前言：本站為你精心整理了探討醫(yī)療服務(wù)對(duì)公立醫(yī)院的特性范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價(jià)值，我們的客服老師可以幫助你提供個(gè)性化的參考范文，歡迎咨詢。

近年來，我國(guó)進(jìn)行的新醫(yī)改，政府和理論界都高度重視。王紹光（2005）認(rèn)為，不論市場(chǎng)的力量如何強(qiáng)大，也無法解決醫(yī)療資源分配中的不公平問題和醫(yī)院、患者、保險(xiǎn)之間的信息不對(duì)稱問題。

我國(guó)學(xué)者王紹光、李玲、葛延風(fēng)、顧昕、白重恩等都對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生給予了不同層面的研究。在建立全民社會(huì)醫(yī)療保障制度方面取得了共識(shí)。但是，公立醫(yī)院的財(cái)政投入制度與治理結(jié)構(gòu)改革，是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。面對(duì)近年來宿遷式的公立醫(yī)院股份制改革，李玲等持反對(duì)態(tài)度。李玲（2008）認(rèn)為，若醫(yī)院有盈利動(dòng)機(jī)，則醫(yī)院有辦法通過一些手段來獲取足夠的收益。然而，魏鳳春給“宿遷式醫(yī)改”下的結(jié)論是成功的。顧昕（2011）認(rèn)為，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入由“補(bǔ)供方”應(yīng)改為財(cái)政“補(bǔ)需方”。

在理論界有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，在新醫(yī)改中，公立醫(yī)院應(yīng)改制成獨(dú)立經(jīng)濟(jì)利益的法人治理結(jié)構(gòu)，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院改為“補(bǔ)需方”，讓醫(yī)院間展開市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，政府向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買診療服務(wù)和用藥服務(wù)。以李玲為代表對(duì)此觀點(diǎn)持有不同看法，他們是贊同國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式。目前公立醫(yī)院改革集中到兩個(gè)問題：一是公立醫(yī)院能否改制成獨(dú)立經(jīng)濟(jì)利益的法人治理結(jié)構(gòu)和醫(yī)院間能否展開市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)；二是財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”。一些學(xué)者甚至包括政府相關(guān)管理部門寄希望于通過財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院“補(bǔ)需方”的確立和公立醫(yī)院改制成獨(dú)立經(jīng)濟(jì)利益的法人治理結(jié)構(gòu)，政府代表患者購(gòu)買醫(yī)院服務(wù)，迫使醫(yī)院之間進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到公立醫(yī)院提高效益、降低成本的目的。本文基于醫(yī)療服務(wù)特異性，將得出與此不同的結(jié)論。二、醫(yī)療服務(wù)特異性分析公共品是相對(duì)應(yīng)于私人品而言，公共品之所以是“公共”，是因?yàn)槠湎M(fèi)涉及的不是一個(gè)人，而是許多人或一個(gè)集體。因此，有學(xué)者又把它稱之為共用品。公共品具有兩個(gè)特點(diǎn)：一是消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性（non-rivalry）。二是消費(fèi)的非排他性（non-excludability）。由此而來的公共品的數(shù)學(xué)表達(dá)式為Xn+j=Xin+j，其中i=1，2，…，m。即對(duì)任意一個(gè)消費(fèi)者，他所消費(fèi)的該公共品的數(shù)量就是該公共品的總量Xn+j，這意味著公共品在一組消費(fèi)者中是不可分割的，這就產(chǎn)生了市場(chǎng)失靈。私人品用數(shù)學(xué)表示是X=ni=1Σxi，其中i=1，2，…，n。X表示私人品的消費(fèi)總量是每一個(gè)消費(fèi)者的消費(fèi)量之和。私人品就具有了競(jìng)爭(zhēng)性和排他性的特點(diǎn)，私人品的消費(fèi)總量是可以在每一個(gè)消費(fèi)者之間進(jìn)行分割。由于私人品的消費(fèi)可在消費(fèi)者之間進(jìn)行分割，因此，在一般情況下，普通商品的買賣雙方就可以通過談判討價(jià)還價(jià)形成雙方滿意的價(jià)格，這就為市場(chǎng)交易提供了可能。