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社會醫(yī)療保險法范文第1篇

【關鍵詞】社會醫(yī)療保險制度；市場經(jīng)濟體制；城鎮(zhèn)職工

社會醫(yī)療保險制度與諸多因素有關，如文化、歷史、政治等，制度本身的變遷，也與國企改革有一定的關系。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，我國醫(yī)療保險制度從最初的社會保險發(fā)展到企業(yè)保險，隨后又歷經(jīng)了一系列變遷，形成與市場經(jīng)濟體制相符合的新社會醫(yī)療保險制度。但是在人口老齡化與醫(yī)療費用激增等問題的影響下，社會醫(yī)療保險制度還需要進一步完善，這是目前非常重要的工作。

一、社會醫(yī)療保險制度的變遷過程

第一階段：1952年至1981年。我國在1951年正式頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，其中包括醫(yī)療、工傷、養(yǎng)老與生育待遇等內(nèi)容。1957年我國全面實施《勞動保險條例》，在這一前提下企業(yè)職工人數(shù)顯著增加，并且擴大了社會保險制度的覆蓋范圍[1]。第二階段，1981年至1998年。到了八十年代，社會中的一些企業(yè)與單位逐漸開始控制醫(yī)療費用改革，從1985年開始地方政府部門發(fā)揮帶頭作用開展醫(yī)療制度改革。以費用控制為基礎，利用社會統(tǒng)籌提高制度應用效率。1998年國務院頒發(fā)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始全面實施針對城鎮(zhèn)職工群體的醫(yī)療保險制度改革，使醫(yī)療制度更加完善。第三階段，2003年至現(xiàn)在。從2003年開始我國大部分城市都已經(jīng)實施了醫(yī)療保險制度，參保人數(shù)急劇增加，截止到2018年我國參保人數(shù)超過13億，參保覆蓋范圍達到95%。

二、社會醫(yī)療保險制度優(yōu)化建議

（一）健全分級診療制度。在全面實施醫(yī)療保險制度的前提下，基層醫(yī)院首診制度得到重視，其作用在于節(jié)約醫(yī)療資源與節(jié)約醫(yī)療成本。為了進一步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，我國擬在2020年達到構(gòu)建完善基層首診機制，并且在此基礎上提出以雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動為核心的分級診療模式。要想獲得更加理想的實施效果，需要加強群眾對于基層醫(yī)務人員的信任度，優(yōu)化薪資待遇制度，將更多優(yōu)質(zhì)資源在基層中予以應用，做好基層醫(yī)療設施的建設工作，從而有效提高工作人員的業(yè)務水平。（二）通過醫(yī)藥分離制度節(jié)省成本。通過分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，一直以來我國醫(yī)療體系中，群眾最為關注的便是藥價與藥費支出。住院患者人均藥費在總費用中占比超過40%，檢查費占比只有10%左右，可見藥費支出是群眾的壓力來源之一[2]。實現(xiàn)全民醫(yī)保目標，難免會面臨一定的道德風險，建議進一步實施醫(yī)藥分離。因為醫(yī)院同時負責開具處方、銷售藥品，這就可能會形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，是患者醫(yī)療壓力的主要來源，并且浪費政府部門的財政補貼。為了規(guī)避供方誘致需求，建議發(fā)揮醫(yī)藥分離制度優(yōu)勢，降低患者就醫(yī)方面的壓力，期間也可以利用商業(yè)保險規(guī)避疾病風險，優(yōu)化社會醫(yī)療保險制度。（三）給予財政資源支持。推進全民免費醫(yī)療的過程中，會引發(fā)醫(yī)療資源浪費、收支失衡等問題，由于我國在實現(xiàn)全民免費醫(yī)療這一方面與世界平均水平還存在一些差距，醫(yī)療資源補給方面需要進一步優(yōu)化，所以直接加重了群眾就診經(jīng)濟壓力。為了解決這一問題，給予足夠的財政支持非常必要，通過財政支持加強衛(wèi)生設施、醫(yī)療資源建設，提高城鄉(xiāng)現(xiàn)有醫(yī)療資源配置均衡性。另外，建議在原有基礎上拓展醫(yī)保目錄，以免出現(xiàn)基金過度支出的現(xiàn)象。因為疾病與就診人群發(fā)病特征存在差異，所以在確定醫(yī)保目錄時，要以保險精算、臨床醫(yī)學實際情況為依據(jù)，保證醫(yī)保目錄內(nèi)容的完善性。

