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一級醫(yī)院評審細(xì)則范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；評審；質(zhì)量管理

Abstract：National Health and Family Planning Commission of PRC start to organize and carry out the quality and safety situation of annual evaluation in affiliated hospitals from the beginning of 2013，using the latest version of hospital accreditation standards，is an overall inspection on hospital management.Our hospital as one of the hospital to accept review，careful read and understand the standard，carried out a series of specific work，promote the level of hospital medical management and continuously improve the quality，promote the medical teaching and research work to a new high level.

Key words：Hospital；Review；Quality management

為全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所于2013年正式啟動和開展了全國部署部管三級甲等醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評價，我院是擬接受評價的醫(yī)院之一。我院作為中山大學(xué)附屬醫(yī)院，是中國第一家西醫(yī)院，也是廣東省首家三級甲等醫(yī)院，這些"標(biāo)桿"都表明我院在中國醫(yī)院發(fā)展史以及在人民群眾心中的重要地位。因此，以迎接等級評審為契機(jī)，推動醫(yī)院持續(xù)快速發(fā)展是醫(yī)院近年工作的重中之重。

在接到開展評審工作的通知后，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，第一時間認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會文件精神并部署相關(guān)工作，成立迎評領(lǐng)導(dǎo)小組和工作辦公室，并結(jié)合我院實際情況，對照標(biāo)準(zhǔn)，周密安排，自查自糾，持續(xù)改進(jìn)，做到"高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求"、"以評促改，以評促建"，進(jìn)一步落實醫(yī)療核心制度，持續(xù)提高醫(yī)療管理水平和質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院各項工作持續(xù)發(fā)展。以下是在迎評實踐過程中的工作方法和體會：

1我國醫(yī)院等級評審工作歷史沿革

國家衛(wèi)計委（原衛(wèi)生部）于1989年1月印發(fā)了《有關(guān)實施醫(yī)院分級管理的通知》和《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》，正式標(biāo)志我國啟動醫(yī)院等級評審和分級管理工作。1995年，國家了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》，初步規(guī)范了我國醫(yī)院評審工作實施行為。第一周期共評審醫(yī)院17708所，其中三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所、一級醫(yī)院14050所，是世界上評審醫(yī)院數(shù)目最多的國家[1]。醫(yī)院評審制度的確立和開展，在一定程度上促進(jìn)了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，加快了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理進(jìn)程，規(guī)范了醫(yī)療工作行為，初步構(gòu)架起我國三級醫(yī)療服務(wù)體系，在服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、?？平ㄔO(shè)、醫(yī)院管理方面都有很大的促進(jìn)及提高[2]。但因政策未能貫徹始終、落實到位，醫(yī)院工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)并沒有建立長效監(jiān)管機(jī)制[3]。近年來，國家衛(wèi)計委緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點(diǎn)，在總結(jié)第一周期醫(yī)院評審的工作情況，以及開展醫(yī)院管理年活動工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，借鑒美國JCI認(rèn)證、日本、臺灣、新加坡等國家和地區(qū)醫(yī)院評審評價經(jīng)驗，于2011年4月陸續(xù)印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》及實施細(xì)則和《醫(yī)院評審暫行辦法》。與原有評審標(biāo)準(zhǔn)相比，2011版《標(biāo)準(zhǔn)》不再鼓勵醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)張，更加強(qiáng)調(diào)"質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效"等核心內(nèi)容和基礎(chǔ)質(zhì)量管理，并且將評審的重心由"資料查閱"轉(zhuǎn)為"實地查驗"，在評審標(biāo)準(zhǔn)、評審流程、評審工具、評審效率等方面有了全面改進(jìn)[4]。

2我院等級評審創(chuàng)建工作措施

2.1領(lǐng)導(dǎo)重視，開展宣傳，積極動員 自2013年4月接到衛(wèi)計委評審?fù)ㄖ_始，我院全面開展醫(yī)院等級評審創(chuàng)建工作，組建了評審工作領(lǐng)導(dǎo)和等級評審辦公室，統(tǒng)一安排評審各項工作。評審辦抽掉了12名職能科室正副科長、4名臨床科室（內(nèi)外婦兒各一名）中級職稱人員脫產(chǎn)開展評估工作，并在全院范圍內(nèi)組織開展宣傳活動，包括：醫(yī)院網(wǎng)站主頁增設(shè)評審工作專題網(wǎng)，醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)添加評審專欄，醫(yī)院各院區(qū)宣傳欄、院務(wù)公開欄張貼評審專題海報，定期召集中層干部及評審工作聯(lián)絡(luò)員開協(xié)調(diào)會。以上措施，真正做到了全院總動員，人人了解評審，人人參與評審。

2.2認(rèn)真解讀，拆分條款，落實到人 評審辦通過國內(nèi)調(diào)研、同行溝通、專題座談，集中對《評審細(xì)則》進(jìn)行討論和解讀，確定了每個條款的牽頭和監(jiān)管部門，同時針對條款為各科室提供有關(guān)資料準(zhǔn)備的指導(dǎo)，多次召開全院職能科室負(fù)責(zé)人、聯(lián)絡(luò)員會議，分配任務(wù)、跟蹤檢查、把握結(jié)點(diǎn)，提出資料準(zhǔn)備的要求及模板并作詳細(xì)解讀。

2.3自查自糾，收集問題，組織討論 評審辦公室組織全院各科室開展了三輪自查自糾，并要求各科室認(rèn)真對照《評審細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)中所負(fù)責(zé)的條款，對發(fā)現(xiàn)出來的需要醫(yī)院層面決策的問題，由評審辦集體討論和協(xié)調(diào)給出相應(yīng)意見，再上報醫(yī)院黨政聯(lián)席會議討論制定解決方案。許多存在多年但久未解決的問題，都在此次自查自糾工作中得到了初步解決或完善，如：成立臨床醫(yī)學(xué)檢驗中心，實現(xiàn)全院實驗室統(tǒng)一管理；全院ICU統(tǒng)籌管理，成立重癥醫(yī)學(xué)科；取消手寫驗單，杜絕醫(yī)療隱患；統(tǒng)一和規(guī)范危險品管理；規(guī)范臨床用血標(biāo)準(zhǔn)流程；規(guī)范和完善全院知情同意書；規(guī)范和統(tǒng)一臨床危急值管理；統(tǒng)一進(jìn)行消防安全隱患的檢查和整改；規(guī)范外科手消毒流程等等。

2.4完善制度，更新規(guī)范，印發(fā)手冊 評審辦組織全院行政后勤職能部門對醫(yī)院的規(guī)章制度進(jìn)行更新、完善和修訂，要求臨床醫(yī)技科室修訂相應(yīng)的操作流程和診療規(guī)范，同時按照《評審細(xì)則》的條款，收集應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容。經(jīng)過多次修改及審核，最終修訂和編印了全院《規(guī)章制度匯編》、《應(yīng)急預(yù)案》、《應(yīng)急手冊》、《臨床醫(yī)技科室操作流程和診療規(guī)范》、《應(yīng)知應(yīng)會》等資料，下發(fā)各科室，落實到每位職工。

