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為進(jìn)一步推進(jìn)我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度建設(shè)，充分發(fā)揮新農(nóng)合制度互助共濟(jì)作用及鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)功能，引導(dǎo)參合農(nóng)民有病早治，擴(kuò)大受益面，根據(jù)省、市有關(guān)要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、基本原則

1.保障門(mén)診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治需求。

2.以鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診服務(wù)為主體，引導(dǎo)患者就近就醫(yī)。

3.門(mén)診統(tǒng)籌與門(mén)診大?。圆。┩酵七M(jìn)，擴(kuò)大門(mén)診受益面。

4.按照對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“總額預(yù)算、分期支付、績(jī)效考核”，對(duì)病人“按比例補(bǔ)償封頂”的原則，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保證基金安全。

二、資金來(lái)源、用途及管理

門(mén)診統(tǒng)籌基金總額控制在本年度參合農(nóng)民自繳費(fèi)用的80%；同時(shí)，按當(dāng)年門(mén)診統(tǒng)籌基金總額10%提取資金，設(shè)立門(mén)診統(tǒng)籌調(diào)劑基金，用于新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診補(bǔ)償及慢性病門(mén)診補(bǔ)償金不足部分的補(bǔ)償。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦）為單位，總額預(yù)算，分期支付，結(jié)余轉(zhuǎn)下年度使用?？傤~預(yù)算是指按參合農(nóng)民每人每年自繳費(fèi)用的80%預(yù)算給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所。具體核定辦法為，總額預(yù)算額度=每人每年自繳費(fèi)用的80%×轄區(qū)內(nèi)參合農(nóng)民人數(shù)。區(qū)農(nóng)醫(yī)局在年初根據(jù)參合人數(shù)按比例核定年度門(mén)診統(tǒng)籌資金，預(yù)算給相應(yīng)的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（辦）農(nóng)醫(yī)所，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（辦）農(nóng)醫(yī)所以村為單位、根據(jù)參合人數(shù)將指標(biāo)分配到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所按預(yù)算額度3比7的比例分配。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)(辦)農(nóng)醫(yī)所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所要積極配合區(qū)農(nóng)醫(yī)局做好基線調(diào)查工作。門(mén)診統(tǒng)籌基金只能用于參合農(nóng)民在戶籍所在地鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償?shù)拈T(mén)診費(fèi)用。門(mén)診基金實(shí)行總額控制、超支不補(bǔ)、結(jié)余收回滾存使用。門(mén)診統(tǒng)籌資金發(fā)生透支部分屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)，屬村衛(wèi)生所的由村衛(wèi)生所承擔(dān)，參合農(nóng)民不承擔(dān)門(mén)診統(tǒng)籌資金風(fēng)險(xiǎn)。門(mén)診統(tǒng)籌資金實(shí)行區(qū)級(jí)管理，由區(qū)農(nóng)醫(yī)局統(tǒng)一管理。

三、門(mén)診統(tǒng)籌的補(bǔ)償程序

參合農(nóng)民須持新農(nóng)合卡、身份證（戶口本）等有效證件在戶籍所在地鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為就診病人直接墊付規(guī)定補(bǔ)償資金，獲得補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民在就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償明細(xì)表》和收費(fèi)發(fā)票上簽名（或手?。⒂涗涀≈泛吐?lián)系電話。

四、門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償款的回付程序

（一）鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所申請(qǐng)撥付墊付的門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償款，須同時(shí)提供“門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償明細(xì)表”、收費(fèi)發(fā)票、復(fù)式處方（結(jié)算聯(lián)）（或電腦打印的費(fèi)用清單）和匯總表等材料。補(bǔ)償時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)償資料“四對(duì)口’,即門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯浢骷?xì)表、處方（或電腦打印的費(fèi)用清單）、醫(yī)療卡記錄和補(bǔ)償臺(tái)帳相符。

