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1對象與方法

1.1研究對象

本研究采用分層隨機(jī)抽樣的方法，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，將濟(jì)南市開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）按家庭人均純收入由高到低排序并分為三層，每層次隨機(jī)抽取1個縣（市、區(qū)），分別為經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的章丘市、經(jīng)濟(jì)中等發(fā)達(dá)的長清區(qū)和經(jīng)濟(jì)相對欠發(fā)達(dá)的平陰縣。2007年每個樣本縣按經(jīng)濟(jì)狀況隨機(jī)抽取6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取6個村，根據(jù)每個村的戶主花名冊進(jìn)行等距抽樣，每村抽取30戶農(nóng)村居民，共調(diào)查3240戶，調(diào)查人數(shù)為11543人。2009年以2007年的調(diào)查為基礎(chǔ)，從2007年的6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中按經(jīng)濟(jì)狀況抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取與2007年相同的村，每村從2007年的30戶中抽取約20戶左右的家庭，共調(diào)查985戶，調(diào)查人數(shù)為3699人。2012年以2007年為基礎(chǔ)，抽取相同鄉(xiāng)鎮(zhèn)，相同村以及相同的家庭，若被調(diào)查家庭不在，不選擇其他家庭替代，共調(diào)查2174戶，調(diào)查人數(shù)為8111人。本研究以2009年調(diào)查的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，確保每個個體在三年之中至少調(diào)查兩次，選取三年個體水平上的非均衡面板數(shù)據(jù)為最終研究樣本，共2600戶，9020人。其中三年樣本過去一年（2006年、2008年和2011年）住院人次數(shù)分別為155人次、150人次和113人次為本研究的分析對象，住院家庭的參合率為100.00%。

1.2研究方法

1.2.1問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在調(diào)查對象知情同意的前提下進(jìn)行入戶面訪調(diào)查。問卷內(nèi)容包括調(diào)查對象基本情況，社會經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療保險參加情況，調(diào)查前1年住院服務(wù)利用和費(fèi)用報銷情況等。

1.2.2費(fèi)用貼現(xiàn)計算方法

為控制通貨膨脹、物價上漲等因素的影響，根據(jù)濟(jì)南市醫(yī)療保健消費(fèi)價格指數(shù)（2008年定為基年）對2006年和2011年住院費(fèi)用進(jìn)行折算。

1.2.3住院費(fèi)用模型

用傳統(tǒng)的線性回歸對住院費(fèi)用進(jìn)行回歸分析時，存在著嚴(yán)格的限制，要求線性、正態(tài)分布和方差齊。但是在實際分析中很難同時符合這些要求，住院費(fèi)用的分布并不滿足正態(tài)性；而且住院費(fèi)用的影響因素也不一定可以線性相加。本研究采用廣義線性回歸模型（GLM）分析新農(nóng)合補(bǔ)償政策變化對住院費(fèi)用的影響，通過ModifiedPark檢驗設(shè)定連接函數(shù)為Log函數(shù)，分布類型為Gamma分布。分別以住院自付費(fèi)用和補(bǔ)償費(fèi)用為因變量，自變量關(guān)鍵變量為新農(nóng)合補(bǔ)償政策（補(bǔ)償比、起付線和封頂線），其他控制變量包括個人和戶主社會人口學(xué)特征、家庭特征、健康需要相關(guān)變量和住院情況相關(guān)變量等。

2結(jié)果

2.1基本情況

新農(nóng)合補(bǔ)償前三年住院費(fèi)用分別為6306.91元、5764.00元和8427.07元；補(bǔ)償后住院費(fèi)用分別為5540.47元、5046.06元和5612.71元；實際補(bǔ)償比分別為12.15%、12.46%和33.40%。

2.2新農(nóng)合補(bǔ)償政策變量對住院患者自付費(fèi)用影響分析

從模型結(jié)果可以看出，新農(nóng)合補(bǔ)償水平因素中補(bǔ)償比和起付線對自付住院費(fèi)用的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義。名義補(bǔ)償比和實際補(bǔ)償比與自付費(fèi)用呈反比；有起付線與沒有起付線相比，自付費(fèi)用較高。另外，在名義補(bǔ)償比模型中，封頂線與自付費(fèi)用呈反比，在實際補(bǔ)償比模型中影響沒有統(tǒng)計學(xué)意義。與住院相關(guān)的住院天數(shù)與自付住院費(fèi)用呈正比，與住院一周以內(nèi)相比，住院兩周及兩周以上的自付住院費(fèi)用呈增加的趨勢，住院時間越長，費(fèi)用越高。住院機(jī)構(gòu)與自付住院費(fèi)用呈正比，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，縣級醫(yī)院和縣級以上醫(yī)院的自付住院費(fèi)用呈顯著增加的趨勢。其他控制變量，經(jīng)濟(jì)狀況與自付住院費(fèi)用成正比。自評健康狀況與自付住院費(fèi)用成反比，住院患者的個人基本情況（性別、年齡、受教育程度、職業(yè)和婚姻狀況）、戶主基本情況（性別、職業(yè)、受教育程度）、家庭規(guī)模、慢性病患病情況對自付住院費(fèi)用的影響沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3新農(nóng)合補(bǔ)償政策變量對住院補(bǔ)償費(fèi)用影響分析

