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電極植入11例靜脈入路為左鎖骨下靜脈穿刺，采用冠狀靜脈引導(dǎo)系統(tǒng)，定位冠狀竇開口，應(yīng)用靜脈球囊導(dǎo)管行冠狀靜脈造影，顯示冠狀靜脈竇及分支走行。將左室電極導(dǎo)線送至側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈。測試左室起搏的最滿意參數(shù)后，再分別植入右房電極導(dǎo)線于右心耳及右室電極導(dǎo)線于右室心尖部，固定電極導(dǎo)線后連接雙室脈沖發(fā)生器（1nsync8042型l例，7285型1例，美敦力公司：Frontier55969例，圣猶達(dá)公司）。植入后1周、3個月、6個月分別進(jìn)行起搏器程控及超聲優(yōu)化。藥物治療β受體阻滯劑及ACEI治療均在開始治療2～12周后調(diào)整至靶劑量，其他藥物調(diào)整至最佳有效劑量。

1結(jié)果

心功能指標(biāo)：本組11例病人crt治療均獲成功，術(shù)后l～18個月定期隨訪：心臟彩超結(jié)果：LVEF從20％～34％提高至34．2％～38．5％，左室充盈時間延長，二尖瓣返流減少；心功能平均改善1級；體外起搏器測試：3根電極的起搏、感知功能和閾值均正常，保持了心室100％起搏；QRS波時限由術(shù)前的130～160ms縮短至124～145ms，胸部X片檢查未出現(xiàn)電極導(dǎo)線移位、脫落等；心律失常事件明顯減少，心功能改善，生活質(zhì)量明顯提高，觀察期間內(nèi)未見死亡病例。

2護(hù)理

2．1術(shù)前觀察與護(hù)理

2．1．1心理行為干預(yù)DCM患者反復(fù)發(fā)生心力衰竭，多次住院，多伴有心理障礙，因此，心理行為干預(yù)顯得尤為重要。首先，患者對起搏器植入方式、電極對心肌刺激、脈沖發(fā)生器的排異反應(yīng)感到擔(dān)憂，心理問題會使下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能過度激活，交感神經(jīng)張力增加，兒茶酚胺釋放增加，血小板被激活，聚集度增加，誘發(fā)或加重心力衰竭，增加心律失常甚至死亡；實施心理行為干預(yù)可幫助患者建立良性認(rèn)知和行為，鞏固和提高治療效果。

2．1．2常規(guī)口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、地高辛抗心衰治療，監(jiān)測患者尿量及電解質(zhì)，有利于早期發(fā)現(xiàn)液體潴留，詢問患者夜間睡眠情況，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，將患者心功能改善至Ⅱ～Ⅲ級，能較長時間平臥后再施行治療。治療前3d停用阿司匹林、華法令等影響凝血功能的藥物。

2．1．3完善各種術(shù)前檢查是為了手術(shù)的安全性和術(shù)后效果評估對比：（1）檢查心電圖，記錄患者心率、心律，測量QRS波時限等；（2）進(jìn)行心臟彩超、肝腎功能、凝血時間、乙肝六項等相關(guān)檢查；（3）對心功能分級、LVEF、血流動力學(xué)變化等進(jìn)行評估。

2．1．4一般護(hù)理治療前1d開始訓(xùn)練床上大小便，以預(yù)防治療后尿潴留的發(fā)生；常規(guī)備皮、皮試；手術(shù)前晚，保證充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑口服；手術(shù)前禁食3h，檢查局部皮膚準(zhǔn)備情況，協(xié)助患者排便、更衣、使用靜脈留置針建立靜脈通路（左手），將患者送至DSA室。

2．2術(shù)后觀察與護(hù)理

2．2．1心電監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)48h，我院應(yīng)用菲利普帶除顫功能監(jiān)護(hù)儀，貼好除顫電極，注意心電監(jiān)護(hù)上起搏信號的發(fā)放與感知情況，起搏功能和工作模式；動態(tài)觀察心電圖P波、QRS波波形和時限，將QRS波時限與術(shù)前比較，有無縮短。如不能達(dá)到雙心室100％起搏，應(yīng)及時用起搏器程控分析儀優(yōu)化起搏參數(shù)；如果術(shù)后變窄的QRS波群突然變寬，應(yīng)立即通知醫(yī)生以判斷是否起搏器電極脫位或工作模式改變。嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓的變化，血壓過低或脈壓減小應(yīng)警惕有無心包填塞，血壓過高易出現(xiàn)皮下血腫，影響傷口愈合。

