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醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案范文第1篇

關鍵詞：醫(yī)療質(zhì)量；運行病歷

醫(yī)療質(zhì)量管理常常分為基礎質(zhì)量管理，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，終末質(zhì)量管理，三者緊密結(jié)合，而環(huán)節(jié)管理處在動態(tài)當中，尤為重要。病歷是體現(xiàn)一個醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量的重要載體。運行病歷（包括門診病歷）作為醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)管理的有效體現(xiàn)，其重要性不言而譽。我院在抓好歸檔病歷質(zhì)量的同時，加強對運行病歷質(zhì)量的監(jiān)管，形成一套行之有效的規(guī)章制度和方法，取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1采取多種形式對運行病歷進行質(zhì)量檢查

1.1建立標準 以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、《無錫市住院病歷質(zhì)量判定標準》等文件為依據(jù)，制訂本院的《運行病歷質(zhì)量檢查表》、《門診病歷質(zhì)量檢查表》等表格，明確重度缺陷和一般缺陷的項目，采用百分制對病歷進行打分質(zhì)控。

1.2強化二級質(zhì)控體系 成立科室質(zhì)控小組，原則上有科主任、科室骨干、護士長3人組成。明確科室質(zhì)控小組活動內(nèi)容，每月對科室運行病歷和門診病歷按照標準進行檢查并分析問題，提出解決問題的方案。醫(yī)務科每月按照同樣的標準對科室進行病歷督察，提出全院的共性問題及解決方案。

1.3利用電子病歷實時控制 醫(yī)務科人員每天對各病區(qū)的住院病歷進行檢查，重點是手術(shù)患者，危重患者、新患者、住院時間超過1w的患者，費用高的患者等。檢查結(jié)果記錄并以"整改通知書"的形式反饋給臨床科室，作為科室質(zhì)量考核依據(jù)。

1.4業(yè)務值班夜間質(zhì)控 作為醫(yī)院業(yè)務值班的工作職責之一，每天晚上業(yè)務值班查房時對急診科門診病歷、病區(qū)運行病歷進行抽查，查出問題當場請值班醫(yī)生進行整改。醫(yī)務科定期匯總檢查結(jié)果作為科室的質(zhì)量考核依據(jù)。

1.5早交班進行質(zhì)量教育 醫(yī)務科、業(yè)務院長不定期到病區(qū)參加早交班，反饋前一階段科室病歷存在的問題，并進行評析病歷存在問題及改進后的效果。

2抓住運行病歷質(zhì)量的主要質(zhì)量指標

2.1時效性 如入院記錄是否在患者入院后24h內(nèi)完成，首次病程記錄是否在8h內(nèi)完成，上級醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48h內(nèi)完成，是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄，是否書寫主治醫(yī)師查房記錄（≥2次/w），是否書寫副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄（≥1次/w），重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄，有創(chuàng)診療操作、輸血治療等當天病程有無專項記錄，搶救記錄是否在搶救后6h內(nèi)完成，入院1w確診或治療困難的患者有無以科室為單位的疑難病例討論記錄，手術(shù)記錄是否在術(shù)后24h內(nèi)完成，有無術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)3d病程記錄，有無術(shù)前麻醉醫(yī)師查看患者記錄及術(shù)后訪視記錄等。

2.2核心制度的執(zhí)行情況 如三級醫(yī)師查房制度、疑難病例會診制度、術(shù)前討論制度、會診制度、危重患者搶救制度等等，從注重形式的完成到注重內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

2.3醫(yī)護記錄的一致性 護理記錄和病程記錄是否一致，護理交班和醫(yī)生交班是否一致。

2.4醫(yī)患溝通是否執(zhí)行到位 根據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十五條對知情同意制度的要求。要求床位醫(yī)師與每個住院患者至少溝通2次，手術(shù)患者必須進行至少3次詳細的醫(yī)患溝通，分別是人院后24h內(nèi)、手術(shù)前和出院前，與患者就疾病診療方案、手術(shù)方案、替代治療方案、出院注意事項進行詳盡的交代，并在病程記錄進行記載，取得患者的理解并簽字。若在診療過程中發(fā)生病情變化或調(diào)整診療方案必須隨時進行醫(yī)患溝通。讓患者充分參與診療活動，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。同時對告知的主體要符合法律的要求。

