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編者按：本論文主要從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)使其具有價(jià)格上漲的內(nèi)在趨勢(shì)；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)使其具有數(shù)量增長(zhǎng)的內(nèi)在趨勢(shì)；治理我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)快增漲的對(duì)策等進(jìn)行講述，包括了較低的需求價(jià)格彈性、先進(jìn)診療技術(shù)的使用、產(chǎn)品的非標(biāo)準(zhǔn)化、較低的需求收入彈性、需方的道德風(fēng)險(xiǎn)、供方的道德風(fēng)險(xiǎn)、保險(xiǎn)的實(shí)施不僅影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的數(shù)量等，具體資料請(qǐng)見：

論文關(guān)鍵詞：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)道德風(fēng)險(xiǎn)

論文摘要：近年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，個(gè)人和國(guó)家的負(fù)擔(dān)沉重。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，使其價(jià)格和數(shù)量都有增長(zhǎng)的內(nèi)在趨勢(shì)?？刂菩l(wèi)生費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，不僅要控制價(jià)格，還要規(guī)避保險(xiǎn)中供需雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，伴隨人民生活水平的提高，我國(guó)居民的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，2007年的衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)11289．5億元。衛(wèi)生總費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，既說(shuō)明人們對(duì)健康人力資本的投資和重視，也反映出國(guó)家和個(gè)人沉重的財(cái)政和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的原因，除了供求變化因素外，市場(chǎng)機(jī)制本身的推動(dòng)是一個(gè)重要的因素。筆者分別從價(jià)格及數(shù)量?jī)煞矫孢M(jìn)行闡述，并提出治理醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的對(duì)策。

1醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)使其具有價(jià)格上漲的內(nèi)在趨勢(shì)

1．1較低的需求價(jià)格彈性。作為一種引致需求，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是人們面對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的必然選擇。通常情況下，基于生命健康和生活質(zhì)量效用的重要性，人們?cè)谫?gòu)買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)對(duì)其質(zhì)量信號(hào)往往更為關(guān)注，而對(duì)價(jià)格相對(duì)并不敏感。供、需方間嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致需方無(wú)法自主決策，也就無(wú)從根據(jù)價(jià)格信號(hào)來(lái)進(jìn)行選擇。此外，健康是公民的一項(xiàng)基本權(quán)利且具有一定的正外部性，各國(guó)通常提供某種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，從而在一定程度上降低產(chǎn)品的白付價(jià)格，使居民的需求更加缺乏價(jià)格彈性。20世紀(jì)70年代以來(lái)，研究者利用不同資料對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性進(jìn)行了估計(jì)，絕大多數(shù)結(jié)果顯示價(jià)格彈性在．0．1與一0．7之間。較低的需求價(jià)格彈性意味著價(jià)格的提高會(huì)引起供給者收入的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生有提高價(jià)格的內(nèi)在趨勢(shì)。如果沒有政府的價(jià)格規(guī)制，市場(chǎng)機(jī)制自發(fā)決定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會(huì)處于相對(duì)比較高的水平。

相對(duì)于基本平穩(wěn)的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)，近年來(lái)我國(guó)的醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格指數(shù)逐年增長(zhǎng)，在一定程度上也反映了“看病貴”問(wèn)題的嚴(yán)重程度。

1．2先進(jìn)診療技術(shù)的使用。相對(duì)于有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，人們的健康需求卻是無(wú)限的。隨著支付能力的提高，人們傾向于購(gòu)買診斷、療效更確切但價(jià)格更為昂貴的高科技產(chǎn)品高科技在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用大大提高了服務(wù)質(zhì)量和人的生命價(jià)值，但卻導(dǎo)致生產(chǎn)成本大幅上升，使醫(yī)療衛(wèi)生的總體價(jià)格水平有上漲的內(nèi)在趨勢(shì)。此外，病人的爭(zhēng)奪也加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)，從而強(qiáng)化了技術(shù)對(duì)價(jià)格上漲的推動(dòng)作用。如，2002年．2006年間，我國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有的100萬(wàn)元以上的設(shè)備從l，7萬(wàn)臺(tái)逐年增加，分別為2．25、2．46、2．89、4．05萬(wàn)臺(tái)。

