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摘要：從分析新醫(yī)療服務(wù)價格執(zhí)行后醫(yī)院內(nèi)補償、成本現(xiàn)狀入手，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目成本函數(shù)，提出把護理人員人力成本從固定成本變?yōu)樽儎映杀?，按護理業(yè)務(wù)量配置護理人員的方法，降低人力成本。文章指出發(fā)掘患者需要的醫(yī)療治療類服務(wù)項目并廣泛開展，是醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)療改革的根本舉措。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；補償；成本；變動成本；對策

一、新醫(yī)療服務(wù)價格后醫(yī)院內(nèi)補償現(xiàn)狀

2006年6月，廣東省物價局、省衛(wèi)生廳下發(fā)了《中央、軍隊、武警、省屬駐穗非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格》(粵價[2006]131號)，對照新的《醫(yī)療服務(wù)價格》。醫(yī)院對部分醫(yī)療服務(wù)價格進行了調(diào)整，調(diào)整了原有的401項，下調(diào)了315項項目的價格，上調(diào)了86項，下調(diào)項目以大型儀器檢查治療項目為主，整體價格下調(diào)了2.69％。

把醫(yī)院內(nèi)服務(wù)項目收入進行財務(wù)分類后，按補償比重依次排序為：藥品收入、治療收入、檢查收入、檢驗收入、手術(shù)收入、床位收入、診察收入、掛號收入、護理收入。

在醫(yī)院內(nèi)部的補償中，藥品收入的比重是最高的，這一方面體現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”說法存在依據(jù)，另一方面，也體現(xiàn)了在醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)開展不足，有主次顛倒的傾向?，F(xiàn)對藥品的收費采用大多數(shù)藥品按加成率計算，單價在五百元以上的藥品固定加成的方法。隨著醫(yī)改進程的推進，取消藥品加成的工作已在試點醫(yī)院展開，藥品差價部分?jǐn)M或以定額藥事服務(wù)費取代，或部分由財政補助?？偠灾?，藥品項目可能不再是賺錢項目。

治療收入中，醫(yī)用材料收入占了大部分比例，新《醫(yī)療服務(wù)價格》“除外內(nèi)容”和“說明”中未明確規(guī)定可另外計費的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用消耗材料等，一律不得另外收費。對可收費的一次性消耗材料，購進單價在1000元(含1000元)以內(nèi)的加收10％；購進價1000元以上的，實行累進差率，1000元(含1000元)部分加收10％；1000元以上部分加收8％，單件加收部分最高不得超過800元。雖然醫(yī)用耗材的利潤空間一再被縮小，總體來說，醫(yī)用耗材除了可保本外，還可補償一部分其他的醫(yī)療服務(wù)項目成本。

檢查收入和檢驗收入產(chǎn)生于醫(yī)技診療類醫(yī)療服務(wù)項目，是醫(yī)技人員運用醫(yī)療專用設(shè)備對患者自身或自身標(biāo)本進行檢查、檢驗。產(chǎn)出結(jié)果，是醫(yī)生對患者作出診斷的依據(jù)之一。檢查收入和檢驗收入是醫(yī)療專用設(shè)備和醫(yī)技人員的知識勞務(wù)有效結(jié)合產(chǎn)生價值的醫(yī)療服務(wù)項目，是醫(yī)院取得補償?shù)闹匾緩健?/p>

手術(shù)收入主要用于補償手術(shù)醫(yī)、護人員的勞務(wù)價值和不可收費的設(shè)備折舊、醫(yī)用耗材等。政府對手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)項目定價偏低。不足以補償醫(yī)護人員的技術(shù)勞務(wù)和知識識價值成本。

護理收入占醫(yī)院內(nèi)收入比例最少，對醫(yī)療機構(gòu)中人數(shù)最多的護理團體，顯然存在著收入與成本的倒掛，可見，新《醫(yī)療服務(wù)價格》低估了護理人員的勞務(wù)價值。其他收入由于其不確定性，不能作為醫(yī)院補償?shù)慕?jīng)常性途徑，因此不列入討論的范疇。

二、醫(yī)院的成本現(xiàn)狀及管理對策

(一)醫(yī)療服務(wù)項目成本函數(shù)

成本動因是影響成本的重要因素。成本動因的變動會導(dǎo)致相關(guān)成本對象總成本的變動。成本按成本性態(tài)進行分類可以分為兩種—變動成本和固定成本。變動成本是隨著成本動因的變動在總量上發(fā)生變動的成本。固定成本是盡管成本動因發(fā)生變化，其總量保持不變的成本。

我們設(shè)醫(yī)療服務(wù)項目業(yè)務(wù)量為成本動因，則醫(yī)療服務(wù)項目成本習(xí)性模式為：Y＝a＋bX，Y——總成本，a——固定成本，b——單位變動成本，x——業(yè)務(wù)量。在保本業(yè)務(wù)量下，Y＝pX，p為醫(yī)療服務(wù)項目價格，此時有x＝a/(p-b)。保本業(yè)務(wù)量主要受三個條件限制：p價格、a固定成本、b單位變動成本。把醫(yī)院成本按項目分類，按比重依次排序為：專用材料費、人力成本、折舊、保障服務(wù)成本、公務(wù)業(yè)務(wù)成本。按成本習(xí)性分類，人力成本、折舊為醫(yī)療服務(wù)項目的固定成本，專用材料費為變動成本。