2.5抗生素是否合理使用 根據(jù)江蘇省抗生素專項治理活動的要求加強對臨床抗生素使用的管理。如抗生素的使用率和使用強度，合理使用方面，包括I類切口手術(shù)預防性使用抗菌藥物和抗生素分級使用等等，通過專項檢查，不斷改進，推動臨床合理用藥。

3取得的效果及體會

3.1強化科主任的責任意識 科主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人，必須具備質(zhì)量意識。確保醫(yī)療質(zhì)量就要對科室實行規(guī)范化管理。制訂科學、合理和可操作的規(guī)章制度和確保這些規(guī)章制度得以嚴格執(zhí)行的措施是實現(xiàn)規(guī)范化管理的有效途徑[1]?？浦魅螌τ谶\行病歷質(zhì)量管理制度和措施的重視程度決定了運行病歷質(zhì)量的高低。運行病歷質(zhì)量的高低直接反映科室的醫(yī)療質(zhì)量水平和科主任的管理水平。因此，強化科主任運行病歷質(zhì)量管理意識是確保運行病歷質(zhì)量可以持續(xù)改進的先決條件。只有緊緊依靠科主任的管理，才能不斷提高運行病歷的質(zhì)量。

3.2定期檢查和不定期檢查相結(jié)合 制度是否有效的貫徹執(zhí)行在于檢查的力度，只有通過檢查各項制度才能很好的落實，不讓就會形成一紙空文。同時要定期檢查和不定期檢查相結(jié)合，警鐘長鳴。

3.3加強培訓和引導教育 質(zhì)量教育是讓醫(yī)務人員形成主動管理的重要途徑，通過教育、培訓、引導，讓醫(yī)務人員知道為什么要這樣做？如何去做？從而自覺規(guī)范病歷書寫，提高質(zhì)量，而且對臨床專業(yè)技術(shù)水平的提高也很有幫助。

3.4獎懲措施到位 把質(zhì)量的好壞與績效考核相掛鉤，做到獎罰分明，尤其注重對質(zhì)量持續(xù)改進的科室和個人進行精神鼓勵和物質(zhì)獎勵。

3.5 持之以恒，重在改進 醫(yī)療質(zhì)量要常抓不懈、重在持續(xù)改進，醫(yī)務科把運行病歷的質(zhì)量管理，作為科室的主要工作，每周有計劃，每月有總結(jié)，從而保證醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的逐步提高和鞏固。

醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案范文第2篇

一、基本情況

1、醫(yī)療核心制度落實：

(2)落實《病歷書寫基本規(guī)范》：有組織全院培訓，有定期檢查、反饋，總結(jié)分析。

(3)嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核對制度》，手術(shù)安全率100%：按要求執(zhí)行，制定了符合本院的手術(shù)安全核查單(大、小兩格式)

2、健全醫(yī)療質(zhì)量與控制體系：

(1)有完善的院、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，有定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責本科質(zhì)量管理工作。

(2)我部組織實施全面質(zhì)量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實整改建立多部門(綜合醫(yī)療)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

(3)建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括七大管理委員會，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題：我部負責醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，有組織架構(gòu)，工作職責，有制度及活動記錄。

(4)有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

(5)有健全的醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準，并組織實施。

3、嚴格規(guī)范診療服務行為：

(1)三十二個指標符合率：基本符合，個別指標未能全面統(tǒng)計，只能抽樣調(diào)查。

醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案范文第3篇

一、醫(yī)療質(zhì)量管理主要目標

加強我院醫(yī)療質(zhì)量的控制與管理，逐步推行全面質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。根據(jù)《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（版》等文件要求，制定全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標，強化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，確保高質(zhì)量完成中醫(yī)疾病診斷準確率、辨證論治優(yōu)良率、中成藥辨證使用率、中醫(yī)治療率等各項醫(yī)療質(zhì)量控制目標。