三、社會醫(yī)療保險制度發(fā)展趨勢

社會醫(yī)療保險法范文第2篇

關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險法律制度統(tǒng)一的方式選擇問題也是近年來學術界爭議的熱點問題?？傮w來說面對我國現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險三大板塊構(gòu)成的基本覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度，如何進行整合統(tǒng)一學術界主要分為三類典型的觀點。第一種類觀點是當前鑒于我國的國情，三種醫(yī)療保險制度在一定時期內(nèi)還是應當繼續(xù)保持下去，暫時這三項制度還不適宜于統(tǒng)一為全國范圍的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，但同時三項制度之間可以建立三項制度之間的銜接規(guī)范體系以彌補三項制度在運行當中弊病。第二類的觀點主要傾向于把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度先統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，同時與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度之前也建立必要的銜接制度。這類觀點的提出是考慮到當前經(jīng)濟社會條件下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在籌資、基金管理、服務和待遇方面與另外兩項制度還是有很大的區(qū)別的，現(xiàn)階段將三項醫(yī)療保險制度進行全面的“大統(tǒng)一”是不合時宜的，也不現(xiàn)實；而新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兩項制度本身在內(nèi)容設計、運作實際等方面具有相似性，實現(xiàn)兩者之間的統(tǒng)一也具有必要的社會經(jīng)濟基礎，因此為了適應城鎮(zhèn)化進程的要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的需要，在基礎醫(yī)療保障方面體現(xiàn)全民的公平的價值定義有必要將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相統(tǒng)一。還有一類觀點認為，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一應該緩步進行，而不能操之過急。因為現(xiàn)階段中國在城鄉(xiāng)之間，不同地域之間的經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保險意識觀念、需求、消費等方面存在著很大的差異性。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險法律制度的盲目統(tǒng)一極易造成城鄉(xiāng)居民因為醫(yī)療資源利用水平的高低而造成的矛盾，繼而出現(xiàn)城鄉(xiāng)的不公平。因此在兩項制度統(tǒng)一的問題上應當充分考慮相關因素，而不宜盲目的統(tǒng)一。筆者認為單獨因為城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會條件大的差異性作為保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療健康的兩套基本醫(yī)療保險制度之依據(jù)是不合理的。事實上在更多具體的醫(yī)療保險地域內(nèi)，城鄉(xiāng)居民之間的社會經(jīng)濟基礎，收入差距并不是非常的懸殊，隨著城鎮(zhèn)化進程的不斷推進越來越多的農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民融合在了一起，有了相近的社會經(jīng)濟環(huán)境、就業(yè)機構(gòu)或者更多條件的接近。這些經(jīng)濟社會條件的相近也為兩項制度統(tǒng)一奠定了基礎。筆者認為更合理的劃分還是應當從居民的“職業(yè)性”，即是否是屬于正式的職業(yè)者或者說就業(yè)人員。因為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障的是正式的就業(yè)者，而另外兩項制度則是保障的是非正式的就業(yè)者。保障就業(yè)者和非就業(yè)者的醫(yī)療健康的制度方面在籌資方式、服務待遇、基金管理等很多方面存在著很大的差異性，他們之間的統(tǒng)一是不切合現(xiàn)階段的經(jīng)濟社會發(fā)展實際的。而比較現(xiàn)實的做法則可以考慮在全國范圍內(nèi)的非職業(yè)居民的醫(yī)療保險法律制度的統(tǒng)一，即將制度設計相近的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險法律制度相統(tǒng)一，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險法律制度的統(tǒng)一的可行性

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險法律制度的統(tǒng)一的社會經(jīng)濟基礎相似

盡管從客觀層面來說，城鄉(xiāng)居民在收入、消費水平和城鄉(xiāng)地區(qū)的發(fā)展還是存在著明顯的差距，但是如果我們一個具體的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域作為樣本，實際上該區(qū)域的城鄉(xiāng)居民所依靠的社會經(jīng)濟基礎是相近的，城鄉(xiāng)居民之間的收入差距也逐漸的接近或者說不明顯。隨著我國30多年來經(jīng)濟改革的加快發(fā)展，我國城鄉(xiāng)“常規(guī)的”或“標準化”的“正式就業(yè)者”，在數(shù)量上已被“非正式”或“非標準化”機構(gòu)、臨時性、隨意性、非全日制、移民工人和勞務承包、勞務派遣的勞動者所超越。同一統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所依據(jù)的經(jīng)濟社會條件的相似性，是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險法律制度統(tǒng)一的社會經(jīng)濟基礎。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一的具體操作的可行性

新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在具體的制度設計和運作模式都比較相似，兩項制度在籌資方式，籌資水平，醫(yī)療保險待遇等等主要方面都很接近，并且隨著城鎮(zhèn)化進程的推進，城鄉(xiāng)居民收入差距在逐步接近，兩類群體身份界限正在消失，對于城鄉(xiāng)居民采用兩套不同的醫(yī)療保險模式，一來沒有什么現(xiàn)實的積極意義，二來城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險法律制度的統(tǒng)一有助于減少醫(yī)療資源的浪費和管理上的混亂局面。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險法律制度的統(tǒng)一，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，提高醫(yī)療整體服務水平，公正公平實現(xiàn)社會和諧發(fā)展的要求。具體說來：

1．新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度都屬于我國醫(yī)療社會保險的基本范疇。保障的群體之間在各自的權(quán)利、義務、法律責任是一致的。

2．其次新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障的都是沒有正式職業(yè)的人群，即非職工性質(zhì)的群體，而在一個特定的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，這兩類人群的收入，就業(yè)情況其實大抵相近并沒有大的差別，政府在在保障居民醫(yī)療健康方面理應從社會公平的角度出發(fā)給以相同的待遇。

3．兩項制度在內(nèi)容方面是基本相同的，盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在名稱上是不同的，但實際考察中兩項制度在參保方式、籌資手段、基金的管理、基金運營、醫(yī)療服務待遇等方面是相似的。

三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險法律制度統(tǒng)一的總體框架

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險法律制度統(tǒng)一的總體目標

統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度應是惠及全體城鄉(xiāng)居民，極具社會價值的制度，體現(xiàn)在公平公正的在籌資、管理、支付、服務等領域?qū)崿F(xiàn)統(tǒng)一，使他們不因為戶籍、收入情況、所在地域的限制而有差別的享受最基本的醫(yī)療保障。這項制度是在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的政策背景之下，通過政府、社會、個人的互助共濟以分散社會的風險。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險法律制度的總體目標是將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩項相似的制度統(tǒng)一，通過制度與政策在深度權(quán)衡的基礎之上優(yōu)化改進，形成更加高效合理的城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險法律制度，實現(xiàn)一定的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保障水平、醫(yī)療服務水平，籌資標準和受益水平上的基本一致，使和諧的概念在基本醫(yī)療保障方面得到深刻的詮釋。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險法律制度統(tǒng)一路徑思考

1．對現(xiàn)在的醫(yī)療保險保障的人群進行更合理的劃分。依據(jù)居民的身份劃分醫(yī)療保險服務人群存在著一定的局限性并且也不符合當前城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、公平公正實現(xiàn)和諧發(fā)展的目標。筆者的觀點在于現(xiàn)階段一方面可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險法律制度，另一方面按照是否是正式從業(yè)的劃分標準將城鄉(xiāng)職工、農(nóng)民工、公有或者非公有的單位的職工納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的體系中去，最終形成以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險法律制度和城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險法律制度的新“二元”醫(yī)療保險制度結(jié)構(gòu)，這種以居民是否從業(yè)為標準劃分醫(yī)療保險對象的意義在于統(tǒng)一城鄉(xiāng)非職工基本醫(yī)療保險法律制度之后不僅能夠擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，而且使得城鄉(xiāng)居民能夠在繳費、支付、就醫(yī)等方面享受到公平的待遇。同時也彌補了原有碎片化、分割化運行傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度的缺陷避免了醫(yī)療保險制度分設，管理體制分散所帶來的醫(yī)療資源的不合理配置。

