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社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文第1篇

1商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

保險(xiǎn)公司與社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作過程中，政府與保險(xiǎn)公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司在參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)保基金的使用情況，以使政府部門及時(shí)調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐?。

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機(jī)制和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險(xiǎn)公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險(xiǎn)公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，以利于保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅(jiān)持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，資源優(yōu)勢明顯的保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險(xiǎn)。作為競標(biāo)一方的保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴(kuò)大經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目同大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險(xiǎn)公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn)，又有利于保險(xiǎn)公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗(yàn)并可以拓展保險(xiǎn)公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進(jìn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

3保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個(gè)人隱私。同時(shí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計(jì)算機(jī)管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時(shí)轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時(shí)得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

3.2風(fēng)險(xiǎn)的管控

風(fēng)險(xiǎn)管控是保險(xiǎn)公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障技術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險(xiǎn)的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動調(diào)整機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司在可控制風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品

由于社會醫(yī)療保險(xiǎn)建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的利潤較低，保險(xiǎn)公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時(shí)積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的風(fēng)險(xiǎn)狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，門診保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險(xiǎn)種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求。

3.4保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的績效評估指標(biāo)建立

社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文第2篇

一、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理概述

1.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的理論依據(jù)

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的出現(xiàn)是有一定的理論依據(jù)的，首先是商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)之間的互動理論，該理論認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)之間是有互動性的，這兩者之間不僅會互相影響，而且也可以相互促進(jìn)和補(bǔ)充，這兩者之間是共同發(fā)展、共同進(jìn)步的，這是一個(gè)社會完善的標(biāo)志，同時(shí)也是一個(gè)國家發(fā)達(dá)的象征。其次是政府職能轉(zhuǎn)變和購買服務(wù)理論，這是經(jīng)濟(jì)學(xué)中兩個(gè)重要的理論，這些理論認(rèn)為政府的公共管理職能轉(zhuǎn)變能夠有效促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理，而且購買服務(wù)會提升社會保險(xiǎn)在市場中的地位，促進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的普及和推廣，總之商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理是在一定的理論基礎(chǔ)上提出的，并不是無根據(jù)的。

2.政府和市場的資源配置方式比較

在社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，如何高效開展資源配置是市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的根本。在社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，政府的職能被弱化，而市場的職能能被加強(qiáng)，市場具有自動的調(diào)節(jié)功能，對市場上存在的資源根據(jù)供求相平衡的機(jī)制進(jìn)行分配，當(dāng)市場失靈時(shí)需要政府發(fā)揮其手動的調(diào)節(jié)作用，對于商業(yè)保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)市場來說政府和市場的資源配置方式還是有一定的差別的。政府主要是通過制定一些公共政策和制度，約束市場上各種資源的來源和去向，以達(dá)到控制和調(diào)節(jié)市場的目的，但是市場卻不同，市場主要是通過根據(jù)市場上的供求關(guān)系，控制產(chǎn)品價(jià)格來達(dá)到資源配置的目的，總的來說這兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此不論是商業(yè)保險(xiǎn)還是社會保險(xiǎn)都應(yīng)該根據(jù)實(shí)際的市場需求，確定合理的資源配置方式。

二、更加合理、高效的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式

1.設(shè)計(jì)更加科學(xué)合理的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)制

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)制是決定商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的有效性的關(guān)鍵，一方面需要商業(yè)保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)之間融合，比如可以以保險(xiǎn)合同約定的形式參與大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的約定，這樣不僅可以完善社會醫(yī)療保險(xiǎn)中的缺憾，而且促進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)之間的融合；另一方面就是商業(yè)保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)也需要進(jìn)行一定的職責(zé)明確，也即兩者的職責(zé)劃分需要明確，商業(yè)保險(xiǎn)公司的最終目的是盈利，而社會醫(yī)療保險(xiǎn)是為社會提供足夠多的方便和服務(wù)，只有在這一點(diǎn)上達(dá)到共識，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理才能夠更加高效地開展。只有在這一點(diǎn)上達(dá)到共識，才能設(shè)計(jì)出更加科學(xué)合理的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的有效機(jī)制。