二、主要工作任務和措施

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理組織體系，定期召開醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控員會議，研究改進醫(yī)療質(zhì)量措施，切實開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。

（二）制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以中醫(yī)十二項指標作為科室綜合考核目標中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢重要指標，建立發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施，確保達標。

（三）依據(jù)我院《醫(yī)療質(zhì)量綜合考核評分標準》，加強醫(yī)療服務質(zhì)量檢查力度，每月開展對全院各科室醫(yī)療質(zhì)量督查考核工作，加強環(huán)節(jié)質(zhì)控，推進全程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，根據(jù)質(zhì)控檢查考核情況，匯總各質(zhì)控系統(tǒng)的檢查結(jié)果，編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報，定期將醫(yī)療質(zhì)量信息向院領導匯報，及時反饋，督促整改，持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全。

（四）修訂完善各科室質(zhì)控記錄本，規(guī)范科室質(zhì)控自查內(nèi)容，加強臨床科室科內(nèi)質(zhì)控工作，各科質(zhì)控員切實參與本科質(zhì)量管理，每月對醫(yī)療護理工作進行檢查記錄，使各項質(zhì)量管理工作落到實處。

（五）加強病歷書寫規(guī)范培訓，強化病案質(zhì)量管理，充分利用電子病歷管理質(zhì)控系統(tǒng)，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，對病歷全程質(zhì)量進行監(jiān)控、評價、反饋，及時整改病歷書寫中存在問題，進一步規(guī)范我院病歷書寫，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。

（六）配合醫(yī)務科加強對醫(yī)療質(zhì)量核心制度執(zhí)行情況的督查，促進臨床科室認真落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、手術(shù)安全核查制度、查對制度、交接班制度等核心制度。針對性開展患者安全管理、輸血管理、合理用藥管理等專項檢查，加強對中醫(yī)辨證論治、理法方藥應用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。

（七）參與處方點評管理工作，著重對抗菌藥物的合理應用進行點評，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)囑和處方，促進合理用藥，提高臨床藥物治療學水平。

（八）加強督查臨床科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案的優(yōu)化，并在臨床中落實；配合醫(yī)務科開展中醫(yī)臨床路徑管理，促進臨床路徑工作。

（九）協(xié)助科教科、醫(yī)務科做好醫(yī)務人員三基培訓、考核，加強基礎質(zhì)量管理，加強急診能力建設，提高醫(yī)務人員急診急救能力。加強質(zhì)控科人員自身管理能力和專業(yè)知識學習，參加培訓班學習，提高質(zhì)控管理能力。

