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醫(yī)保基金監(jiān)管體系建設范文第1篇

應立法規(guī)范醫(yī)保卡使用

全國政協(xié)委員、中國科學院院士 葛均波

隨著醫(yī)療保險參保人群的擴大，醫(yī)?？ǖ某钟腥巳阂苍诖蠓黾?。按照國家有關規(guī)定，醫(yī)?？ㄖ荒苡脕碣徺I基本醫(yī)療保險藥品目錄中的藥品，但在一些地方的醫(yī)保定點藥店，只要個人賬戶內(nèi)有余額，就能刷醫(yī)?？ㄙ徺I許多日用品，如洗發(fā)水、毛巾、牙膏牙刷、保健品、化妝品等，醫(yī)?？▋叭蛔兩頌椤百徫锟ā?。

醫(yī)?？ㄉ系馁Y金可以逐年累積下去，是可以按照銀行利息增加的，即使不用于買藥看病，也相當于把錢存在了銀行。另外，醫(yī)保卡上的資金還可繼承，即使現(xiàn)在醫(yī)保卡里的錢不多，但錢總是在累積，累積久了，保障程度也增大。有些市民拿“救命錢”來購買牙刷、牙膏、衛(wèi)生紙等生活用品，付出的代價肯定是高的，自己的利益受損，其實是得不償失的。

每個人都有看病、住院的需要，所以，我在今年的“兩會”上，一直在呼吁市民應該增加醫(yī)保意識，不要盲目使用醫(yī)?？ㄉ系馁Y金。將眼光放長遠，節(jié)約醫(yī)保個人賬戶資金，以便在最需要的時候有更大的保障。老百姓應該關注醫(yī)保政策，自覺提高覺悟，也能夠從一個方面來杜絕違規(guī)的刷卡行為。

目前醫(yī)?？ㄙY金套現(xiàn)交易大致有兩種方式。一種是藥店向空刷卡的顧客支付現(xiàn)金時，按藥品價打折付給現(xiàn)金，到了醫(yī)保賬戶結(jié)賬時，便可按藥品全價收取貨款，藥店從中賺取差額。另一種是某些個體診所或醫(yī)藥公司需要進購藥品，為壓縮購藥成本，通過中間人找到想要套現(xiàn)的市民。由套現(xiàn)的市民刷卡簽名，按照刷卡金額從藥店購買藥品，中間人只需支付實際價格六折到七折的現(xiàn)金給持卡人后，就能拿到所購藥品，個體診所或醫(yī)藥公司就可以從中獲利了。

事實證明，濫刷醫(yī)?？〞斐蓸O大的社會危害。造成國家醫(yī)保資金的大量流失，增加國家醫(yī)療保障成本，嚴重背離了醫(yī)保卡設置的初衷。國家補貼的這部分健康基金是專門用來治病的，如果愿意怎么花就怎么花，這樣到了真正需要看病用錢的時候卡上卻無錢可用，這就讓醫(yī)?？ɡ锏难a貼失去了意義。由于藥店刷卡銷售非藥品是違規(guī)操作，不可能向消費者出具正規(guī)發(fā)票和收據(jù)，而一些商品的進貨渠道也無人監(jiān)管，產(chǎn)品質(zhì)量就無法保障，消費者一旦購買了問題產(chǎn)品，維權(quán)都很困難。

我認為，持醫(yī)?？ㄙI雜貨或者套現(xiàn)都是違規(guī)行為，既不符合相關醫(yī)保政策規(guī)定，也不符合國家有關規(guī)定。但盡管相關部門已采取措施來規(guī)范這種行為，包括與藥房建立了協(xié)議，規(guī)定醫(yī)?？ú荒転E用；醫(yī)保部門定期對藥房進行檢查，如果發(fā)現(xiàn)藥房允許消費者濫用醫(yī)保卡的情況，將視不同程度對藥房進行警告、暫?；蛘叱蜂N醫(yī)保定點資格等。然而，這些規(guī)定多半僅僅停留在紙上。由于客觀上存在獲利空間，且缺乏相關的法律規(guī)定，目前對于醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)行為，監(jiān)管的難度和成本均較大。另一方面，很多藥店為應對當前激烈的市場競爭，把允許顧客用醫(yī)保資金購買日用品，作為一種吸引顧客、增加銷售收入的營銷手段。藥店和顧客間達成默契，用醫(yī)?？ㄙY金所購買的日用品不開具列有明細的醫(yī)保結(jié)算單。

所以，我建議國家相關部門盡早為醫(yī)療保險資金的管理和使用立法，出臺更詳細、更具操作性的法規(guī)來制止這一行為，嚴懲浪費醫(yī)保資金的個人和單位，使醫(yī)保資金的使用走上規(guī)范合理的道路，保護公眾利益。對此，建議首先要對藥店加強監(jiān)管。其次，要加重違法行為的成本。通過增加、凸顯醫(yī)保卡的醫(yī)療保障功能，提升公眾忠誠度，讓老百姓珍惜醫(yī)?？ㄙ~戶資金。“當然，醫(yī)保卡的錢也不是管得越死越好，關鍵在于要用法規(guī)引導持卡人將錢真正用在防病、治病上。如在正規(guī)醫(yī)院體檢，在心理咨詢門診、康復門診就診，也能納入醫(yī)保支付范圍等等。

應盡快建立和規(guī)范一體化的

醫(yī)療保障體系

全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學院針灸所副所長 楊金生

我國基本醫(yī)療保障體系建設中存在許多問題，其中較為突出的是醫(yī)療保障體系行政管理分散，運行成本高。我國基本醫(yī)療保障制度形態(tài)多樣、在制度設計與保障提供上缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，如城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源和社會保障部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門管理，商業(yè)健康保險由保監(jiān)會管理，另外還有公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療等等，這種制度格局客觀上存在多頭管理、政出多門、政策不一、重復投入等現(xiàn)實問題，造成管理制度不統(tǒng)一，行政資源浪費，公共服務效率偏低。

據(jù)了解，我國基本醫(yī)療保險保障水平總體不高。城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間基本醫(yī)療保障水平不均衡，城鎮(zhèn)醫(yī)保待遇明顯高于農(nóng)村。總體看，公務員醫(yī)保水平最高，城鎮(zhèn)職工相對較高，城鎮(zhèn)居民居中，農(nóng)民最低，不同人群的醫(yī)療保障水平也存在較大差異，在10～20倍之間。這種格局大大降低了基本醫(yī)療保障制度的社會公平性，而且目前參保者中大多數(shù)是新農(nóng)合，以住院醫(yī)療費用保障為主，客觀上把人分為三六九等。