2．2．2電極脫位三腔起搏器植入后最易脫位的是經(jīng)冠狀靜脈竇途徑植入的左室起搏電極，一旦電極脫位，該起搏器就失去了對心肌病心功能衰竭治療的意義。電極脫位還可能與電極導(dǎo)線的物理性能、患者的年齡、基礎(chǔ)心血管疾病對心肌和心腔結(jié)構(gòu)的影響、術(shù)者的操作經(jīng)驗包括電極導(dǎo)線在心腔里預(yù)留的位置和曲度，電極導(dǎo)線及起搏器囊袋的結(jié)扎固定方式等有關(guān)［4］，電極脫位患者可出現(xiàn)自覺心衰癥狀加重、膈肌跳動、心悸甚至黑朦、暈厥等癥狀。

2．2．3起搏閾值增高由于電極對局部心肌刺激發(fā)生炎性水腫所致，隨時間延長3個月后起搏閾值將隨之下降。如起搏閾值突然升高可能系電極脫位所致，需立即處理。

2．2．4心律失常與CRT操作耗時較長、多條電極定位操作激惹心肌、冠狀靜脈竇造影和左心室導(dǎo)線植入引起部分心肌水腫有關(guān)［5］，還與心室肌本身的電生理特性以及部分可能有室內(nèi)折返機制的參與有關(guān)［6］。

2．2．5出血和血腫出血可能與術(shù)前未及時停用抗凝藥物或抗凝藥滯后效應(yīng)、術(shù)中止血不徹底、患者凝血功能下降、糖尿病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。術(shù)后嚴(yán)密觀察切口處敷料情況，注意有無滲血、滲液、血腫，予0．5kg沙袋壓迫8h，使用沙袋時保證壓迫部位在傷口下方囊袋上而不是皮膚傷口縫合處，以便于囊袋內(nèi)有積血時及時從傷口處滲出。起搏器肩部處墊一小軟枕，以防沙袋壓迫移位。

2．2．6局部感染和囊袋積液切口敷料前3d每日更換，嚴(yán)格無菌操作，觀察切口處皮膚有無紅腫、青紫，囊袋有無積液，測體溫3次／d、口腔護(hù)理2次／d，連續(xù)3d。常規(guī)應(yīng)使用抗生素3d，術(shù)后3～7d可有低熱，為吸收熱，一般不超過38℃，如體溫明顯升高，伴有切口疼痛，應(yīng)考慮局部感染，及時報告醫(yī)生處理；傷口正?？筛臑?～3d換藥1次。

2．2．7臥位與活動由于心室導(dǎo)管電極末端位于肌小梁內(nèi)及冠狀靜脈內(nèi)，根據(jù)血流動力學(xué)，由于金屬重力和克服血流浮力的影響，術(shù)后絕對臥床72h，取平臥位或稍向左側(cè)臥位，限制術(shù)側(cè)肢體的活動范圍，指導(dǎo)患者做握拳動作，鼓勵患者手指、手腕關(guān)節(jié)、屈伸肘關(guān)節(jié)等活動，局部按摩。為防止深靜脈血栓形成，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢活動，行髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展、外展、內(nèi)收，踝關(guān)節(jié)屈曲、伸展、內(nèi)翻、外翻，足趾屈曲、伸展、外展、內(nèi)收，每次10min，2～3次／d，避免劇烈咳嗽、深呼吸，術(shù)后72h后下床活動，幫助上肢功能鍛煉，但要避免過度外展動作。

2．2．8術(shù)后患者飲食健康指導(dǎo)術(shù)后囑患者飲食少量多餐，進(jìn)高蛋白、粗纖維、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以促進(jìn)切口愈合。無糖尿病的患者應(yīng)多食水果、蔬菜；血糖高的患者可多食蔬菜與低糖水果，預(yù)防便秘，少食易致脹氣的食物，如洋蔥、蘿卜、大蔥、豆制品等。常規(guī)口服通便藥，以免用力排便引起電極脫位。對于術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的患者，給予留置導(dǎo)尿。根據(jù)患者心功能情況，術(shù)畢飲水至少500～1000ml，以利于造影劑迅速排出體外。

