǎo)輕病患者（可以擴(kuò)量）和推諉重癥患者（可以控費(fèi)）的策略行為博弈衛(wèi)生行政部門(mén)的考核，而不是采取擴(kuò)大門(mén)診量和控制門(mén)診均費(fèi)的正常途徑迎合衛(wèi)生行政部門(mén)的考核?？梢?jiàn)，績(jī)效指標(biāo)的設(shè)計(jì)格外重要，不僅要關(guān)注考核目標(biāo)，將考核目標(biāo)細(xì)分為考核指標(biāo)；還要關(guān)注考核對(duì)象的策略行為，通過(guò)嚴(yán)密的指標(biāo)體系防范考核對(duì)象利用考核指標(biāo)的漏洞消解績(jī)效考核效果和扭曲績(jī)效考核功能。例如，在門(mén)診量和均次門(mén)診費(fèi)用的基礎(chǔ)上添設(shè)“患者滿意度”指標(biāo)以防范醫(yī)務(wù)人員推諉病人或誘導(dǎo)需求，添設(shè)“醫(yī)療質(zhì)量”指標(biāo)以防范醫(yī)務(wù)人員為減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量而降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)然，從健康角度看，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量不是越多越好，因此以門(mén)診量考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不夠合理；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也不是越低越好，因此以門(mén)診均次費(fèi)用考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員也不夠合理。為此，應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的理念及性價(jià)比列入考核指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)不是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而是醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)和價(jià)格的最優(yōu)組合；醫(yī)療服務(wù)性價(jià)比是落實(shí)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的考核指標(biāo)。

2.績(jī)效信息不夠充分是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理的關(guān)鍵技術(shù)難題考核指標(biāo)、績(jī)效信息和結(jié)果獎(jiǎng)懲是績(jī)效管理的三大環(huán)節(jié)，績(jī)效信息的充分性關(guān)系到績(jī)效考核的真實(shí)性和獎(jiǎng)懲的公正性，所以，績(jī)效信息對(duì)績(jī)效管理發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。當(dāng)前，地方衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核結(jié)果，往往難以獲得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)可；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核結(jié)果，也往往難以得到醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，這說(shuō)明我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理存在公信力較差和公正性較低的問(wèn)題。究其原因，不止是績(jī)效考核指標(biāo)不夠科學(xué)，更多時(shí)候是考核主體對(duì)考核對(duì)象的績(jī)效信息掌握不夠充分。在考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效時(shí)，考核主體獲取考核對(duì)象的績(jī)效信息主要有兩個(gè)途徑，一是考核對(duì)象提供，二是考核主體搜尋。從效果看，兩種途徑均未能確?？?jī)效信息的全面性、真實(shí)性和及時(shí)性。這是因?yàn)槿绻缘谝粋€(gè)途徑獲取績(jī)效信息，結(jié)果往往是考核對(duì)象虛報(bào)信息，例如隱瞞有害信息和夸大有利信息；如果以第二個(gè)途徑獲取績(jī)效信息，結(jié)果往往出現(xiàn)三種狀況。一是考核主體因?yàn)椤袄硇杂邢扌浴保˙oundedrationality）難以及時(shí)獲得考核對(duì)象真實(shí)和全面的績(jī)效信息，主要體現(xiàn)在考核主體只搜尋“熟”的信息，而放棄“生”的信息。二是考核主體因?yàn)椤靶畔⒉粚?duì)稱”難以獲得考核對(duì)象真實(shí)和全面的績(jī)效信息，主要體現(xiàn)在考核主體只搜尋“顯性”信息，而放棄“隱蔽”信息。三是考核主體因?yàn)椤皩?duì)象喜惡性”難以獲得考核對(duì)象真實(shí)和全面的績(jī)效信息，主要體現(xiàn)在如果喜歡考核對(duì)象，則積極搜尋其優(yōu)質(zhì)績(jī)效信息而忽視劣質(zhì)績(jī)效；如果討厭考核對(duì)象，則積極搜尋其劣質(zhì)績(jī)效信息而忽視優(yōu)質(zhì)績(jī)效信息。由于考核主體獲得考核對(duì)象的績(jī)效信息往往是殘缺的、失真的、滯后的，所以考核結(jié)果難以真實(shí)反映考核對(duì)象的實(shí)際績(jī)效。