我認為，我國基本醫(yī)療保險還存在成本控制不力，難持續(xù)發(fā)展的現(xiàn)象。目前基本醫(yī)療保險單兵推進，無限提高保障水平，包括擴大醫(yī)療范圍和提高報銷比例上限，如北京市擴大難治疾病范圍、提高社區(qū)醫(yī)院門診報銷比例到90%，城鎮(zhèn)職工報銷上限提高到30萬元等。片面擴大基本醫(yī)保的作用和政府責任，有悖基本醫(yī)療保險“廣覆蓋、?；?、可持續(xù)”的原則。西方福利國家醫(yī)療保障巨額費用缺口的教訓也充分說明，這一條路將來行不通。

要解決以上問題，唯有強化政府在基本醫(yī)療保障體系建設中主導地位，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險的公益性，提高基本醫(yī)療保障管理服務效率和水平，加快推進基本醫(yī)療保障體系建設。實現(xiàn)基本醫(yī)療保障中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療新農(nóng)合三個保障制度的一體化，提高參保水平，保障醫(yī)保制度的公平性。因為實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一，可以打破制度分割、促進基本醫(yī)療保障公共服務均等化和社會公平正義。比如，“陜北模式”將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保合并，破除了城鄉(xiāng)居民的身份界限，打破了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的二元分割體制，建立了城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)保制度。在不增加財政投入和行政資源、不增加群眾負擔的情況下提高了統(tǒng)籌層次和保障水平，通過建立一體化的管理平臺為參保群眾提供一站式服務，使城鄉(xiāng)居民享受到了相同的醫(yī)療公共服務，實現(xiàn)了“政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，而居民保障金額大幅提高、覆蓋面更廣、基本醫(yī)?；鸸芾砀踩钡膮⒈Ｈ罕?、政府和醫(yī)院共贏局面。

城鎮(zhèn)職工隨著工作單位的變化或者轉(zhuǎn)移到其他省市工作，其社保和醫(yī)保自然跟隨轉(zhuǎn)移，其繳納由工資中按比例扣除。而現(xiàn)行合作醫(yī)療，中央財政采取后續(xù)財政補貼辦法，越多農(nóng)民繳費，才能得到更多的政府財政補貼。在調(diào)研中我發(fā)現(xiàn)，目前各地的籌資工作采用各級“一年一宣傳，一年一發(fā)動”的方式，以鄉(xiāng)村干部走村串戶上門收費的形式為主。據(jù)個別統(tǒng)計，從農(nóng)民手中每收取20元合作醫(yī)療基金,至少要耗費成本4元以上。籌資難且籌集成本高，是目前新農(nóng)合在向農(nóng)民收取自付部分時的最大問題。另外，外出務工人員的流動性也增加了籌資難度，有的外出務工人員常年在外，在外如果有病，根本不可能回農(nóng)村醫(yī)療，在外醫(yī)療群眾報銷難。所以不能異地報銷和轉(zhuǎn)移接續(xù)成為影響醫(yī)保健康發(fā)展的最大障礙。

因此我建議，國家應盡快建立和完善社保部門、醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生主管部門之間的診療信息、基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)共享機制，在基本醫(yī)療保障體系一體化的框架下，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險異地報銷和轉(zhuǎn)移接續(xù)，以此調(diào)動群眾參保積極性，解決異地難報銷問題，減輕患者負擔。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系需要改革

全國政協(xié)委員、成都中醫(yī)藥大學教授 張慶文

我們都知道，2011年全國基本醫(yī)療保障制度覆蓋面已達95%以上；2012年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補助標準還將提高到人均240元/年。隨著醫(yī)保的全覆蓋和國家對民生持續(xù)加大的投入，2010年時基本醫(yī)療保險基金的總規(guī)模就已經(jīng)超過1.7萬億元,與1998年相比增長了130倍。今年的基金規(guī)模將更加巨大。面對如此增加的巨額醫(yī)?；穑艺J為，我們必須建立科學有效的監(jiān)管機制，以確?；鹗褂玫暮侠硇院桶踩?。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設范文第2篇

文/李磊陽

【摘要】2014年8月，國務院了保險業(yè)的“新國十條”，指出應鼓勵政府通過多種方式購買保險服務，促進社會保險與商業(yè)保險的融合發(fā)展。烏魯木齊市政府為了完善醫(yī)療保險體系，開展了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合的試點工作，取得了良好的效果。本文主要從醫(yī)院監(jiān)督機制、基金運行機制、服務機制三個方面對兩險融合的發(fā)展現(xiàn)狀進行了實地調(diào)研，調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)存在商業(yè)保險公司“保本微利”目標難實現(xiàn)、商業(yè)醫(yī)療保險市場混亂、商業(yè)保險公司自主性不強、居民保險意識偏低等問題，阻礙了兩險的進一步融合發(fā)展。為了促進兩險的融合發(fā)展，從政府和保險公司兩個方面提出了幾點保障措施。

關鍵詞 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；商業(yè)保險；烏魯木齊

【作者簡介】李磊陽，新疆財經(jīng)大學金融學院碩士研究生，研究方向：區(qū)域金融、貨幣政策。

一、烏魯木齊市兩險融合發(fā)展現(xiàn)狀

2012年8月，烏魯木齊市社會保險管理局與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司、中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司烏魯木齊分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險管理協(xié)議》，正式將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險委托商業(yè)保險機構(gòu)管理運行。

1.兩險融合醫(yī)院監(jiān)督機制。大額醫(yī)療保險委托商業(yè)保險管理的目的是為了加強對定點醫(yī)院機構(gòu)的監(jiān)督和約束。根據(jù)《管理協(xié)議》規(guī)定，受托的兩家商業(yè)保險公司將建立專業(yè)服務隊伍，代表市社會保險管理局對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進行實地監(jiān)督，對三級定點醫(yī)療機構(gòu)派駐2名醫(yī)保監(jiān)督員，二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)按責任區(qū)包干巡查，將以往對醫(yī)院用藥、患者報銷等事后監(jiān)督改為事前、事中監(jiān)督。

2.兩險融合基金運行機制。市政府為了引導商業(yè)保險公司提高效率，保證基金的安全，采取了給予商業(yè)保險機構(gòu)完成既定任務的收益允諾方式，人社局將實際征繳的大額醫(yī)療救助保險金按一定比例（第一年按實際征繳的95%撥付，第二年按94%撥付，第三年按92%撥付，第四年以及以后年度統(tǒng)一按90%撥付），按月劃轉(zhuǎn)給乙方，剩余部分作為風險調(diào)節(jié)金。商業(yè)保險公司可以根據(jù)賠付率的高低提取一定比例的資金用于公司的承辦費用，剩余部分直接進入風險保障基金，直接轉(zhuǎn)入下年使用，切實實現(xiàn)了商業(yè)公司在承辦政府服務時“保本微利”的目標。此外，多部門還成立了社會保險基金監(jiān)督委員會，市審計局、財政局、市政府法制辦等單位將參與城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險委托商業(yè)保險機構(gòu)管理工作，最大程度上保證基金運行安全。