從模型結(jié)果可以看出，新農(nóng)合補(bǔ)償政策變量中補(bǔ)償比對補(bǔ)償費(fèi)用的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義。名義補(bǔ)償比和實際補(bǔ)償比與補(bǔ)償費(fèi)用呈正比，即補(bǔ)償比越高，補(bǔ)償受益程度越高。有無起付線和封頂線對補(bǔ)償受益程度的影響沒有統(tǒng)計學(xué)意義。與住院相關(guān)的住院天數(shù)與單次住院補(bǔ)償費(fèi)用呈正比，與住院一周以內(nèi)相比，住院兩周及兩周以上的住院補(bǔ)償費(fèi)用呈增加的趨勢，住院時間越長，補(bǔ)償越高。在實際補(bǔ)償比模型中，住院機(jī)構(gòu)與住院補(bǔ)償費(fèi)用呈正比，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，縣級醫(yī)院和縣級以上醫(yī)院的住院補(bǔ)償費(fèi)用呈顯著增加的趨勢。其他控制變量，高收入組與低收入組相比，職業(yè)為農(nóng)民與非農(nóng)民相比，獲得的住院補(bǔ)償費(fèi)用較高。住院患者的其他個人基本情況（性別、年齡、受教育程度和婚姻狀況）、戶主基本情況（性別、職業(yè)和受教育程度）、家庭規(guī)模、慢性病患病情況及健康自評狀況對住院補(bǔ)償費(fèi)用影響沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論與建議

本研究分析了新農(nóng)合補(bǔ)償政策對住院患者過去一年次均自付費(fèi)用的影響，從結(jié)果可以看出，三年實際住院補(bǔ)償比是增加的，與以前研究的結(jié)果一致。從模型結(jié)果可以看出，新農(nóng)合補(bǔ)償比的提高能夠增加住院服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性，表現(xiàn)為名義補(bǔ)償比和實際補(bǔ)償比與自付費(fèi)用呈反比，即補(bǔ)償比越高，自付費(fèi)用越低。新農(nóng)合名義補(bǔ)償水平和實際補(bǔ)償水平的提高能夠顯著的降低住院患者的自付費(fèi)用。但從基本情況看出，三年補(bǔ)償后自付費(fèi)用沒有顯著降低，可能是由于住院機(jī)構(gòu)和住院天數(shù)的影響。從新農(nóng)合補(bǔ)償政策對住院患者受益補(bǔ)償費(fèi)用的影響可以看出，新農(nóng)合名義補(bǔ)償水平和實際補(bǔ)償水平能夠顯著的增加住院患者的補(bǔ)償費(fèi)用。雖然實際補(bǔ)償比例有所提高，但是住院費(fèi)用仍在上漲，補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用大部分被住院費(fèi)用的上漲所抵消。起付線的設(shè)置能夠顯著提高患者的自付費(fèi)用，但是對補(bǔ)償受益程度的影響沒有顯著性。建議完善適宜的新農(nóng)合補(bǔ)償水平，在提高補(bǔ)償水平的同時要控制總費(fèi)用的增長，防止農(nóng)村居民因住院總費(fèi)用的增長水平超過補(bǔ)償水平的增長而導(dǎo)致的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究結(jié)果顯示，住院天數(shù)兩周及兩周以上能夠顯著增加自付費(fèi)用和補(bǔ)償費(fèi)用，并且與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，縣級醫(yī)院和縣級以上醫(yī)院的住院自付費(fèi)用和補(bǔ)償費(fèi)用呈顯著增加的趨勢，與其他研究結(jié)果一致。由政策可以得知，住院機(jī)構(gòu)級別越高，補(bǔ)償比越低，出現(xiàn)住院機(jī)構(gòu)級別與單次住院補(bǔ)償費(fèi)用呈正比的原因可能是在級別高的醫(yī)院總住院費(fèi)用較高，因此，即使補(bǔ)償比低，所得的補(bǔ)償費(fèi)用也相對較高。建議縮短住院天數(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量，并且合理引導(dǎo)就醫(yī)流向，降低患者自付費(fèi)用，在補(bǔ)償費(fèi)用方面，完善各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理報銷比例，制定向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的報銷政策，以減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

作者：郭娜朱大偉王健單位：北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心北京大學(xué)藥學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所