（二）策略

考核指標(biāo)不夠科學(xué)的治理策略，筆者將專題論述。在此重點(diǎn)探討績(jī)效信息不夠充分的解決辦法。那么，考核主體如何才能及時(shí)獲得考核對(duì)象全面、真實(shí)的信息？一般而言，主要有兩個(gè)途徑。一是建立各方聯(lián)通和共享的醫(yī)療服務(wù)信息平臺(tái)，考核主體可以借助醫(yī)療服務(wù)信息平臺(tái)及時(shí)獲得考核對(duì)象（醫(yī)方）較為全面和真實(shí)的醫(yī)療行為信息（主要指醫(yī)療績(jī)效中“績(jī)”的信息），因?yàn)獒t(yī)療信息平臺(tái)實(shí)際上是對(duì)考核對(duì)象醫(yī)療行為的記錄、存儲(chǔ)和分析。二是建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)醫(yī)療體系，考核主體可以通過(guò)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系及時(shí)獲取服務(wù)對(duì)象（患者）的醫(yī)療質(zhì)量信息（主要指醫(yī)療績(jī)效中“效”的信息），因?yàn)榉旨?jí)醫(yī)療體系的重要意義在于讓患者形成有序就醫(yī)模式，從而幫助考核主體追蹤和獲取患者的就診信息?？梢?jiàn)，醫(yī)療信息平臺(tái)有利于考核主體獲取考核對(duì)象的醫(yī)療成績(jī)信息（包括數(shù)量、價(jià)格等），而分級(jí)醫(yī)療體系有利于考核主體獲取考核對(duì)象的醫(yī)療效果信息（包括質(zhì)量、態(tài)度等）。所以，醫(yī)療信息平臺(tái)和分級(jí)醫(yī)療體系堪稱績(jī)效管理的基礎(chǔ)設(shè)施，對(duì)績(jī)效考核的真實(shí)性、全面性發(fā)揮至關(guān)重要的作用。當(dāng)然，從激勵(lì)理論看，醫(yī)療信息平臺(tái)和分級(jí)醫(yī)療體系只是考核主體獲取真實(shí)、全面和及時(shí)醫(yī)療信息的必要條件，而不是充分條件。一是因?yàn)榭己酥黧w的“較真”程度，是充分醫(yī)療信息獲取和真實(shí)考核結(jié)果形成的主觀條件，如果缺乏這個(gè)條件，那么績(jī)效考核制度將難以發(fā)揮預(yù)期功效。在政策實(shí)踐中，績(jī)效考核往往是吃力不討好的任務(wù)，即“成本由自己承擔(dān)”而“收益為患者享受”，所以考核主體大多對(duì)績(jī)效考核不夠較真是司空見(jiàn)慣的。解決考核主體不較真的根本辦法是建構(gòu)服務(wù)對(duì)象對(duì)考核主體的激勵(lì)約束機(jī)制。激勵(lì)約束機(jī)制主要有兩種形態(tài)，如果衛(wèi)生行政部門(mén)是考核主體，那么必須建立民眾對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)的民主制約機(jī)制；如果醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是考核主體，那么必須建立參保人員與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的交易制衡機(jī)制。二是因?yàn)榭己藢?duì)象的“負(fù)責(zé)”程度，是避免主客雙方策略博弈和提升醫(yī)療績(jī)效的客觀條件。由于醫(yī)療服務(wù)十分復(fù)雜，醫(yī)療信息平臺(tái)和分級(jí)醫(yī)療體系只能幫助考核主體獲取考核對(duì)象充分的顯性公共信息，而不能獲取充分的隱性私人信息。隱性私人信息對(duì)醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效考核至關(guān)重要，如職業(yè)道德、專研精神、聰明才智等，但是考核主體力圖通過(guò)制度建設(shè)和技術(shù)引入獲取隱性私人信息往往是困難而徒勞的。那么，如何防范考核對(duì)象利用私人信息的隱性特征對(duì)患者實(shí)施不利行為，同時(shí)確?？己藢?duì)象在擁有隱性私人信息條件下仍然全心全意為患者服務(wù)？解決這個(gè)問(wèn)題只有一個(gè)辦法，在考核對(duì)象與服務(wù)對(duì)象之間建立激勵(lì)相容的機(jī)制。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)看，“醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療服務(wù)供給競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制是醫(yī)療服務(wù)供求雙方的激勵(lì)相容機(jī)制”[2]。在這個(gè)機(jī)制下，考核主體即使不能獲取考核對(duì)象的充分醫(yī)療服務(wù)信息，考核對(duì)象也會(huì)全心全意為患者服務(wù)，因?yàn)闉榛颊叻?wù)就是為自己服務(wù)。上述分析對(duì)我們有兩點(diǎn)啟示，一是考核主體必先獲取考核對(duì)象的充分醫(yī)療信息，才能保障考核結(jié)果的真實(shí)性、全面性。要獲取充分的醫(yī)療信息，分級(jí)醫(yī)療體系是制度條件，醫(yī)療信息平臺(tái)是技術(shù)條件，考核主體較真是主觀條件。二是考核主體即使難以獲取考核對(duì)象的充分醫(yī)療信息，也要確?？己藢?duì)象全心全意為患者服務(wù)。對(duì)此，激勵(lì)相容的機(jī)制是必備條件。