（十）加強門急診、醫(yī)技部門的質(zhì)控工作。

質(zhì)控科

二〇一二年十一月二日

附：市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制目標

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢相關指標。

1、中醫(yī)入出院診斷符合率≥95%；

2、中醫(yī)疾病診斷準確率≥95%；

3、辨證論治優(yōu)良率≥90%；

4、中成藥辨證使用率≥90%；

5、病房中醫(yī)治療率≥70%；

6、急診應用中醫(yī)診療技術(shù)≥3項；

7、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目數(shù)≥22種；

8、門診中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%；

9、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；

10、采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

二、其他質(zhì)量管理指標

1、出院者平均住院日≤21天；

2、病床使用率≥90%；

3、住院病人治愈好轉(zhuǎn)率≥90%；

4、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；

5、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%；

6、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；

7、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%；

8、住院病人抗菌藥物使用率≤60%；

9、門診患者抗菌藥物處方比例≤20%；

10、清潔手術(shù)（手術(shù)時間≤2小時）抗菌藥物使用率≤30%；

11、藥品收入占業(yè)務收入比例≤45%；

12、法定傳染病報告率100%；

13、成份輸血率≥85%；

14、輸血適應證合格率≥90%；

15、甲級病歷率≥90%；

16、處方合格率≥95%；

17、麻醉死亡率≤0.02%；

18、急救物品完好率100%；

19、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；

20、急診留觀時間≤48小時；

21、大型光機檢查陽性率≥70%；

22、ct檢查陽性率≥70%；

醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案范文第4篇

從開源到節(jié)流

金蝶醫(yī)療總經(jīng)理常柱指出，很多大型醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)過多年的信息化建設，已經(jīng)建成了很多信息系統(tǒng)，但是這些系統(tǒng)分散在醫(yī)院內(nèi)的不同科室，相互之前缺乏互聯(lián)互通，沒法實現(xiàn)系統(tǒng)的協(xié)同和醫(yī)療信息的共享，形成較為嚴重的信息孤島。

同時他認為，過去醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設偏重業(yè)務，如用于存儲、分析檢驗數(shù)據(jù)的LIS（醫(yī)院檢驗系統(tǒng)），以及用于醫(yī)學影像的存儲和傳輸?shù)腜ACS（醫(yī)學影像存檔與通信系統(tǒng)）。這些系統(tǒng)能夠為醫(yī)療機構(gòu)帶來收益。發(fā)展到現(xiàn)在，醫(yī)院在追求開源的同時有了新的需求，即通過經(jīng)營管控來實現(xiàn)更好的成本控制。

“我們可以看到當前醫(yī)療信息化建設已經(jīng)處于信息整合階段，醫(yī)療機構(gòu)急需一個信息整合與管控的平臺?！背Ｖf。這樣，醫(yī)院機構(gòu)的信息化建設就從業(yè)務領域逐漸擴展到管理領域，通過不同科室之間的信息共享和業(yè)務協(xié)同，提高醫(yī)療機構(gòu)的整體效率和效益。正是看到了這一強大需求，金蝶醫(yī)療推出了醫(yī)療信息整合與管控解決方案。

金蝶醫(yī)療希望借助信息整合與管控解決方案整合醫(yī)療機構(gòu)的不同業(yè)務系統(tǒng)，幫助其實現(xiàn)不同科室之間的業(yè)務協(xié)同和信息共享，同時將先進的管控理念融入到信息平臺中，使醫(yī)療機構(gòu)的管控更加高效。

采用PDCA管理思想

據(jù)悉，金蝶醫(yī)療信息整合與管控解決方案運用PDCA（計劃-執(zhí)行-檢查-處置）閉環(huán)式管理思想。PDCA循環(huán)也稱為戴明循環(huán)或持續(xù)改進螺旋，是一個持續(xù)改進模型，包括持續(xù)改進的四個步驟，即計劃、執(zhí)行、檢查和處理。

金蝶醫(yī)療解決方案副總經(jīng)理賴金林介紹，金蝶醫(yī)療信息整合與管控解決方案整體所采用的PDCA閉環(huán)式管理思想與企業(yè)安全生產(chǎn)與運營的“五同時”原則是一致的。

“五同時”原則是指企業(yè)的生產(chǎn)組織領導者要堅持在計劃、布置、檢查、總結(jié)、評比生產(chǎn)工作的同時進行計劃、布置、檢查、總結(jié)、評比安全工作的原則，把安全工作落實到每一個生產(chǎn)管理環(huán)節(jié)中去。

醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案范文第5篇

醫(yī)院藥學部門管理體系首先應強化管理的整體觀念，在此基礎上管理體系的各層次之間應該職責分明、有效管理。自2007年起，我院在原有醫(yī)院藥事質(zhì)量監(jiān)督管理體系的基礎上進行了持續(xù)改進和優(yōu)化，首先對醫(yī)院整體的藥事管理工作制度及管理體系進行了梳理和完善，規(guī)范并優(yōu)化了醫(yī)院藥品質(zhì)量管理組（醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會下設組織）、藥學部質(zhì)量監(jiān)督管理組和藥學部各部門質(zhì)量監(jiān)督管理專員三位一體、互相配合、層級管理的醫(yī)院藥事三級質(zhì)量監(jiān)督管理體系，明確各級人員和職責，制訂年度工作計劃并監(jiān)督實施，緊緊圍繞保障患者用藥安全的管理目標，結(jié)合管理工作中遇到的具體問題，持續(xù)改進藥學部門質(zhì)量監(jiān)督管理流程和工作重點。

