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病歷書(shū)寫問(wèn)題及整改措施范文第1篇

【關(guān)鍵詞】病歷質(zhì)量 醫(yī)療技術(shù)

中圖分類號(hào):R197.323文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B文章編號(hào):1005-0515(2010)08-298-02

病歷是醫(yī)療活動(dòng)中臨床多學(xué)科相互配合,相互作用的全部原始記錄,是病人接受檢查、診斷、治療、護(hù)理及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等全過(guò)程的詳細(xì)、系統(tǒng)的原始記錄。它不僅反映患者的病情,也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和管理水平。是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定等活動(dòng)的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系中也發(fā)揮著重要作用。近年來(lái)年我院高度重視病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵管理,建章立制,健全院、科兩級(jí)病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò),配備專(兼)職人員。加強(qiáng)病歷檢查力度,采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合,把握病歷形成的各個(gè)環(huán)節(jié),并從以下幾方面加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。

1建立機(jī)構(gòu)健全制度明確職責(zé)

1.1抓好組織建設(shè)。健全院、科兩級(jí)病案質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò),成立病案質(zhì)量管理組織,設(shè)立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì),病案質(zhì)量控制管理小組,確定科室病歷質(zhì)量控制員。

1.2 健全規(guī)章制度。建立了病案管理、病案質(zhì)量監(jiān)控和反饋、病案討論等制度,把落實(shí)各項(xiàng)制度作為病案質(zhì)量管理的內(nèi)容之一,并在工作中不斷完善。

1.3 明確職責(zé)。明確院科兩級(jí)病案管理人員和質(zhì)控人員工作職責(zé),落實(shí)工作任務(wù),定期對(duì)歸檔病歷、運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分、分析存在問(wèn)題并提出整改意見(jiàn),并形成通報(bào)發(fā)至臨床各科室。

2制定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格考核

2.1醫(yī)院病案管理委員會(huì)根據(jù)新版病歷書(shū)寫規(guī)范,制定病歷書(shū)寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),征求科室醫(yī)護(hù)人員意見(jiàn)后下發(fā)至各科室,督促醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行制規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)教科組織病歷質(zhì)量管理小組,每月抽查7%的出院病歷,對(duì)每份病歷按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查評(píng)分。每季度由院病案管理委員會(huì)組織考核檢查。

2.2在病歷中檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,以病歷質(zhì)控檢查表的形式反饋給科室,各科室對(duì)照反饋表的問(wèn)題,分別組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論、分析、提出整改措施,科室負(fù)責(zé)人和病歷質(zhì)控員形成病案質(zhì)量整改報(bào)告報(bào)醫(yī)教科。

3 針對(duì)病歷缺陷,采取相應(yīng)措施

經(jīng)統(tǒng)計(jì)在抽查的病歷中普遍存在的問(wèn)題有:病歷填寫漏項(xiàng)、填寫不全、涂改、錯(cuò)項(xiàng),占抽查病歷的90%,首頁(yè)漏項(xiàng)填寫不全較多,偶有家族史、既往史、輸血史等漏項(xiàng)。病歷描述用語(yǔ)不規(guī)范,使用非醫(yī)囑內(nèi)容的占抽查病歷的6.2%,三級(jí)醫(yī)師查房雷同不能體現(xiàn)查房水平和層次的占抽查病歷的20%。病程記錄簡(jiǎn)單流于形式,缺乏對(duì)病情變化及重要輔助檢查結(jié)果分析的占抽查病歷的13%,輔助檢查漏項(xiàng)占10%,還有診斷漏項(xiàng),病情變化過(guò)程描述不清楚,無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房,異常結(jié)果未復(fù)查等問(wèn)題,針對(duì)上述病歷缺陷,我們采取的措施:

3.1加強(qiáng)質(zhì)量教育,對(duì)醫(yī)護(hù)人員病歷書(shū)寫進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。采取走出去請(qǐng)進(jìn)來(lái)的形式組織院科兩級(jí)多層次的學(xué)習(xí)培訓(xùn),派出科室負(fù)責(zé)人參加省市規(guī)范培訓(xùn),請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家教授對(duì)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展培訓(xùn),科室不定期進(jìn)行針對(duì)性的強(qiáng)化培訓(xùn)。