2.5開闊視野，參觀學(xué)習(xí)，全院培訓(xùn) 醫(yī)院對評審工作高度重視，給予了人、財、物等多方面的大力支持，通過"走出去，請進(jìn)來"的形式，派出評審辦工作人員及部分重點(diǎn)科室的負(fù)責(zé)人到國內(nèi)知名兄弟醫(yī)院，就評審內(nèi)容進(jìn)行參觀、交流和學(xué)習(xí)，借鑒其他醫(yī)院同行先進(jìn)的管理經(jīng)驗和工作方法。積極參加相關(guān)交流和培訓(xùn)，如PDCA案例分享會、內(nèi)審員培訓(xùn)、品管圈培訓(xùn)班等。在院內(nèi)進(jìn)行全員培訓(xùn)，包括邀請專家講學(xué)、組織專題培訓(xùn)、開展科室內(nèi)部學(xué)習(xí)。

2.6深入檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改 評審辦分為臨床醫(yī)技科室、行政后勤科室、院感護(hù)理三大組，根據(jù)《評審細(xì)則》內(nèi)容對全院各科室進(jìn)行檢查。臨床科室方面，主要檢查醫(yī)療核心制度的落實情況進(jìn)行檢查如查運(yùn)行病歷、醫(yī)療登記本、臨床合理用血、合理用藥等，對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題書面反饋相應(yīng)科室并限時整改。行政后勤科室方面，進(jìn)行水電、消防、設(shè)備和基建等方面的檢查，注重細(xì)節(jié)，討論解決方案和落實整改時限，跟蹤落實。院感護(hù)理方面，主要檢查執(zhí)行患者的十大安全目標(biāo)的落實情況、消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物的管理等等，針對發(fā)現(xiàn)的問題，立刻討論解決方案并及時反饋，落實整改。

2.7組織演練，提高應(yīng)急能力 應(yīng)急能力是本次等級評審的一大內(nèi)容，也是檢驗醫(yī)院綜合管理水平的重要標(biāo)志。評審辦聯(lián)合各有關(guān)科室，對重點(diǎn)部門進(jìn)行了多種急救演練，包括全院消防演練；部分臨床醫(yī)技科室應(yīng)急演練，包括：放射科進(jìn)行急救、放射安全事件演練；核醫(yī)學(xué)科核素泄露應(yīng)急演練；急診科批量傷員處置演練、綠色通道（急性冠脈綜合征與急性腦卒中）演練、非計劃性停電應(yīng)急演練、中心負(fù)壓故障應(yīng)急演練等。

2.8進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，舉辦RCA分析會、PDCA案例分享會 應(yīng)用PDCA等管理工具是醫(yī)院管理走向科學(xué)化、專業(yè)化和精細(xì)化的必然選擇。醫(yī)院評審辦針對我院統(tǒng)計的異常數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組織召開"非計劃再次手術(shù)根本原因分析暨質(zhì)量改進(jìn)會議""病區(qū)裝修工期延長根因分析會"。此外，還收集了重點(diǎn)科室的PDCA案例，舉行PDCA案例分享會，希望通過PDCA把醫(yī)院各項工作有機(jī)聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進(jìn)。

通過實施以上措施，使我院的等級評審有序開展開來，并推動了醫(yī)院質(zhì)量管理水平的迅速提升。具體體現(xiàn)在：①思想根本轉(zhuǎn)變：以往的評審重心在資料查閱上，新一輪等級評審重心為實地檢查，光靠"臨時抱佛腳"準(zhǔn)備資料已經(jīng)沒有任何。②化被動為主動：以往的評審多為應(yīng)付檢查，此次迎評工作，使各科室主動開展多次自查自糾，強(qiáng)化了內(nèi)部"發(fā)現(xiàn)問題，認(rèn)識問題，解決問題"的意識，加快了問題處理進(jìn)程，提高了工作效率。③普及管理工具：在迎評工作中將管理工具、質(zhì)量改進(jìn)工具向各科室普及，并利用管理工具進(jìn)行實操。如：全院開展護(hù)理品質(zhì)管理圈61個；運(yùn)用PDCA工具開展了"充分利用麻醉恢復(fù)室資源提高手術(shù)室利用率"、"全面縮短平均住院日案例分析"、"降低留置導(dǎo)管的意外拔管率"的案例分析。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)院管理學(xué)會醫(yī)院評審課題研究組.《我國醫(yī)院評審工作評估》研究報告[J]，中國醫(yī)院，2000.4（3）：149-151.

一級醫(yī)院評審細(xì)則范文第2篇

第一條根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》（以下簡稱《條例》制定本細(xì)則。

第二條條例及本細(xì)則所稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指依據(jù)條例和本細(xì)則的規(guī)定，經(jīng)登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)。

第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；

（二）婦幼保健院；

（三）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院；

（四）療養(yǎng)院；

（五）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

（六）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站；

（七）村衛(wèi)生室（所）；

（八）急救中心、急救站；

（九）臨床檢驗中心；

（十）專科疾病防治院、?？萍膊》乐嗡?、專科疾病防治站；

（十一）護(hù)理院、護(hù)理站；

（十二）其他診療機(jī)構(gòu)。

第四條衛(wèi)生防疫、國境衛(wèi)生檢疫、醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)等機(jī)構(gòu)在本機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)范圍之外開展診療活動以及美容服務(wù)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療美容業(yè)務(wù)的，必須依據(jù)條例及本細(xì)則，申請設(shè)置相應(yīng)類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五條中國人民和中國人民武裝警察部隊編制外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由地方衛(wèi)生行政部門按照條例和本細(xì)則管理。

中國人民后勤衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)向地方衛(wèi)生行政部門提供軍隊編制外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱和地址。

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法從事診療活動受法律保護(hù)。

第七條衛(wèi)生行政部門依法獨(dú)立行使監(jiān)督管理職權(quán)，不受任何單位和個人干涉。

第二章設(shè)置審批

第八條各省、自治區(qū)、直轄市應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》合理配置和合理利用醫(yī)療資源。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》制定，經(jīng)上一級衛(wèi)生行政部門審核，報同級人民政府批準(zhǔn)，在本行政區(qū)域內(nèi)實施。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》另行制定。

第九條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》規(guī)定的權(quán)限和程序組織實施本行政區(qū)域《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，定期評價實施情況，并將評價結(jié)果按年度向上一級衛(wèi)生行政部門和同級人民政府報告。

第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分類別、所有制形式、隸屬關(guān)系、服務(wù)對象，其設(shè)置必須符合當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》。

第十一條床位在一百張以上的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院以及?？漆t(yī)院、療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院、婦幼保健院、急救中心、臨床檢驗中心和?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)的設(shè)置審批權(quán)限的劃分，由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置，由縣級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審批。

第十二條有下列開展之一的，不得申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（一）不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；

（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；

（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員；

（六）被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人；

（七）省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項所列情形之一者，不得充醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。

第十三條在城市設(shè)置診所的個人，必須同時具備下列條件：

（一）經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)技術(shù)考核合格，取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

（二）取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或者醫(yī)師職稱后，從事五年以上同一專業(yè)臨床工作；

（三）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。

醫(yī)師執(zhí)業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村設(shè)置診所的個人的條件，由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第十四條地方各級人民政府設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由政府指定或者任命的擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建負(fù)責(zé)人申請；法人或者其他組織設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由其代表人申請；個人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由設(shè)置人申請；兩人以上合伙設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由合伙人共同申請。

第十五條條例第十條規(guī)定提交的設(shè)置可行性研究報告包括以下內(nèi)容：

（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼；

（二）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展等概況；

（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；

（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；

（五）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；

（六）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制；

（七）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；

（八）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；

（九）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；

（十）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；

（十一）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；

（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（醬）；

（十三）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算；

（十四）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測分析。

并附申請設(shè)置單位或者設(shè)置人的資信證明。

申請設(shè)置門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）、護(hù)理站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以根據(jù)情況適當(dāng)簡化設(shè)置可行性研究報告內(nèi)容。