一般來說，醫(yī)療是疾病的治療。一般不具有傳染性疾病的治療就具備了消費(fèi)的競(jìng)爭(zhēng)性和排他性的私人品特點(diǎn)。正因?yàn)槿绱?，有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)屬于個(gè)人消費(fèi)品，醫(yī)院可以按市場(chǎng)交易規(guī)則提供。但是，醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)具有不同于普通消費(fèi)品的特異性，若醫(yī)院按照普通消費(fèi)品的市場(chǎng)交易方式提供，將無法避免嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈。

（一）醫(yī)院和醫(yī)生誘導(dǎo)醫(yī)療需求模型

在一個(gè)充分競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的模型中，消費(fèi)者作出理性判斷的基礎(chǔ)是信息充分。因此，供求關(guān)系的均衡狀態(tài)是建立在供求雙方擁有價(jià)格、質(zhì)量等充分信息的基礎(chǔ)之上。但是，信息這種稀缺資源在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中從生成、傳遞到反饋的過程并不能保證所有社會(huì)主體均能獲得。[7]不完全信息和非對(duì)稱信息是醫(yī)療服務(wù)過程中的突出特征。圖1是醫(yī)院或醫(yī)生誘發(fā)醫(yī)療需求情況。若在市場(chǎng)機(jī)制作用下，則醫(yī)院必然追求利潤(rùn)最大化。尤其是當(dāng)醫(yī)院是獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧時(shí)，醫(yī)院必然要以盈利為目標(biāo)。以盈利為目標(biāo)的醫(yī)院必然要把醫(yī)生的收入水平與看病治療（開藥）費(fèi)用建立關(guān)聯(lián)。醫(yī)院和醫(yī)生在利益動(dòng)機(jī)的激勵(lì)下，總是想把醫(yī)療（藥）費(fèi)推高。在現(xiàn)實(shí)中常常表現(xiàn)為：一是醫(yī)生讓患者多做檢查、小病大治等。結(jié)果是需求曲線從D移動(dòng)到D1。在醫(yī)藥費(fèi)用價(jià)格不變的條件下，醫(yī)院的總收益是PQ；當(dāng)需求量從Q0增加到Q1時(shí)，醫(yī)院總收益從P0Q0增加到P0Q1，總收益增加量是P0Q1-P0Q0=P0(Q1-Q0)。二是需求量沒有變化，醫(yī)生通過使用價(jià)格高的藥品和治療手段等而使價(jià)格從P0增加到P1，醫(yī)院總收益從P0Q0增加到P1Q1?？偸找嬖黾恿渴荘1Q0-P0Q0=Q0(P1-P0)。三是上述兩種方法綜合運(yùn)用，醫(yī)院的總收益的增加量是P1Q1-P0Q0。此時(shí)的結(jié)果是大于上述兩種方法增加量之和。另一方面，醫(yī)院和醫(yī)生也具備了推高醫(yī)療（藥）的能力和手段。這是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一種專家服務(wù)，具有天生的非同質(zhì)性和供給方信息壟斷性，醫(yī)生對(duì)疾病嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療（藥）服務(wù)的適度性等信息更為了解。相比之下，患者及其家屬由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)疾病的恐懼心理，對(duì)醫(yī)生往往持服從態(tài)度。在這種情況下，即使存在獨(dú)立于醫(yī)院的第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)都很難進(jìn)行有效監(jiān)督。那么，兼具服務(wù)建議者和服務(wù)提供者雙重身份的醫(yī)院和醫(yī)生就可以很方便地實(shí)現(xiàn)誘發(fā)需求的目的。事實(shí)上，即使存在獨(dú)立于醫(yī)院的第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)，也只能在一定程度起作用。只要醫(yī)院和醫(yī)生以盈利為目標(biāo)，醫(yī)院和醫(yī)生推高醫(yī)療（藥）費(fèi)就無法避免。這種情況在美國(guó)也是屢見不鮮。哈維•S.羅森指出：“更為復(fù)雜的情況是，可能你言聽計(jì)從的人，即你的醫(yī)生，恰恰是要向你出售這種商品的人?！盵2]最后的結(jié)論是：不論醫(yī)療市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)程度如何，只要存在醫(yī)院以盈利為目標(biāo)和醫(yī)生的收入與看病治療（開藥）費(fèi)用掛鉤的提供方式，醫(yī)院、醫(yī)生誘發(fā)醫(yī)療需求情況就無法避免。

