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神經(jīng)損傷的直接原因

對案例進行查閱，分析造成神經(jīng)損傷直接的原因(表2)。

術(shù)前損傷

部分病患就診前已發(fā)生局部神經(jīng)損傷。但由于病情的嚴重性與復雜性，神經(jīng)損傷受到忽視，醫(yī)師診斷不及時或漏診，延誤診療時機，加重病情。例如，對病情估計不足，沒有進行任何儀器檢查而漏診。又如，對確診神經(jīng)損傷缺乏足夠重視，沒有及時進行治療，拖延救治，導致醫(yī)療糾紛發(fā)生。

術(shù)中損傷

術(shù)中損傷是最主要的直接原因，主要表現(xiàn)在:①手術(shù)失誤，包括手術(shù)工具滑落、手術(shù)刀切斷神經(jīng)、手術(shù)失敗;②鋼釘?shù)膿p傷，包括鋼釘置放位置偏差、克氏針穿入損傷、螺釘誤打入椎管;③組織殘留損傷，包括殘留組織對神經(jīng)通過壓迫或通過加重病情使神經(jīng)損傷。此外，違反操作常規(guī)，沒有使用必要儀器，手術(shù)部位錯誤，也是直接造成神經(jīng)損傷的因素之一。

術(shù)后損傷

術(shù)后神經(jīng)損傷主要有:①護理損傷，包括安放體位與身體搬動，易使固定松動或骨折錯位，間接損傷神經(jīng);繃帶包扎不適，止血帶造成壓迫，使傷口缺血壞死，直接損傷神經(jīng);引流不當、反復感染使肌肉神經(jīng)壞死，造成損傷。②并發(fā)癥損傷，如釘子的磨損后造成損傷。③二次手術(shù)則是針對第一次術(shù)后效果未見效，而再次手術(shù)后造成損傷。

神經(jīng)損傷的主要不良后果

神經(jīng)損傷后造成的不良后果主要有:①運動功能障礙，由于神經(jīng)支配肌肉的運動，神經(jīng)損傷后不同程度造成運動障礙，以功能受限為多占37．50%，其次為完全的功能喪失占25．00%，常見表現(xiàn)為四肢部分功能喪失，此外部分案例為肌力的減弱;②感覺功能障礙，神經(jīng)損傷后，31．25%引起感覺的減退，12．50%患者有疼痛感覺，9．38%有異常的感覺，例如左右肢體對比感覺不同，麻痹感與酸脹感也可以出現(xiàn)在患者身上;③嚴重不良情況，神經(jīng)損傷造成的嚴重影響為癱瘓，占12．50%，雙下肢感覺消失，功能消失，給患者帶來極大痛苦;12．50%案例發(fā)生大小便失禁，給患者的生活質(zhì)量帶來嚴重影響?？偨Y(jié)歸納其不良后果分布情況(表3)。

重視特殊病情手術(shù)

特殊病情常由于其特殊性而造成漏診、誤診及術(shù)中損傷，尤其椎間盤手術(shù)［1］、車禍傷［2］。在整個診療過程中應(yīng)高度重視此類病情。在接診時尤其注意清創(chuàng)及進行X線等輔助診斷技術(shù)檢查，嚴格排除神經(jīng)損傷，避免漏診。且由于神經(jīng)損傷時間性強，確診后應(yīng)及時治療，避免耽誤時機造成病情惡化。此外，平時工作中應(yīng)加強醫(yī)護人員對特殊病情的風險意識，高度重視特殊病情病例，嚴格遵循診療常規(guī)，若對病情把握不足，應(yīng)當及時報告，集體會診。

積極做好術(shù)前準備

術(shù)前應(yīng)當對手術(shù)方案的可行性進行充分論證，嚴格手術(shù)指征，避免不當操作造成損傷。鑒于骨科風險高發(fā)，在平時工作中可應(yīng)用標準化風險管理工具，如根本原因分析法、失效模式和效果分析法等，對術(shù)中風險因素前瞻性識別，對神經(jīng)損傷風險因素進行干預防范，避免不良后果。3．3嚴格規(guī)范手術(shù)流程手術(shù)過程為造成損傷的高發(fā)環(huán)節(jié)，應(yīng)對手術(shù)流程規(guī)范進行嚴格管理。加強對業(yè)務(wù)主刀醫(yī)師的業(yè)務(wù)技能培訓，并對其手術(shù)施行資格嚴格管理，確保主刀醫(yī)師經(jīng)驗豐富，謹慎施行手術(shù)。嚴格遵循醫(yī)療常規(guī)，規(guī)范手術(shù)流程，明確臨床路徑，避免錯誤操作所致不良后果。嚴格內(nèi)植物規(guī)格與質(zhì)量，明確植入位置，以免內(nèi)植物不適造成損害。謹慎使用儀器設(shè)備，有效利用相關(guān)輔助儀器，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件。

加強術(shù)后護理工作

術(shù)后護理應(yīng)重視對病情發(fā)展的觀察與處理。應(yīng)當對護理人員加強業(yè)務(wù)培訓，提高護理技能水平，避免不當行為造成不良后果。嚴格交接班制度、查房制度，確保對患者病情及時觀察、檢查與處理，避免延誤處理。對于不良病情發(fā)展，應(yīng)及時上報科室。需要進行二次手術(shù)時，應(yīng)集體討論病情，制定有效可行手術(shù)方案，并與病患家屬詳細溝通方可進行。

關(guān)注患者生活質(zhì)量

神經(jīng)損傷的不良后果主要表現(xiàn)為運動障礙、感覺障礙、癱瘓與大小便失禁，嚴重影響患者生活質(zhì)量。其不良后果［3］在不同程度上降低患者生活質(zhì)量，對患者身心造成嚴重傷害，一旦發(fā)生，容易引起醫(yī)療糾紛。因此，院方應(yīng)重視已發(fā)生神經(jīng)損傷的病患，與病患及家屬及時進行溝通，爭取在治療效果與損傷原因方面取得共識，并對于患者神經(jīng)損傷予以積極治療，防止病情繼續(xù)惡化，適當?shù)匕簇熑纬袚糠仲M用以減輕患者負擔，避免醫(yī)療糾紛。

本文作者：陳奕霖1張錦奇1許蘋2張玲3作者單位：1第二軍醫(yī)大學研究生大隊2第二軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務(wù)學系衛(wèi)生事業(yè)管理學教研室3第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院急救科