第十六條條例第十條規(guī)定提交的選址報告包括以下內(nèi)容：

（一）選址的依據(jù)；

（二）選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；

（三）選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系；

（四）占地和建筑面積。

第十七條由兩個以上法人或者其他組織共同申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及由兩人以上合伙申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，除提交可行性研究報告和選址報告外，還必須提交由各方共同簽署的協(xié)議書。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計必須經(jīng)設(shè)置審批機(jī)關(guān)審查同意后，方可施工。

第十九條條例第十二條規(guī)定的設(shè)置申請的受理時間，自申請人提供條例和本細(xì)則規(guī)定的全部材料之日算起。

第二十條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門依據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》及本細(xì)則審查和批準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置。

申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予批準(zhǔn)：

（一）不符合當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》；

（二）設(shè)置人不符合規(guī)定的條件；

（三）不能提供滿足投資總額的資信證明；

（四）投資總額不能滿足各項預(yù)算開支；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址不合理；

（六）污水、污物、糞便處理方案不合理；

（七）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第二十一條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在核發(fā)《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》的同時，向上一級衛(wèi)生行政部門備案。

上級衛(wèi)生行政部門有權(quán)在接到備案報告之日起三十日內(nèi)糾正或者撤銷下級衛(wèi)生行政部門作出的不符合當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的設(shè)置審批。

第二十二條《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》的有效期，由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第二十三條變更《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》中核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別、規(guī)模、選址和診療科目，必須按照條例和本細(xì)則的規(guī)定，重新申請辦理設(shè)置審批手續(xù)。

第二十四條法人和其他組織設(shè)置的為內(nèi)部職工服務(wù)的門診部、診所、衛(wèi)生所（室），由設(shè)置單位在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記前，向當(dāng)?shù)乜h級衛(wèi)生行政部門備案，并提交下列材料：

（一）設(shè)置單位或者其主管部門設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決定；

（二）《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書》。

衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在接到備案后十五日內(nèi)給予《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》。

第三章登記與校驗

第二十五條申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記必須填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》，并向登記機(jī)關(guān)提交下列材料：

（一）《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》或者《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計平面圖；

（四）驗資證明、資產(chǎn)評估報告；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；

（七）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

申請門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所和衛(wèi)生站登記的，還應(yīng)當(dāng)提交附設(shè)藥房（柜）的藥品種類清單、衛(wèi)生技術(shù)人員名錄及其有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件以及省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

第二十六條登記機(jī)關(guān)在受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請后，應(yīng)當(dāng)按照條例第十六條規(guī)定的條件和條例第十九條規(guī)定的時限進(jìn)行審查和實地考察、核實，并對有關(guān)執(zhí)業(yè)人員進(jìn)行消毒、隔離和無菌操作等基本知識和技能的現(xiàn)場抽查考核。紅審核合格的，發(fā)給《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；審核不合格的，將審核結(jié)果和不予批準(zhǔn)的理由以書面形式通知申請人。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本由衛(wèi)生部統(tǒng)一印制。

條例第十九條規(guī)定的執(zhí)業(yè)登記申請的受理時間，自申請人提供條例和本細(xì)則規(guī)定的全部材料之日算起。

第二十七條申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記有下列情形之一的，不予登記：

（一）不符合《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》核準(zhǔn)的事項；

（二）不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》；

（三）投資不到位；

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房不能滿足診療服務(wù)功能；

（五）通訊、供電、上下水道等公共設(shè)施不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度不符合要求；

（七）消毒、隔離和無菌操作等基本知識和技能的現(xiàn)場抽查考核不合格；

（八）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記的事項：

（一）類別、名稱、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人；

（二）所有制形式；

（三）注冊資金（資本）；

（四）服務(wù)方式；

（五）診療科目；

（六）房屋建筑面積、床位（牙椅）；

（七）服務(wù)對象；

（八）職工人數(shù)；

（九）執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）；

（十）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他登記事項。

門認(rèn)部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站除登記前款所列事項外，還應(yīng)當(dāng)核準(zhǔn)登記附設(shè)藥房（柜）的藥品種類。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》另行制定。

第二十九條因分立或者合并而保留的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)申請變更登記；因分立或者合并而新設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)申請設(shè)置許可和執(zhí)業(yè)登記；因合并而終止的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)申請注銷登記。

第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、服務(wù)對象、服務(wù)方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）的，必須向登記機(jī)關(guān)申請辦理變更登記，并提交下列材料：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人簽署的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書》；

（二）申請變更登記的原因和理由；

（三）登記機(jī)關(guān)規(guī)定提交的其他材料。

第三十一條機(jī)關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位設(shè)置的為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會開放，必須按照前條規(guī)定申請辦理變更登記。

第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)在原登記機(jī)關(guān)管轄權(quán)限范圍內(nèi)變更登記事項的，由原登記機(jī)關(guān)辦理變更登記；因變更登記超出原登記機(jī)關(guān)管轄權(quán)限的，由有管轄權(quán)的衛(wèi)生行政部門辦理變更登記。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在原登記機(jī)關(guān)管轄區(qū)域內(nèi)遷移，由原登記機(jī)關(guān)辦理變更登記；向原登記機(jī)關(guān)管轄區(qū)域外遷移的，應(yīng)當(dāng)在取得遷移目的地的衛(wèi)生行政部門發(fā)給的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》，并經(jīng)原登記機(jī)關(guān)核準(zhǔn)辦理注銷登記后，再向遷移目的地的衛(wèi)生行政部門申請辦理執(zhí)業(yè)登記。

第三十三條登記機(jī)關(guān)在受理變更登記申請后，依據(jù)條例和本細(xì)則的有關(guān)規(guī)定以及當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》進(jìn)行審核，按照登記程序或者簡化程序辦理變更登記，并作出核準(zhǔn)變更登記或者不予變更登記的決定。

第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)，必須經(jīng)登記機(jī)關(guān)批準(zhǔn)。除改建、擴(kuò)建、遷建原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)不得超過一年。

第三十五條床位在一百張以上的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院以及?？漆t(yī)院、療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院、婦幼保健院、急救中心、臨床檢驗中心和?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)的校驗期為三年；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的校驗期為一年。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于校驗期滿前三個月向登記機(jī)關(guān)申請辦理校驗手續(xù)。

辦理校驗應(yīng)當(dāng)交驗《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并提交下列文件：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書》；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；

（三）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

第三十六條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在受理校驗申請后的三十日內(nèi)完成校驗。

第三十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，登記機(jī)關(guān)可以根據(jù)情況，給予一至六個月的暫緩校驗期：

（一）不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》；

（二）限期改正期間；

（三）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

不設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在暫緩校驗期同不得執(zhí)業(yè)。

暫緩校驗期滿仍不通通過校驗的，由登記機(jī)關(guān)注銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

第三十八條縣級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)于每年二月底前，將上年度本行政區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名冊逐級上報至衛(wèi)生部，其中中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名冊逐及上報至國家中醫(yī)藥管理局。

第三十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開業(yè)、遷移、更名、改變認(rèn)療科目以及停業(yè)、歇業(yè)和校驗結(jié)果由登記機(jī)關(guān)予以公告。