1.1醫(yī)院藥品質(zhì)量管理組的構(gòu)成在確定該組人員構(gòu)成時充分考慮相關規(guī)定及評審標準要求，從醫(yī)院藥學質(zhì)量管理工作實際需求和醫(yī)院藥品管理主體出發(fā)，在以藥學部質(zhì)量管理人員為主要人員構(gòu)成的基礎上，盡可能將與醫(yī)院藥物使用管理過程緊密相關的部門如臨床科室、護理部等人員納入。如我院藥品質(zhì)量管理組由1名主管副院長、4名藥學部質(zhì)量管理人員（從藥學部主任，各科科長、副科長，專職質(zhì)管人員中選擇）、1名護理部大病區(qū)護士長和1名臨床中心專職質(zhì)管人員組成，且人員構(gòu)成、工作任務和工作職責由醫(yī)院以正式文件的形式予以明確，以充分發(fā)揮該組在全院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理上的宏觀調(diào)控和全面監(jiān)管職責。

1.2藥學部質(zhì)量監(jiān)督管理組的構(gòu)成因我院藥學部下設藥品供應調(diào)劑科、制劑科和臨床藥學科3個部門，為確保日常質(zhì)量監(jiān)督管理工作的高效、專業(yè)、細化，將藥學部質(zhì)量監(jiān)督管理組分為3個小組。每小組人員構(gòu)成原則：由1名科室負責人帶隊，組員分別從3個科室中各抽調(diào)1～2人組成，組員經(jīng)由藥學部專門會議討論決定，以確保每月末的藥學部質(zhì)量監(jiān)督檢查工作的權(quán)威性、專業(yè)性和公正性。藥學部質(zhì)量監(jiān)督管理組設專職秘書負責例如報表匯總、質(zhì)量監(jiān)督檢查結(jié)果定期分析總結(jié)的撰寫和上報、質(zhì)量持續(xù)改進項目的確立及推進等日常工作，以確保體系有效運行；該組工作職責、工作任務和獎懲辦法由藥學部會議討論決定，成員名單交藥學部秘書備案，作為質(zhì)量監(jiān)督管理人員每月績效考核的參考依據(jù)。

1.3藥學部各部門質(zhì)量監(jiān)督管理專員的構(gòu)成藥學部各部門均設質(zhì)量監(jiān)督管理專員1名，由各部門組長指定并按季度調(diào)整人員，專員的工作職責、工作任務和獎懲辦法由藥學部質(zhì)量監(jiān)督管理組會議討論決定，人員名單交藥學部秘書備案，作為質(zhì)量監(jiān)督管理人員每月績效考核的參考依據(jù)。

2修訂、規(guī)范各級質(zhì)量監(jiān)督管理考核標準和指標

實現(xiàn)目標管理的關鍵在于科學規(guī)范地確定崗位工作的質(zhì)量管理考核標準和指標。近幾年，醫(yī)院藥學部門的工作內(nèi)容和模式發(fā)生了很大的變化，為保證我院藥學部門質(zhì)量監(jiān)督管理體系適應相關管理標準和要求的更新，藥學部依據(jù)相關法律法規(guī)要求、等級醫(yī)院評審標準和美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會國際醫(yī)院管理標準（JCI評審標準），以患者用藥安全為核心目標，針對藥學部員工對合理用藥知識、藥品不良反應處理、突發(fā)事件應對等方面的能力進行考核，對藥學部各部門的質(zhì)量監(jiān)督管理考核標準進行了重新梳理和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院藥學工作實際和藥學部不同工作部門的工作性質(zhì)，修訂了我院藥學部門全面質(zhì)量監(jiān)督管理考核標準和指標并詳細賦分。藥學部質(zhì)量監(jiān)督管理組每月末將檢查結(jié)果以評分形式上報匯總并在科室全體員工大會上定期予以公示。在更新、規(guī)范考核標準的同時，為鼓勵藥學部各部門及其員工積極工作并發(fā)揮其管理、科研創(chuàng)新能力，管理組在藥學部各部門每月末的質(zhì)量監(jiān)督管理檢查過程中會收集整理各部門的工作亮點和有效建議，匯總并上報藥學部，經(jīng)科室領導集體討論制訂考核加分項目及績效獎勵方案，在每次的檢查中加分項目由該管理組負責人予以界定和加分，并在月末的藥學部績效考核中予以體現(xiàn)。此措施施行以后，員工的工作積極性和創(chuàng)新思維能力得到了明顯提高。