3.2充分發(fā)揮科室病歷質(zhì)控員的作用,加強(qiáng)運(yùn)行病歷的檢查,特別是相關(guān)科室相互抽查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)溝通、及時(shí)反饋,及時(shí)糾正,有效提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量。

3.3加大對(duì)各科室病歷質(zhì)量的管理力度,定期與不定期結(jié)合開(kāi)展病歷討論?？剖邑?fù)責(zé)任和科室質(zhì)控人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)組織討論,對(duì)照病歷書(shū)寫基本規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一認(rèn)識(shí),達(dá)成共識(shí),并反饋到書(shū)寫者,自覺(jué)糾正,避免重犯。

3.4嚴(yán)格檢查,獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。加強(qiáng)院科兩級(jí)的檢查力度,醫(yī)院定期組織病歷小組開(kāi)展檢查,及時(shí)通報(bào)檢查結(jié)果,制定病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn),將病歷質(zhì)量與與年度專業(yè)技術(shù)考核掛鉤,與評(píng)先進(jìn)掛鉤,與職稱晉升掛鉤;根據(jù)每月檢查結(jié)果,對(duì)病歷質(zhì)量較高的科室和個(gè)人全院通報(bào)表?yè)P(yáng),對(duì)病歷出現(xiàn)問(wèn)題較多的科室和人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰并通報(bào)。

4通過(guò)病歷質(zhì)控管理,促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理工作

通過(guò)對(duì)病歷的一系列的管理措施,我院病歷質(zhì)量有了長(zhǎng)足的進(jìn)步,特別是漏項(xiàng)、涂改得到顯著的改善,三級(jí)醫(yī)師查房水平有較大提高,病程記錄的描述和分析更詳實(shí)準(zhǔn)確。在狠抓病歷質(zhì)量管理過(guò)程中,增強(qiáng)了我院醫(yī)護(hù)人員的法制觀念,也增強(qiáng)了科室人員的責(zé)任心、促進(jìn)了醫(yī)療核心制度的落實(shí)和執(zhí)行。病案信息得到了充分利用,更好的推進(jìn)了醫(yī)院的管理工作,也使我院的醫(yī)療質(zhì)量管理年和醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)落在了實(shí)處。

病歷書(shū)寫問(wèn)題及整改措施范文第2篇

【關(guān)鍵詞】 品管圈； 護(hù)理電子病歷； 護(hù)理體會(huì)

中圖分類號(hào) R471 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2015）30-0088-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.30.044

品管圈全稱為品質(zhì)管理圈（quality control circle，QCC），即持續(xù)質(zhì)量改善小組，同一工作現(xiàn)場(chǎng)、工作性質(zhì)相類似的基層人員，為了解決現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題，提升工作績(jī)效，自動(dòng)自發(fā)地組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，分工合作，應(yīng)用品質(zhì)管理工具，進(jìn)行分析解決工作場(chǎng)所中的問(wèn)題和品質(zhì)管理活動(dòng)，以達(dá)到改善業(yè)績(jī)的目標(biāo)[1]。品管圈活動(dòng)則是這個(gè)小組的成員在相互啟發(fā)和自我啟發(fā)下，靈活運(yùn)用各種質(zhì)量控制手法對(duì)全員參與的工作現(xiàn)場(chǎng)不斷進(jìn)行改善與維持的活動(dòng)[2]。電子病歷（EMR）是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合計(jì)算機(jī)和數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)建立起來(lái)的記錄患者病情變化、發(fā)病情況和就診過(guò)程中的醫(yī)療信息，具有信息范圍廣和覆蓋所有紙質(zhì)載體病案的所有功能的特征[3]。由于筆者所在科室自開(kāi)展護(hù)理電子病歷以來(lái)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)護(hù)理電子病歷存在較多缺陷問(wèn)題，而護(hù)理電子病歷也是護(hù)理文書(shū)記錄規(guī)范性重要組成部分，具有法律依據(jù)。筆者所在科室于2014年9月開(kāi)展了以規(guī)范護(hù)理電子病歷書(shū)寫為主題的品管圈活動(dòng)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年6-11月住院患者護(hù)理電子病歷納入研究范圍，按住院時(shí)間將其分為兩組。將2014年6-8月抽查的住院患者的240份護(hù)理電子病歷作為對(duì)照組，為開(kāi)展品管圈活動(dòng)前護(hù)理電子病歷；2014年9-11月抽查的住院患者的240份護(hù)理電子病歷作為試驗(yàn)組，為開(kāi)展品管圈活動(dòng)后護(hù)理電子病歷。