2．建立規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的法律規(guī)范。居民的醫(yī)療健康是國家保障居民生存和發(fā)展權(quán)的最基本的內(nèi)容，目前我國并沒有一部以規(guī)范醫(yī)療公平，維護醫(yī)療保險領域制度的統(tǒng)一法律，目前實施中的《中華人民共和國社會保險法》針對醫(yī)療保險這塊也沒有更加細致的規(guī)定，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險方面更只是在第二十二條規(guī)定省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實際情況，可以將城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險和新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險合并實施的指導性條文。缺少權(quán)威的法律可能導致在統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險具體工作中的隨意性，沒有法律強制力的規(guī)范，會給統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險法律制度工作起到阻礙作用。因此，可以在吸收國外相對成熟的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險法的基礎上結(jié)合中國具體的國情建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險條例》，加強法律體系建設，以法律的形式明確規(guī)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的管理。

3．建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的配套服務體系。前文已經(jīng)提到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療除了在名稱上的差別以外，事實上在具體的制度設計、籌資方式、醫(yī)療待遇等方面存在著相似之處，或者說并沒有大的差別。因此在政策方面可以講城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療在一定的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一起來，形成基金籌資、基金管理、醫(yī)療保險服務方面的統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險配套服務體系。

（1）整合經(jīng)辦機構(gòu)，可以由勞動和社會保障部門來統(tǒng)一管理現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

社會醫(yī)療保險法范文第3篇

關鍵詞：社會保險法；醫(yī)療保險；醫(yī)保違規(guī)；醫(yī)保監(jiān)管

中圖分類號：D9

文獻標識碼：A

doi：10.19311/ki.1672-3198.2017.08.062

我國建立醫(yī)保制度時間不長，相關法律法規(guī)相對滯后。很長時間以來，醫(yī)保監(jiān)管主要依靠政策、目錄和服務協(xié)議實施。在醫(yī)保啟動初期，這種方式還是發(fā)揮了較好的作用，取得了一定成效。但是，隨著參保人員和醫(yī)療機構(gòu)對政策、辦法和協(xié)議的熟悉，道德風險日益增加，規(guī)避甚至違反醫(yī)保政策、辦法和協(xié)議的醫(yī)療服務行為屢查不絕。2010年10月28日，《中華人民共和國社會保險法》頒布，2011年7月1日起實施，開啟了醫(yī)療保險的法制進程?！渡鐣ｋU法》第八十七條、八十八條對醫(yī)保違規(guī)問題的監(jiān)管進行了規(guī)定，雖然取得了一定成效，但醫(yī)保違規(guī)問題仍較為嚴重。

1 醫(yī)療保險中存在的違規(guī)問題

1.1 醫(yī)療機構(gòu)方面

1.1.1 參保者未知情況下的過度醫(yī)療

定點醫(yī)療機構(gòu)為了增加經(jīng)營收入，在患者不知情的情況下小病大治、誘導消費，進行過度醫(yī)療服務。我國過度醫(yī)療現(xiàn)象主要體現(xiàn)為：定點醫(yī)療機構(gòu)將門診用藥治療調(diào)整為住院治療，本應住在普通病房的參保人員調(diào)至單人間甚至是重癥監(jiān)護病房，使用超出患者病情需要的高新儀器進行檢查，采取費用昂貴的治療方案等。這些既造成了的醫(yī)療資源的浪費，還帶來了不合理的醫(yī)保費用支出。

1.1.2 參保者已知情況下的過度醫(yī)療

存在重復住院、掛床住院、分解門診處方和分解住院等情況。其中，存在參保者重復就診或者開藥的情況，例如，同一天內(nèi)在多個門診就診，或者在同一所醫(yī)院分別由多名醫(yī)生開藥，或者是短期內(nèi)超過正常劑量的重復使用同一類藥品；存在醫(yī)生分解門診處方的現(xiàn)象；存在醫(yī)生在患者出院時允許其超過正常數(shù)量攜帶藥品，甚至出院時所攜帶藥與實際病情不符合的現(xiàn)象。

1.1.3 提供虛假的證明材料

部分參保患者通過各種手段疏通與醫(yī)生、醫(yī)院的關系，使一些本來不應該由醫(yī)保支付的內(nèi)容，經(jīng)由醫(yī)生偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，納入了醫(yī)保的范圍，成功的套取了醫(yī)保基金。

1.2 藥品經(jīng)營單位方面

1.2.1 串換藥品

部分藥品經(jīng)營單位把本來不并不是醫(yī)保目錄中的藥品換為目錄中的藥品，把處方藥品改為非處方藥品，使參保人員可以使用醫(yī)?？ㄙ徺I以上藥品；還有的藥品經(jīng)營單位和規(guī)模較小的診所合作，借助診所將非處方藥改成處方藥；此外，也有回收藥品的現(xiàn)象，在藥品經(jīng)營單位的幫助下，參保人員將由醫(yī)保卡購買的藥品賣出，轉(zhuǎn)換為現(xiàn)金。以上這些行為，嚴重阻礙了醫(yī)療保險制度的執(zhí)行。

1.2.2 以物充藥

部分藥品經(jīng)營單位允許醫(yī)?？ǔ钟腥耸褂冕t(yī)?？ㄙ徺I生活用品、保健品、化妝品等非醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的物品。甚至，藥品經(jīng)營單位的銷售人員會積極主動地向醫(yī)?？ǔ钟姓咄扑]與醫(yī)療用品完全無關的產(chǎn)品。這造成了醫(yī)?；鸬拇罅苛魇?。