3.兩險融合服務機制。近年來，商業(yè)保險公司積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，不斷創(chuàng)新服務方式，通過多種途徑參與自治區(qū)多層次醫(yī)療保障體系建設。在城鎮(zhèn)職工商業(yè)補充醫(yī)療保險方面，兩家保險公司與當?shù)厣绫＞址e極合作，利用社保平臺，共同經(jīng)營城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險。一是通過保險公司服務網(wǎng)絡，為烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工參保人員提供專業(yè)化服務。二是借助商業(yè)保險公司較為成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，集合較為完善的服務體系及在基金測算、風險管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢，在當?shù)厣绫４髲d設立服務窗口并配有專門服務人員，提供承保、保全、理賠、保險咨詢等便民服務。在開展城鎮(zhèn)職工商業(yè)補充醫(yī)療保險方面，兩家商業(yè)保險公司具有很大的自主權(quán)，從業(yè)務開展到最后的理賠服務都是保險公司獨立運作，但是為了充分體現(xiàn)商業(yè)補充醫(yī)療保險對居民的保障作用，防止商業(yè)保險公司在開辦過程中追求“暴利”的行為出現(xiàn)，商業(yè)保險公司每年必須將年度報告交由政府部門審閱，政府部門對商業(yè)保險的繳費標準和報銷比例進行審批，從而確保商業(yè)保險公司的“保本微利”和高質(zhì)量服務。

目前，烏魯木齊城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險參保人數(shù)已達到111萬人，這些職工可以通過政府與商業(yè)保險公司的合作在就醫(yī)產(chǎn)生疑惑、咨詢、理賠等方面得到更快的服務，并在一定程度上保障了醫(yī)保基金的可持續(xù)、平穩(wěn)運行。

二、烏魯木齊市兩險融合發(fā)展中存在的問題自2004年以來，社保經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)通過近10年的合作，取得了顯著成效同時也暴露了一定的問題，在一定程度上影響了合作的深入。

1.“保本微利”目標難實現(xiàn)。商業(yè)保險主要承保的是大額醫(yī)療保險和補充保險，由于大額保險的特殊性，沒有經(jīng)驗數(shù)據(jù)，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據(jù)實際賠付情況進行調(diào)整的策略，這樣就使商業(yè)保險公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過與政府的合作促進了其他保險業(yè)務的發(fā)展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險公司不可能長期在該業(yè)務上承受巨大的虧損壓力。而未來是否一定贏利也存在很大的不確定性，對政策的依賴、無法獨立經(jīng)營，進一步加劇了這種不確定性。部分保險公司不愿涉足這塊業(yè)務，認為政府是在“扔包袱”，也說明一些保險公司對與政府合作過程中的微利性是持悲觀態(tài)度的?！氨１疚⒗钡哪繕穗y以實現(xiàn)，一方面使想?yún)⑴c社會保險的商業(yè)保險公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業(yè)保險公司在創(chuàng)新方面的積極性大受挫，降低了保險的服務質(zhì)量。

2.商業(yè)醫(yī)療保險市場混亂。在2004年，自治區(qū)人民政府同意中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司和中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業(yè)補充醫(yī)療保險。在商業(yè)補充醫(yī)療保險近10年的發(fā)展過程中，市場其他競爭者都在設法爭奪這一新興市場份額，競爭者研發(fā)同類型的團體險，通過壓價競爭等方式，給兩家以“保本微利”為目標、受政府監(jiān)管的保險公司帶來一定的沖擊。

由于保險市場監(jiān)督尚未完善，其他競爭者在銷售團體險時，為了以價取勝，在保險條款上往往偷換概念，或者打擦邊球。如在醫(yī)療機構(gòu)報銷方面，商業(yè)補充醫(yī)療保險是與社會保險相對接的，只要社會保險可報銷的醫(yī)療機構(gòu)，商業(yè)保險公司同樣可報銷。但是對于銷售團體險的競爭者來說，往往會指定特定的可報銷醫(yī)療機構(gòu)，其余機構(gòu)則無法報銷。此外，其他競爭者在銷售保險時往往選取一些資質(zhì)好的公司，而將資質(zhì)不好的公司拒之門外，而商業(yè)補充醫(yī)療保險為了履行其社會責任，不論資質(zhì)好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風險。隨著保險公司保險產(chǎn)品的不斷創(chuàng)新，更多的類似保險產(chǎn)品層出不窮，導致商業(yè)醫(yī)療保險魚龍混雜，投保機構(gòu)往往在價格導向的驅(qū)使下，錯誤選擇一些保障程度低的保險產(chǎn)品。商業(yè)醫(yī)療保險市場的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會責任的保險公司的運營帶來一定的困難，也給投保機構(gòu)帶來了一定的傷害。

3.商業(yè)保險公司自主性不強。首先，商業(yè)保險公司承辦大額醫(yī)療保險一個突出的特點是不能完全獨立經(jīng)營，在很大程度上依賴于相關政策。如中華聯(lián)合和中國人保在承保的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補充保險中的費率、保險費及保險責任等都是由政府制定，兩家保險公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導致一些醫(yī)保定點醫(yī)院因長時間得不到保險公司的賠付而停止墊付費用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險基礎上的補充，發(fā)生在基本醫(yī)療保險階段的（如轉(zhuǎn)外就醫(yī)）審批條件和權(quán)力均由醫(yī)保中心制定和控制，保險公司無法主動掌控，這大大削弱了保險公司的自主性，增加了保險公司經(jīng)營大額保險的風險。最后，為了加強對醫(yī)院的監(jiān)督，防止醫(yī)院逆向選擇的發(fā)生，按照商業(yè)保險公司與政府的合作協(xié)議，商業(yè)保險公司派醫(yī)保代表在醫(yī)院進行實時監(jiān)督，醫(yī)保監(jiān)督員的入駐會在一定程度上擠壓醫(yī)院的利益，這樣常常會引起醫(yī)院的抵觸，并且醫(yī)保監(jiān)督員在監(jiān)督過程中出現(xiàn)的問題交由政府部門，由政府部門判定審核并采取相應的措施，在這一過程中，保險公司陷入只能發(fā)現(xiàn)問題，卻不能自主解決問題的怪圈，在對醫(yī)院的后續(xù)控制方面缺少一定的自主權(quán)，增加了基金運營的風險，同時也增加了商業(yè)保險公司運營大額保險的難度。