1.2 品管圈活動(dòng)方法

（1）成立QCC小組：QCC小組于2014年9月2日成立，由5名主管護(hù)師、4名護(hù)師、3名護(hù)士共12人組成。設(shè)有圈長(zhǎng)、輔導(dǎo)員（護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任）、記錄員、組員。小組成員均認(rèn)真學(xué)習(xí)品管圈活動(dòng)特點(diǎn)、原則及方法，從而使護(hù)理人員對(duì)使用QCC進(jìn)行質(zhì)量管理有充分的了解[4]。（2）選題：小組成員通過(guò)臨床調(diào)查和頭腦風(fēng)暴，用4M選題法（即上級(jí)政策、迫切性、可行性、圈能力），按照總分排序，最后確定“規(guī)范護(hù)理電子病歷書(shū)寫”為活動(dòng)主題，選題理由：①護(hù)理文書(shū)書(shū)寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整、規(guī)范；②護(hù)理文書(shū)反映患者的病情變化，作為法律依據(jù)，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者的權(quán)益；③護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范，統(tǒng)一管理，而護(hù)理電子病歷為護(hù)理文書(shū)的重要組成部分。（3）活動(dòng)計(jì)劃：活動(dòng)時(shí)間105 d，采用PDCA循環(huán)。（4）查找原因：根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查、分析，確定導(dǎo)致護(hù)理電子病歷書(shū)寫存在缺陷的原因，從人、事、物等方面的各種原因進(jìn)行分析，得出主要原因并繪制魚(yú)骨圖。（5）制定對(duì)策并實(shí)施：結(jié)合科室實(shí)際情況和特點(diǎn)，小組成員采用頭腦風(fēng)暴，確定規(guī)范護(hù)理電子病歷書(shū)寫的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)：①對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理記錄相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變思想觀念，提高護(hù)理人員的法律意識(shí)；②護(hù)理電子病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真是、完整、規(guī)范；③護(hù)理電子病歷書(shū)寫規(guī)范，統(tǒng)一管理[5]。加強(qiáng)培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，定期學(xué)習(xí)規(guī)范護(hù)理電子病歷書(shū)寫的標(biāo)準(zhǔn)，并以文字形式給當(dāng)班護(hù)士。⑹檢查：由圈長(zhǎng)、輔導(dǎo)員、小組成員負(fù)責(zé)檢查活動(dòng)計(jì)劃、對(duì)策實(shí)施情況，結(jié)合科室實(shí)際情況和特點(diǎn)，對(duì)重點(diǎn)患者、重點(diǎn)時(shí)間進(jìn)行全面細(xì)致的檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)班的護(hù)士，及時(shí)提出整改措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

對(duì)照組：2014年6-8月住院患者護(hù)理電子病歷抽查240份，存在護(hù)理電子病歷書(shū)寫缺陷為183份，缺陷率為76.25%。試驗(yàn)組：2014年9-11月住院患者護(hù)理電子病歷抽查240份，存在護(hù)理電子病歷書(shū)寫缺陷為59份，缺陷率為24.58%。兩組護(hù)理電子病歷書(shū)寫缺陷率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

電子病歷是信息化發(fā)展的產(chǎn)物，在其發(fā)展過(guò)程中存在著諸多如法律效力、標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，而護(hù)理電子病歷作為電子病歷的重要組成部分，客觀記錄了臨床護(hù)士的工作內(nèi)容和過(guò)程，是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載[6]?？茖W(xué)的護(hù)理電子病歷的應(yīng)用和管理不僅能夠減少不必要的勞動(dòng)，同時(shí)使得護(hù)士能夠有更多的時(shí)間關(guān)注和照顧患者，有效提高了工作效率和護(hù)理管理質(zhì)量[7]。QCC具有普遍性、自愿性、目的性、科學(xué)性、民主性、改進(jìn)性、激勵(lì)性等特點(diǎn)，其活動(dòng)的基本步驟是計(jì)劃、實(shí)施、檢查與處置。QCC在工作中作用很大，它可以幫助分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，同時(shí)在大家通力合作，分析問(wèn)題原因、尋找解決方案的過(guò)程中，形成了良好的團(tuán)隊(duì)氛圍，并且在大家集思廣益解決問(wèn)題的過(guò)程中能夠互相學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步，明顯提高個(gè)人的能力和綜合素質(zhì)，這種方式可以更好地提高護(hù)理質(zhì)量，并通過(guò)持續(xù)改進(jìn)的方式使護(hù)理管理更加有效，也增進(jìn)了同事之間的感情[8]。作為一種以人為本的品質(zhì)管理模式，QCC已成為醫(yī)院管理中的重要組成部分。開(kāi)展品管圈活動(dòng)不僅能夠提升醫(yī)院解決問(wèn)題的能力，更能使管理活動(dòng)由點(diǎn)至面，使醫(yī)院上下一體。