1.3 參保人員方面

1.3.1 冒名頂替

部分醫(yī)療機構(gòu)存在子女使用父親母親的姓名、女性人員使用男性參保人的姓名、老年人使用年紀較輕的參保人的姓名刷醫(yī)?？ㄟM行檢查、治療等冒名頂替的情況。大部分藥品經(jīng)營單位對醫(yī)保卡持卡人身份并不進行確認。冒名頂替現(xiàn)象較為嚴重。

1.3.2 隱瞞或篡改病因

部分參保單位、參保人員隱瞞真正病因，比如交通事故、自傷等，達到將非醫(yī)保支付的病因情況按醫(yī)保進行醫(yī)療支付的目的，騙取醫(yī)?；稹?/p>

2 對《社會保險法》中相關法條的解讀

2.1 法條

《社會保險法》第八十七條規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保障基金支出的，由社會保障行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構(gòu)的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他責任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其職業(yè)資格。

第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

2.2 對象

第八十七條針對的對象是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和藥品經(jīng)營單位，第八十八條針對的是參保人員。

2.3 內(nèi)容

兩條法律涉及的均為騙保行為，界定騙保行為是通過欺騙、偽造各類材料或者使用其他方式騙取社會保險基金支出或者待遇的行為。結(jié)合第一部分對于醫(yī)療保險中的違規(guī)問題的分析，筆者認為：醫(yī)療機構(gòu)方面提供虛假證明滿足偽造證明材料這一途徑，是騙保行為；藥品經(jīng)營單位方面串換藥品、以物充藥是通過某些方式騙取醫(yī)?；鹳徺I非醫(yī)保規(guī)定的物品的行為，無論是從其從其目的還是途徑的角度看，都是大眾普遍認知中的騙保行為；參保人員方面，冒名頂替、隱瞞或篡改病因等都是騙保行為。

其中，較有爭議的是過度醫(yī)療這一問題。湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會執(zhí)行會長丁春庭在《中國社會保障》2015年第一期發(fā)表文章《醫(yī)保監(jiān)管首先要完善法律體系》中提到，“這里只對騙保作出了界定和處罰規(guī)定。實際上大量存在的過度醫(yī)療服務行為，是醫(yī)療監(jiān)管的空白，其造成的損失遠超出欺詐造成的損失，對此，社會保險法未作出任何界定和處罰規(guī)定。”即過度醫(yī)療并不屬于騙保，不屬于該法條規(guī)定的范圍。但在筆者看來，患者未知情況下的過度醫(yī)療是醫(yī)療機構(gòu)以謀取經(jīng)濟利益為目的的行為，在本文討論范圍內(nèi)，即參保者未知的過度醫(yī)療是醫(yī)療機構(gòu)以謀取社會保險基金支出的行為，是第八十七條提到的騙保行為；在參保者已知情況下的過度醫(yī)療，是醫(yī)療機構(gòu)為了謀取社會保障基金，參保者為了騙取超出規(guī)定的社會保險待遇的行為，是第八十七條和八十八條提到的騙保行為。

其實，過度醫(yī)療的法律規(guī)則研究不僅僅是《社會保險法》研究的內(nèi)容，2009年12月26日頒布的《侵權(quán)責任法》首次將過度檢查納入其中，許多人期待在《醫(yī)事法》中可以對過度醫(yī)療提供統(tǒng)一的權(quán)威標準。這與過度醫(yī)療本身界定難以明確，涉及醫(yī)患關系、防御性醫(yī)療等諸多內(nèi)容的特性有關。

2.4 懲處

對醫(yī)療機構(gòu)和藥品經(jīng)營單位的處罰主要是經(jīng)濟處罰和取消定點資格、吊銷執(zhí)照兩個方面；對參保個人的處罰則是經(jīng)濟處罰，震懾力較小。

3 問題與建議

3.1 法律制度不完備

在《社會保險法》中對醫(yī)保違規(guī)行為的規(guī)定較為概念化，并不具體，給執(zhí)法過程會帶來許多不便。在部分地區(qū)的醫(yī)保監(jiān)管管理辦法中，涉及的條目則稍顯詳細。例如，2011年5月1日，上海市正式頒布實施《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，是全國第一個以政府規(guī)章形式頒布的關于醫(yī)保監(jiān)管的制度性文件。文件第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反醫(yī)療保險規(guī)定的法律責任第五點規(guī)定：通過向參保人員重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取的費用，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的需進行處罰；在吉林省人社廳和財政廳共同的《吉林省社會保險基金監(jiān)督舉辦及獎勵辦法》中明確規(guī)定：“將醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施或生活用品、保健滋補用品等費用串換為醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用，申請醫(yī)療保險結(jié)算，套取基金支付的”。但并非所有的地區(qū)都出臺了相關文件，且已出臺的文件部分仍存在涵蓋內(nèi)容不全面、缺少定量標準等問題。

另外，《醫(yī)事法》和《侵權(quán)責任法》的出臺、完善對醫(yī)保中的違規(guī)行為的監(jiān)管同樣有著重要的作用。

3.2 懲處震懾力不大

《社會保險法》中對醫(yī)保違規(guī)行為的處罰多為經(jīng)濟處罰，尤其是對于參保個人。在很多的醫(yī)保違規(guī)行為中，參保人員亦是主導者之一。對參保人員經(jīng)濟處罰的震懾遠遠不及其在醫(yī)保違規(guī)行為中獲利的誘惑，是導致醫(yī)保違規(guī)行為源源不斷的原因之一。

3.3 執(zhí)行力度不高

無論是《社會保險法》還是各地區(qū)關于醫(yī)療保險監(jiān)管的相關規(guī)定，都存在執(zhí)行力不高的問題。在大多數(shù)地區(qū)，無論是醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位還是參保個人，在進行醫(yī)保違規(guī)行槭保并未受到監(jiān)管，逐漸感受到醫(yī)保違規(guī)行為的“收益”，并習以為常。