(二)專用材料——分類管理

專用材料費包括藥品、醫(yī)用材料、低值易耗品以及醫(yī)院內(nèi)使用的其他材料，對于藥品、醫(yī)用耗材的管理，可以采用“ABC分類管理法”。對物資進行分類，A類為高額藥品、醫(yī)用耗材。應(yīng)實行專人崗位責(zé)任制管理，建立使用情況登記本，材料發(fā)出情況與病人記賬收入核對(實名制)；B類為非高額的可收費藥品、醫(yī)用耗材，消耗的同時，應(yīng)確保其加成后足額收回款項；C類為不可收費的藥品、醫(yī)用耗材。根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)量制定消耗定額。設(shè)立物資消耗的獎罰標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到降耗的目標(biāo)，也就降低了單位變動成本b。

(三)人力成本——變固定成本為變動成本

醫(yī)療機構(gòu)的人員配置并不隨醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量變動而變動，在一定時期內(nèi)，醫(yī)院的人力成本表現(xiàn)為固定成本。由于醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)模的擴大，單位固定成本呈現(xiàn)減少趨勢。

在三甲綜合性醫(yī)院，利用“名醫(yī)”效應(yīng)，通過預(yù)約掛號等途徑，為盡可能多的患者提供醫(yī)療服務(wù)，這就是專家的規(guī)模效應(yīng)。

醫(yī)院內(nèi)人員比重最大的護理人員的規(guī)模效應(yīng)，通過變科室配置固定的護理人員為全院范圍內(nèi)根據(jù)業(yè)務(wù)量配置護理人員來表現(xiàn)。首先對不同專科病區(qū)護理流程進行時間與動作分析，制定各?？谱o理標(biāo)準(zhǔn)流程與行為規(guī)范。確定?？撇^(qū)住院人次與護理人員之間的關(guān)系。為實現(xiàn)護理人員院內(nèi)流動提供技術(shù)上的可能性。利用統(tǒng)計學(xué)模型一回歸分析法，建立護理人員與護理業(yè)務(wù)量的函數(shù)關(guān)系，通過預(yù)測業(yè)務(wù)量。如出院人次，門急診人次，來確定需要的護理人員。這樣，靈活調(diào)配護理人員，變固定成本為變動成本。有效控制人員的增長需求，有利于考核和控制日趨沉重的人力成本。

(四)其他成本——下達(dá)定額，考核責(zé)任成本

折舊包括房屋折舊和設(shè)備等折舊。醫(yī)療設(shè)備購入前應(yīng)由職能科室與業(yè)務(wù)科室進行充分的論證，購入后定期公布該設(shè)備使用情況；對各科室占用的面積在院內(nèi)公布，達(dá)到職工監(jiān)督的目的。對于水、電、洗滌費等保障服務(wù)成本和辦公費、郵電費、招待費等公務(wù)業(yè)務(wù)成本，根據(jù)前三年成本數(shù)據(jù)制定各業(yè)務(wù)科室定額，下達(dá)到科室，作為績效考核的一部分內(nèi)容。

三、醫(yī)院生存和發(fā)展的對策

以藥養(yǎng)醫(yī)，以檢查收入、檢驗收入養(yǎng)醫(yī)，是大部分醫(yī)院的補償現(xiàn)狀。隨著群眾對高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求的增長，“藥費貴”、“檢查貴”、“檢驗貴”的呼聲越來越高。在治病上利用信息不對稱增加醫(yī)療服務(wù)項目是不道德的行為，優(yōu)化和精簡理想的診治項目集合是醫(yī)生的職責(zé)。如不開大處方、大檢查、重復(fù)檢查、不必要的檢驗。發(fā)掘患者需要的醫(yī)療治療類服務(wù)項目并廣泛開展。是醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)療改革的根本舉措。如運用針炙等中醫(yī)療法，治療患者的慢性病，便宜有效，不僅深受患者歡迎，而且扭轉(zhuǎn)了以藥養(yǎng)醫(yī)，以檢查收入、檢驗收入養(yǎng)醫(yī)的局面。

理順醫(yī)療診治流程，建立三甲綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的對口扶持與合作關(guān)系，把處于好轉(zhuǎn)期的患者轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院，讓急病、重病、大病患者能及時利用三甲綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，為更多的患者提供診療服務(wù)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)量的突破，是公立醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)公益性良性發(fā)展的經(jīng)濟基礎(chǔ)。

此外，醫(yī)院管理者通過內(nèi)涵管理，控制運營成本，是醫(yī)院在日益嚴(yán)峻的形式下求生存和發(fā)展必不可少的手段。