（二）醫(yī)療服務(wù)的壟斷性和特殊性導(dǎo)致較強(qiáng)的價(jià)格機(jī)制失靈

有學(xué)者認(rèn)為，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院“補(bǔ)需方”，其基本用意就是在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入市場(chǎng)機(jī)制。這里有必要簡(jiǎn)單重復(fù)一下市場(chǎng)的概念。市場(chǎng)是一種物品的買者和賣者的相互作用，以決定價(jià)格和產(chǎn)量的機(jī)制。在市場(chǎng)中，較高的價(jià)格趨于減少消費(fèi)者的購(gòu)買量，同時(shí)刺激生產(chǎn)。較低的價(jià)格刺激消費(fèi)，抑制生產(chǎn)，價(jià)格在市場(chǎng)機(jī)制中起到了平衡的作用。[8]但問題是，現(xiàn)實(shí)中醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)供給與有效競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)模型相差甚遠(yuǎn)：一是醫(yī)院存在壟斷性。患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)更多地表現(xiàn)為剛性需求。二是醫(yī)生提供的服務(wù)具有天然壟斷性。醫(yī)療服務(wù)在很多情況下充滿著不確定性。在很多情形下，醫(yī)療服務(wù)通過供求關(guān)系難以形成有效的市場(chǎng)價(jià)格，運(yùn)用價(jià)格的高低調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)的供求量，在許多時(shí)候不起作用。杰弗里•哈里斯講到：“X先生發(fā)燒、咳嗽，于是去看A醫(yī)生。胸部X光透視檢查發(fā)現(xiàn)了陰影，他住進(jìn)了醫(yī)院，醫(yī)生給他注射了青霉素，這讓他的燒退了，但X光復(fù)查發(fā)現(xiàn)陰影沒有消失。于是進(jìn)行痰液檢查，查出了肺癌。進(jìn)一步的研究表明，外科手術(shù)可以切除病灶。于是進(jìn)行手術(shù)，不幸的是，發(fā)生了術(shù)后大出血，盡管如此，隨后還是發(fā)生了心力衰竭，醫(yī)生宣布進(jìn)行緊急復(fù)蘇搶救。X先生被轉(zhuǎn)移到特護(hù)室，插著胸管，戴著呼吸器。血管的專項(xiàng)掃描發(fā)現(xiàn)了出血點(diǎn)，于是再次進(jìn)行手術(shù)?！盵9]這說明醫(yī)療服務(wù)在很多情況下具有不可預(yù)見性，醫(yī)療服務(wù)提供者不像市場(chǎng)上普通商品的提供者。在一些情況下，醫(yī)生更像消防員，匆促地為需要者提供服務(wù)。要求醫(yī)生在治療前就同患者或者患者的人政府進(jìn)行談判，并給出一個(gè)精確的、就像市場(chǎng)上那樣通過供給與需求形成滿意的價(jià)格談判是不可能的。醫(yī)療產(chǎn)品的信息不對(duì)稱和信息不完全，也使醫(yī)療產(chǎn)品的消費(fèi)者難以展開討價(jià)還價(jià)的談判。這樣，醫(yī)院與患者、醫(yī)生與患P1P0PDD1hgkOQ0Q1Q圖1醫(yī)院和醫(yī)生誘發(fā)醫(yī)療需求者之間的信息不對(duì)稱就產(chǎn)生了。即使存在獨(dú)立于醫(yī)院和患者的第三方，它所起的作用也很有限。醫(yī)生在治病過程中，在很多情況下是用非價(jià)格決策規(guī)則支配他的醫(yī)療行為。如果醫(yī)院和醫(yī)生追逐經(jīng)濟(jì)盈利，那么醫(yī)療服務(wù)的供給者很容易利用醫(yī)療服務(wù)的壟斷性和特殊性而犧牲患者的利益。在政府購(gòu)買醫(yī)院服務(wù)的模式下，政府和醫(yī)院之間不可能像市場(chǎng)交易那樣，運(yùn)用市場(chǎng)供求機(jī)制形成市場(chǎng)價(jià)格。醫(yī)院和醫(yī)生是用非市場(chǎng)交易的價(jià)格決策規(guī)則進(jìn)行的，而政府作為第三方是不能夠了解其中的真正成本費(fèi)用?！肮嫘浴钡尼t(yī)院是患者痛苦的吶喊和尖叫，指引著有良知的醫(yī)生和白衣天使像戰(zhàn)場(chǎng)上的戰(zhàn)士一樣匆忙地進(jìn)行戰(zhàn)斗，即提供醫(yī)療服務(wù)。因此，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)存在著較強(qiáng)的價(jià)格機(jī)制缺陷，企圖在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入市場(chǎng)機(jī)制，提供醫(yī)療服務(wù)，并運(yùn)用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則確定價(jià)格，這是不可能實(shí)現(xiàn)的。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在著明顯的市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制失靈。