3.4 知曉度不深

社會保險涉及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位和參保人員等多個方面，違規(guī)行為往往由多方面共同造成。機構(gòu)管理人員、從業(yè)者和參保人員對醫(yī)保違規(guī)行為面臨的處罰、給社會帶來危害的知曉度不廣、不深，是醫(yī)保違規(guī)行為監(jiān)管的重要問題。

3.5 建議

3.5.1 建立完善的法律體系

一是完善《社會保險法》關于醫(yī)保違規(guī)行為的監(jiān)管，尤其是較難界定的行為，如過度醫(yī)療等；二是督促各地區(qū)相應文件，以具體化醫(yī)保違規(guī)行為的規(guī)定；三是完善醫(yī)療相關的法律體系。

3.5.2 加強執(zhí)行力度

一是明確監(jiān)管職責，因為醫(yī)療保險監(jiān)管涉及經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位和參保人員等多方面，需要明確各個方面對應的監(jiān)管職責。二是組建監(jiān)管隊伍，醫(yī)保監(jiān)管涉及醫(yī)療、物價等多項內(nèi)容，需要人社與衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、公安等多部門的聯(lián)合執(zhí)法，組建監(jiān)管隊伍十分必須。三是創(chuàng)新監(jiān)管模式，可以逐步實現(xiàn)事前、事中、事后的全方位監(jiān)管。

3.5.3 加大宣傳力度

《社會保險法》的實施不僅僅依賴于執(zhí)法部門，更是需要醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位和參保人員的自覺遵守。醫(yī)保違法行為不僅僅會受到懲處，更會導致國家醫(yī)?；鸬拇罅苛魇А獜尼t(yī)保違法行為的懲處和帶來的危害兩個方面進行《社會保險法》的宣傳。使《社會保險法》的宣傳進醫(yī)院、進社區(qū)，在社會營造良好的氛圍。

3.5.4 建立醫(yī)保監(jiān)管體系

醫(yī)保監(jiān)管不能僅僅依靠法律法規(guī)，更需要一個政府、醫(yī)療機構(gòu)和社會聯(lián)動的醫(yī)保監(jiān)管體系。例如，在醫(yī)保監(jiān)管中的專業(yè)化評估可以交予第三方機構(gòu)。廣東湛江醫(yī)保第三方評審服務中心在9月14日正式掛牌運行，中心由企業(yè)創(chuàng)建，政府全權(quán)委托，中心獨立為參保人進行服務，并進行醫(yī)?；饘徍嗽u價等工作。這為醫(yī)保監(jiān)管體系的建立提供了新的內(nèi)容。

參考文獻

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社會醫(yī)療保險法范文第4篇

1.生育保險的含義

所謂生育保險，是指國家通過立法規(guī)定，在勞動者因生育子女而導致勞動力暫時中斷時，由國家和社會及時給予物質(zhì)幫助的一項社會保險制度。生育保險關系到廣大女職工的切身利益，對社會勞動力的生產(chǎn)與再生產(chǎn)具有十分重要的保護作用。我國生育保險工作的實踐證明，在市場經(jīng)濟條件下，實行生育費用社會統(tǒng)籌和社會化管理服務，對于均衡企業(yè)負擔、改善婦女就業(yè)環(huán)境、切實保障女職工生育期間的基本權(quán)益，發(fā)揮了重要作用。同時，生育保險對國家計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育等工作也產(chǎn)生了積極影響。

2.生育保險的特征

當前，我國生育保險具有以下特點：

（1）生育保險的享受對象主要是參保職工以及參保職工的未就業(yè)配偶?！渡鐣ｋU法》第54條規(guī)定，用人單位已經(jīng)繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇；所需資金從生育保險基金中支付。（2）生育保險的享受對象必須是合法婚姻者，即必須符合法定結(jié)婚年齡、按婚姻法規(guī)定辦理了合法手續(xù)，并符合國家計劃生育政策。即對于不符合法律規(guī)定的計劃外生育或非婚生育，均不得享受生育保險待遇。（3）生育保險的合法享受對象，無論其妊娠結(jié)果如何，均可以按照規(guī)定得到補償。也就是說對于依法可以享受生育保險的女職工而言，無論其胎兒存活與否，產(chǎn)婦均可享受有關待遇，并包括流產(chǎn)、引產(chǎn)以及胎兒和產(chǎn)婦發(fā)生意外等情況，均能享受生育保險待遇。（4）生育期間的醫(yī)療服務主要以保健、咨詢、檢查為主，與醫(yī)療保險提供的醫(yī)療服務以治療為主有所不同。生育期間的醫(yī)療服務側(cè)重于指導孕婦處理好工作與休養(yǎng)、保健與鍛煉的關系，使她們能夠順利地度過生育期。產(chǎn)前檢查以及分娩時的接生和助產(chǎn)，則是通過醫(yī)療手段幫助產(chǎn)婦順利生產(chǎn)。分娩屬于自然現(xiàn)象，正常情況下不需要特殊治療。（5）產(chǎn)假有固定要求。產(chǎn)假根據(jù)生育期安排，分產(chǎn)前假期和產(chǎn)后假期。產(chǎn)前假期不能提前或推遲使用。產(chǎn)假必須在生育期間享受，不能積攢或挪用到其他時間享用。我國規(guī)定的正常產(chǎn)假為90天，其中產(chǎn)前假期為15天，產(chǎn)后假期為75天。（6）生育保險待遇有一定的福利色彩。生育期間的經(jīng)濟補償高于養(yǎng)老、醫(yī)療等保險。生育保險提供的生育津貼，一般為生育女職工的原工資水平，也高于其他保險項目。（7）職工個人不繳納生育保險費，而是由參保單位按照其工資總額的一定比例繳納，