2.有效促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的配套政策研究

商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的配套政策的研究和制定是為了促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)更好地融合。個(gè)人認(rèn)為，可以通過以下方法促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的配套政策制定：首先應(yīng)該以一定的措施激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會保險(xiǎn)管理，提升其參與其中的積極性，比如可以通過政府部門降低商業(yè)保險(xiǎn)公司的稅收標(biāo)準(zhǔn)等措施達(dá)到此目的。其次是政府和醫(yī)療結(jié)構(gòu)還可以通過改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的支付方式來更好地促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理，因?yàn)橹委熧M(fèi)用在很大程度上影響了商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的進(jìn)程。最后是有必要優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的供給機(jī)構(gòu)，醫(yī)療體系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)的完善是為患者提供更好服務(wù)的前提，同時(shí)也是促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有效措施。總的來說，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的配套政策的研究是我們國家發(fā)展的要求，同時(shí)也是商業(yè)保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)融合的關(guān)鍵。

3.構(gòu)建完善的績效評估體系

構(gòu)建完善的績效評估體系是為了更好地促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)之間的融合，而且也是為了提升商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的管理效率，完善的績效評估體系的構(gòu)建需要科學(xué)合理的評估原則，一般包括客觀性、公平性、科學(xué)性和合理性，這四個(gè)基本原則，績效評估體系是為了幫助監(jiān)督和管理商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的過程，但是關(guān)于這個(gè)體系的構(gòu)建目前我們國家還沒有非常完善的政策和制度，這是未來我們國家商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理績效評估體系構(gòu)建的重點(diǎn)和關(guān)鍵。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文第3篇

論文摘要:管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，可以看成是醫(yī)療保險(xiǎn)公司運(yùn)用期權(quán)思想管理風(fēng)險(xiǎn)的一種風(fēng)險(xiǎn)管理模式。深入剖析了我國醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)存的問題，在公平與效率兼顧的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，提出了適合我國國情的全民社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的構(gòu)想，即以政府委托社會保障部門作為管理式醫(yī)療組織者，通過買入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)這個(gè)買方期權(quán)，對沖其對投保人承擔(dān)的賣出買方期權(quán)的風(fēng)險(xiǎn)，建立社會保障部門、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和投保人三方三位一體的風(fēng)險(xiǎn)管理模式。

醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險(xiǎn)模式而努力。我國居民對醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注程度遠(yuǎn)大于對其他社會保障體系的關(guān)注。如何有效地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險(xiǎn)，是當(dāng)前我國亟待解決的社會問題。管理式醫(yī)療(managed care)由于其在節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效，已成為世界各國廣泛關(guān)注的一種醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展方向[1]。我國對管理式醫(yī)療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫(yī)療保險(xiǎn)模式，藍(lán)宇曦[5]指出引入管理式醫(yī)療存在制度，岳公正[6]分析了現(xiàn)階段中國管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)性特征，但管理式醫(yī)療在我國系統(tǒng)性應(yīng)用卻缺乏相關(guān)理論和實(shí)踐的進(jìn)一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)管理模式，提出全民社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的構(gòu)想。

一、 美國管理式醫(yī)療及其風(fēng)險(xiǎn)管理模式

管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，社會醫(yī)療保險(xiǎn)和大部分商業(yè)保險(xiǎn)也都采用了這種模式。管理式醫(yī)療是指利用一定的組織和形式，由保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合提供服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。管理式醫(yī)療的提供者既可以是專業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)公司，也可以是民間非營利性團(tuán)體，還可以是醫(yī)院組織和醫(yī)生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(HMO)、優(yōu)先服務(wù)提供者組織(PPO)和服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)[7]。管理式醫(yī)療的基本特征是:醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)的供給者通過簽約等形式，形成一個(gè)相對密切合作的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以收取的保費(fèi)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付相對固定的醫(yī)療費(fèi)(定額付費(fèi));醫(yī)療服務(wù)供給者收取預(yù)定費(fèi)用向參保人提供一套包括從預(yù)防保健到臨床治療的綜合性的、連續(xù)的服務(wù);投保人在保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)療服務(wù)提供者處接受服務(wù)時(shí)享受優(yōu)惠。