（三）醫(yī)院間的自由競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致醫(yī)療（藥）費(fèi)越來越貴

假設(shè)醫(yī)院是自負(fù)盈虧的，且醫(yī)院之間可以自由競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)院要生存和發(fā)展，必須吸引更多的消費(fèi)者即患者。如果一個(gè)需要手術(shù)治療的患者面前有A和B兩家醫(yī)院，A醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)且是個(gè)大醫(yī)院，B醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備次之且是個(gè)中型醫(yī)院，那么患者將選擇哪個(gè)醫(yī)院就醫(yī)呢？一般來說，患者基于生命攸關(guān)、生命無價(jià)和手術(shù)治療不是普通商品服務(wù)，選擇錯(cuò)了不可以重來這樣的理念來選擇醫(yī)院，他（她）的理性選擇是A醫(yī)院。事實(shí)上，不需手術(shù)而需其他方法治療的患者也同樣是以這樣的理念選擇醫(yī)院。于是，B醫(yī)院為了吸引患者也必然購(gòu)買先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和聘名醫(yī)，以吸引患者。最后的結(jié)果是，在自由競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)院市場(chǎng)中，生存下來的醫(yī)院都是擁有一流的且齊全的醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院。一流的且齊全的醫(yī)療設(shè)備都需要患者來分?jǐn)偝杀尽６颊叩结t(yī)院看病，做什么檢查，用什么方法治療都是醫(yī)生安排，這就為患者分?jǐn)傖t(yī)療設(shè)備成本成為可能。因此，醫(yī)院間的自由競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽，最后是醫(yī)療費(fèi)的昂貴。下面再用博弈論分析之。A、B兩家規(guī)?；鞠嗤尼t(yī)院都在獨(dú)自決定是否引進(jìn)肺器官移植新技術(shù)和新設(shè)備。如圖2所示，假設(shè)兩家醫(yī)院都不購(gòu)買，利潤(rùn)為M億元。若A購(gòu)買，B不購(gòu)買，則A得M/2億元，B將損失M/3億元。若A不購(gòu)買，B購(gòu)買，則A將損失M/3億元，B將得M/2億元。若A購(gòu)買，B購(gòu)買，則A得M/3億元，B也得M/3億元。那么，這兩家醫(yī)院的策略選擇是什么呢？若兩家醫(yī)院的策略是都不購(gòu)買，則總利潤(rùn)為M億元是最好的結(jié)果。按照博弈論的觀點(diǎn)，這兩家醫(yī)院都將選擇購(gòu)買。因?yàn)?，兩家醫(yī)院即使達(dá)成一致不購(gòu)買，這種情況也不會(huì)長(zhǎng)期保持，盈利和競(jìng)爭(zhēng)的動(dòng)機(jī)也會(huì)促使有的醫(yī)院購(gòu)買，更何況兩家醫(yī)院是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，達(dá)成一致不購(gòu)買的協(xié)議較難。

因此，兩家醫(yī)院都有其優(yōu)超策略。即無論B如何選擇，A選擇購(gòu)買的利潤(rùn)都將大于不購(gòu)買，所以A的選擇是購(gòu)買。類似地，B的優(yōu)超策略也是選擇購(gòu)買。最終就出現(xiàn)了醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽，競(jìng)賽的結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)越來越貴。三、公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)與財(cái)政投入的實(shí)踐考察圖3所示為1978-2009年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出變化趨勢(shì)。首先看1980年至2004年我國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)狀況。1980年的衛(wèi)生費(fèi)是143.23億元，2004年達(dá)到7590.3億元，2004年比1980年衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)了53倍，而同期GDP增長(zhǎng)了35倍。