第四章名稱

第四十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱由識別名稱的和通用名稱依次組成。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通用名稱為：醫(yī)療、中心衛(wèi)生院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、婦幼保健院、門診部、診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生站、衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、急救中心、急救站、臨床檢驗中心、防治院、防治所、防治站、護(hù)理院、護(hù)理站、中心以及衛(wèi)生部規(guī)定或者認(rèn)可的其他名稱。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以下列名稱作為識別名稱：地名、單位名稱、個人姓名、醫(yī)學(xué)學(xué)科名稱、醫(yī)學(xué)專業(yè)和專科名稱、疹療科目名稱和核準(zhǔn)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)使用的名稱。

第四十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的命名必須符合以下原則：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通用名稱以前條第二款所列的名稱為限；

（二）前條第三款所列的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的識別名稱可以合并使用；

（三）名稱必須史副其實；

（四）名稱必須與醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別或者診療科目相適應(yīng)；

（五）各級地方人民政府設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的識別名稱中應(yīng)當(dāng)含有省、市、縣、區(qū)、街道、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村等行政區(qū)劃名稱，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的識別名稱中不得含有行政區(qū)劃名稱；

（六）國家機(jī)關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位、社會團(tuán)體或者個人設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱中應(yīng)當(dāng)含有設(shè)置單位名稱或者個人的姓名。

第四十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用下列名稱：

（一）有損于國家、社會或者公共利益的名稱；

（二）侵犯他人利益的名稱；

（三）以外文字母、漢語拼音組成的名稱；

（四）以醫(yī)療儀器、藥品、醫(yī)用產(chǎn)品命名的名稱；

（五）含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”或者同類含義文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱；

（六）超出登記的診療科目范圍的名稱；

（七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定不得使用的名稱。

第四十三條以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱由衛(wèi)生部核準(zhǔn)；屬于中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由國家中醫(yī)藥管理局核準(zhǔn)：

（一）含有外國國家（地區(qū)）名稱及其簡稱、國際組織名稱的；

（二）含有“中國”、“全國”、“中華”、“國家”等字樣以及跨消炎片地域名稱的；

（三）各級地方人民政府設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的識別名稱中不含有行政區(qū)劃名稱的。

第四十四條以“中心”作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)通用名稱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，由省級以上衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)；在識別名稱中含有“中心”字樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱的核準(zhǔn)，由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

含有“中心”字樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱必須同時含有行政區(qū)劃名稱或者地名。

第四十五條除?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)以外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以具體疾病名稱作為識別名稱，確有需要的由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。

第四十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱經(jīng)核準(zhǔn)登記，于領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后方可使用，在核準(zhǔn)機(jī)關(guān)管轄范圍內(nèi)享有專用權(quán)。

第四十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)只準(zhǔn)使用一個名稱。確有需要，經(jīng)核準(zhǔn)機(jī)關(guān)核準(zhǔn)可以使用兩個或者兩個以上名稱，但必須確定一個第一名稱。

第四十八條衛(wèi)生行政部門有權(quán)糾正已經(jīng)核準(zhǔn)登記的不適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，上級衛(wèi)生行政部門有權(quán)糾正下級衛(wèi)生行政部門已經(jīng)核準(zhǔn)登記的不適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。

第四十九條兩個以上申請人向同一核準(zhǔn)機(jī)關(guān)申請相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，核準(zhǔn)機(jī)關(guān)依照申請在先原則核定。屬于同一天申請的，應(yīng)當(dāng)由申請人雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，由核準(zhǔn)機(jī)關(guān)作出裁決。

兩個以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)因已經(jīng)核準(zhǔn)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱相同發(fā)生爭議時，核準(zhǔn)機(jī)關(guān)依照登記在先原則處理。屬于同一天登記的，應(yīng)當(dāng)由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，由核準(zhǔn)機(jī)關(guān)報上一級衛(wèi)生行政部門作出裁決。

第五十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱不得買賣、出借。

未經(jīng)核準(zhǔn)機(jī)關(guān)許可，醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱不得轉(zhuǎn)讓。

第五章執(zhí)業(yè)

第五十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的印章、銀行帳戶、版匾以及醫(yī)療文件中使用的名稱應(yīng)當(dāng)與核準(zhǔn)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱相同；使用兩個以上名稱的，應(yīng)當(dāng)與第一名稱相同。

第五十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌消毒、隔離制度，采取科學(xué)有效的措施處理污水和廢棄物，預(yù)防和減少醫(yī)院感染。

第五十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。

第五十四條標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識的票據(jù)和病歷本冊以及處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標(biāo)簽等不得買賣、出供和轉(zhuǎn)讓。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得冒用標(biāo)有其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識的票據(jù)和病歷本冊以及處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標(biāo)簽等。

第五十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。

第五十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實情況。

第五十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”的訓(xùn)練與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實到各項工作中。

第五十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范和有關(guān)教材，督促醫(yī)務(wù)人員屬守職業(yè)道德。

第五十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用假劣藥品、過期和失效藥品以及違禁藥品。

第六十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)為死因不明者出具的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，只作是否死亡診斷，不作死亡原因的診斷。如有關(guān)方面要求進(jìn)行死亡原因診斷的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須指派醫(yī)生對尸體進(jìn)行解剖和有關(guān)死因檢查后方能作出死因診斷。

第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動中，應(yīng)當(dāng)對患者實行保護(hù)性醫(yī)療措施，并取得患者家屬和有關(guān)人員的配合。

第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。

第六十三條門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所和衛(wèi)生站附設(shè)藥房（柜）的藥品種類由登記機(jī)關(guān)核定，具體辦法由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第六十四條為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)許可和變更登記不得向社會開放。

第六十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)被吊銷或者注銷執(zhí)業(yè)許可證后，不得繼續(xù)開展診療活動。

第六章監(jiān)督管理

第六十六條各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)所轄區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作。

第六十七條在監(jiān)督管理工作中，要充分發(fā)揮醫(yī)院管理學(xué)會和衛(wèi)生工作者協(xié)會等學(xué)術(shù)性和行業(yè)性社會團(tuán)體的作用。

第六十八條縣級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦公室。

各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦公室在同級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

第六十九條各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦公室的職責(zé)：

（一）擬訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理工作計劃；

（二）辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督員的審查、發(fā)證、換證；

（三）負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記、校驗和有關(guān)監(jiān)督管理工作的統(tǒng)計，并向同級衛(wèi)生行政部門報告；

（四）負(fù)責(zé)接待、辦理群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴；

（五）完成衛(wèi)生行政部門交給的其他監(jiān)督管理工作。

第七十條縣級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督員，履行規(guī)定的監(jiān)督管理職責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督員由同級衛(wèi)生行政部門聘任。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，其主要職責(zé)：

（一）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)；

（二）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)；

（三）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反條例和本細(xì)則的案件進(jìn)行調(diào)查、取證；

（四）對經(jīng)查證屬實的案件向衛(wèi)生行政部門提出處理或者處罰意見；

（五）實施職權(quán)范圍內(nèi)的處罰；

（六）完成衛(wèi)生行政部門交付的其他監(jiān)督管理工作。

第七十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督員有權(quán)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，無償索取有關(guān)資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕、隱匿或者隱瞞。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督員在履行職責(zé)時應(yīng)當(dāng)佩戴證章、出示證件。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督員證章、證件由衛(wèi)生部監(jiān)制。

第七十二條各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動檢查、指導(dǎo)主要包括：

（一）執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)情況；

（二）執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責(zé)任制情況；

（三）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況；

（四）服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平情況；

（五）執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)情況；

（六）組織管理情況；

（七）人員任用情況；

（八）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他檢查、指導(dǎo)項目。

第七十三條國家實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平等進(jìn)行綜合評價?？h級以上衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的組織和管理；各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的具體實施。