目前，我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行以成本為依據(jù)的政府指導(dǎo)價(jià)。在現(xiàn)有定價(jià)體系不完善的制度約束下，當(dāng)產(chǎn)品的人力資本定價(jià)太低，無(wú)法彌補(bǔ)其生產(chǎn)成本時(shí)，醫(yī)院就傾向于替代或多使用其他物化資本，如藥品、大型設(shè)備等，不但使患者最需求的高質(zhì)量的醫(yī)技服務(wù)供給不足，而且造成資源浪費(fèi)、不合理用藥以及醫(yī)源性疾病的發(fā)生等。

1．3產(chǎn)品的非標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有非標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品的特征，其產(chǎn)品質(zhì)量除了和醫(yī)生的專業(yè)基礎(chǔ)有關(guān)，更與其臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累相關(guān)。當(dāng)前，高質(zhì)量醫(yī)療資源供給的相對(duì)不足除了會(huì)加劇價(jià)格上漲的內(nèi)在動(dòng)力外，還會(huì)因增加患者其他方面的成本(等候時(shí)問(wèn)、紅包等)而導(dǎo)致真實(shí)價(jià)格水平的上漲。

圖2為1990年一2006年不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病人人均醫(yī)療費(fèi)的發(fā)展趨勢(shì)對(duì)比，部屬醫(yī)院最高，省屬醫(yī)院次之，二者均高于縣屬醫(yī)院的費(fèi)用水平。此外，住院醫(yī)療費(fèi)的發(fā)展趨勢(shì)也表現(xiàn)出同樣的特點(diǎn)。表1則反映了2006年我國(guó)不同級(jí)別的醫(yī)院中常見疾病人均住院費(fèi)用的不同，‘不同病種的價(jià)格水平確實(shí)是級(jí)別越高的醫(yī)院費(fèi)用越多。

2醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)使其具有數(shù)量增長(zhǎng)的內(nèi)在趨勢(shì)

2．1較低的需求收入彈性。隨著收入水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求增加。如人們的壽命延長(zhǎng)，老齡人口的需求增加；生活水平的改善，使疾病譜發(fā)生改變，慢性疾病的治療需求增加等。此外，收入水平的提高也意味著疾病的機(jī)會(huì)成本更大，人們購(gòu)買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支付意愿更強(qiáng)。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種正常商品(normalgoods)，需求的收入彈性較小。

在實(shí)證方面，大量研究也表明：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種低收入彈性的必需商品。如DIMatteoL計(jì)算的收入彈性為0．77，Ariste計(jì)算的收入彈性為0．88吲，徐偉發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的收入彈性為0．95。低收入彈性的特點(diǎn)使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有數(shù)量增長(zhǎng)的內(nèi)在趨勢(shì)。

2．2需方的道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)能幫助居民更好地抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，最小化疾病可能帶來(lái)的損失。然而，由于患者與保險(xiǎn)方存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，需方的道德風(fēng)險(xiǎn)使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有數(shù)量增長(zhǎng)的內(nèi)在趨勢(shì)。保險(xiǎn)的存在會(huì)使投保人的行為發(fā)生改變，如某些有益的預(yù)防疾病險(xiǎn)的健康投資減少，特別是投保人經(jīng)濟(jì)條件較差時(shí)。在我國(guó)農(nóng)村，如果保險(xiǎn)只報(bào)銷疾病診療費(fèi)用而不報(bào)銷預(yù)防保健費(fèi)用，就會(huì)使農(nóng)民主動(dòng)進(jìn)行預(yù)防保健的動(dòng)力不足，一旦患病則花費(fèi)更高。