二、生育保險與醫(yī)療保險的聯(lián)系和區(qū)別

生育保險和醫(yī)療保險主要相同之處是，兩者都是對暫時喪失勞動能力的職工提供保障，同時對享受者提供必要的醫(yī)療服務。生育保險的享受者在享受期內(nèi)，如果出現(xiàn)特殊情況，可能同時享受兩種待遇，即醫(yī)療保險待遇和生育保險待遇。

生育保險和醫(yī)療保險的主要區(qū)別是：

（1）生育保險待遇的享受對象為參保職工以及參保職工的未就業(yè)配偶，而醫(yī)療保險待遇享受的對象是全體職工。（2）生育保險的享受時間是育齡女職工，還取決于婦女的年齡、結(jié)婚時間、生育順序等。在我國實行計劃生育國策，因此，女職工一生基本只享受一次生育保險待遇，極少享受兩次以上。醫(yī)療保險沒有年齡的限制，無論哪一個年齡段都可能發(fā)生，在享受次數(shù)上也沒有限制。（3）生育保險享受者的醫(yī)療服務，基本上以生育保健和孕期檢測為主。正常的分娩無須進行治療，只要求定期對產(chǎn)婦進行身體檢查，以及對產(chǎn)婦和胎兒的監(jiān)護，以保證正常分娩。而醫(yī)療保險享受者主要目的是進行治療，以及必要的檢查、藥物、理療和手術等方面的醫(yī)療手段的實現(xiàn)，以達到患者痊愈，早日走向工作崗位的目的。（4）生育假期的享受期限，國家有明確規(guī)定。如正常產(chǎn)產(chǎn)假為90天，并且嚴格規(guī)定產(chǎn)前假為15天。醫(yī)療保險對享受者的假期沒有時間限制，一般以病愈為期限。（5）生育保險的待遇保障標準一般高于醫(yī)療保險待遇。我國醫(yī)療保險實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的原則，職工個人要繳納保險費，建立個人賬戶；而生育保險職工個人不繳納保險費。

三、我國生育保險制度的適用范圍

《社會保險法》順應當前我國生育制度改革的大趨勢，擴大了生育保險的適用范圍。《社會保險法》第53條規(guī)定：“職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費?！逼渲校奥毠ぁ辈粌H包括企業(yè)職工，也包括機關、社會團體和事業(yè)單位中的勞動合同制職工。2012年國務院《女職工勞動保護特別規(guī)定》第2條規(guī)定：“中華人民共和國境內(nèi)的國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、個體經(jīng)濟組織以及其他社會組織等用人單位及其女職工，適用本規(guī)定?！币来艘?guī)定，我國境內(nèi)所有女職工均依法享有生育產(chǎn)假、生育津貼及與生育相關的保護特別待遇；我國境內(nèi)用人單位，不論組織形式或者所有制類型，均應依法保障女職工的生育產(chǎn)假、生育津貼及與生育相關的保護特別待遇。

四、生育保險待遇的內(nèi)容、標準和給付

《社會保險法》第54條規(guī)定：“用人單位已經(jīng)繳納生育保險費的，其職工享受生育保險

待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼?！?/p>

1.生育醫(yī)療費用

《社會保險法》第55條規(guī)定：“生育醫(yī)療費用包括下列各項：（一）生育的醫(yī)療費用；（二）計劃生育的醫(yī)療費用；（三）法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。”實踐中，生育保險醫(yī)療費用項目主要包括檢查、接生、手術、住院、藥品、計劃生育手術費用等。

2.生育津貼

《社會保險法》第56條規(guī)定：“職工有下列情形之一的，可以按照國家規(guī)定享受生育津貼：

（1）女職工生育享受產(chǎn)假；（2）享受計劃生育手術休假；（3）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。”

五、生育保險基金的等集和管理

社會醫(yī)療保險法范文第5篇

社會保險待遇競合是指一項事實同時符合若干項社會保險待遇請求權(quán)的構(gòu)成要件。研究社會保險待遇競合，主要是解決復數(shù)的社會保險待遇請求權(quán)之間的關系及各自的效力問題。社會保險待遇競合可分為四種類型：對于社會保險待遇請求權(quán)的規(guī)范排除競合，應使依其目的須優(yōu)先適用的請求權(quán)規(guī)范排除其他規(guī)范；對于社會保險待遇請求權(quán)選擇競合，應賦予被保險人選擇權(quán)；對于社會保險待遇請求權(quán)聚合，應允許被保險人同時行使各項請求權(quán)；對于社會保險待遇請求權(quán)規(guī)范競合，應賦予被保險人或受益人對有多重法律依據(jù)的單一請求權(quán)選擇法律依據(jù)的權(quán)利。

[關鍵詞]

社會保險待遇競合；規(guī)范排除競合；選擇競合；請求權(quán)聚合；請求權(quán)規(guī)范競合

為了充分保障公民的基本生活，我國《社會保險法》確立的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險制度的覆蓋范圍大多重合或交叉，被保險人須參加多種社會保險，這與其他國家的情況類似。當一個社會保險待遇給付事由發(fā)生時，時常出現(xiàn)被保險人同時符合若干項社會保險待遇給付條件的情形，此即為社會保險待遇競合?！皺?quán)利競合并非法律設計上的漏洞，而是法律上權(quán)利體系化導致的一種不可避免的現(xiàn)象?！北疚乃灾鐣ｋU待遇競合，也可稱為社會保險待遇請求權(quán)競合，是指一項事實同時符合若干項社會保險待遇請求權(quán)的構(gòu)成要件?！罢埱髾?quán)競合所導致的結(jié)果，是法律適用的不確定性與不合理性?！弊r訛出現(xiàn)社會保險待遇競合時，被保險人或其他受益人的復數(shù)社會保險待遇請求權(quán)之間的關系及各自的效力如何，應擇一行使、同時行使抑或先后行使，社會保險待遇應如何給付？對這些問題的處理無法一概而論，需要針對具體情形分別判斷。請求權(quán)是民法發(fā)展出的概念，對于請求權(quán)競合問題，亦以民法學的研究最為深入。社會保險待遇請求權(quán)在性質(zhì)上雖非民事權(quán)利，但與民法上的請求權(quán)有諸多近似之處，研究社會保險待遇請求權(quán)的競合問題，應首先從民法學中汲取營養(yǎng)，并應結(jié)合社會法的特質(zhì)，方能形成合理的解決方案。德國法學家拉倫茨將請求權(quán)競合區(qū)分為規(guī)范排除的競合、選擇競合、請求權(quán)聚合、請求權(quán)規(guī)范競合四種情形。這種區(qū)分對于社會保險待遇請求權(quán)競合同樣有效，本文主要采用這種區(qū)分方法，用以分析不同情形下的社會保險待遇競合的解決方案。