第七十四條縣級能上能下中醫(yī)（藥）行政管理部門成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會，負(fù)責(zé)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評審。

第七十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審包括周期性評審、不定期重點(diǎn)檢查。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評審時，發(fā)現(xiàn)有違反條例和本細(xì)則的情節(jié)，應(yīng)當(dāng)及時報告衛(wèi)生行政部門；醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會委員為醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督員的，可以直接行使監(jiān)督權(quán)。

第七十六條《醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理行政處罰程序》另行制定。

第七章處罰

第七十七條對未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的，責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)活動，沒收非法所得的藥品、器械，并處以三千元以下的罰款；有下列情形之一的，責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)活動，沒收非法所得和藥品、器械，處以三千元以上一萬元以下的罰款：

（一）因擅自執(zhí)業(yè)曾受過衛(wèi)生行政部門處罰；

（二）擅自執(zhí)業(yè)的人員為非衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員；

（三）擅自執(zhí)業(yè)時間在三個月以上；

（四）給患者造成傷害；

（五）使用假藥、劣藥蒙騙患者；

（六）以行醫(yī)為名騙取患者錢物；

（七）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。

第七十八條對不按期辦理校驗《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》又不停止診療活動，責(zé)令其限期補(bǔ)辦校驗手續(xù)；在限期內(nèi)仍不辦理校驗的，吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

第七十九條轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的，沒收其非法所得。并處以三千元以下的罰款；有下列情形之一的，沒收其非法所得，處以三千元以上五千元以下的罰款，并吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：

（一）出賣《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

（二）轉(zhuǎn)讓或者出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是以營利為目的；

（三）受讓方或者承借方給患者造成傷害；

（四）轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》給非衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員；

（五）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。

第八十條除急診和急救外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動超出登記的診療科目范圍，情節(jié)輕微的，處以警告；有下列情形之一的，責(zé)令其限期改正，并可處以三千元以下罰款：

（一）超出登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在三千元以下；

（二）給患者造成傷害。

有下列情形之一的，處以三千元罰款，并吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：

（一）超出登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在三千元以上；

（二）給患者造成傷害；

（三）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。

第八十一條任用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的，責(zé)令其立即改正，并可處以三千元以下的罰款；有下列情形之一的，處以三千元以上五千元以下罰款，并可以吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：

（一）任用兩名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；

（二）任用的非衛(wèi)生技術(shù)人員給患者造成傷害。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理。

第八十二條出具虛假證明文件，情節(jié)輕微的，給予警告，并可處以五百元以下的罰款；有下列情形之一的，處以五百元以上一千元以下的罰款：

（一）出具虛假證明文件造成延誤診治的；

（二）出具虛假證明文件給患者精神造成傷害的；

（三）造成其它危害后果的。

對直接責(zé)任人員由所在單位或者上級機(jī)關(guān)給予行政處分。

第八十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，登記機(jī)關(guān)可以責(zé)令其限期改正：

（一）發(fā)生重大醫(yī)療事故；

（二）連續(xù)發(fā)生同類醫(yī)療事故，不采取有效防范措施；

（三）連續(xù)發(fā)生原因不明的同類患者死亡事件，同時存在管理不善因素；

（四）管理混亂，有嚴(yán)重事故隱患，可能直接影響醫(yī)療安全；

（五）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第八十四條當(dāng)事人對行政處罰決定不服的，可以在接到《行政處罰決定通知書》之日起十五日內(nèi)向作出行政處罰決定的上一級衛(wèi)生行政部門申請復(fù)議。上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在接到申請書之日起三十日內(nèi)作出書面答復(fù)。

一級醫(yī)院評審細(xì)則范文第3篇

二、 圍繞創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的工作重心，積極開展工作

1.為落實“二甲”評審的各項準(zhǔn)備工作，護(hù)理部按照“二甲”護(hù)理管理評審標(biāo)準(zhǔn)，就相關(guān)各項工作進(jìn)行分解安排，要求各部門在完成日常工作的前提下，確保質(zhì)量地按照日程安排完成各項工作。護(hù)理定期對各科室的準(zhǔn)備情況進(jìn)行檢查和考核，并對存在的問題作相應(yīng)的指導(dǎo)。

2.一月中旬護(hù)理部組織大內(nèi)科、大外科的護(hù)士長到邵逸夫醫(yī)院、杭州市第三人民醫(yī)院，學(xué)習(xí)上級醫(yī)院先進(jìn)的管理理念、管理方法，以彌補(bǔ)自己工作中的不足之處，為創(chuàng)建等級醫(yī)院做準(zhǔn)備。

三、繼續(xù)狠抓護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全

1.根據(jù)浙江省?等級醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)?及__市衛(wèi)生局?護(hù)理質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)?及醫(yī)院實際，護(hù)理部在原有的護(hù)理質(zhì)量檢查基礎(chǔ)上重新制定了新的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制定了《月護(hù)理部目標(biāo)管理考核標(biāo)準(zhǔn)》、《月護(hù)理質(zhì)量檢查表》。護(hù)理部每月一次按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對各科室進(jìn)行檢查、打分，并將科室的護(hù)理質(zhì)量與績效工作掛鉤，大大的促進(jìn)了各科的積極性，提高了護(hù)理質(zhì)量。

2.為更好地規(guī)范臨床護(hù)理工作，護(hù)理部重新制定了《晨會交接班細(xì)則》、《床頭交接班程序》、《治療班考核要求》等護(hù)理制度，并以新制度為準(zhǔn)則對臨床護(hù)士進(jìn)行考核。

3.半年來組織護(hù)士長夜查房及節(jié)假日查房共計50余次。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要求科室及時整改，護(hù)理部進(jìn)行反饋性檢查，取得了較理想的成績。

4.護(hù)理部每季度組織召開護(hù)理質(zhì)控及護(hù)理安全會議，對檢查過程中經(jīng)常發(fā)生的突出問題進(jìn)行分析，提出整改措施。

5.護(hù)理部有專人負(fù)責(zé)管理各級護(hù)士的培訓(xùn)工作，有計劃、有組織地落實護(hù)理人員理論和操作培訓(xùn)。組織全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，疾病護(hù)理查房2次，完成全院護(hù)士七項常用護(hù)理操作（心肺復(fù)蘇、靜脈輸液、無菌操作等）的培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)率達(dá)93.5％，考核合格率達(dá)100％。

四、改進(jìn)服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度，切實做到以病人為中心

1. 積極參與病區(qū)服務(wù)中心建立。三月中旬病區(qū)一站式服務(wù)中心正式成立，護(hù)理部抽調(diào)了三名護(hù)理人員加入該部門。“中心”的成立規(guī)范了新病人入院處置、特檢病人的護(hù)送工作、標(biāo)本送檢工作，減輕了臨床護(hù)士的工作量，得到臨床科室的一致好評。

2. 為適應(yīng)廣大患者的要求，改善輸液室“窗口”面貌，上半年醫(yī)院對輸液室進(jìn)行了裝修，從硬件設(shè)施上改善輸液室的面貌，護(hù)理部也積極地從軟件設(shè)施上著手對輸液室進(jìn)行改造。首先，優(yōu)化護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、合理配置護(hù)理人員。護(hù)理部克服困難，抽調(diào)了兩名業(yè)務(wù)素質(zhì)好的護(hù)士補(bǔ)充到輸液室護(hù)理隊伍中去，確保了輸液室護(hù)理人員的配備。第二，實行了彈性排班，增加高峰期上班人數(shù)，解決了輸液高峰期排長隊的現(xiàn)象。第三，劃分小兒輸液與成人輸液區(qū)。第四，美化輸液室的環(huán)境，為病人營造一個安全、溫馨、和諧的場所。第五，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)。通過一系列的措施，使輸液室的面貌得到極大的改觀，病人滿意度上升達(dá)90％以上，在四月份醫(yī)院“滿意窗口，滿意職工”評比活動中，輸液室被評為“滿意窗口”。