（二）區(qū)農(nóng)醫(yī)局按月抽查鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償材料，審核預(yù)付補(bǔ)償資金。

五、門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例

門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線；參合農(nóng)民在定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所的單次門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償比例均為30%,統(tǒng)籌補(bǔ)償之外的由個(gè)人支付。門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用每人每天最多只能報(bào)銷一次，每人每年最高限報(bào)100元。參合病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)不超過(guò)35元，單次門(mén)診費(fèi)用最高限額40元；村衛(wèi)生所參合病人次均門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)不超過(guò)25元，單次門(mén)診費(fèi)用最高限額30元。參合農(nóng)民家庭帳戶余額，可用于支付門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償之外的自付部分。

門(mén)診大?。圆。┑难a(bǔ)償按《水區(qū)年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》（府辦發(fā)號(hào)）執(zhí)行（慢性病病種在定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病后，若在門(mén)診統(tǒng)籌中予以補(bǔ)償不得再進(jìn)行門(mén)診大病報(bào)銷）。

六、門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍

符合《水區(qū)年度新農(nóng)合實(shí)施方案》診療項(xiàng)目范圍、除掛號(hào)費(fèi)外與疾病相反的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用。參合農(nóng)民在非戶籍所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用和零售藥品費(fèi)用不得在門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥范圍為《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》（年版），其中村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《省村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄》。

七、門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所自愿申報(bào)，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)(辦)農(nóng)醫(yī)所初步考核，由區(qū)農(nóng)醫(yī)局審批、衛(wèi)生局頒發(fā)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）”證牌。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)村）醫(yī)生資格的管理。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（辦）農(nóng)醫(yī)所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同對(duì)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)生及所轄村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行年度資格初步審核，區(qū)衛(wèi)生局復(fù)核并予以注冊(cè)。

（三）區(qū)農(nóng)醫(yī)局與定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂門(mén)診服務(wù)協(xié)議，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（辦）農(nóng)醫(yī)所與定點(diǎn)村衛(wèi)生所（鄉(xiāng)村醫(yī)生）簽訂門(mén)診服務(wù)協(xié)議，分級(jí)監(jiān)管。

八、門(mén)診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理

（一）統(tǒng)一藥品價(jià)格。區(qū)衛(wèi)生局要積極創(chuàng)造條件，實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生所藥品招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一藥品價(jià)格。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超范圍用藥不得超過(guò)門(mén)診藥品總費(fèi)用的5%，村衛(wèi)生所不得使用超范圍藥品。

（二）公開(kāi)服務(wù)信息。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償范圍、常用藥品價(jià)格和農(nóng)民獲得門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償情況進(jìn)行公示。

（三）嚴(yán)格監(jiān)督檢查。區(qū)農(nóng)醫(yī)局、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（辦）農(nóng)醫(yī)所負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥、收費(fèi)、服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督檢查，村衛(wèi)生所的日常監(jiān)管原則由鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（辦）農(nóng)醫(yī)所負(fù)責(zé)。

九、獎(jiǎng)罰措施

（一）區(qū)新農(nóng)合管理委員會(huì)對(duì)在門(mén)診統(tǒng)籌工作中，認(rèn)真履行職責(zé)、積極工作并取得顯著成績(jī)單位和個(gè)人給予表彰。

（二）對(duì)有下列行為之一的單位和個(gè)人，按《水區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)責(zé)任制度》給予違規(guī)金額5—10倍的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的取消新農(nóng)合定點(diǎn)資格和吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照，直至追究刑事責(zé)任。

1.弄虛作假、徇私舞弊，套取門(mén)診統(tǒng)籌基金。

2.采取分解處方、虛開(kāi)處方（冒名簽字）、假發(fā)票等辦法套取門(mén)診統(tǒng)籌資金的嚴(yán)重違規(guī)違紀(jì)行為；

3.以藥換藥、換物，將藥品進(jìn)行倒賣行為；

4.其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。