筆者所在科室于2014年9月開(kāi)展了以規(guī)范護(hù)理電子病歷書(shū)寫為主題的品管圈活動(dòng)，開(kāi)展品管圈3個(gè)多月以來(lái)，護(hù)理電子病歷書(shū)寫缺陷率由未開(kāi)展之前的76.25%降低至開(kāi)展后的24.58%，在缺陷率大幅度降低的同時(shí)不但使護(hù)理電子病歷書(shū)寫更加規(guī)范，而且還大幅度調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，使圈員自己享有更高的自、參與權(quán)、管理權(quán)。

綜上所述，品管圈模式在護(hù)理電子病歷中的運(yùn)用不僅更大的發(fā)揮和挖掘團(tuán)隊(duì)的有效管理，促進(jìn)成員的相互協(xié)作精神，提高護(hù)理人員工作效率，增加患者滿意度，使護(hù)患關(guān)系更加和諧，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]李琳鳳，張毅，呂海瑛，等.品管圈在我國(guó)護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理管理雜志，2013，13（11）：800-801.

[2]常美，吉小靜，戴歡歡.品管圈活動(dòng)在血液凈化護(hù)理管理中的運(yùn)用[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，16（1）：106-107.

[3]蘇軍霞，柯尊彬.電子病歷應(yīng)用中面臨的問(wèn)題及發(fā)展需求[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（7）：118-120.

[4]唐洪欽，趙麗，譚小云，等.品管圈在骨科患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)中的實(shí)踐效果[J].護(hù)理雜志，2013，30（10）：52-54.

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[6] Willems E，Van de Velde V，Goethals K，et al.Search for a good fit between nursing practice and electronic nursing records：benefits and limitations of nursing records on a pediatric hemato-oncology ward[J].European Journal of Oncology Nursing，2013，17（6）：898-899.

[7]劉素溫，黃先濤，南茹.護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用問(wèn)題分析與對(duì)策建議[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21（5）：55-57.

病歷書(shū)寫問(wèn)題及整改措施范文第3篇

工作重點(diǎn)：

1、內(nèi)科創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房

2、迎接“二甲”檢查

一、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量：

為進(jìn)一步加強(qiáng)和改善護(hù)理工作，提高臨床護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)水平，豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，。隨著衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范服務(wù)工程”活動(dòng)的積極開(kāi)展，我們仙居縣中醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員將以滿腔熱情投入到該項(xiàng)工作。

1.擬定內(nèi)科病區(qū)首先開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理

2.成立醫(yī)院創(chuàng)建“示范工程”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組

3.試點(diǎn)病房對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行自查，對(duì)照有關(guān)要求認(rèn)真加以落實(shí)。

4.護(hù)理部等職能部門在“示范工程”活動(dòng)中全程進(jìn)行督導(dǎo)檢查;廣泛收集全院職工、患者及家屬的意見(jiàn)，引入社會(huì)參與評(píng)價(jià)的機(jī)制。

5.未開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”病區(qū)根據(jù)科室特色開(kāi)展一項(xiàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。

二、根據(jù)衛(wèi)生部十大安全目標(biāo)，做好護(hù)理安全管理

一）做好護(hù)理安全管理

1、完善各項(xiàng)患者安全制度與規(guī)范，重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理安全隱患及不良事件的管理及網(wǎng)上申報(bào)工作，為此制定了新的護(hù)理入院評(píng)估單并投入使用，每季進(jìn)行護(hù)理過(guò)失分析，制訂防范措施，減少護(hù)理不良事件發(fā)生。在預(yù)防跌倒圖文宣教基礎(chǔ)上，要求科室進(jìn)行針對(duì)化宣教，并用視頻引起重視。