從1980年至2004年是我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)快速增長(zhǎng)時(shí)期。什么原因?qū)е?980年至2004年衛(wèi)生費(fèi)的快速增長(zhǎng)呢？本文主要從公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)演變實(shí)踐和財(cái)政投入方式轉(zhuǎn)變的視角分析。從1980年開始，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行定項(xiàng)、定額補(bǔ)助，醫(yī)院結(jié)余留用，醫(yī)院可以從結(jié)余中提取一定的比例資金給職工發(fā)獎(jiǎng)金，醫(yī)院為改善經(jīng)營(yíng)和職工福利，可從結(jié)余中提取相當(dāng)數(shù)額的資金用于基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置和職工福利。[10]雖然財(cái)政制度規(guī)定，醫(yī)院收支實(shí)行“全額管理”，但是，在醫(yī)院結(jié)余由上繳變?yōu)榱粲玫念A(yù)算制度之后，醫(yī)院就可以從醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)中獲得直接的物質(zhì)利益，并承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)收入下降后的損失。此時(shí)，公立醫(yī)院的投入分為兩部分：一是政府財(cái)政定項(xiàng)、定額補(bǔ)助；二是醫(yī)院自己的創(chuàng)收即盈利。因此，各地醫(yī)院為適應(yīng)創(chuàng)收的需要，對(duì)醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了針對(duì)性的改革。醫(yī)院在創(chuàng)收動(dòng)機(jī)的支配下，政府對(duì)醫(yī)院的“全額管理”制度實(shí)際上逐漸變成了一紙空文。各地醫(yī)院基本上都建立了醫(yī)生的看病治療費(fèi)用與醫(yī)生的收入水平掛鉤的做法。比如，武漢市同濟(jì)醫(yī)院推行醫(yī)院成本核算。該醫(yī)院的做法主要有：一是劃小核算單位，將全院分為132個(gè)核算單位，每個(gè)單位設(shè)獨(dú)立的內(nèi)部賬戶。二是把職工利益與收入支出緊密聯(lián)系等。[11]這實(shí)際上是要把醫(yī)生的看病治療費(fèi)用與醫(yī)生的收入水平掛鉤。1998年實(shí)行成本核算后，該醫(yī)院業(yè)務(wù)收入比上年增長(zhǎng)了17%。廣東省中醫(yī)院在20世紀(jì)80年代末提出了“充分量化，切實(shí)掛鉤”的口號(hào)。這等于醫(yī)院可以創(chuàng)收，成為一個(gè)盈利性部門，一些地方干脆把公立醫(yī)院私有化，醫(yī)療服務(wù)按照市場(chǎng)交易規(guī)則提供，誰(shuí)有錢，給誰(shuí)看病。醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)收、盈利，就要吸引患者，而要吸引患者，就要進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽。

根據(jù)前面的討論知曉，醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽的結(jié)果是新技術(shù)、新設(shè)備和新藥等的過度使用，導(dǎo)致醫(yī)療成本超常增長(zhǎng)。醫(yī)院在生存壓力和盈利動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下，為了多創(chuàng)收往往誘導(dǎo)患者小病大治、多做檢查、開大處方和用貴藥。醫(yī)院常常想方設(shè)法地多收醫(yī)療（藥）費(fèi)，使病人不堪重負(fù)。在醫(yī)療服務(wù)存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱的情況下，患者如何治療和使用什么藥品都是醫(yī)生給選擇的。這樣，醫(yī)生的看病治療費(fèi)用與醫(yī)生的收入水平掛鉤的直接結(jié)果就是使小病大治、多做檢查、開大處方和用貴藥現(xiàn)象變?yōu)橐环N常態(tài)，即醫(yī)生使用價(jià)格虛高藥品→醫(yī)院收入增加→醫(yī)生對(duì)醫(yī)院貢獻(xiàn)增加→醫(yī)生收入增加。因此，近年來，療效確切又便宜的藥在各個(gè)醫(yī)院基本上沒有了。改革開放以來，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革下，醫(yī)院盈利變?yōu)槌B(tài)，醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽變?yōu)槌B(tài)，醫(yī)療供給方誘導(dǎo)醫(yī)療需求方變?yōu)槌B(tài)，醫(yī)生用高價(jià)藥和多做檢查變?yōu)槌B(tài)，其結(jié)果必然是看病越來越貴變?yōu)槌B(tài)。