此外，由于保險(xiǎn)使醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的真實(shí)價(jià)格降低，在特定的收入水平約束下，消費(fèi)者傾向于消費(fèi)更多數(shù)量的產(chǎn)品，如使用更昂貴的藥品、采用更先進(jìn)的設(shè)備進(jìn)行診療、延長(zhǎng)住院時(shí)問(wèn)等，具體表現(xiàn)為有醫(yī)療保險(xiǎn)的人小病大治、住院日延長(zhǎng)等。

2．3供方的道德風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)患問(wèn)的信息不對(duì)稱，醫(yī)生具有一定程度誘導(dǎo)患者需求的能力，使其消費(fèi)大于合意數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求(supplier-in-duceddemand，SID)。如VictorR．Fuchs研究發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生數(shù)量占人口的比重增加10％，人均利用外科手術(shù)增加3％同。還有研究發(fā)現(xiàn)，以每年平均就診次數(shù)而言，按服務(wù)量計(jì)酬的醫(yī)生組的病患，高于領(lǐng)固定薪水醫(yī)生組的病患。SmartJ．Peacock運(yùn)用澳大利亞的醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)隨著醫(yī)生供給的增加。變得更有影響力。我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的SID也是廣泛存在的，如我國(guó)每百急、門診中住院比例從2000年的3．0上升到2005年的3．8。由于住院費(fèi)用高于門診費(fèi)用，醫(yī)生有誘導(dǎo)病人住院的傾向。

SID的本質(zhì)是在信息高度不對(duì)稱的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)生作為不完美的人的機(jī)會(huì)主義傾向。特別是在不恰當(dāng)?shù)闹贫认?，?huì)加劇醫(yī)生的這種道德風(fēng)險(xiǎn)。此外，疾病治療效果的不確定也會(huì)影響產(chǎn)品的供給數(shù)量。目前，我國(guó)疾病發(fā)生的不確定性帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)市場(chǎng)缺失，醫(yī)療糾紛中的“舉證倒置”，使醫(yī)生面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)。為了降低風(fēng)險(xiǎn)，避免民事訴訟，醫(yī)生會(huì)通過(guò)增加各種檢查項(xiàng)目以明確診斷，降低誤診率。這種自衛(wèi)性醫(yī)療(defensivemedicine)客觀上也導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)量的增加。

3治理我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)快增漲的對(duì)策

衛(wèi)生費(fèi)用是價(jià)格和數(shù)量的組合，從上述分析可知，二者均具有隨時(shí)間增加而增長(zhǎng)的內(nèi)在趨勢(shì)。衛(wèi)生費(fèi)用的控制，并不在于簡(jiǎn)單控制某項(xiàng)投入的價(jià)格。在按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)以及醫(yī)生的誘導(dǎo)需求動(dòng)機(jī)和能力都很強(qiáng)的情況下，僅靠?jī)r(jià)格控制無(wú)法有效解決。如我國(guó)藥品已多次降價(jià)，但老百姓仍未切實(shí)感受到降價(jià)的效果，反而出現(xiàn)了一些質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的常用藥有價(jià)無(wú)市、銷聲匿跡的現(xiàn)象。在疾病診療方面，盡管控制了各單項(xiàng)診療項(xiàng)目的價(jià)格，但具體的供給數(shù)量卻缺乏有效監(jiān)督。

保險(xiǎn)的實(shí)施不僅影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的數(shù)量，也會(huì)由于第三方付費(fèi)而影響它對(duì)患者的真實(shí)價(jià)格。應(yīng)設(shè)定有效的制度約束以規(guī)避供需雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，如從共付制、起付線和封頂線等控制需方的道德風(fēng)險(xiǎn)，按人頭或病種進(jìn)行補(bǔ)償以降低供方的誘導(dǎo)需求等。政府在提高醫(yī)療保障水平的同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)健康教育，引導(dǎo)理性的健康投資。