2、防止錯(cuò)誤的手術(shù)部位、手術(shù)病人、手術(shù)操作。

3、監(jiān)督各項(xiàng)護(hù)理安全制度的落實(shí)：如藥品管理制度，提高用藥安全性，保障患者護(hù)理安全。

4、加強(qiáng)執(zhí)行醫(yī)囑的環(huán)節(jié)管理：要求每日醫(yī)囑大查對(duì)，強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，有疑問(wèn)及時(shí)與醫(yī)生溝通，靜脈輸液要求按規(guī)范核對(duì)，醫(yī)囑執(zhí)行有嚴(yán)格核對(duì)程序，控制靜脈輸注流速等，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)主動(dòng)向病人或家屬解釋取得理解和配合。

5、加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，各科室每月上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)事件，每季度進(jìn)行匯總分析并改進(jìn)。

6、加強(qiáng)危重及手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理。醫(yī)技科室備用搶救物品，院內(nèi)統(tǒng)一要求填寫危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單。

7、護(hù)士長(zhǎng)分兩人一組每周夜查房?jī)纱?，?duì)存在問(wèn)題匯總并反饋。

8、認(rèn)真落實(shí)“非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度”，提出原因分析和整改措施，每季度匯總反饋。

二)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理

1、檢查護(hù)理質(zhì)控小組人員變動(dòng)情況，包括壓瘡質(zhì)控小組等。

2、由醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)督促各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量控制小組，按護(hù)理質(zhì)量分析評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、反饋、整改和評(píng)價(jià)并由護(hù)士長(zhǎng)做好上報(bào)工作。

3、每月由護(hù)理部質(zhì)控組進(jìn)行全院護(hù)理質(zhì)量檢查，護(hù)理部每月行政查房2次，護(hù)理部負(fù)責(zé)每月每季度檢查結(jié)果匯總并及時(shí)反饋。

4、堅(jiān)持每季度召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)，對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量存在問(wèn)題如1壓瘡、跌倒、墜床進(jìn)行匯總、分析，尋找原因，提出整改措施，不斷完善和調(diào)整護(hù)理質(zhì)量管理方法。

5、護(hù)理病歷：進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫，按浙江省中醫(yī)護(hù)理病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)?？扑郊皠?dòng)態(tài)變化，在護(hù)理病歷書(shū)寫中，要求 “寫我們所做的”、“做我們所寫的”，病歷書(shū)寫與臨床不可脫節(jié)，以更好地進(jìn)行循證護(hù)理。對(duì)現(xiàn)病歷及歸檔病歷進(jìn)行檢查并反饋。

6、規(guī)范出院隨訪工作，提高病人滿意度。

7、實(shí)施目標(biāo)管理，要求全院護(hù)理質(zhì)量達(dá)到以下指標(biāo)：

1)、住院病人滿意率≥90%

2)、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)率100%

3)、危重病人護(hù)理合格率100%

4)、病歷書(shū)寫符合率≥95%

5)、搶救設(shè)備完好率100%

6)、護(hù)理事故數(shù)為0

7)、護(hù)士基本理論平均成績(jī)≥85分

8)、護(hù)士基本技能平均成績(jī)≥90分

三)做好緊急人力資源調(diào)整預(yù)案及相關(guān)人員培訓(xùn)

1、成立項(xiàng)目小組，制定名單

2、相關(guān)培訓(xùn)

四)、突出中醫(yī)護(hù)理特色，提高臨床護(hù)理效應(yīng)

1、采取中醫(yī)護(hù)理措施，體現(xiàn)辨證施護(hù)，并能正確應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，積極開(kāi)展專科(專病)中醫(yī)特色護(hù)理。

2、積極開(kāi)展中醫(yī)操作，加強(qiáng)宣教。

3、科室每季度對(duì)中醫(yī)特色護(hù)理進(jìn)行評(píng)價(jià)并制定改進(jìn)措施，護(hù)理部針對(duì)全院中醫(yī)護(hù)理操作情況每季度予以評(píng)估。

4、中藥帖敷治療壓瘡自制1號(hào)方，2號(hào)方，效果明顯病人反映良好，積極在全院推廣。

5、提高護(hù)理人員中醫(yī)操作及理論水平，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家理論培訓(xùn)，理論考核1次，要求全院護(hù)士考核通過(guò)。