4.居民保險意識偏低。隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，保險業(yè)獲得了很大的發(fā)展，人們的保險意識也在不斷提高和深化，但是相比全國而言，烏市的保險業(yè)呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)之間極不均衡的局面，居民的保險意識還處于偏低的狀態(tài)。如在商業(yè)保險公司承辦城鎮(zhèn)居民自愿參保的大額醫(yī)療補充保險過程中，由于居民的保險意識比較低，參保人員只有30萬人左右，很多居民只享受到基本醫(yī)療保險，而沒有享受到大額醫(yī)療補充保險。另外，商業(yè)保險在審核過程中，當出現(xiàn)商業(yè)保險公司對一些自費用藥等情況不承保時，由于居民對保險條款等不理解，會出現(xiàn)居民對保險公司惡意相向，在一定程度上損害了保險公司的聲譽，給保險公司持續(xù)運營帶來了一定的困難。

三、促進兩險融合的保障措施

從國內(nèi)外社會醫(yī)療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫(yī)療保障體系應由個人、政府和商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，鼓勵政府通過多種方式購買保險。在國家政策的大力支持下，為促進烏市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險更深層次的合作，結(jié)合“新國十條”相關內(nèi)容，從政府、商業(yè)保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。

1.政府方面。政府在促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展時，應明確劃分政府與商業(yè)保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發(fā)揮參與各方的優(yōu)勢，共同促進社會醫(yī)療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫(yī)療機構(gòu)各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。

首先，政府應結(jié)合“新國十條”和國家相關法律規(guī)定，積極構(gòu)建社會保障的法規(guī)體系。通過法規(guī)體系確定合作的商業(yè)保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權(quán)利和義務，營造良好的市場發(fā)展環(huán)境。其次，政府可以通過統(tǒng)一采購等方式規(guī)范定點醫(yī)院的藥品性能、質(zhì)量和指標，對不同的病種規(guī)定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫(yī)藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保障體系建設的積極性，提供更好的服務，政府應該給予合作的商業(yè)保險公司一定的優(yōu)惠政策，如降低基本醫(yī)療保險費率、制定優(yōu)惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發(fā)生，政府應積極推進監(jiān)管體系和監(jiān)管能力的現(xiàn)代化改革。在加強監(jiān)管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監(jiān)管與機構(gòu)監(jiān)管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監(jiān)管與規(guī)則監(jiān)管相統(tǒng)一，建立健全風險監(jiān)測預警機制，完善風險應急預案，優(yōu)化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。

2.保險公司方面。在國家相關政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，商業(yè)保險公司應積極發(fā)揮自身的優(yōu)勢，努力拓展商業(yè)保險公司參與社會保險的渠道，有效參與資本市場的運作。為了促進商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險體系的深度，商業(yè)醫(yī)療保險公司可在以下幾個方面來提高醫(yī)療保險經(jīng)營的專業(yè)化程度。首先，商業(yè)保險公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進保險外資企業(yè)在醫(yī)療保險方面的專業(yè)技術和經(jīng)驗，實現(xiàn)最直接的專業(yè)對接，從而提升自身的專業(yè)化水平。其次，商業(yè)保險公司應積極運用大數(shù)據(jù)、云計算、網(wǎng)絡等新技術，加強對醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的積累和研究，制定符合市場需求的醫(yī)療保險，減少商業(yè)保險公司的運營風險，在確?！氨１疚⒗蹦繕说耐瑫r，可以根據(jù)積累的數(shù)據(jù)開展其他相似的的業(yè)務，擴充商業(yè)保險公司更廣的發(fā)展渠道。最后，商業(yè)保險公司應加強人才建設、專業(yè)經(jīng)營的能力。商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業(yè)人才共同來完成，商業(yè)保險公司可以通過與醫(yī)學類、財經(jīng)類等高校聯(lián)合辦學，從外部有步驟地培養(yǎng)和引進一批綜合性專業(yè)人才。此外，商業(yè)保險公司也可以在行業(yè)內(nèi)部制定相應的人才培養(yǎng)計劃，在實踐中從公司內(nèi)部培養(yǎng)專業(yè)人才。

參考文獻

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醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設范文第3篇

[關鍵詞] 社保資金;管理使用;現(xiàn)狀;舞弊;根源;對策

[中圖分類號] F270 [文獻標識碼] B

社會保障是國家面向全體國民、依法實施的具有經(jīng)濟福利性的各項生活保障措施的統(tǒng)稱，是用經(jīng)濟手段解決社會問題進而實現(xiàn)特定政治目標的重大制度安排，是維護社會公平、促進人民福祉和實現(xiàn)國民共享發(fā)展成果的基本制度保障?；诖?，加強社會保障資金的籌集、管理、使用，對我國社會保障體系建設非常重要?？傮w來說，在我國《社會保險法》的規(guī)制下，社保資金發(fā)揮出了良好的社會建設作用，但也存在一些不可忽視的舞弊問題，需要進一步加大治理力度，還資金以安全，讓社會保障更加有力，以此推動我國社會保障事業(yè)向縱深發(fā)展。

一、社保資金管理與使用現(xiàn)狀

根據(jù)我國《社會保險法》的制度設計，社會保障資金的來源主要包括三個層面：一是企業(yè)繳費;二是個人繳費;三是財政投入，最終形成龐大的社會保障資金池，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下，依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。

根據(jù)財政部公布《2013年全國社會保險基金決算》顯示，2013年全國社會保險基金總收入35994億元，同比增長15%;總支出28744億元，同比增長20%;年度收支結(jié)余7250億元，年末滾存結(jié)余44884億元。

社保資金實行“專款專用”，分別對應于我國社會保障體系下的各個專門用途，既不能混合使用，更不能挪作他用[1]。社保資金的籌集、管理、使用，得到了我國法律、規(guī)章、制度的全力規(guī)制，一旦發(fā)生舞弊行為，輕則受到組織的內(nèi)部處理，重則上升到刑法的高度進行嚴厲打擊，以此在全社會建立起社保資金的“高壓線”，促進社會保障“穩(wěn)定器”的良好效能。

二、社保資金管理與使用中存在的舞弊問題

總體來說，社保資金在保障民生、促進穩(wěn)定、推進公平等方面，發(fā)揮出了重要的作用。但隨著近年來公眾對社保資金的持續(xù)關注，以及一系列典型案例的出現(xiàn)，暴露出我國社保資金在管理與使用中存在的一些舞弊問題，突出體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.社保資金被騙取，即騙保。主要包括不符合失業(yè)、工傷、低保等標準而領取社保資金的情況。近年來，通過弄虛作假等手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療等社保金的案件時有發(fā)生，甚至出現(xiàn)有組織的騙取社保等行為。如當前一些醫(yī)療機構(gòu)采用假住院、假名單、濫開藥等方式套取巨額醫(yī)?；?，還有一些“開豪車、住豪宅、領低?！钡氖录差l頻出現(xiàn)。