由此清楚地看到，公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)與評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的演變逐漸背離了“公益性”，我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)超常增長(zhǎng)的主要推手是公立醫(yī)院追求盈利。近些年，我國(guó)進(jìn)行的新醫(yī)改取得了巨大成績(jī)，但是，卻沒有遏制住衛(wèi)生費(fèi)的快速增長(zhǎng)。2004年至2009年衛(wèi)生費(fèi)增長(zhǎng)速度更快，2004年衛(wèi)生費(fèi)是7590.3億元，2009年衛(wèi)生費(fèi)達(dá)到17204.81億元，年均增長(zhǎng)25.3%，快于財(cái)政收入增長(zhǎng)率，更快于GDP增長(zhǎng)率。如圖4所示，從2006年開始，政府與社會(huì)負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)之和的比重已經(jīng)超越了個(gè)人負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)比重。因此，增加的衛(wèi)生費(fèi)的大部分主要是政府和社會(huì)負(fù)擔(dān)了。由此可以得出結(jié)論：雖然新醫(yī)改提高了政府和社會(huì)負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)的比重，降低了個(gè)人負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)比重，但是，并沒有遏制住衛(wèi)生費(fèi)的快速增長(zhǎng)。按照這種趨勢(shì)發(fā)展，最終將拖垮公共醫(yī)保資金?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)院“看病貴”的問題仍然突出，公立醫(yī)院的趨利動(dòng)機(jī)并未消除，公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和評(píng)價(jià)體系還未能回歸“公益性”。目前公立醫(yī)院仍然存在誘導(dǎo)科室創(chuàng)收的指標(biāo)。筆者在調(diào)研廣州市三甲421醫(yī)院時(shí)發(fā)現(xiàn)，在2010年先進(jìn)評(píng)比欄目中，該醫(yī)院婦產(chǎn)科等獲得了純收入一等獎(jiǎng)。美國(guó)主要是由第三方為患者購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院間存在著競(jìng)爭(zhēng)。在2001年，美國(guó)政府支付醫(yī)療保健費(fèi)占總費(fèi)用的46%，保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療保健費(fèi)占總費(fèi)用的35%，慈善機(jī)構(gòu)等支付醫(yī)療保健費(fèi)占總費(fèi)用的5%，幾項(xiàng)相加是86%，個(gè)人僅支付了14%，其結(jié)果是主要由第三方為患者購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的模式，導(dǎo)致美國(guó)2001年的醫(yī)療保健費(fèi)占GDP比重高達(dá)14.1%，近年甚至已占GDP比重的16%。[12]醫(yī)療領(lǐng)域固有的較強(qiáng)的價(jià)格機(jī)制失靈，使美國(guó)主要以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保障制度陷入困境。在美國(guó)也在進(jìn)行醫(yī)改，并且成為了疑難雜癥。在醫(yī)院偏離公益性和醫(yī)療領(lǐng)域固有的市場(chǎng)失靈導(dǎo)致美國(guó)的醫(yī)療制度陷入困境，并在尋求改革的時(shí)候，目前我國(guó)卻有一種通過政府為患者購(gòu)買醫(yī)院服務(wù)的觀點(diǎn)，通過財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院由“補(bǔ)供方”變?yōu)椤把a(bǔ)需方”，讓醫(yī)院之間展開競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到公立醫(yī)院提高效益、降低成本的目標(biāo)。根據(jù)本文第二部分醫(yī)療服務(wù)的特異性分析可知，按這樣的改革思路，無法消除醫(yī)療服務(wù)的特異性所導(dǎo)致的嚴(yán)重市場(chǎng)失靈。只要許可醫(yī)院存在經(jīng)濟(jì)利益的追求，就無法消除醫(yī)院、醫(yī)生誘發(fā)醫(yī)療需求，無法消除醫(yī)療領(lǐng)域存在的較強(qiáng)的價(jià)格機(jī)制失靈，無法消除醫(yī)院間競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽。