3.各病區(qū)克服人員緊缺，臨床工作繁忙等諸多困難繼續(xù)開展出院病人的延伸服務(wù)。半年來病區(qū)與延伸服務(wù)中心完成出院病人電話回訪3859人次，437人次，家訪374人次，回訪率達(dá)97.3％。在延伸服務(wù)過程，得到病人及家屬對護(hù)理工作的表揚(yáng)多次，也收到許多合理的意見及建議。

4.上半年護(hù)理部完成護(hù)理滿意度調(diào)查2次，參與滿意度調(diào)查的病人數(shù)達(dá)232人次，平均滿意度一季度為92.7％，二季度為95.4％。對調(diào)查中病人認(rèn)為不滿意內(nèi)容，要求科室提出整改意見并作為下一輪考核的重點(diǎn)。

5.半年來，在全院護(hù)理人員的共同努力下，我們的護(hù)理質(zhì)量有了較明顯的提高，護(hù)理過失比去年同期下降10％，投訴較去年同期下降15％，護(hù)理滿意度比去年提升1％，收到病人的表揚(yáng)信3封，錦旗2面，口頭表揚(yáng)多次，其中我們的血液凈化中心因向血透病人吳笑垚捐款獻(xiàn)愛心而被__日報公開表揚(yáng)。

五、重視科教興護(hù)工作

護(hù)理部立足于現(xiàn)有的護(hù)理人員，抓好人才梯隊培養(yǎng)，鼓勵和支持在職人員參加學(xué)歷教育，繼續(xù)教育。繼教參考率、合格率達(dá)100％，選派人員外出學(xué)習(xí)8人次，計劃外出進(jìn)修7人次，完成一人。

六、紀(jì)念“5.12”國際護(hù)士節(jié)，開展豐富多彩的慶?；顒?/p>

為了慶祝5.12國際護(hù)士節(jié)，弘揚(yáng)“南丁格爾”精，豐富醫(yī)院護(hù)理人員的文化生活，圍繞今年護(hù)士節(jié)的主題，護(hù)理部組織全院護(hù)士舉辦了一系列豐富多彩的慶?；顒?。

1.為迎接醫(yī)院“二甲”評審，進(jìn)一步提高護(hù)理操作技能，于4月底舉行了全院護(hù)理操作比賽。比賽決出團(tuán)體獎6名，單項獎18名，

2.于護(hù)士節(jié)前夕在全院范圍內(nèi)開展了“優(yōu)秀護(hù)士”的評選活動，李秀娟、施曉芳十名護(hù)士被授予了20__年度“優(yōu)秀護(hù)士”稱號，這對全院護(hù)士都是一種激勵和鼓舞。

3.特別邀請了浙江傳媒學(xué)院的蔣育秀老師為全體護(hù)士帶來了一堂生動的“職業(yè)女性形象設(shè)計”主題講座。

4.20__年5月11日晚，在醫(yī)院多功能廳，舉辦了以“讓我們用心關(guān)愛”為主題的護(hù)士節(jié)晚會。晚會還對在系列活動中涌現(xiàn)的先進(jìn)團(tuán)體和個人進(jìn)行了頒獎，共表彰了12個團(tuán)體和28位

個人。

5.繼續(xù)開展護(hù)士志愿周活動，共有6個科室，50多名護(hù)士利用休息日到社區(qū)、敬老院、兒童福利院為老百姓提供醫(yī)療服務(wù)和健康咨詢。

護(hù)理部

-----------------------------------------------上半年護(hù)理工作總結(jié)

上半年， *科遵循醫(yī)院管理年活動所倡導(dǎo)的以“病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題的服務(wù)宗旨，認(rèn)真執(zhí)行本年度護(hù)理工作計劃，按山東省醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的基本要求及標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則，完善各項護(hù)理規(guī)章制度，改進(jìn)服務(wù)流程，改善住院環(huán)境，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)將20__年上半年 *科護(hù)理工作總結(jié)如下：

一、落實護(hù)理人才培養(yǎng)計劃，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

1、 對各級護(hù)理人員進(jìn)行三基培訓(xùn)，每月組織理論考試和技術(shù)操作考核。

2、 每周晨間提問2次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識、院內(nèi)感染知識和?？浦R。

3、 組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)了《護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案》并進(jìn)行了考核。

4、 組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)院護(hù)理核心制度并進(jìn)行了考核。

5、 有2名護(hù)士參加了護(hù)理自學(xué)考試。

6、 每個護(hù)士都能熟練掌握心肺腦復(fù)蘇急救技術(shù)，醫(yī)院組織的心肺腦復(fù)蘇技術(shù)操作考核合格率100%。

7、 各級護(hù)理人員參加科內(nèi)、醫(yī)院組織的理論考試、院感知識考試、技術(shù)操作考核，參加率100%，考核合格率100%

二、改善服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量。

實行了“首迎負(fù)責(zé)制”，規(guī)范接待新入院病人服務(wù)流程，推行服務(wù)過程中的規(guī)范用語，為病人提供各種生活上的便利，對出院病人半月內(nèi)主動詢問病人的康復(fù)情況并記錄訪問內(nèi)容，廣泛聽取病人及陪護(hù)對護(hù)理服務(wù)的意見，對存在的問題查找原因，提出整改措施，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。半年中病人及家屬無投訴，醫(yī)院組織的服務(wù)質(zhì)量調(diào)查病人滿意率100%，科內(nèi)發(fā)放護(hù)理服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表60份，病人滿意率100%，提名表揚(yáng)服務(wù)態(tài)度最好的護(hù)士 人次，其中__17次，__*16次，__*5次，__*2次，__*2次，__*1次，__1次。

三、完善各項護(hù)理規(guī)章制度及操作流程，杜絕護(hù)理差錯事故發(fā)生。

每周護(hù)士會進(jìn)行安全意識教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差錯事故隱患，認(rèn)真落實各項護(hù)理規(guī)章制度及操作流程，發(fā)揮科內(nèi)質(zhì)控小組作用，定期和不定期檢查各項護(hù)理制度的執(zhí)行情況，護(hù)理差錯事故安生率為零。

四、.護(hù)理文書書寫，力求做到準(zhǔn)確、客觀及連續(xù)。護(hù)理文書即法律文書，是判定醫(yī)療糾紛的客觀依據(jù)，書寫過程中要認(rèn)真斟酌，能客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的放映病人的病情變化，不斷強(qiáng)化護(hù)理文書正規(guī)書寫的重要意義，使每個護(hù)士能端正書寫態(tài)度，同時加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，質(zhì)控小組定期檢查，護(hù)士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，上半年出院病歷 份，護(hù)理文書合格率達(dá)到了100%。

五、規(guī)范病房管理，建立以人為本的住院環(huán)境，使病人達(dá)到接受治療的最佳身心狀態(tài)。病房每日定時通風(fēng)，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，對意識障礙病人提供安全有效的防護(hù)措施，落實崗位責(zé)任制，按分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病人，落實健康教育，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及重危病人的個案護(hù)理，滿足病人及家屬的合理需要，上半年護(hù)理住院病人 人，其中手術(shù)病人 人，搶救病人 人，氣管切開病人 人，特護(hù) 人,一級護(hù)理 人共 天。一級、特護(hù)病人合格率100%，基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%，無護(hù)理并發(fā)癥。