2.社保資金被冒領。據(jù)人力資源和社會保障部的2013年全國社會保險情況顯示，全國共核查五項社會保險待遇享受情況7453萬人項，查出3.5萬人冒領待遇1.27億元，已追回1.22億元。

3.社保資金被擠占挪用。國家對社保資金?？顚Ｓ糜忻鞔_的法律規(guī)定，但在現(xiàn)實中，一些地方或部門擠占挪用社保資金的現(xiàn)象仍較普通。以廣東省為例，2014年前三季度，廣東省除深圳、珠海、惠州、東莞和中山等城市外，包括省直在內(nèi)的17個統(tǒng)籌區(qū)，均存在企業(yè)養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金大幅擠占挪用個人賬戶基金的現(xiàn)象。

4.社保資金被貪污。社保資金的數(shù)額之大，再加上管理上的一些漏洞，從而給了一些不法分子以身試法的可能。盡管這些只是一些個案，但非常惡劣的犯罪情形和社會影響，發(fā)人深省。例如，2006年，“上海社保案”爆發(fā)，涉案金額達百億，其中上海市勞動和社會保障局原局長祝均一因違規(guī)使用32億元社?；?，犯受賄、挪用公款以及罪，被判處有期徒刑18年。2013年，原湖北赤壁機關事業(yè)保險局的正、副局長，通過虛列93名“人頭”，套取社?；?00余萬元，后分別被判處有期徒刑20年、14年。

三、社保資金管理與使用舞弊問題的根源

社保資金舞弊危害甚大，但究其原因，與我國當前在社保資金管理體制和監(jiān)管制度方面的不足有關，再加上社保公務人員自身放松要求，從而使這一領域與我國當前“法治中國”的總體部署存在較大的差距，急需改進和提升。

1.社保資金管理制度不健全。2011年7月，我國《社會保險法》正式出臺，但社保資金監(jiān)管是一項系統(tǒng)工程，僅靠一部《社會保險法》恐怕難以“畢其功于一役”，當前急需通過相應配套法規(guī)、規(guī)章的跟進和落實，重點加大資金籌集、管理與使用的程序設計和流程規(guī)制，以此促進社保資金法律體系的可執(zhí)行性和效益性。

2.社保資金監(jiān)管體系不完善。當前，我國社保資金監(jiān)管體制采用的是分散監(jiān)管架構(gòu)，社保資金實行“收支兩條線”管理辦法，并設置了財政、銀行兩道業(yè)務審核流程。由于審核程序存在部門分割情況，導致審核程序存在難以避免的缺陷和漏洞，使得社會保險基金征繳、發(fā)放存在數(shù)據(jù)口徑不統(tǒng)一的問題。另外，作為社保資金使用監(jiān)督部門，財政、審計等尚未建立一套完善的監(jiān)督管理體制，導致社會資金使用頻頻出現(xiàn)瞞報、漏報、少交、拖交和欠發(fā)等違規(guī)問題。另外，社保資金監(jiān)督職責分散在不同部門，導致在實際工作中缺乏協(xié)同和配合，監(jiān)管效率低下，為社保資金違規(guī)操作提供了可乘之機[2]。

3.法律威懾力度還需要加強。總體來說，我國現(xiàn)行法律對于社保資金舞弊行為還較為寬容，處罰力度相對較弱，法律的威懾力不夠。例如我國社保領域的根本大法《社會保險法》第88條規(guī)定，騙保行為僅處以“騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”。騙保是我國當前一個比較普遍的社會問題，而僅僅處以最高五倍的罰款，不必上升到刑法角度，這種相對較低的違法成本，不符合罪責刑相適應的法律理念。

4.社保公務人員素質(zhì)需要提高。社保資金舞弊頻頻發(fā)生，與社保公務人員的職業(yè)道德素質(zhì)有一定的關聯(lián)。作為與資金打交道的公務人員，理應具有強烈的職業(yè)操守，但由于社保機構(gòu)自身對公務人員的教育機制不足，績效考核方案中沒有有機地納入資金管理效能，再加上公務人員主動放松了對自己的嚴格要求，從而引發(fā)了一些惡性舞弊案件，值得警醒。

四、防范社保資金管理與使用舞弊問題的對策

十后，隨著社會保障體系在我國社會建設中的重要作用日益凸顯，結(jié)合黨的十八屆四中全會確立的依法治國的總體部署，社保資金在管理與使用中的舞弊問題，必須得到強力規(guī)制，納入到我國當前反腐敗的整體框架內(nèi)進行管控和運作。

1.加強社保資金管理的法律制度建設。一是對《社會保險法》進行相應的司法解釋，重點對社保資金運作，給予明確、嚴厲的法律規(guī)制;二是從程序和流程方面，對社保資金的籌集、管理與使用進行科學設計，杜絕可能會出現(xiàn)的管理漏洞和法律空白。例如社保資金籌集時，要進一步明確個人、企業(yè)、政府的職責，給予相應的權(quán)利和義務設計;在社保資金管理和使用時，必須強化監(jiān)督職責，特別是一些銜接或協(xié)調(diào)的區(qū)域，很容易發(fā)生監(jiān)督失靈現(xiàn)象，因此特別需要上升到法律的高度來進行嚴格規(guī)制。

2.加強社保資金的一體化、全過程監(jiān)管。一是建立集中管理、核算等多位一體的工作模式，建議成立一個獨立的社保資金核算、管理部門，負責本地區(qū)所有社保資金收支核算工作，其它社保機構(gòu)只負責常規(guī)業(yè)務辦理，不參與社保資金收支核算;二是建立全業(yè)務過程監(jiān)督體系，參考財政部門對國有企業(yè)實行的會計委派制，社保資金業(yè)務也可以考慮建立會計委派制，由財政部門指派專業(yè)會計人員到社保機構(gòu)負責會計業(yè)務監(jiān)督和核算工作，確保會計信息真實可信，加強社保資金財務管理;三是建立完善的對賬制度，從完善社保內(nèi)部核算體系做起，重新清理社保收費和支出項目，將不適用的科目撤銷或合并，健全和完善會計報表體系，保證各部門業(yè)務數(shù)據(jù)統(tǒng)一口徑;四是明確監(jiān)管主體和職責，強化業(yè)務監(jiān)督管理，建立起人社部門、財政部門、審計部門分工協(xié)作體系，明確各自在社保資金中的監(jiān)督職責，并上升到法律的層面來落實，做到全過程監(jiān)督和無縫監(jiān)督。