五)加強(qiáng)在職教育，重視內(nèi)涵素質(zhì)：

1、加強(qiáng)護(hù)理人才梯隊(duì)的培養(yǎng)：

(1)護(hù)理管理人員培養(yǎng)：選派護(hù)士長(zhǎng)及骨干外出學(xué)習(xí)，回來(lái)后制作PPT匯報(bào);

(2)年輕護(hù)士培養(yǎng)：選派手術(shù)室，骨科、外科骨干護(hù)士臺(tái)州醫(yī)院進(jìn)修

(3)完成20xx繼續(xù)教育登記工作

2、加強(qiáng)專科理論知識(shí)及技能考核：

(1)組織全院護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季護(hù)理部組織疾病查房一次(中醫(yī)疾病查房2次)，不定期進(jìn)行疑難病例討論。

(2))對(duì)全院中級(jí)職稱人員進(jìn)行護(hù)理體檢考核。

(3)全年三基理論考試兩次，中醫(yī)理論考核一次，操作技能考核一次。

(4)護(hù)士長(zhǎng)每季對(duì)本科室護(hù)士進(jìn)行專科知識(shí)考試一次，護(hù)理部定期抽考。

(5)畢業(yè)分配人員崗前培訓(xùn)并通過(guò)考核，對(duì)工作三年內(nèi)護(hù)士每月安排一次理論或操作培訓(xùn)考核。

六)、實(shí)習(xí)生帶教工作：

1、20xx畢業(yè)生于3月份正式結(jié)束。

2、妥善安排20xx年實(shí)習(xí)生各項(xiàng)工作：包括接待實(shí)習(xí)同學(xué)、、制定臨床實(shí)習(xí)帶教計(jì)劃、安排實(shí)習(xí)科室輪轉(zhuǎn)等。

3、每月理論培訓(xùn)一次，

4、規(guī)范教學(xué)查房，提高教學(xué)查房質(zhì)量及帶教水平。組織者精心準(zhǔn)備、逐步分析講解;學(xué)生認(rèn)真聽(tīng)講、積極提問(wèn);圖文并茂、授聽(tīng)互動(dòng)，使學(xué)生對(duì)專科知識(shí)有了更深刻的了解，更易掌握。

病歷書(shū)寫問(wèn)題及整改措施范文第4篇

一、在全院職工中強(qiáng)化學(xué)習(xí)。在醫(yī)院管理層和臨床科室主任中加強(qiáng)醫(yī)療法律、法規(guī)、部門規(guī)章的學(xué)習(xí)，做到依法辦院，依法行醫(yī)，持證上崗。

二、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書(shū)寫。發(fā)揮專家組作用，加強(qiáng)檢查力度。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室和存在薄弱關(guān)節(jié)的重點(diǎn)科室進(jìn)行跟蹤監(jiān)控。繼續(xù)加強(qiáng)終末病歷管理，強(qiáng)化相應(yīng)的病歷監(jiān)控程序和制度，強(qiáng)化量化考核。定期組織病歷規(guī)范書(shū)寫交流，不斷提高病歷書(shū)寫質(zhì)量。

三、進(jìn)一步落實(shí)核心制度。通過(guò)組織人員參與查房，抽查運(yùn)行病歷，規(guī)范交接班記錄等進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)核心制度。重點(diǎn)強(qiáng)化疑難討論、術(shù)前討論的制度化，內(nèi)容的規(guī)范化，內(nèi)涵深度化。檢查結(jié)果與科室、個(gè)人的業(yè)績(jī)掛鉤。

四、規(guī)范抗生素的合理應(yīng)用。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，請(qǐng)專家講解抗生素應(yīng)用指南，制訂抗生素應(yīng)用的規(guī)范。對(duì)外科系統(tǒng)、婦產(chǎn)科等相關(guān)科室的預(yù)防性抗生素應(yīng)用進(jìn)行臨床指導(dǎo)；逐步建立和完善單病種的治療方案。

五、強(qiáng)化三基培訓(xùn)。督促科室對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行x線讀片、心電圖、心肺復(fù)蘇等培訓(xùn)。對(duì)突發(fā)事件的醫(yī)療隊(duì)針對(duì)性培訓(xùn)呼吸機(jī)使用，心肺復(fù)蘇等。醫(yī)院繼續(xù)推動(dòng)“青苗培養(yǎng)計(jì)劃”，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)師的三級(jí)考核。