2.1醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理重點在醫(yī)院層面，對于藥學部整體的質(zhì)量監(jiān)督管理的重點，應建立在以患者和醫(yī)護人員的滿意度、采購藥品質(zhì)量、院內(nèi)各藥品儲存和管理、使用部門的藥品規(guī)范化管理情況、情況、經(jīng)濟效益等質(zhì)量監(jiān)督管理考核指標上。

2.2藥學部質(zhì)量監(jiān)督管理重點在藥學部層面，對藥品供應調(diào)劑，應以處方調(diào)配差錯率、盤點符合率、藥品供應情況、藥品規(guī)范分類存放、藥品效期管理、特殊藥品管理、藥品庫存管理、庫存藥品周轉(zhuǎn)率、藥品報損率等為重點建立考核指標；對制劑生產(chǎn)，應以自制制劑生產(chǎn)量、批記錄、全檢率、一次檢驗合格率等為重點；對靜脈藥物配置中心，應以藥品管理、藥品調(diào)配供應完成情況、靜脈藥物配置管理等為重點；對藥品檢驗，應以外購藥品檢驗完成情況、自制制劑檢驗完成情況等為重點；對臨床藥學，應以藥品不良反應報告、治療藥物監(jiān)測（TDM）、處方和醫(yī)囑合理性評價分析、合理用藥咨詢、臨床藥師工作考評體系等為重點；對科研教學，應以研究課題申報及完成情況、實驗設備和試劑的日常管理、教學工作完成情況等為重點建立考核指標。

2.3藥學部各部門質(zhì)量監(jiān)督管理重點在藥學部各部門質(zhì)量管理專員層面，要明確細化其每日、每周、每月和每季度工作內(nèi)容及工作職責，并作為其績效考核的重要參考依據(jù)。指定其負責本部門各類質(zhì)量管理記錄、資料的收集存檔工作，并做好交接工作，保證各項質(zhì)量管理記錄的完整性、準確性和可追溯性，確保管理工作的常態(tài)化和規(guī)范化。

2.3.1每日：部門質(zhì)量監(jiān)督管理考核指標的控制及有效執(zhí)行、相關記錄的登記（特殊藥品管理，溫濕度記錄，冰箱溫度記錄，近效期藥品登記，近效期標識檢查及更新，藥品再分裝登記，破損藥品登記，藥品調(diào)配差錯登記，消防安全記錄，實習生、進修生考勤登記，病區(qū)儲備藥品檢查登記，小組學習記錄等）。

2.3.2每周：依據(jù)本部門質(zhì)量監(jiān)督管理考核指標對本部門工作進行自查和評分，對存在的問題提出改進措施并做好記錄。

2.3.3每月：針對每月本部門質(zhì)量監(jiān)督自查結(jié)果，撰寫本部門質(zhì)量管理總結(jié)，并上報藥學部質(zhì)量監(jiān)督管理小組（電子版和紙質(zhì)版各1份）。

2.3.4每季度：收集匯總本部門藥品質(zhì)量管理及藥事管理相關的問題、建議，按照質(zhì)量持續(xù)改進工作模式[如：計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）質(zhì)量管理循環(huán)即PDCA循環(huán)]進行問題分析并提出持續(xù)改進的措施。每季度撰寫本部門質(zhì)量檢查總結(jié)分析報告并上報藥學部質(zhì)量監(jiān)督管理小組（電子版和紙質(zhì)版各1份）。