績(jī)效管理的體制機(jī)制：困境與策略

（一）困境

依據(jù)醫(yī)療績(jī)效考核主體及考核方式的不同，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理制度可以分為績(jī)效管制體制和績(jī)效治理機(jī)制。如果從監(jiān)管者(主要指衛(wèi)生行政部門(mén))角度設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理制度，那么基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必然形成績(jī)效管制體制；如果從付費(fèi)者（主要指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）角度設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理制度，那么基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必然形成績(jī)效治理機(jī)制。績(jī)效管制體制和績(jī)效治理機(jī)制的根本差異主要在于考核方式和獎(jiǎng)懲手段的不同，績(jī)效管制體制主要以行政檢查和行政評(píng)估為方式考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，并以財(cái)政分配和工資分配為手段獎(jiǎng)懲基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員；而績(jī)效治理機(jī)制主要以付費(fèi)制度為方式考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，并以“結(jié)余歸己”的激勵(lì)機(jī)制和“超支自負(fù)”的約束機(jī)制獎(jiǎng)懲基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員。到底選擇績(jī)效管制體制，還是選擇績(jī)效治理機(jī)制，主要看基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的體制機(jī)制。如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取全民醫(yī)療服務(wù)模式（NationalHealthService），即政府舉辦并管制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，那么基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須采取績(jī)效管制體制以提升醫(yī)療績(jī)效；如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式（NationalHealthInsurance），即政府購(gòu)買(mǎi)并監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)，那么基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須采取績(jī)效治理機(jī)制以提升服務(wù)績(jī)效。但是，當(dāng)前我國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處在全民醫(yī)療服務(wù)和全民醫(yī)療保險(xiǎn)的混合型體制機(jī)制狀態(tài)，所以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既可以選擇績(jī)效管制機(jī)制，也可以選擇績(jī)效治理機(jī)制。這種混合型體制機(jī)制為績(jī)效管理制度的選擇增添復(fù)雜性和隨意性。同時(shí)，由于混合型體制機(jī)制存在政府舉辦與政府購(gòu)買(mǎi)的價(jià)值沖突，行政管制與市場(chǎng)治理的制度矛盾，監(jiān)管制度與籌資方式的功能抵消，所以績(jī)效管制體制和績(jī)效治理機(jī)制均不能發(fā)揮先天優(yōu)勢(shì)，也不能彌補(bǔ)后天缺陷。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理制度的選擇，關(guān)鍵看基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革方向。一直以來(lái)，我國(guó)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要有兩種方向———績(jī)效型行政化路線和治理型市場(chǎng)化路線。從目前情況看，基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革仍然處在摸索階段，所以國(guó)家仍未決定改革方向。因此，完全可以通過(guò)比較績(jī)效型行政化和治理型市場(chǎng)化路線的優(yōu)劣，根據(jù)比較結(jié)果選擇績(jī)效管理制度。