3.進一步加大社保資金舞弊的法律懲戒力度。一是加大對社保資金舞弊的處罰力度，持續(xù)加大違法成本，使相關人員不愿、不能、不敢舞弊;二是必要時要上升到刑法角度，對于情節(jié)重大、影響惡劣的舞弊案件，必須加大刑法懲戒力度;三是重點加大社保公務人員舞弊法律懲戒，納入到當前我國反腐敗的整體框架內(nèi)，通過案件查處和制度規(guī)制，持續(xù)完善我國社保資金的法律體系[3]。

4.全力提升社保機關公務人員的素質(zhì)和能力建設。一是強化社保機關的教育培訓機制建設，制定出明確的年度培訓計劃，將公務人員的職業(yè)道德作為重點內(nèi)容加以全面提升;二是將社保公務人員的職業(yè)素質(zhì)和能力納入到社保機關的績效考核方案中，賦予其一定的考核分值和規(guī)制內(nèi)容;三是引導社保公務人員主動學法、守法，保障公務人員自身發(fā)展在法制軌道上運作，產(chǎn)生出“法治中國”視域下組織與個人的協(xié)同發(fā)展。

[參 考 文 獻]

[1]劉慶改.社保資金管理問題研究[J].中國商界，2010（9）：353

醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設范文第4篇

一、鞏固完善公立醫(yī)院補償新機制

按照國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、人事部《關于推進縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作的通知》和省政府辦公廳《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作實施意見的通知》文件精神，結(jié)合我縣實際，我縣醫(yī)院從2013年10月1日開始取消藥品加成，并制定了《縣人民政府辦公室關于印發(fā)縣縣級公立醫(yī)院取消藥品加成經(jīng)費補償辦法的通知》文件，為取消藥品加成提供了保障，并根據(jù)《州發(fā)展和改革委員會等五部門貫徹關于印發(fā)省縣級公立醫(yī)院取消藥品加成經(jīng)費補償辦法的通知》、《關于印發(fā)州城市公立醫(yī)院取消藥品加成價格補償辦法和標準的通知》和《關于取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成同步推進醫(yī)療服務價格結(jié)構(gòu)性調(diào)整的通知》（文件精神，進一步的加強了取消藥品加成的保障。2020年縣級公立醫(yī)院取消藥品加成補助州級補助（補助標準1元/人）61100元；中央、省級財政醫(yī)療服務能力提升補助資金（省級補助取消藥品加成補助）61100萬元；縣級配套中藏醫(yī)院取消藥品加成補助4915元；縣級配套縣醫(yī)院取消藥品加成補助133115元都已到衛(wèi)健局賬戶，衛(wèi)健局按相應的比例進行撥付。

二、全面落實醫(yī)療服務體系規(guī)劃

（一）制定方案。我局根據(jù)《州縣醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃（2015-2020）》和《縣“十三五”醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃（2016-2020）的通知》文件精神，合理規(guī)劃，到2020年，力爭完善縣級綜合醫(yī)院傳染病區(qū)的建設，力爭完善縣級綜合醫(yī)院設置精神門診和心理治療門診，完成縣級綜合醫(yī)院兒科、婦產(chǎn)科重點科室的建成。到2020年社區(qū)衛(wèi)生服務站規(guī)劃建設達標率為80%。人員配置方面，到2020年每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)達到2.5人，注冊護士數(shù)達到2.8人，醫(yī)護比達到1:1.25，衛(wèi)生技術人員占全員70%以上。

（二）加強社會辦醫(yī)根據(jù)。根據(jù)《州人民政府辦公室印發(fā)州關于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展的實施方案》的通知文件精神我縣大力鼓勵社會辦醫(yī)。現(xiàn)我縣有康仁診所、利眾診所等民營診所。

（三）加強監(jiān)督管理。目前我縣已經(jīng)全部搭建了“三醫(yī)監(jiān)管”信息化平臺，初步形成了對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為監(jiān)管；使衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)院管理層成為“明白人”和“千里眼”，并以此為抓手實現(xiàn)醫(yī)院精細化監(jiān)督管理。

三、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點情況

（一）方案制定情況。2018年我縣嚴格按照《州深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室關于印發(fā)建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實施方案的通知》文件精神，根據(jù)我縣實際，制定了我縣《現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實施方案》，現(xiàn)正在報請政府審核。

（二）章程制定情況。根據(jù)《州深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室關于印發(fā)建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實施方案的通知》文件精神，我縣縣中藏醫(yī)院、縣人民醫(yī)院于2018年底已制定了章程，現(xiàn)正在鞏固完善。

（三）行風教育及滿意度調(diào)查情況。我縣縣人民醫(yī)院每周星期二開展三基三嚴培訓，每周星期三開展繼續(xù)教育培訓，按照2020年4月全州二級以上公立醫(yī)院參與國家滿意度平臺測評情況通報，縣人民醫(yī)院患者滿意度為62.1分，樣本量未達標，員工滿意度未達標等情況，縣衛(wèi)健局領導高度重視此項工作，約談縣人民醫(yī)院院長、分管院長，要求縣人民醫(yī)院立足問題、認真研究分析存在問題的原因，采取切實可行、積極有效的措施進行整改，我局把開展?jié)M意度調(diào)查工作納入“行業(yè)作風專項整頓活動”的重要內(nèi)容，成立以局長為組長，分管副局長為副組長，縣人民醫(yī)院、縣中藏醫(yī)院負責人為成員的領導小組，進一步提高認識，落實工作任務。要求各門診診療科室每日當班門診醫(yī)師負責5-10位門診患者參與滿意度管理平臺門診患者滿意度測評。根據(jù)測評內(nèi)容做好做實相關要求；各臨床科室護理單元責任護士負責住院患者參與滿意度管理平臺住院患者滿意度測評。根據(jù)測評內(nèi)容做好做實相關要求。針對員工滿意度低的情況，采取從薪酬福利、發(fā)展晉升、工作內(nèi)容與環(huán)境等方面的改善，努力做好讓患者就醫(yī)便捷，享受服務好、態(tài)度好、質(zhì)量好的醫(yī)療服務，讓員工感受到醫(yī)院團結(jié)和諧、積極向上、甘于奉獻的氛圍，共同促進醫(yī)院發(fā)展。