3強化藥學專業(yè)技術(shù)人員全面質(zhì)量管理意識和教育

人員配備和對人的管理是現(xiàn)代管理科學的重要課題。近幾年，在我院藥學部門質(zhì)量監(jiān)督管理考核工作過程中發(fā)現(xiàn)存在3個方面的質(zhì)量管理薄弱環(huán)節(jié)：首先，接受考核的藥學部各部門及其人員對質(zhì)量考核標準和要求的掌握程度高低不一；其次，實施考核的檢查組成員對藥學部各部門質(zhì)量監(jiān)督管理考核標準和要求的理解和判定不統(tǒng)一、不規(guī)范；最后，藥學部部分新進人員質(zhì)量管理意識淡薄。針對此現(xiàn)象，藥學部質(zhì)量監(jiān)督管理組從多方面著手，邀請院內(nèi)或院外質(zhì)量管理專家，分別針對質(zhì)量監(jiān)督管理組成員、各部門質(zhì)量管理專員和新進人員進行了定期專項培訓；同時，在藥學部全面質(zhì)量監(jiān)督管理實施方案中明確規(guī)定以下內(nèi)容，確保相關制度標準的落實到位以及質(zhì)量監(jiān)督檢查的公平公正：（1）嚴格按照相關法律法規(guī)要求藥學部各部門人員資質(zhì)；（2）新進人員崗前教育必須進行醫(yī)院藥學工作相關法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和工作規(guī)范及質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習和培訓；（3）定期進行藥學部全體員工與質(zhì)量管理相關知識的培訓和學習，并納入藥學部專業(yè)技術(shù)人員目標考核內(nèi)容；（4）對違反醫(yī)院藥學工作相關法律法規(guī)、規(guī)章制度和工作規(guī)范的人員進行個別強化教育；（5）建立藥學部專業(yè)技術(shù)人員工作質(zhì)量考評體系。

4規(guī)范醫(yī)院藥學部門質(zhì)量監(jiān)督管理檢查模式

4.1醫(yī)院藥品質(zhì)量管理組監(jiān)管模式依據(jù)年初制訂的醫(yī)院藥品質(zhì)量管理組工作計劃和方案，定期組織相關質(zhì)量監(jiān)督管理考核專家進行檢查，有重點地對醫(yī)院整體藥品質(zhì)量和藥學工作質(zhì)量及服務水平進行考核和評價，對考核結(jié)果進行反饋并在下一階段的檢查中督導相關部門持續(xù)改進。

4.2藥學部質(zhì)量監(jiān)督管理組監(jiān)管模式依據(jù)藥學部各部門質(zhì)量監(jiān)督管理檢查標準及藥學部質(zhì)量監(jiān)督管理小組分工，各小組由本組組長帶隊定期（每月1次）對藥學部各部門進行檢查，通過現(xiàn)場抽查和提問等多種形式考核藥學部各部門管理情況，及時分析、處理存在的問題，督促標準的落實和持續(xù)改進。定期（每月）檢查臨床科室儲備藥品質(zhì)量及管理和特殊藥品管理情況（每月末檢查由藥房質(zhì)量監(jiān)督管理專員具體執(zhí)行，藥學部質(zhì)量監(jiān)督管理組每季度檢查1次，督導持續(xù)性改進情況）。針對之前質(zhì)量管理專員檢查臨床科室儲備藥品和特殊藥品管理情況中出現(xiàn)的檢查內(nèi)容和標準不統(tǒng)一的問題，管理組優(yōu)化設計了病區(qū)藥品檢查記錄，以表單勾選方式將臨床科室儲備藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查內(nèi)容和標準統(tǒng)一和規(guī)范化。

4.3質(zhì)量管理專員監(jiān)管模式明確細化藥學部各部門質(zhì)量管理專員每日、每周、每月和每季度工作內(nèi)容及工作職責，確保工作的常態(tài)化和規(guī)范化。