一、社會保險待遇請求權(quán)的規(guī)范排除競合

所謂規(guī)范排除的競合，是指同一事實符合不同請求權(quán)的構(gòu)成要件，但其中一種請求權(quán)規(guī)范排除另一種請求權(quán)規(guī)范，以致只適用第一種規(guī)范。此種情形也被稱為法條競合，是首先在刑法學上確立的學說，后被引入民法學。在此，請求權(quán)僅以滿足一次為合理，真正有效的請求權(quán)只有一個。優(yōu)先適用的請求權(quán)通?？砂瓷衔环▋?yōu)于下位法、特別法優(yōu)于一般法、后法優(yōu)于前法等原則判定，也有時須根據(jù)規(guī)范的目的進行判斷。在社會保險法中，發(fā)生社會保險待遇請求權(quán)規(guī)范排除競合的情形較為常見，其發(fā)生根據(jù)更多是由于不同的請求權(quán)規(guī)范設置的目的各異，因而應使依其目的須優(yōu)先適用的請求權(quán)規(guī)范排除其他規(guī)范。比如，醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險待遇均包含醫(yī)療費用給付，養(yǎng)老保險、失業(yè)保險待遇均以貨幣待遇為主，都存在規(guī)范排除現(xiàn)象。以工傷保險與醫(yī)療保險為例，二者同具保障醫(yī)療費用功能，當發(fā)生職業(yè)傷病時，如被保險人可受領兩種保險待遇，則超出被保險人的需要，有違社會適當性原則，造成社會保險基金的浪費，故在此應使被保險人僅得行使一項社會保險待遇請求權(quán)。工傷保險制度脫胎于私法并與勞動法關聯(lián)密切，其所貫徹的無過失補償、雇主繳費、預防、補償與康復相結(jié)合的原則在社會保險法體系色鮮明，故工傷保險與醫(yī)療保險分別設立，分別應對職業(yè)傷病風險和非職業(yè)傷病風險。若將醫(yī)療保險法與工傷保險法的關系解釋為一般法與特別法的關系，顯然不妥。合理的解釋是，工傷保險具有不同于醫(yī)療保險的特定目的，應當對遭受職業(yè)傷病的被保險人優(yōu)先適用工傷保險待遇，而排除適用醫(yī)療保險待遇?！坝诖四巳Q于各該規(guī)范的意義、目的及其背后的價值判斷?；谀承┨厥獾睦碛?，法律可能想將特定事件作一致而終局的規(guī)定。假使因為部分這類事件也符合其他規(guī)范的構(gòu)成要件，因而將其他規(guī)范也適用于此，則前述作特別規(guī)定的目標，于此部分就不能達成了。因此，應排除其他規(guī)范的適用?！?/p>

《工傷保險條例》確立工傷保險的目的是，“保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進工傷預防和職業(yè)康復，分散用人單位的工傷風險”，正是這類特定的目的使其獲得了在應對職業(yè)傷病風險時優(yōu)先于醫(yī)療保險適用的地位。我國《社會保險法》第30條的規(guī)定，應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，也正是基于此目的考量。著名的《貝弗里奇報告》也曾對英國原有的工傷賠償制度的利弊進行權(quán)衡后指出：“要求區(qū)別對待工傷事故和職業(yè)病與其他傷殘，至少要區(qū)別對待發(fā)生死亡或長期傷殘情況的理由，遠比要求兩者完全統(tǒng)一的理由充分?！弊?946年《國民（工傷）保險法》推行貝弗里奇的方案后，時至今日，英國仍然保持著“工傷保險對那些遭受工傷者給予特殊而優(yōu)先的待遇?！薄霸搩?yōu)先地位不僅仍然存在于英國，還存在于其他許多國家?！?/p>

我國《社會保險法》第40條規(guī)定：“工傷職工符合領取基本養(yǎng)老金條件的，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇?！眰麣埥蛸N與基本養(yǎng)老保險待遇不可兼得，對被保險人符合該兩種社會保險待遇請求權(quán)時，采取規(guī)范排除競合的模式，其原因主要在于二者的保障目的。傷殘津貼與基本養(yǎng)老保險待遇的目的有相同的一面，更有不同。相同的目的表現(xiàn)在，二者均為保障被保險人不能獲取工資收入所給付的社會保險待遇，一項給付即可實現(xiàn)目的，故不應重復給付；不同目的表現(xiàn)在，傷殘津貼的目的在于保障勞動關系存續(xù)期間勞動者的基本生活，基本養(yǎng)老保險待遇的目的在于保障勞動關系終止后退休人員的基本生活。有權(quán)領取傷殘津貼的被保險人是一至四級傷殘職工，已完全喪失勞動能力，退出工作崗位，但與用人單位仍然保留勞動關系；而符合領取基本養(yǎng)老金條件的被保險人的勞動關系則已經(jīng)終止，其基本生活保障由養(yǎng)老保險基金承擔更為妥當。故工傷職工符合領取基本養(yǎng)老金條件的，養(yǎng)老保險待遇依其目的應優(yōu)先適用，使被保險人在勞動關系的不同效力期間的社會保險待遇實現(xiàn)合理的銜接?！渡鐣ｋU法》第51條規(guī)定，失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間享受基本養(yǎng)老保險待遇的，停止領取失業(yè)保險金，并同時停止享受其他失業(yè)保險待遇，亦體現(xiàn)了社會保險待遇請求權(quán)規(guī)范排除競合。