可見，醫(yī)院間競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果是醫(yī)療（藥）費(fèi)越來越貴。在全民社會(huì)醫(yī)保制度下，最后的結(jié)果是：財(cái)政支出越來越多，最終也將拖垮政府的醫(yī)?；?。即使在醫(yī)療市場(chǎng)化程度比較高的美國(guó)，面對(duì)醫(yī)療服務(wù)這個(gè)特殊領(lǐng)域存在的市場(chǎng)失靈，也對(duì)自由競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)院在一定程度上進(jìn)行了約束，使其朝著社會(huì)福利目標(biāo)方向發(fā)展。美國(guó)營(yíng)利性醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的15%，非營(yíng)利性醫(yī)院是85%，非營(yíng)利性醫(yī)院中的董事會(huì)成員并非就是商業(yè)公司中的董事，非營(yíng)利性醫(yī)院中的董事會(huì)成員是市民領(lǐng)袖，主要由選舉產(chǎn)生，他們更注重在公眾面前的形象。[13]由市民選舉產(chǎn)生的醫(yī)院董事，為了能夠當(dāng)選或連任，就必須提高在公眾面前的形象。這就會(huì)迫使董事會(huì)成員為公共利益服務(wù)，更加注重醫(yī)院服務(wù)的社會(huì)福利。四、“公益性”公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和財(cái)政投入的基本思路卡爾•波蘭尼（1944）曾經(jīng)指出，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度的構(gòu)建是由兩大截然相反的力量所推動(dòng)：一是市場(chǎng)力量的釋放；二是社會(huì)保護(hù)體系的構(gòu)建。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系與社會(huì)保護(hù)體系的二元發(fā)展，正是西方發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的秘訣。[14]本文認(rèn)為，各國(guó)在對(duì)醫(yī)院制度構(gòu)建中慣性運(yùn)用了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)法則，導(dǎo)致了醫(yī)療保障制度改革成為疑難問題。改革開放以來，我國(guó)公立醫(yī)院之所以出現(xiàn)諸多問題，是因?yàn)楣⑨t(yī)院治理結(jié)構(gòu)與評(píng)價(jià)指標(biāo)偏離了公益事業(yè)的發(fā)展軌道，而非財(cái)政補(bǔ)供方所致。事實(shí)上，恰恰是政府為了減輕財(cái)政壓力和財(cái)政補(bǔ)供方不足且效益低，允許公立醫(yī)院從患者或者說需求方得到補(bǔ)償，迫使醫(yī)院成為了營(yíng)利性行業(yè)和醫(yī)院服務(wù)逐步市場(chǎng)化所致?？唆敻衤?009）認(rèn)為，醫(yī)療保健不是普通商品，存在市場(chǎng)失靈，美國(guó)應(yīng)建立以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的全民醫(yī)療服務(wù)模式，他特別推崇美國(guó)退伍軍人醫(yī)療體系。美國(guó)退伍軍人醫(yī)療體系的運(yùn)作同我國(guó)“公益性”公立醫(yī)院相似。目前世界上有100多個(gè)國(guó)家主要采取國(guó)家直接提供醫(yī)療服務(wù)的保障模式，如巴西、泰國(guó)、埃及等曾經(jīng)是采取政府購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)模式的國(guó)家，現(xiàn)在也改為國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式。[12]我國(guó)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)與財(cái)政投入改革的基本思路是：完善財(cái)政預(yù)算管理的公立醫(yī)院制度，實(shí)行收支兩條線，使公立醫(yī)院沒有盈利動(dòng)機(jī)，真正成為“公益性”事業(yè)單位，同時(shí)完善醫(yī)療服務(wù)的“守門人”制度。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)中公共品理論，根據(jù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)公益屬性的程度，把公立醫(yī)院服務(wù)劃分為兩類：第一類是純公共品屬性的初級(jí)基本醫(yī)療服務(wù)；第二類是準(zhǔn)公共品屬性的專科醫(yī)療服務(wù)?！肮嫘浴惫⑨t(yī)院不允許以盈利為目的來提供醫(yī)療服務(wù)?！肮嫘浴钡谋举|(zhì)屬性就是公共性。為了保證其“公共性”，就需要把公立醫(yī)院的工作業(yè)績(jī)和預(yù)算收支透明化。