5制訂獎懲辦法，提升員工工作積極性和創(chuàng)新性

5.1月末績效考核

5.1.1部門考核：每月藥學部質(zhì)量管理監(jiān)督管理組依據(jù)檢查標準對藥學部各部門當月工作情況進行綜合評分，評分實行百分制，每扣除1分扣50元，每加1分獎勵30元。

5.1.2質(zhì)量監(jiān)督管理組考核：該組成員以出勤率、按時完成率等指標進行評價，要求均為100％，達標則每月獎勵80元，一項不達標則不予獎勵。

5.1.3質(zhì)量管理專員考核：以工作實際參與情況、各類記錄完成情況及月末、季末總結(jié)分析報告上報情況等進行綜合評價，完成情況良好者，每月獎勵50元+（5×部門人數(shù)）元，完成情況較差者當月不予獎勵。

5.2季度評優(yōu)選先

依據(jù)每月檢查評分結(jié)果，每季度在藥學部范圍內(nèi)以科室為單位評選藥學部質(zhì)量管理優(yōu)秀獎并予以獎勵。

6利用現(xiàn)代質(zhì)量管理工具及模式持續(xù)改進醫(yī)院藥學部門藥事管理水平

在藥學部質(zhì)量監(jiān)督管理體系建設中，如何充分利用現(xiàn)代質(zhì)量管理工具及模式，持續(xù)改進醫(yī)院藥學部門藥事管理服務水平是現(xiàn)代醫(yī)院藥學部門需要面對的一個重要課題。如品管圈（QCC）活動能提高全員解決問題的能力，強調(diào)“團隊合作、自主改善”，倡導以一線部門為中心，組成質(zhì)量改善圈，共同學習和運用品管手法，討論、發(fā)現(xiàn)、解決工作中存在的問題，形成自下而上卓有成效的質(zhì)量改善機制，使質(zhì)量改善真正成為一種文化、習慣及團隊工作，是一種以人為本的新興的藥學服務方法和品質(zhì)管理模式。在近幾年的等級醫(yī)院評審標準及JCI評審標準中，無論從醫(yī)院層面還是部門層面，均將是否進行質(zhì)量持續(xù)改進項目作為評審的一個重要內(nèi)容進行考核和評價。為適應相關評審標準和要求，推動藥學部質(zhì)量監(jiān)督管理體系建設，近幾年我院藥學部通過建立績效考核方案的激勵機制，以醫(yī)院藥學部門三級質(zhì)量監(jiān)督管理組織工作實踐為基礎，在質(zhì)量持續(xù)改進項目的立項和推進方面做了很多顯著而有成效的工作。例如：為減少臨床科室不合理醫(yī)囑發(fā)生、減少配制輸液過程中的玻璃碎屑等，通過上述一系列質(zhì)量持續(xù)改進項目的實施，在提高工作效率、防范用藥錯誤等方面均取得了良好效果。

7建設效果

通過不斷完善和持續(xù)改進藥學部門質(zhì)量管理控制體系，我院藥學部門質(zhì)量監(jiān)督管理控制標準及監(jiān)督管理模式得到了細化和規(guī)范，藥學部門質(zhì)量管理工作水平得到了明顯提高。如2012年藥庫盤點符合率保持在100％，藥品調(diào)配差錯（包括患者取藥前發(fā)藥人員發(fā)現(xiàn)的差錯及患者取藥后投訴的差錯）率＜1/10000；門診處方收費前審方率達到100％，全年平均處方合格率由2011年的62％提高到2012年的94％，覆蓋科室由2011年的24個提高到2012年的37個；藥品不良反應上報例數(shù)由2010年的113例增加到2012年的163例；抗菌藥物合理使用各項控制指標基本達到國家衛(wèi)生和計劃生育委員會管理要求，抗菌藥物用藥醫(yī)囑點評數(shù)量從2010年的1835份病歷增加至2012年的20970份，用藥合理醫(yī)囑百分比從11.99％提高至80.73％，全院醫(yī)師合理使用抗菌藥物的意識和行為有了明顯改善和提高。

8結(jié)語