二、社會保險待遇請求權(quán)選擇競合

選擇競合，也稱為替代競合、擇一競合，是指法律規(guī)定權(quán)利人享有兩個或多個請求權(quán)，權(quán)利人可以有選擇地行使，各個請求權(quán)的法律后果不可同時有效，權(quán)利人實際上只能使一種請求權(quán)得以實現(xiàn)。訛讀“倘已行使其一時，即不得再主張其他的請求權(quán)?！庇炞y社會保險待遇請求權(quán)選擇競合通常發(fā)生于被保險人的復數(shù)請求權(quán)內(nèi)容不同，而其結(jié)果又相互排斥的情形?！渡鐣ｋU法》第16條第2款規(guī)定：“參加基本養(yǎng)老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費不足十五年的，可以繳費至滿十五年，按月領取基本養(yǎng)老金；也可以轉(zhuǎn)入新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險或者城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險，按照國務院規(guī)定享受相應的養(yǎng)老保險待遇。”《社會保險法》第27條規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限?！边@兩個條文均賦予被保險人兩種權(quán)利，可以選擇行使，但最終只能行使一種權(quán)利，是典型的社會保險待遇請求權(quán)選擇競合。被保險人的選擇是有相對人的單方法律行為，只需其一方的意思表示即可成立，自該意思表示到達保險人時生效，被保險人、受益人、保險人均應受其約束。被保險人行使選擇權(quán)后，不得再變更其選擇。

三、社會保險待遇請求權(quán)聚合

請求權(quán)聚合，又稱累積的規(guī)范競合，是指以下情形：“同一事實，或者基本上屬于同一事實的情況可以根據(jù)不同的法律規(guī)定而產(chǎn)生不同的請求權(quán)，這些請求權(quán)是針對不同的給付的，而且都有效。……上述各種請求權(quán)，權(quán)利人可以同時享有；它們相互并無妨礙?！薄爱攦蓚€以上的法條規(guī)定同一法律事實時，其法律效力并不必然是不能并存的?！陛佪嬘炆鐣ｋU待遇請求權(quán)聚合通常發(fā)生于被保險人的請求權(quán)內(nèi)容不同，相互并不排斥的情形。如我國《社會保險法》第16條關于被保險人達到法定退休年齡時累計繳費滿十五年可按月領取基本養(yǎng)老金的規(guī)定，同第27條關于退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費而按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇的規(guī)定，二者的給付內(nèi)容不同，相互并不排斥，被保險人的基本養(yǎng)老金待遇請求權(quán)與基本醫(yī)療保險待遇請求權(quán)依其性質(zhì)可以并存，此即為社會保險待遇請求權(quán)的聚合。在此情形下，“沒有一個規(guī)范是窮盡性的規(guī)定，當二規(guī)范的構(gòu)成要件重合，而且法效果彼此并不排斥時，則二者可以并行適用?！浞ㄐЧ舜瞬⒉慌懦?，毋寧相互補充?！陛層炤佋谏鐣ｋU待遇請求權(quán)聚合的場合，被保險人的各項請求權(quán)可以同時或先后、就其全部或個別而主張。社會保險待遇請求權(quán)的聚合在社會保險法中甚為常見，其原因在于，社會保險制度為更好地滿足被保險人的多種生活需要，所設計的待遇形式具有多樣性，被保險人常能夠同時符合多種待遇的享受條件。如我國《社會保險法》第38條規(guī)定的工傷保險待遇共九項，相互之間大多并不排斥，依其所生之請求權(quán)大多能夠并存，最易發(fā)生請求權(quán)聚合，符合相應條件者可獲得多重社會保險待遇。

四、社會保險待遇請求權(quán)規(guī)范競合

關于請求權(quán)規(guī)范競合，是指“存在著多個、但相互獨立的請求權(quán)，它們在內(nèi)容上完全相同或者相互重疊?！姓埱髾?quán)是針對同一給付的，而對這個給付只能要求一次。如果其中一個請求權(quán)得到了履行，由于它和其他請求權(quán)在內(nèi)容上是重疊的，則其他請求權(quán)即隨之消滅?！陛嵱炤伬瓊惔恼J為，如果同樣的一個請求權(quán)可以根據(jù)不同的規(guī)范成立，這主要是由于存在多種法律上的請求權(quán)基礎，“是一個單一的、建立在多種基礎上的請求權(quán)，把它稱為多數(shù)請求權(quán)基礎，或請求權(quán)規(guī)范競合?！痹诿穹▽崉罩凶畛Ｒ姷拇祟悊栴}是基于契約責任的請求權(quán)與基于侵權(quán)責任的請求權(quán)的競合。在理論上，對此類競合的說明存在著請求權(quán)競合說與請求權(quán)規(guī)范競合說的爭議。輳訛輥而社會保險法對于各種類型社會保險待遇請求權(quán)的區(qū)分在立法之初即有預見，并較為重視，實務中亦常發(fā)生，故于社會保險立法及實務上均已形成相應的成例，又因請求權(quán)競合說與請求權(quán)規(guī)范競合說均不否認權(quán)利人的選擇權(quán)，且社會保險待遇請求權(quán)不可轉(zhuǎn)讓，故采請求權(quán)競合說或請求權(quán)規(guī)范競合說所可能產(chǎn)生的效果差異，在社會保險法中不易發(fā)生，不論采用哪種學說，最終的結(jié)果往往都是一致的，此類理論爭議在對社會保險待遇競合的處理上并無影響，故在此僅以請求權(quán)規(guī)范競合說為依據(jù)進行說明。在社會保險待遇請求權(quán)規(guī)范競合時，被保險人擁有建立在多種基礎上的針對同一給付的請求權(quán)，應以賦予被保險人選擇權(quán)為當，但不應雙重請求?！胺芍m用，非純?yōu)楦拍钸壿嬛蒲?，實系價值評判及當事人間利益之衡量。”