六、強(qiáng)化醫(yī)患溝通制度。以開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)為契機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關(guān)系。規(guī)范溝通要求和提出溝通的方法及技巧，即：“一個(gè)要求、兩個(gè)技巧、三個(gè)掌握、四個(gè)留意、五個(gè)避免”。建立健全臨床科室的自查制度。

七、注理基礎(chǔ)管理。進(jìn)一步明確臺(tái)帳記錄具體規(guī)范。落實(shí)基礎(chǔ)臺(tái)帳的工作要求和責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處明確專人進(jìn)行定期抽查。

八、加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)，杜絕故意拖延時(shí)間的現(xiàn)象，急診檢查力爭(zhēng)做到及時(shí)，準(zhǔn)確，報(bào)告30分鐘內(nèi)完成。

九、各種檢驗(yàn)單落實(shí)專人管理，領(lǐng)取各類檢驗(yàn)檢查報(bào)告單時(shí)，必須有簽收制度。

病歷書(shū)寫問(wèn)題及整改措施范文第5篇

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理記錄；缺陷；護(hù)理對(duì)策

護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)的一部分，是醫(yī)院和患者重要的檔案資料，也是醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)科研、教學(xué)和有關(guān)法律事務(wù)上的重要資料之一[1]。在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布實(shí)施后，護(hù)理記錄已作為舉證的重要客觀資料，因此，對(duì)護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性提出了更高的要求。為了解護(hù)理記錄中存在的主要缺陷問(wèn)題，進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 隨機(jī)抽取2007年3月至2008年2月13個(gè)病區(qū)出院病歷，每病區(qū)每月5份，共計(jì)780份，以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）》的有關(guān)規(guī)定為檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)780份病歷中護(hù)理記錄單進(jìn)行檢查，一處問(wèn)題記缺陷一次，780份護(hù)理記錄單中，查出缺陷226處，并將發(fā)現(xiàn)的缺陷及時(shí)反饋到病區(qū)改正。一共缺陷情況見(jiàn)表1。

2 缺陷分析

2.1 法律觀念淡薄，缺乏保護(hù)意識(shí)。如沒(méi)有按要求測(cè)量或漏記體溫、呼吸血壓；患者外出檢查，返回醫(yī)院未及時(shí)記錄，造成護(hù)理記錄的不完善，都是因?yàn)樽o(hù)士未充分認(rèn)識(shí)到記錄在醫(yī)療糾分舉證中的重要作用。有時(shí)護(hù)士為保持頁(yè)面清潔和應(yīng)對(duì)檢查，記錄內(nèi)容有刮痕、涂改，書(shū)寫內(nèi)容前后不符，這些都是缺乏法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)所致，一旦發(fā)生糾紛，將在可信度上大打折扣[2]。

2.2 責(zé)任心不強(qiáng)，記錄不完善。護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性要求書(shū)寫內(nèi)容符合醫(yī)療護(hù)理的實(shí)際過(guò)程。護(hù)士對(duì)書(shū)寫護(hù)理記錄單不夠重視，個(gè)別護(hù)士只注重實(shí)際操作，而對(duì)護(hù)理記錄單的書(shū)寫馬馬虎虎，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到如果記錄不認(rèn)真，一旦發(fā)生護(hù)患糾紛，在法庭上就可能出現(xiàn)舉證不力。如眉欄填寫不完整，出入量記錄不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤，吸氧無(wú)記錄流量，留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后無(wú)記錄排尿情況，護(hù)理計(jì)劃實(shí)施后無(wú)記錄等，是護(hù)理記錄在真實(shí)性方面的缺陷。

2.3 病情觀察描述不確切。觀察病情是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)準(zhǔn)確的病情觀察及描述能為患者的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)。該項(xiàng)缺陷主要表現(xiàn)在對(duì)患者的病情觀察描述未能突出重點(diǎn)。體現(xiàn)專科特點(diǎn)，如下肢骨折石膏固定患者，無(wú)患者末梢血運(yùn)情況記錄；未體現(xiàn)病情的發(fā)展變化，如術(shù)前留置導(dǎo)尿的患者術(shù)畢返房接收記錄無(wú)留置尿管情況記錄等。