四、全面落實政府投入責任

（一）加強中醫(yī)館的建設。我縣對維古中心衛(wèi)生院、維古鄉(xiāng)衛(wèi)生院、知木林中心衛(wèi)生院、卡龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、晴朗鄉(xiāng)衛(wèi)生院等5個衛(wèi)生院，投入20萬建設中醫(yī)館，現(xiàn)維古中心衛(wèi)生院、維古鄉(xiāng)衛(wèi)生院、知木林中心衛(wèi)生院、卡龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、晴朗鄉(xiāng)衛(wèi)生院等5個衛(wèi)生院都已建設了中醫(yī)館；2020年木蘇鄉(xiāng)衛(wèi)生院、扎窩鄉(xiāng)衛(wèi)生院已上報中醫(yī)館建設項目。根據(jù)歐陽梅州長的要求，加大力度建設中藏醫(yī)院的康復理療服務能力。現(xiàn)我縣中藏醫(yī)院現(xiàn)已將康復理療科建設成了重點科室。

（二）加強重點科室的建設。我縣縣人民醫(yī)院先后建設呼吸內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、外科等為重點科室，提升了我縣的醫(yī)療服務質(zhì)量，我縣中藏醫(yī)院現(xiàn)已將康復理療科建設成了重點科室，提升了我縣康復理療的服務能力。

（三）全面提升縣級公立醫(yī)院綜合能力。我縣縣人民醫(yī)院在2015年通過了二甲復審，并于2016年通過了數(shù)字化醫(yī)院的評審。2017年與省醫(yī)學院省人民醫(yī)院簽訂遠程醫(yī)學合作協(xié)作書，逐步實現(xiàn)讓群眾在家門口就能享受到大醫(yī)院專家的診療服務；縣疾控中心于2017年通過二級乙等達標。2020年中藏醫(yī)院、縣婦幼保健院現(xiàn)正在進行進行等級評審工作。

（四）加強基礎建設。截止目前我縣完成了縣醫(yī)院采購信息化建設（項目資金180萬）、縣醫(yī)院采購胃鏡設備（項目資金95萬）；婦幼保健院建設項目（項目資金817萬）、婦幼保健院采購DR設備項目（項目資金43萬）、婦幼保健院手術室建設（項目資金120萬）；中藏醫(yī)院基礎建設（項目資金1700萬）、中藏醫(yī)院設備購置（項目資金110萬）、知木林中心衛(wèi)生院住院部建設項目（項目資金150萬）、晴朗鄉(xiāng)衛(wèi)生院建設項目（項目資金280萬）、中醫(yī)館建設（維古中心衛(wèi)生院、維古鄉(xiāng)衛(wèi)生院、知木林中心衛(wèi)生院、卡龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、晴朗鄉(xiāng)衛(wèi)生院等5個衛(wèi)生院每個衛(wèi)生院項目資金20萬）、2017年40個村衛(wèi)生室采購設備（項目資金20萬）、2018年40個貧困村村衛(wèi)生室采購設備（項目資金20萬）等項目為公立醫(yī)院的建設提供了保障，2020年繼續(xù)加強中藏醫(yī)院業(yè)務用房建設，大力開展卡龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、石碉樓鄉(xiāng)衛(wèi)生院、維古中心衛(wèi)生院等10個衛(wèi)生院維修改造項目，四美、沙拉、色爾古等10個非貧困村的維修改造項目，甲足、昌德等5個貧困村維修改造項目。2020年縣人民醫(yī)院醫(yī)技樓建設項目（項目資金120萬）已開標，加強了縣醫(yī)院的醫(yī)療服務能力。2020年彭州市援建縣中藏醫(yī)院500萬，現(xiàn)已到賬250萬，用于中藏醫(yī)院的手術室、檢驗科和放射科的建設、污水處理設備、發(fā)電機、辦公設備采購等方面，加強了中藏醫(yī)院的醫(yī)療服務能力。

（五）人才培養(yǎng)

1.加強人才隊伍建設。我局有編制446人，現(xiàn)有405人，空編41人，進修學習11人，其中縣醫(yī)院2人、中藏醫(yī)院4人、婦幼保健院3人、疾控中心2人，大大的提升了我縣衛(wèi)生人才隊伍。

2.加強科醫(yī)生培養(yǎng)。今年共培訓全科醫(yī)生共計10人，其中包含了卡龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、晴朗鄉(xiāng)衛(wèi)生院等7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

3.緊抓“傳幫帶”。到2020年5月底期間，我縣共有專家59人，（其中包括業(yè)務院長、麻醉醫(yī)師、護理等專業(yè)技術人員），2020年專家在我縣中藏醫(yī)院和縣人民醫(yī)院開展了常態(tài)化的三基三嚴培訓，提高我縣醫(yī)療服務能力。我縣加強對專家的管理，讓專家到基層，帶動基層的醫(yī)療服務，讓專家定期對醫(yī)療機構(gòu)的員工進行業(yè)務和技術培訓，讓他們的技術留在藏區(qū)，加強對本土人才的培訓。

（五）持續(xù)控制醫(yī)療不合理增長

根據(jù)《關于印發(fā)州控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長工作方案的通知》（阿州衛(wèi)計發(fā)〔2017〕79號）文件要求,2020年上半年公立醫(yī)院醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占業(yè)務收入比重，公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）比重，較上年下降，公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗的衛(wèi)生材料控制在目標范圍內(nèi)。

（六）持續(xù)深化重點領域和關鍵環(huán)節(jié)補償新機制

（一）推動醫(yī)保制度改革情況

1.持續(xù)推進醫(yī)保。隨著醫(yī)改工作的不斷深入，我縣繼續(xù)全面實施“參保范圍”“籌資政策”“保障待遇”“醫(yī)保目錄”“定點管理”“基金管理”等“六統(tǒng)一政策”；2020年我縣繼續(xù)按照《州發(fā)展和改革委員會、州衛(wèi)生和計劃生育委員會和州人力資源社會保障局關于印發(fā)按病種收付費改革試點方案的通知》（阿州發(fā)辦〔2017〕621號）和《州發(fā)展和改革委員會、州衛(wèi)生和計劃生育委員會、州財政局和州人力資源社會保障局關于印發(fā)州進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（阿州人社發(fā)〔2018〕10號）文件精神，進一步加強醫(yī)保支付方式的改革。

2.一站式服務。我局與醫(yī)保局合作在政務大廳開設了建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障“一站式服務”窗口，現(xiàn)積極有序的開展工作。截止目前我縣報銷醫(yī)療扶貧救助資金170.26萬元。

3.異地就醫(yī)。我縣繼續(xù)根據(jù)《州醫(yī)療保險管理局關于開展異地就醫(yī)即時結(jié)算目錄統(tǒng)一編碼對碼工作的通知》（阿州醫(yī)險〔2014〕13號）、《關于轉(zhuǎn)發(fā)州人力資源和社會保障局州財政局關于轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理暫行辦法的通知》（黑人社發(fā)〔2014〕196號）和《省醫(yī)療保險管理局關于開展省內(nèi)醫(yī)保個人賬戶異地普通門診和藥店購藥刷卡直接結(jié)算工作的通知》（川醫(yī)險辦〔2018〕27號）文件精神，有序的開展了異地就醫(yī)工作，切實解決了群眾看病難。