六、急救物品完好率達(dá)到100%。急救物品進(jìn)行“四定”管理，每周專管人員進(jìn)行全面檢查一次，護(hù)士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應(yīng)急狀態(tài)。

七、按醫(yī)院內(nèi)感染管理標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)加強(qiáng)了醫(yī)療廢物管理，完善了醫(yī)療廢物管理制度，組織學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物分類及醫(yī)療廢物處理流程，并進(jìn)行了專項考核，院感小組兼職監(jiān)控護(hù)士能認(rèn)真履行自身職責(zé)，使院感監(jiān)控指標(biāo)達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

工作中還存在很多不足：

一、 基礎(chǔ)護(hù)理不到位，個別班次新入院病人衛(wèi)生處置不及時，臥 位不舒服。

二、 病房管理有待提高，病人自帶物品較多。

三、 個別護(hù)士無菌觀念不強(qiáng)，無菌操作時不帶口罩，一次性無菌物品用后處理不及時。

四、 學(xué)習(xí)風(fēng)氣不夠濃厚，無學(xué)術(shù)論文。

一級醫(yī)院評審細(xì)則范文第4篇

關(guān)鍵詞：管床責(zé)任制；優(yōu)質(zhì)護(hù)理；創(chuàng)新應(yīng)用

護(hù)士管床責(zé)任制是基于住院醫(yī)師工作方式的特點(diǎn)，而產(chǎn)生的一種新型護(hù)理工作模式。主要目的是保證責(zé)任護(hù)士管床到位，為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙、人性化的護(hù)理服務(wù)，實現(xiàn)全程護(hù)理，真正做到把護(hù)士還給患者。我科在開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作中，借鑒APN連續(xù)性排班模式，以扁平化排班為責(zé)任基礎(chǔ)，實行管床責(zé)任制，不僅保證了護(hù)理工作的質(zhì)量，促進(jìn)了護(hù)士專業(yè)素質(zhì)的提高，而且在穩(wěn)定護(hù)理隊伍及提高了患者滿意度等方面取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院心血管內(nèi)科一病區(qū)在崗護(hù)士16人，護(hù)士長1人；其中漢族護(hù)士8人，維吾爾族9人；年齡：22～46歲，平均28歲；職稱：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師6名，護(hù)士8名；文化程度：本科5人，大專8人，中專4人。開放床位50張，每年收治心血管患者1700人以上。其中一級護(hù)理患者約1200人，二級護(hù)理患者約500人，沒有三級護(hù)理患者。

1.2方法

1.2.1護(hù)士管床責(zé)任制

1.2.1.1護(hù)士能級劃分 按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則說明》規(guī)范要求，結(jié)合本地區(qū)本院的現(xiàn)狀，根據(jù)護(hù)士的實際業(yè)務(wù)水平、不同的職稱、護(hù)齡、基礎(chǔ)知識、專科知識與技能以及職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃，將護(hù)士分為四級：N1初級責(zé)任護(hù)士工作1～3年的護(hù)士；N2中級責(zé)任護(hù)士（護(hù)理師或工作>3年的護(hù)士）；N3高級責(zé)任護(hù)士（主管護(hù)師并工作>10年護(hù)士）；N4臨床護(hù)理專家（副主任護(hù)師并工作>16年）。N2中級責(zé)任護(hù)士可以從事管床，N3高級責(zé)任護(hù)士從事管床護(hù)士的同時擔(dān)任責(zé)任組長。

1.2.1.2明確崗位職責(zé)工作流程 科室制定詳細(xì)的各班、各能級護(hù)士的工作職責(zé)、流程和工作標(biāo)準(zhǔn)。每1例患者從入院到出院，全方位、全程由管床護(hù)士床邊進(jìn)行負(fù)責(zé)，使治療性護(hù)理、?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理、完全有機(jī)地溶于一體。此外晨間交班時每一位管床護(hù)士要匯報所管患者數(shù)量、病危、病重情況、一級護(hù)理及夜間病情變化、特殊處理的情況，以掌握患者夜間動態(tài)及今日的工作的安排。下班前每一位管床護(hù)士要向下一班管床護(hù)士具體交接清楚所管患者情況，高?；颊叩脑u估，每日詳細(xì)匯報分管的危重患者的床號、姓名、診斷、主要病情、陽性檢查結(jié)果、治療、飲食、護(hù)理措施、心理狀況、并發(fā)癥、潛在危險及預(yù)防措施等，做到責(zé)任到人、到位。

1.2.1.3護(hù)士分床管理 將管床責(zé)任護(hù)士分成5組，每2～3組中有1名高級責(zé)任護(hù)士為責(zé)任組長，設(shè)置每人分管10張床，固定管床護(hù)士，責(zé)任組長在完成自己分管床位的基礎(chǔ)上，負(fù)責(zé)本組危重患者的指導(dǎo)、疑難問題的解決、緊急事件的處理等。其他各組成員為中級責(zé)任護(hù)士全面負(fù)責(zé)所分管患者。

1.2.1.4排班方式 管床護(hù)士在2～3個月的管床周期中全部從事白班工作，所管床位固定不輪換，休息錯開；中夜班雙人從事，由中級責(zé)任護(hù)士帶初級責(zé)任護(hù)士，一名維族護(hù)士和一名漢族護(hù)士搭配以解決少數(shù)民族地區(qū)語言文化的差異。白班上班時間10：00～18：00，中午有30min的吃飯時間，有責(zé)任組長安排輪流吃飯；中夜班16：00～次日10：00，中間夜里可以休息4h，2人輪換休息，由中級責(zé)任護(hù)士根據(jù)病區(qū)具體情況負(fù)責(zé)安排休息，上2d休息2d，1w保證工作40h，輪換1次/4w。

2 結(jié)果

2.1提高了護(hù)理質(zhì)量和安全 管床責(zé)任制合理的確定了管理的職責(zé)和范圍，質(zhì)量管理前移，將控制轉(zhuǎn)化為管理，將質(zhì)控重點(diǎn)放在患者護(hù)理的過程中，全體護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)量控制，責(zé)任組長和責(zé)任護(hù)士每日進(jìn)行醫(yī)囑查對，醫(yī)護(hù)的配合也由過去的被動變?yōu)橹鲃?，既提高了護(hù)理質(zhì)量和安全，也加強(qiáng)了與醫(yī)生的溝通與協(xié)作。

2.2提高了護(hù)士專業(yè)技能水平，增強(qiáng)了護(hù)士工作的成就感 管床責(zé)任制從根本上改變了原護(hù)士工作的分工與協(xié)作關(guān)系，使每一位護(hù)士都能從單一的技能操作逐漸逐步的向全能化、綜合化發(fā)展，提高了護(hù)士專業(yè)技能水平，做到了患者認(rèn)可，醫(yī)生滿意，進(jìn)而增強(qiáng)了護(hù)士工作的成就感。

2.3增加了患者的滿意度，護(hù)患關(guān)系更加和諧 管床責(zé)任制改變了以前打針只管打針、發(fā)藥只管發(fā)藥的簡單流水作業(yè)的工作運(yùn)作機(jī)制?，F(xiàn)在患者的入院到出院，全程由管床護(hù)士負(fù)責(zé)，護(hù)士更貼近患者，更全面了解病情，病情記錄更及時、準(zhǔn)確、客觀，真正做到把護(hù)士的時間還給患者，護(hù)患關(guān)系更加和諧。