2.4 護(hù)理記錄不及時(shí)，醫(yī)護(hù)記錄不相符。危重患者醫(yī)囑首次記錄不完善，停止時(shí)又未記錄，原因是工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，護(hù)理記錄不及時(shí)，將會(huì)使護(hù)理人員處于被動(dòng)[3]。

2.5 業(yè)務(wù)不熟練，書(shū)寫能力欠佳。醫(yī)院新進(jìn)護(hù)理人員多，有些護(hù)士能正確執(zhí)行工作中一些基本的護(hù)理常規(guī)、護(hù)理措施，但記錄時(shí)不全面，書(shū)寫內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏分析問(wèn)題的能力，不能正確地應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，缺乏書(shū)寫護(hù)理記錄的基本功和必要的?？评碚撝R(shí)，不了解觀察的重點(diǎn)，未能真正理解護(hù)理記錄的作用及意義。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高書(shū)寫水平。加強(qiáng)護(hù)理記錄的規(guī)范化培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)或科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式給予指導(dǎo)，使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因和后果，并強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在工作中要加強(qiáng)自律，嚴(yán)格依照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫，使護(hù)理記錄單及時(shí)、完整、客觀有效，并與醫(yī)生病程記錄相吻合，重視醫(yī)療護(hù)理文書(shū)的一體化。

3.2 加強(qiáng)督查力度，層層把關(guān)。采取自查，護(hù)理質(zhì)控組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部逐級(jí)檢查的方式對(duì)記錄單質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。要求護(hù)士把好自我書(shū)寫、自我控制、自我完善關(guān)，遇有模棱兩可的問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)教，科室質(zhì)控組長(zhǎng)每周對(duì)護(hù)理記錄單進(jìn)行全面檢查，護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)護(hù)理單進(jìn)行抽查，并對(duì)出院護(hù)理記錄進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給當(dāng)事人親自改正。以強(qiáng)化記憶，利于提高。護(hù)理部每月組織護(hù)理文書(shū)組對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行全面的終末質(zhì)量檢查，以保證書(shū)寫的科學(xué)性、完整性及真實(shí)性。

3.3 強(qiáng)化教學(xué)意識(shí)，提高帶教水平。注重帶教教師的專業(yè)水平，規(guī)范帶教方法，制定帶教計(jì)劃。指導(dǎo)低年資護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）》，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，嚴(yán)管理，嚴(yán)要求，加大執(zhí)行護(hù)理常規(guī)及制度的力度。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及?？浦R(shí)培訓(xùn)，對(duì)于出現(xiàn)的護(hù)理缺陷要認(rèn)識(shí)到缺陷所在，以養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。同時(shí)要不斷學(xué)習(xí)，補(bǔ)充新的知識(shí)和技能。

3.4 培養(yǎng)溝通能力，掌握準(zhǔn)確資料。注意培養(yǎng)護(hù)士與患者的溝通能力，使其掌握與患者的溝通技巧，以搜集準(zhǔn)確的臨床第一資料，為完善護(hù)理記錄打下良好的基礎(chǔ)。

3.5 針對(duì)問(wèn)題，制訂標(biāo)準(zhǔn)。提出整改措施。

對(duì)存在問(wèn)題，召開(kāi)質(zhì)控會(huì)討論分析，提出改進(jìn)措施。如：對(duì)要求記錄引流量及尿量的均用量杯計(jì)量，以保證其準(zhǔn)確性；對(duì)由其他科室轉(zhuǎn)入患者，要求詳細(xì)寫好接收記錄；病情觀察必須全面，及時(shí)又抓住重點(diǎn)，保證與醫(yī)囑相符，同時(shí)體現(xiàn)病情的發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸；經(jīng)常閱讀病歷，了解治療措施，及時(shí)修改護(hù)理計(jì)劃，正確實(shí)施計(jì)劃，并注意效果評(píng)價(jià)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)護(hù)理記錄單有計(jì)劃的檢查指導(dǎo)，護(hù)理人員對(duì)記錄中存在的問(wèn)題有更深的認(rèn)識(shí)，針對(duì)性地采取有效的改進(jìn)措施，提高護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量，體現(xiàn)護(hù)理記錄的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，減少醫(yī)療事故的隱患。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1] 劉全,喜主編.醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理.河南科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:187.