（二）持續(xù)深化藥品耗材領域改革

1.基本藥物制度。推進實施基本藥物制度，我縣于2011年全面實施基本藥物制度，并在2014年制定了《縣人民政府辦公室關于印發(fā)縣鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制實施方案的通知》（黑府辦發(fā)〔2014〕4號）,至今我縣各級醫(yī)療機構(gòu)基藥采購和配備比例均達標。

2.藥品和耗材零差率政策執(zhí)行情況。我縣加強對藥品和耗材零差率政策執(zhí)行情況的持續(xù)跟蹤評估，落實醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格和增加政府投入，以及醫(yī)院加強成本控制管理等渠道補償措施，原則上70%通過調(diào)整醫(yī)療服務價格，20%通過財政給予以補償，增加的財政投入納入預算管理，10%通過醫(yī)院加強管理，并適時調(diào)整，不斷完善，確保醫(yī)療服務價格調(diào)整達到財政保障可持續(xù)、醫(yī)保基金可承受、群眾負擔總體有所減輕、醫(yī)院收入不降低。

3.“兩票制”。我縣嚴格按照（川衛(wèi)發(fā)〔2017〕55號）文件精神執(zhí)行“兩票制”制度。

（四）建立符合行業(yè)特色的人事薪酬制度。

開展常態(tài)化的考核，2018年我縣制定了《縣衛(wèi)生和計劃局關于開展2018年上半年基本公共衛(wèi)生服務考核的通知》、《縣衛(wèi)生和計劃局關于開展2018年基本公共衛(wèi)生服務項目考核的通知》和《縣衛(wèi)生和計劃局關于印發(fā)2018年縣級衛(wèi)生計生系統(tǒng)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院綜合目標管理考核方案的通知》文件，對縣級醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行2次公衛(wèi)考核和1次目標管理考核，對考核結(jié)果進行排名，并根據(jù)名次給與獎勵，且醫(yī)務人員個人薪酬不得與藥品、檢驗、化驗等業(yè)務收入掛鉤。2020年我縣上半年公共衛(wèi)生考核現(xiàn)已結(jié)束。

七、醫(yī)聯(lián)體建設推進情況

我縣根據(jù)《省人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的實施意見》文件精神，根據(jù)實際情況建設醫(yī)聯(lián)體，目前我縣色爾古中心衛(wèi)生院與彭州市二醫(yī)院簽訂醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議，現(xiàn)彭州市第二人民醫(yī)院檢驗師在色爾古中心衛(wèi)生院開展：乙肝兩對半、大便常規(guī)、小便常規(guī)等新項目。中藏醫(yī)院與省第二中醫(yī)醫(yī)院簽訂醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議，現(xiàn)正在進行進修、技術指導等工作對接；2018年11月30日，我局召開了嘉興市中醫(yī)醫(yī)院對口幫扶縣中藏醫(yī)院的座談會，會議上對幫扶工作進行了對接與部署；2020年5月21日，總醫(yī)院第四醫(yī)學中心與我縣政府重新簽訂幫帶三方協(xié)議，在縣人民醫(yī)院設立幫扶點，并授予縣醫(yī)院“白金十分鐘自救互救科普單位”，捐助眼科醫(yī)療設備和贈藥。2020年6月4日我縣縣人民醫(yī)院與州人民醫(yī)院簽訂了醫(yī)聯(lián)體協(xié)議。

二、面臨的問題和困難

（一）推進醫(yī)改工作壓力較大。醫(yī)改多部門協(xié)作機制尚不完善，醫(yī)改工作涉及多個綜合部門，推進改革需要各部門破除現(xiàn)有體制上的障礙，當前醫(yī)改任務繁重，工作難度較大，日常管理協(xié)調(diào)缺少人手。

（二）基本公衛(wèi)服務質(zhì)量有待加強。由于我縣地處偏遠山區(qū)，醫(yī)資能力不足，工作任務逐年增加，加之我縣居民外出務工人員較多、配合意識不強、認知不到位等，導致公共衛(wèi)生服務內(nèi)涵質(zhì)量和規(guī)范性還不高，成效不明顯，存在居民健康檔案更新不及時等問題，需要進一步提升服務質(zhì)量和群眾滿意度。

（三）分級診療體系尚不健全。一是患者選擇醫(yī)生就醫(yī)，由于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分布懸殊明顯，導致許多經(jīng)濟條件好的患者稍有小病都投向縣醫(yī)院或上級醫(yī)院，影響了分級診療制度的實施。二是基層醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術水平相對較低，病人下轉(zhuǎn)困難，影響分級診療制度落實。

（四）人才緊缺矛盾依然突出。近幾年雖然人才招聘的量和質(zhì)都有了一定程度提升，但總體上人才緊缺現(xiàn)狀未得到根本改善，特別是有執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)技術人員嚴重缺乏。

（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化建設。根據(jù)《關于開展“優(yōu)質(zhì)服務基層行”活動的通知》和《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力評價指南（2020年版）》文件，結(jié)合我縣實際情況，我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在設備設施、公共設施、建筑面積、床位、人員配置、科室配置、服務內(nèi)容和水平等方面難以達到標準化建設要求。

三、下一步工作思路

（一）繼續(xù)推進家庭醫(yī)生簽約服務工作。在保障重點人群簽約率的同時，著重做好高血壓、糖尿病、孕產(chǎn)婦等人群的個性化簽約；利用信息技術優(yōu)化流程，提升服務效能，加強健康檔案的管理和使用，讓居民健康檔案“活”起來；同時強化督查持續(xù)改進，對家庭醫(yī)生服務數(shù)量、服務對象滿意度、健康檔案合格率、更新率每季度開展督查考核，考核結(jié)果公衛(wèi)經(jīng)費撥付直接掛鉤，與簽約醫(yī)生、健康團隊績效分配直接掛鉤，提升工作實效，讓群眾擁有更多的獲得感。

（二）繼續(xù)完善分級診療體系建設。通過家庭醫(yī)生簽約服務和醫(yī)聯(lián)體建設及雙向轉(zhuǎn)診等方式繼續(xù)完善鞏固符合我縣縣情的分級診療體系

（三）繼續(xù)鞏固完善“三醫(yī)監(jiān)管”系統(tǒng)的建設。構(gòu)建精準、全程、高效的信息化醫(yī)療綜合監(jiān)管體系。在全面建成平臺的基礎上，進一步著力構(gòu)建集“數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析、督促整改、現(xiàn)場核查、裁定判決、責任追究”為一體的全過程、全鏈條監(jiān)管體系。