管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展也不是一帆風(fēng)順的，一直受到來自各方，特別是醫(yī)療界的批評和抵制，但最終通過不斷實(shí)踐和完善，其獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)管理模式逐漸為醫(yī)療保險(xiǎn)各方所認(rèn)可和接受，成為世界醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)者簽約的目的就是為防范自己由于承擔(dān)了對投保人的責(zé)任之后而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此，美國的管理式醫(yī)療是圍繞著保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理而展開的。保險(xiǎn)公司收取了投保人的保費(fèi)，承擔(dān)了投保人生病的風(fēng)險(xiǎn)，也就相當(dāng)于保險(xiǎn)人向投保人賣出了一個(gè)買方期權(quán)，允許投保人在生病的時(shí)候，以事先確定的低價(jià)獲得全套醫(yī)療服務(wù)。為規(guī)避保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司與一批醫(yī)生和醫(yī)院簽約，建立一個(gè)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。保險(xiǎn)公司每年投入一項(xiàng)固定的費(fèi)用來維持這個(gè)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行，就等于保險(xiǎn)人支付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)維持費(fèi)而購買了一個(gè)買方期權(quán)，允許投保人在生病的時(shí)候，以固定的價(jià)格從這個(gè)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)得到醫(yī)治。保險(xiǎn)公司通過買入醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)這個(gè)買方期權(quán)，對沖了其對投保人承擔(dān)的賣出買方期權(quán)的風(fēng)險(xiǎn)，這里醫(yī)院和醫(yī)生都成了保險(xiǎn)公司防范風(fēng)險(xiǎn)的金融工具[8]。組建專業(yè)保險(xiǎn)公司，建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，與一批醫(yī)生簽約的管理式醫(yī)療運(yùn)作模式實(shí)質(zhì)上是一種非常高明的期權(quán)運(yùn)作模式，管理式醫(yī)療可以看成是保險(xiǎn)公司運(yùn)用期權(quán)思想管理風(fēng)險(xiǎn)的一種風(fēng)險(xiǎn)管理模式。

管理式醫(yī)療模式以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長而著稱。醫(yī)療服務(wù)市場是由醫(yī)療服務(wù)提供者控制的賣方市場，除非醫(yī)療服務(wù)者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫(yī)療的實(shí)質(zhì)是通過與醫(yī)療服務(wù)者簽約，積極主動干預(yù)醫(yī)療行為，達(dá)到降低費(fèi)用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)改為按“人頭付費(fèi)”，即由保險(xiǎn)公司向醫(yī)療服務(wù)提供者定額付費(fèi)。當(dāng)醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)時(shí)，醫(yī)生傾向于提供更多的服務(wù);當(dāng)醫(yī)生收到的是一項(xiàng)固定費(fèi)用時(shí)，醫(yī)生就會傾向于減少服務(wù)，提高工作效率。據(jù)美國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療的健康維持組織(HMO)比傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)至少要節(jié)約30%的費(fèi)用。同時(shí)保險(xiǎn)公司也不用逐項(xiàng)詳細(xì)審核醫(yī)療服務(wù)賬單，達(dá)到降低管理成本的功效。

按“人頭付費(fèi)”，改變了醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方局外人的被動局面，通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療費(fèi)用的總支出，并以此強(qiáng)迫醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。另外，按“人頭付費(fèi)”在為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了一筆相對穩(wěn)定并可預(yù)見的周轉(zhuǎn)資金的同時(shí)，也將這部分醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的使用、管理權(quán)交給了醫(yī)院和醫(yī)生，調(diào)動他們精打細(xì)算、合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)資金的積極性，既能達(dá)到控制費(fèi)用的目的，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。管理式醫(yī)療按“人頭付費(fèi)”原則，充分調(diào)動了醫(yī)療服務(wù)提供者的主觀能動性，提高了有限的醫(yī)療基金的使用效率，取得保險(xiǎn)方實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制，買方得到較好的醫(yī)療服務(wù)，供方獲得應(yīng)有利益的多贏效果。