（二）策略

理論和實(shí)踐均證明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取治理型市場(chǎng)化體制機(jī)制較為適合，因?yàn)檫@完全符合黨和政府對(duì)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的總體目標(biāo)，也符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、確?？沙掷m(xù)”的根本目標(biāo)。依此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適宜選擇績(jī)效治理機(jī)制以提升醫(yī)療績(jī)效。西方國(guó)家“有管理的競(jìng)爭(zhēng)制[3]”和“競(jìng)爭(zhēng)型首診機(jī)制[4]”的成功經(jīng)驗(yàn)啟示我們，治理型市場(chǎng)化機(jī)制與績(jī)效管理制度是一個(gè)完美的制度組合，因?yàn)樵谥卫硇褪袌?chǎng)化機(jī)制下，考核主體和考核對(duì)象不存在管辦不分的隸屬關(guān)系，這決定了考核主體的中立性及考核行為的客觀性；服務(wù)對(duì)象與考核主體和考核對(duì)象均有激勵(lì)相容機(jī)制，這一方面決定了考核主體進(jìn)行績(jī)效考核的“較真”狀態(tài)和績(jī)效獎(jiǎng)懲的“公正”狀態(tài)，另一方面決定了考核對(duì)象即使在隱性信息存在及考核結(jié)果失真和結(jié)果處理失公情況下仍會(huì)“誠(chéng)心”為患者服務(wù)。當(dāng)前，我國(guó)基層醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展仍處初級(jí)階段，經(jīng)歷了30多年的管制型市場(chǎng)化體制機(jī)制后，許多地方力圖以績(jī)效型行政化體制機(jī)制予以替代，并采取績(jī)效管制體制提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效，但是由于受到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制機(jī)制的制約，例如考核主體與考核對(duì)象的隸屬關(guān)系，服務(wù)對(duì)象與考核主體及考核對(duì)象的激勵(lì)不容關(guān)系，這種績(jī)效管理制度往往陷入“失靈”狀態(tài)：不是演化為“弱”激勵(lì)約束機(jī)制，就是異化為“亂”激勵(lì)約束機(jī)制。

結(jié)論

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效管理制度，既是技術(shù)問(wèn)題，也是制度問(wèn)題，更是體制問(wèn)題。如果技術(shù)出現(xiàn)問(wèn)題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理必然“低效”；如果制度出現(xiàn)問(wèn)題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理必然“失效”；但是如果體制出現(xiàn)問(wèn)題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理必然“失靈”?？?jī)效管理“失靈”，是當(dāng)前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效管理面臨的重大難題。治理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理失靈，關(guān)鍵不在于移植先進(jìn)的績(jī)效管理制度，也不在于介入精尖的績(jī)效管理技術(shù)，而在于將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管制型市場(chǎng)化或績(jī)效型行政化的體制機(jī)制轉(zhuǎn)型為治理型市場(chǎng)化的體制機(jī)制，并在這個(gè)基礎(chǔ)上將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管制體制升級(jí)為績(jī)效治理機(jī)制。

作者：趙云曹軍張引單位：右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院