3 體會

3.1增強(qiáng)了護(hù)士的主動服務(wù)意識，從"要我做"變?yōu)?我要做"。

3.2提高了護(hù)士主動學(xué)習(xí)?？浦R的意識和競爭意識，?？谱o(hù)理能力明顯進(jìn)步。

3.3護(hù)理質(zhì)量和安全得到保證，護(hù)士的責(zé)任心大幅度的提高，出現(xiàn)問題相互推諉的狀況在根本上得到了杜絕。

3.4為績效考核評估提供了科學(xué)的方法和依據(jù)，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則和激勵機(jī)制落實到了實處，調(diào)動了護(hù)士工作的積極性。

一級醫(yī)院評審細(xì)則范文第5篇

【關(guān)鍵詞】 走動式管理； 護(hù)理質(zhì)量； 質(zhì)量控制

盛行于當(dāng)今管理學(xué)界的“走動式管理”這一經(jīng)典管理學(xué)概念最早是在T. J. Peters的《追求卓越》一書中被具體提出，并得到了管理學(xué)界的廣泛認(rèn)同和應(yīng)用[1-2]。走動式管理模式旨在通過管理者深入到員工之中，在員工之中的走動獲得最直接的信息，營造管理者、顧客和員工三者之間的和諧非正式交流溝通氣氛，最終實現(xiàn)傾聽、指導(dǎo)和協(xié)作三大目標(biāo)。而將走動式管理模式運(yùn)用于醫(yī)院管理內(nèi)，它就成為一種以實現(xiàn)全心全意服務(wù)于患者和社會的動態(tài)管理模式，還對護(hù)理質(zhì)量控制的提高有著極為顯著的影響[3]。本院自2011年11月開始在護(hù)理工作中實行走動式管理模式，取得了較好的效果，護(hù)理質(zhì)量得到顯著提升，現(xiàn)將其總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院為一所二級甲等專科醫(yī)院，共擁有8病區(qū)和開放床位200張，每年接收入院治療患者約1萬例 。護(hù)理人員共有170人，其中男1人，女169人，年齡22～53歲，平均30.8歲，護(hù)理年限2～33年；護(hù)理人員的受教育層次大致為：中專畢業(yè)者1人，大專畢業(yè)者115人，本科畢業(yè)者54人。另外，副主管護(hù)師8人，有主管護(hù)師33人，護(hù)士129人。護(hù)理工作主要包括對接收患者進(jìn)行24 h護(hù)理、治療等基礎(chǔ)護(hù)理工作及書寫護(hù)理文書、病區(qū)管理等工作項目。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的制定 依據(jù)本院等級情況及相關(guān)等級評審要求并參考與之相關(guān)的文獻(xiàn)，制定出適宜的護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的評分規(guī)則，護(hù)理質(zhì)量管理主要涉及基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書書寫、急救物品及藥品器械的管理、消毒管理、病區(qū)管理及特級、一級護(hù)理等方面的內(nèi)容[4-5]。

1.2.2 發(fā)現(xiàn)問題 走動式管理病房巡查方法：白天和夜間不定時進(jìn)行查房和查崗，每個病區(qū)每月至少查房2次，參與各科室交接班，并與護(hù)理人員一起對患者進(jìn)行護(hù)理，從而詳細(xì)了解護(hù)士在患者護(hù)理過程中存在的問題、護(hù)士對患者情況的了解程度、病房環(huán)境等具體情況。一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時對護(hù)理人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，并進(jìn)行充分的溝通，徹底解決護(hù)士在護(hù)理過程中存在的問題和隱患。護(hù)士長每天晚間不定時對護(hù)理人員到崗、操作、急救物品及藥品器材管理、重癥患者和手術(shù)患者等重點(diǎn)患者護(hù)理情況進(jìn)行詳細(xì)的巡查和了解。

滿意度調(diào)查：對于患者對護(hù)理工作的滿意度，調(diào)查方式采用每月一次發(fā)放問卷調(diào)查的方式進(jìn)行了解，告知患者為切實提高護(hù)理質(zhì)量務(wù)必如實填寫，及時回收調(diào)查問卷。認(rèn)真審閱每份調(diào)查問卷，掌握每個患者對護(hù)理人員工作的認(rèn)可程度，發(fā)現(xiàn)問題后及時改正工作中的不足之處。

1.2.3 解決問題 在查房、查崗及巡查病區(qū)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長進(jìn)行溝通并做出現(xiàn)場指導(dǎo)，提高護(hù)士長及護(hù)士的責(zé)任心和對護(hù)理質(zhì)量的重視程度。對于較嚴(yán)重的問題，尤其是涉及護(hù)理安全的重要問題和違規(guī)操作要在院內(nèi)信息網(wǎng)上進(jìn)行通報，提示其他護(hù)理人員對此類問題的反思和改進(jìn)。在月末對本月內(nèi)出現(xiàn)的各類問題進(jìn)行匯總和書面總結(jié)并反饋結(jié)果給不同病區(qū)、科室人員。將走動巡查結(jié)果在每周護(hù)士晨會上公示、通報，將護(hù)理質(zhì)量考評成績與護(hù)士長、護(hù)士個人績效掛鉤，以督促每個人提高護(hù)理工作，使走動式管理模式得到徹底的貫徹和實施。部門之間存在的問題則及時與相關(guān)部門進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通，如病房內(nèi)非規(guī)范加床、夜間病房取藥及送檢標(biāo)本等問題都需要及時協(xié)調(diào)處理[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 按照護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及評分細(xì)則，對走動式管理模式實施前后1年內(nèi)基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書書寫、急救物品及藥品器械的管理、病區(qū)管理及特級、一級護(hù)理等多方面情況進(jìn)行評分和統(tǒng)計。所得數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗， P

3 討論

護(hù)理人員在對患者進(jìn)行護(hù)理的過程中其護(hù)理方法、態(tài)度、護(hù)理效果等客觀表現(xiàn)即是護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理質(zhì)量與患者生命健康直接相關(guān)。因此，以患者為中心，實施護(hù)理質(zhì)量控制、提高護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量是十分必要的[7-8]。走動式管理模式在護(hù)理中的應(yīng)用具有以下三個方面突出特點(diǎn)：首先，“以患者為中心，服務(wù)于臨床”的宗旨得以突出。通過走動式管理使患者、護(hù)理人員及管理人員三者之間的溝通和聯(lián)系，使患者對護(hù)士的滿意度得到顯著提高，既使患者對護(hù)理工作的需要及時得到重視，護(hù)理中的問題得以及時解決，還使管理人員充分了解基層護(hù)士的心聲和需求，使之感受到充分的重視并提高其工作的積極性。其次，現(xiàn)場管理的監(jiān)督、督促作用顯著。現(xiàn)場管理人員長期實行走動式管理使護(hù)理人員感覺到監(jiān)督的力量，在無形之中促進(jìn)護(hù)理人員提高自己護(hù)理工作和日常行為的規(guī)范程度和對自己的要求。最后，增強(qiáng)各級人員對護(hù)理質(zhì)量控制的認(rèn)識[9-10]。

通過走動式管理，使無論是護(hù)士長還是普通護(hù)士都能及時發(fā)現(xiàn)工作中的問題和隱患，借助對典型問題的通報和反思，使每個護(hù)理人員對護(hù)理質(zhì)量重視程度增強(qiáng)，不斷完善護(hù)理目標(biāo)，提高護(hù)理質(zhì)量。

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