二、 我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

目前，國家11個(gè)相關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立，掀起社會各界對醫(yī)療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心有關(guān)課題組發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報(bào)告，認(rèn)為“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生報(bào)告》顯示，中國和印度窮人必須承擔(dān)85%的醫(yī)療費(fèi)用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因?yàn)獒t(yī)院只能通過變相增加檢查費(fèi)和藥費(fèi)來養(yǎng)活自己[6]。由于醫(yī)療服務(wù)提供者對確定患者所患疾病有絕對權(quán)威，對實(shí)施具體治療方案有絕對的決定權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，成為當(dāng)前制約醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的“瓶頸”。

我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)主要存在以下問題。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文第4篇

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連城縣勞動和社會保障局

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福安市農(nóng)村社會保險(xiǎn)管理中心

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東山縣勞動和社會保障局

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云霄縣農(nóng)村社會保險(xiǎn)管理中心

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永泰縣勞動就業(yè)管理中心

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浦城縣勞動就業(yè)與農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移服務(wù)中心

沙縣機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會保險(xiǎn)管理中心

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清流縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

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龍海職業(yè)技術(shù)學(xué)校

安溪陳利職業(yè)中專學(xué)校

建甌職業(yè)中專學(xué)校

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社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文第5篇

關(guān)鍵詞：科學(xué)管理　強(qiáng)化監(jiān)管　醫(yī)?；稹“踩\(yùn)行

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，以個(gè)人賬戶和社會統(tǒng)籌為核心，輔之大病醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、低保職工醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的新型醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制逐步取代了長期以來的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。但是，隨著改革的深入，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，尤其是對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保的管理問題顯得尤為突出。本文通過以下方面論述了醫(yī)療基金的科學(xué)管理和監(jiān)管措施并提出了自己的見解。

一、建章立制，強(qiáng)化協(xié)議管理，從根本上規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

從醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作以來的情況分析，降低醫(yī)療費(fèi)用仍有很大空間，所以，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理就顯得尤為重要。要注重事先監(jiān)督、量化指標(biāo)、科學(xué)指標(biāo)體系、強(qiáng)化協(xié)議考核，通過協(xié)議規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為，做到“四個(gè)結(jié)合”，即一要將宏觀指標(biāo)和微觀指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)化協(xié)議可操作性；二要將診療規(guī)范指標(biāo)和合理用藥管理指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；三要將控制費(fèi)用指標(biāo)和減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，切實(shí)維護(hù)參保人員的切身利益；四要將事先控制和事后違規(guī)處罰有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)化協(xié)議考核力度，重點(diǎn)抓住目錄內(nèi)藥品備藥率、藥品費(fèi)用占比、大型設(shè)備檢查陽性率、人次均費(fèi)用增長率、住院率等主要指標(biāo)進(jìn)行考核，注重平時(shí)考核和年度考核有機(jī)結(jié)合，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為。

在管理上要努力實(shí)現(xiàn)聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，一是充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門管理的主體作用，強(qiáng)化考核；二是建立一支業(yè)余社會監(jiān)督員隊(duì)伍，加強(qiáng)日常監(jiān)管；三是聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、財(cái)政等部門進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)管；四是加大對參保職工的宣傳，充分調(diào)動社會各方面力量進(jìn)行監(jiān)督，形成全社會關(guān)心醫(yī)療保險(xiǎn)，支持醫(yī)療保險(xiǎn)的良好氛圍。

