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摘要：探討病案管理工作的重要性，指出電子病案檔案在醫(yī)院中的作用及實(shí)行電子病案檔案的對(duì)策

關(guān)鍵詞：病案管理光盤病歷電子病案

我院是一所開放床位756張，年門診人次約46萬，年出院病人近4萬的大型綜合性醫(yī)院，每年產(chǎn)生的歸檔病案材料是大量的，如果依靠傳統(tǒng)的歸檔方法，不僅占用大量的庫(kù)房空間，也增加了病案調(diào)閱、查找的難度。真對(duì)這一難題，近幾年來，我院對(duì)病案信息采取了計(jì)算機(jī)和電子化管理，不但節(jié)約了大量的庫(kù)房空間，也使病案信息管理脫離了純手工操作，減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了檢索速度、病案利用率和工作效率。

一、實(shí)行電子病案檔案的重要性

病案信息是醫(yī)院管理的重要組成部分，病案信息不僅能為醫(yī)院管理、臨床、教學(xué)、科研提供幫助，也能對(duì)公安、司法、保險(xiǎn)等部門提供幫助。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)法律意識(shí)、保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)病案資料的真實(shí)性和科學(xué)性的認(rèn)識(shí)都有很大提高，各方面對(duì)病案信息的需求也不斷增強(qiáng)。隨著《檔案法》的貫徹執(zhí)行，醫(yī)院檔案意識(shí)的提高，醫(yī)院病案檔案實(shí)行規(guī)范管理已成為共識(shí)，人們對(duì)反映病人診療情況的病歷、檢查影像等特種信息資料已經(jīng)納入檔案系列管理的一個(gè)種類。

目前，我院共保存著45萬人次的病案檔案材料，和們把1976年—1990年這部分病歷采取縮微膠片的形式進(jìn)行保存，把1990年—2000年的病歷變成了光盤病歷，即對(duì)這十年的病歷進(jìn)行逐個(gè)掃描，再制成光盤，做成備份，拷備到計(jì)算機(jī)的硬盤里，把原始的病人檔案資料移交到院里進(jìn)行統(tǒng)一管理，這樣即節(jié)約了空間，也為醫(yī)務(wù)人員撰寫論著提供了第一手材料，間接地為提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平提供了詳實(shí)的服務(wù)。

二、實(shí)行電子病案檔案的方法

病案是一種寶貴的信息資源，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立功能完善的病案信息系統(tǒng)，深入開發(fā)信息資源，對(duì)提高醫(yī)院的醫(yī)療、科研和管理都具有重要意義，病案是病人在醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療過程的珍貴資料，它不僅具備歷史見證的一般檔案性質(zhì)，還具有總結(jié)醫(yī)學(xué)規(guī)律、探索研究疾病的病因、發(fā)展過程的醫(yī)療檔案，它具有特殊的含義。病案電子化需要解決電子文件的法律效應(yīng)、證據(jù)、原始性等問題。電子病案主要體現(xiàn)在病歷首面上，首頁(yè)共有約70項(xiàng)選擇或填空問題，其中選擇性的12項(xiàng)，它包含了病人家庭情況、入出院診斷、手術(shù)與病理、住院費(fèi)用等五方面內(nèi)容。病案首頁(yè)實(shí)行電子化管理具有幾個(gè)特點(diǎn)：1、病歷首頁(yè)是病案中最集中、最重要、最核心的部分，無論是統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)院管理、病案檢索等到都離不開病案首頁(yè)提供的信息。首頁(yè)反映的病人基本情況，在實(shí)際工作中經(jīng)常會(huì)遇到查找、詢問等情況，因此，首頁(yè)的電子化管理對(duì)電子檢索和統(tǒng)計(jì)都具有實(shí)際意義。2、在沒實(shí)行電子病案前，首頁(yè)中的內(nèi)容是由醫(yī)生用手工來填寫的，在書寫上會(huì)出現(xiàn)字跡潦草，甚至無法辨認(rèn)，還可能出現(xiàn)漏填的現(xiàn)象。實(shí)行首頁(yè)電子化后，規(guī)范了書寫，也在一定程度上降低了漏填現(xiàn)象的發(fā)生。

三、實(shí)行電子病案檔案的對(duì)策

1、必須建立完善的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，必須進(jìn)行全面的規(guī)劃。由于各種資料在采取存貯、檢索等方面由不同的系統(tǒng)組成，因此必須對(duì)此進(jìn)行整合，從而規(guī)范醫(yī)院電子病案檔案。

2、建立完善的備份機(jī)制。電子檔案最大的特點(diǎn)是較易遭受黑客、病毒攻擊侵犯或發(fā)生設(shè)備故障。實(shí)行備份制可以防止數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)癱瘓?jiān)斐韶?fù)面影響，對(duì)于保障電子病案的完整性是十分必要的，同時(shí)應(yīng)安裝網(wǎng)絡(luò)安全隔離設(shè)備或軟件，防止病毒侵犯。

3、要及時(shí)修補(bǔ)管理軟件的安全漏洞，對(duì)防火墻和病毒軟件實(shí)現(xiàn)全天侯升級(jí)，搞好病案上傳、下載的安全等級(jí)和訪問權(quán)限，要進(jìn)一步完善電子病案和計(jì)算機(jī)設(shè)備的保管設(shè)施和使用環(huán)境，同時(shí)強(qiáng)化防磁化設(shè)施的完善和維護(hù)。

4、提高病案管理人員的素質(zhì)是病案管理信息化建設(shè)的重要保證，病案管理者不但要掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要熟煉掌握病案專業(yè)知識(shí)和計(jì)算機(jī)的操作技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和現(xiàn)代化管理知識(shí)等，對(duì)此，一方面要培養(yǎng)一批即懂醫(yī)學(xué)知識(shí)又懂病案管理和計(jì)算機(jī)應(yīng)用的復(fù)合型人才，另一方面，不斷完善現(xiàn)有在崗人員的培訓(xùn)。病案管理是一門多學(xué)科邊緣的科學(xué)，涉及的范圍廣，它包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、疾病分類、醫(yī)院管理、檔案管理、統(tǒng)計(jì)學(xué)及計(jì)算所應(yīng)用等知識(shí)，因此，病案人員應(yīng)通過不同的途徑獲得新理論、新技術(shù)、新知識(shí)、新方法和完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，在工作中提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。加強(qiáng)各醫(yī)院病案管理人員之間的交往，使病案管理隊(duì)伍的整體素質(zhì)得到全面提高，只有掌握一定的計(jì)算機(jī)操作技能，懂得檢索的基本技能，才能有效地進(jìn)行信息的收集、電子建檔、日常維護(hù)和數(shù)據(jù)庫(kù)管理等。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。

隨著電子計(jì)算機(jī)和數(shù)字化技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)療領(lǐng)域信息化的必然趨勢(shì)，電子病案作為醫(yī)療信息化建設(shè)的重要組成部分，將面臨一個(gè)嶄新的階段，如何管理好電子病案，發(fā)揮電子病案的最大作用，作為病案管理人員還將要在各方面提高自我管理水平，完善管理措施，真正實(shí)現(xiàn)電子病案信息共享和網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。超級(jí)秘書網(wǎng)：

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