2．3出院指導(dǎo)

2．3．1術(shù)后隨訪隨訪管理是確保CRT患者得到最優(yōu)化治療不可缺少的部分，我科對每位CRT患者都建有個人信息檔案，包括一般資料、聯(lián)系方式、起搏器類型等，并要求患者術(shù)后1、3、6個月及以后每半年定期隨訪一次，在電池能量接近耗竭時，應(yīng)縮短隨訪時間，期間如有異常應(yīng)及時就醫(yī)。隨訪內(nèi)容：（1）NYHA心功能分級；（2）ECG；（3）心臟超聲；（4）胸片；（5）生活質(zhì)量；（6）術(shù)后起搏參數(shù)優(yōu)化等。通過隨訪可了解并評估患者的臨床狀況，起搏器的治療效果、有無副作用和并發(fā)癥、起搏器是否處于最佳工作參數(shù)和狀態(tài)，通過詢問起搏器的情況以得知心室起搏的比例、心律失常事件、活動耐量等參數(shù)；同時進(jìn)行起搏、感知閾值和阻抗的測定，及時優(yōu)化房室間期、調(diào)整起搏輸出能量和感知靈敏度，以保證100％的心室起搏，達(dá)到心臟再同步化，使不良反應(yīng)事件減少，同時做好隨訪記錄。

2．3．2起搏器相關(guān)知識指導(dǎo)告知患者起搏器植入局部不可外力撞擊，家用電器如電視、電腦、微波爐可正常使用，手機不可放在上衣口袋，采用對側(cè)耳朵接聽手機，距離25cm以上；需注意電子安檢系統(tǒng)、電子防盜裝置、家用電磁爐等，避免電磁干擾如核磁共振、理療、廣播電視發(fā)射區(qū)域等；患者外出隨身攜帶起搏器識別卡，乘飛機時需出示起搏器質(zhì)?？ǎ缬幸贿^性黑蒙、頭暈或自我感覺異常應(yīng)立即就診，植入的起搏器臨近擔(dān)保年限時要加強隨訪。對行CRT－D治療的患者，說明可能發(fā)生的電擊情況及出現(xiàn)電擊時的感受，告知放電時的能量對身體不會產(chǎn)生傷害，如有放電及時檢查，同時繼續(xù)服用抗心律失常藥物以控制心律失常的發(fā)生，減少電擊次數(shù)，延長起搏器使用壽命，及時評估患者及其家屬對起搏器相關(guān)知識的掌握情況。

2．3．3健康生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者保持健康的心態(tài)，生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合。1個月后，可健側(cè)臥位，以患者舒適為宜，術(shù)側(cè)肢體活動幅度逐漸加大，可高舉過頭摸到對側(cè)耳垂；術(shù)后3～6個月，術(shù)側(cè)肢體可正?；顒?，但勿用力過猛、提重物、過度彎腰及擴(kuò)胸，可參加不太劇烈的運動如散步、打太極拳等，活動以不引起氣促、胸痛、胸悶為宜，避免感染、過度勞累、情緒激動、用力排便等誘發(fā)心衰的因素；穿棉質(zhì)內(nèi)衣，保持局部皮膚清潔干燥。告知患者及家屬CRT不能取代藥物治療，需繼續(xù)用藥及觀察藥物不良反應(yīng)。本組患者用藥依從性好，均能按時服藥。

3小結(jié)

心臟再同步化治療的機制是：恢復(fù)房室同步關(guān)系，增加心室充盈時間，降低心肌運動障礙，減少心腔內(nèi)血液分流，縮短心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲導(dǎo)致的乳頭肌過早興奮，從而減少二尖瓣返流［7］。它同時可以調(diào)節(jié)基礎(chǔ)狀態(tài)下的交感神經(jīng)活動，增高迷走張力，降低QT離散度，起到減少嚴(yán)重心力衰竭患者室性心律失常的作用，為心肌病患者提供了新的治療方法。新的治療方法與臨床護(hù)理密切相關(guān)，必須探索新的護(hù)理及健康指導(dǎo)方法與之相對應(yīng)，而實施科學(xué)、全方位的護(hù)理，是提高患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。

作者：陳志芳王帥單位：南通大學(xué)附屬醫(yī)院