因此，公開與監(jiān)督是保證“公益性”公立醫(yī)院的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第一類是純公共品屬性的初級(jí)基本醫(yī)療服務(wù)。初級(jí)基本醫(yī)療服務(wù)主要是提供防疫、保健和常見病的診斷和治療，并充當(dāng)有效抑制過度醫(yī)療需求的“守門人”作用。主要包括政府直接舉辦的城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織，如政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)醫(yī)院等。政府衛(wèi)生管理部門要對(duì)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)組織的基本條件和基本職責(zé)、醫(yī)生的基本水平和基本職責(zé)等制定詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織的功能要按照純“公益性”運(yùn)作，屬于第一類公共品，其經(jīng)費(fèi)來自財(cái)政撥款和社會(huì)醫(yī)保中的個(gè)人賬戶。財(cái)政撥款額的多少取決于城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織覆蓋的人員數(shù)量、效益、公眾評(píng)價(jià)、質(zhì)量等。第二類是準(zhǔn)公共品屬性的?？漆t(yī)療服務(wù)。第二類準(zhǔn)公共品屬性的?？漆t(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)院制度安排是：公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)不再與醫(yī)療（藥）費(fèi)和醫(yī)生的收入掛鉤，利益誘因不在于推高醫(yī)療（藥）成本來提高其自身收入?；颊呓邮軐？乒⑨t(yī)院服務(wù)，首先需要通過初級(jí)醫(yī)療服務(wù)組織的醫(yī)生診斷（急診等特殊情況除外）。患者按照一定比例自付的醫(yī)療（藥）費(fèi)直接進(jìn)入財(cái)政專戶，不涉及和不經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院之手，實(shí)行收支兩條線，以避免醫(yī)院趨利動(dòng)機(jī)。政府主管部門對(duì)公立醫(yī)院通過全方位運(yùn)籌，做出整體預(yù)算，管制公立醫(yī)院和醫(yī)生等行為，對(duì)納入預(yù)算管理的公立醫(yī)院的基本建設(shè)項(xiàng)目、新技術(shù)、新設(shè)備等的購(gòu)買都要進(jìn)行審批和統(tǒng)一安排。[15]政府主管部門以公共利益最大化為目標(biāo)，憑借其掌握的資源舉辦、控制及調(diào)節(jié)公立醫(yī)院。政府主管部門根據(jù)因素法計(jì)算確定公立醫(yī)院的財(cái)政撥款額，如當(dāng)?shù)厝丝?、公立醫(yī)院所覆蓋的人數(shù)、發(fā)病率、入院率、住院率、服務(wù)質(zhì)量、患者評(píng)價(jià)和服務(wù)態(tài)度等因素綜合計(jì)算。政府主管部門應(yīng)設(shè)計(jì)一套“公益性”公立醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中包括設(shè)計(jì)一種社會(huì)公眾能獨(dú)立表達(dá)看法的信息反饋機(jī)制，運(yùn)用定性和定量分析的方法科學(xué)評(píng)價(jià)公立醫(yī)院，并且同財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的支付額建立關(guān)聯(lián)。“公益性”公立醫(yī)院的核心功能是通過醫(yī)生的專業(yè)操守來運(yùn)作，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，合理節(jié)省資源。根據(jù)國(guó)際慣例，政府雇員制醫(yī)院的醫(yī)生的工資一般是平均工資的五倍左右。給醫(yī)生優(yōu)厚待遇讓他們安心工作，根據(jù)職稱和工作業(yè)績(jī)制定不同檔次的工資標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)的公立醫(yī)院朝這個(gè)方向改革發(fā)展是水到渠成。因?yàn)椋覈?guó)公立醫(yī)院醫(yī)生的工資相當(dāng)部分就是財(cái)政發(fā)放。

作者：王根賢單位：廣東商學(xué)院財(cái)政稅務(wù)學(xué)院