二、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才

醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)全新的工作，要在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的整體素質(zhì)。為此，必須抓緊醫(yī)療保險(xiǎn)人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，造就一支作風(fēng)頑強(qiáng)、技術(shù)過硬的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才隊(duì)伍，同時(shí)，也要抓緊培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才。要逐步改變從醫(yī)院臨床一線提拔技術(shù)人才、在實(shí)際工作中積累管理經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)方法，調(diào)整醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)設(shè)置，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才培訓(xùn)的系統(tǒng)性和專業(yè)性，造就一支高素質(zhì)的專業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才隊(duì)伍，這對促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。同時(shí)，也要加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究，針對醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)的新問題、新情況研究制訂切實(shí)可行的解決措施。

三、充分利用現(xiàn)代化管理手段，完善醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)

要充分利用信息技術(shù)，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理手段，同時(shí)又要避免僵化管理，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)準(zhǔn)確性、規(guī)范性、穩(wěn)定性、安全性、連續(xù)性的質(zhì)量要求。首先要完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的信息系統(tǒng)建設(shè)，要建立比較完整的參保職工醫(yī)療處理系統(tǒng)，讓參保人員的醫(yī)療費(fèi)用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用藥、檢驗(yàn)、檢查的漏洞；其次要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的實(shí)時(shí)聯(lián)機(jī)，保證信息的及時(shí)、安全、統(tǒng)一和聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，使轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等通過網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審查的要求；再次是要完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，保證全面、及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況和基本數(shù)據(jù)；第四是要建立參保人員健康檔案，有針對性地提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和管理。在信息系統(tǒng)建設(shè)上，要強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)代碼，同時(shí)要注意系統(tǒng)軟件的可操作性和界面的人性化。

四、科學(xué)結(jié)算方式，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行

科學(xué)合理地結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金正常使用和運(yùn)行的重要因素。我們應(yīng)堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”和保障職工基本醫(yī)療、保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店合理利益的原則，探尋不同的結(jié)算方式，取長補(bǔ)短，優(yōu)勢互補(bǔ)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門支付的醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供的服務(wù)相對等，即物有所值。通過實(shí)行全年總額控制、每月定額結(jié)算、年終考核決算、結(jié)合單病種結(jié)算、均值管理等復(fù)合型的結(jié)算方式，及時(shí)調(diào)整結(jié)算中存在的問題，保證結(jié)算管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，確保基金的平穩(wěn)運(yùn)行和安全以及醫(yī)療保險(xiǎn)患者應(yīng)享受的醫(yī)療待遇。在結(jié)算中，對于大額醫(yī)療費(fèi)用要建立專家評審機(jī)制，定期評審大額醫(yī)療費(fèi)用并在一定范圍內(nèi)通報(bào)，同時(shí)定期公布相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有關(guān)費(fèi)用情況，強(qiáng)化社會監(jiān)督。

五、加強(qiáng)溝通，注重與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店間的配合

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店是醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)，注重與它們的配合有利于更好地做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理。一方面在政策制訂前要注意征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及有關(guān)方面的意見，確保政策準(zhǔn)確到位；另一方面在政策執(zhí)行中要經(jīng)常深入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，及時(shí)了解政策執(zhí)行情況，強(qiáng)化考核，確保政策執(zhí)行到位。通過溝通和交流，充分發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的主觀能動性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的共同管理。

六、堅(jiān)持“三改并單”，強(qiáng)化和完善醫(yī)療服務(wù)的管理

要堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革的協(xié)調(diào)配合，圍繞三項(xiàng)改革的總目標(biāo)，加快改革步伐，實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)改革的整體統(tǒng)籌推進(jìn)。首先是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的選擇上，要根據(jù)參保人員的人數(shù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的比例。其次要進(jìn)一步建立規(guī)范有效的制約機(jī)制，強(qiáng)化、細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理協(xié)議和管理措施，嚴(yán)格藥品費(fèi)用的合理占比。再次是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的基本費(fèi)用監(jiān)管時(shí)，要提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范管理，立足于既方便參保職工就醫(yī)，有利于促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的發(fā)展，又有利于基金安全運(yùn)行。