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醫(yī)院病案管理范文第1篇

關(guān)鍵詞：信息管理 醫(yī)院病案 管理模式 醫(yī)院信息管理 醫(yī)院模式

病案是醫(yī)療活動(dòng)的記錄，也是醫(yī)療信息的主要來源。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，病案利用廣泛涉及醫(yī)院經(jīng)營管理、監(jiān)督和評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療糾紛和法律案件、疾病預(yù)防和控制、醫(yī)療政策的制定調(diào)整、臨床醫(yī)教研等。隨著國家法律制度的不斷完善，病案資料作為一種法律依據(jù)的機(jī)會(huì)越來越多，它被大量地不斷應(yīng)用于科研、教學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理、社會(huì)咨詢等方面，是一種重要的信息資源。

1.充分認(rèn)識(shí)病案信息管理的作用

病案信息是醫(yī)院檔案信息的重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)，隨著國家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，病案工作已引起了各級(jí)各類醫(yī)院的普遍重視，病案管理已從原來的單純服務(wù)型向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營型、社會(huì)服務(wù)型轉(zhuǎn)變。

1.1病歷檔案是醫(yī)院管理的信息庫。病歷檔案記載了每個(gè)病人的疾病情況、診療方法和效果，是臨床實(shí)踐的全部原始記錄，也是醫(yī)院管理中的重要信息資料，是進(jìn)行科學(xué)管理和醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的主要原始資料之一。

1.2病案檔案是醫(yī)院臨床教研工作的活教材。一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對(duì)病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據(jù)，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過去的診治資料。通過對(duì)病歷檔案進(jìn)行分析，綜合分析病情，才能研究制定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。

1.3病案檔案是醫(yī)療糾紛處理、傷殘?jiān)u定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。病案檔案可以為醫(yī)療保險(xiǎn)提供真實(shí)的信息，是保險(xiǎn)理賠的可靠依據(jù)。在解決醫(yī)療糾紛方面，它可以實(shí)現(xiàn)全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護(hù)病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時(shí)，必須根據(jù)病歷檔案來做檢查分析，才能推斷出責(zé)任之所在。

2.加強(qiáng)病案質(zhì)量控制

2.1 健全組織，層層把關(guān) 實(shí)行病案質(zhì)控專家組、科室質(zhì)控小組和病案書寫者個(gè)人的三級(jí)病案質(zhì)量控制，層層把關(guān)疏而不漏。聘請(qǐng)幾位經(jīng)驗(yàn)豐富認(rèn)真負(fù)責(zé)的高年資專家組成病案質(zhì)控專家組，坐鎮(zhèn)病案科，負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的終末控制，對(duì)全院每月歸檔病案在裝訂上架之前進(jìn)行全面督查，發(fā)現(xiàn)存在缺陷的病案，則退回科室責(zé)修改后再裝訂上架，并加強(qiáng)與臨床科室的溝通與聯(lián)系，及時(shí)反饋各科室病案質(zhì)量存在的問題，嚴(yán)把終末質(zhì)量關(guān)。各科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，每周定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行普查，對(duì)急危重癥病歷隨時(shí)抽查。

2.2學(xué)法執(zhí)法，加強(qiáng)培訓(xùn) 病案的質(zhì)量不僅是直接反映醫(yī)院醫(yī)療水平，展示醫(yī)院綜合實(shí)力的重要窗口，而且是防范醫(yī)療過失和事故糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，病案成為處理醫(yī)療糾紛重要的甚至唯一的法律證據(jù)文件。因此，醫(yī)院應(yīng)提高病歷書寫人員的素質(zhì)，下大力氣對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行廣泛地宣傳和教育，以《病歷書寫基本規(guī)范》、《三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為基礎(chǔ)進(jìn)行全員培訓(xùn)，特別加大對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和低年資醫(yī)師崗前培訓(xùn)的力度。

2.3 存在問題，引以為戒 隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和醫(yī)療糾紛的增多，醫(yī)院管理者也開始高度重視病案的管理和病案的質(zhì)量，使病案的質(zhì)量較前有了很大的提高。但由于種種原因，病案質(zhì)量仍有許多不盡如人意的地方：（1）首頁質(zhì)量問題: 由于不了解填寫要求、粗心或者筆誤，漏填、錯(cuò)填仍然可見，經(jīng)常隱含著潛在的法律問題。（2）急診病歷、急診留觀病程記錄、搶救記錄的記錄時(shí)間未準(zhǔn)確到分鐘，且與醫(yī)囑、護(hù)理記錄、體溫單等不一致，不但沒有反映醫(yī)生處理病情的及時(shí)性，而且導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（3）入院診斷應(yīng)該是主治醫(yī)生 48 h內(nèi)查房后確定，但是有少數(shù)病案入院三天仍未明確入院診斷。（4）三級(jí)醫(yī)師查房未能在病歷中很好體現(xiàn)，有不蓋章的，有蓋章卻不記錄查房醫(yī)生姓名和職稱的，還有不及時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容或記錄內(nèi)容而缺如上級(jí)醫(yī)生修改簽名的。（5）體格檢查過于簡單，仍存在漏檢問題，特別是缺少一些特異性的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征，如心臟病未叩心界大小，急性白血病未記錄有否胸骨壓痛。（6）手術(shù)病歷缺如術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄等或記錄格式不規(guī)范。（7）醫(yī)囑方面，取消醫(yī)囑不簽名，任意作廢且不用紅筆，有特檢醫(yī)囑無報(bào)告單，有會(huì)診醫(yī)囑缺會(huì)診記錄單等。

3.病案信心管理的重要作用

3.1促進(jìn)醫(yī)院教學(xué)科研工作

醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展離不開實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)。病案是醫(yī)院科研和教學(xué)的基礎(chǔ)，是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療效果的全面總結(jié)。它是全體醫(yī)務(wù)人員勤勞和智慧的結(jié)晶，為醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、疾病預(yù)防、婦幼保健、臨床用藥情況觀察以及新課題研究等提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

3.2有利于化解醫(yī)療糾紛及處理法律案件

隨著患者法律意識(shí)的增強(qiáng)以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相繼出臺(tái)，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來越多，如何化解醫(yī)療糾紛和處理法律事件已成為醫(yī)療管理工作中面臨的新挑戰(zhàn)。醫(yī)院必須把提高病案質(zhì)量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。

3.3有利于全方位提高醫(yī)院管理檔次

醫(yī)院管理涉及方方面面，很重要的一面是來源于有價(jià)值的病案。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進(jìn)手段、先進(jìn)技術(shù)以及先進(jìn)理念，是提高醫(yī)院管理檔次的重要途徑。這樣，醫(yī)院管理者就能通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性，全方位地推動(dòng)醫(yī)院向更高檔次發(fā)展。

4.提高病案管理水平

4.1不斷學(xué)習(xí)，提高素質(zhì) 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的執(zhí)行，無疑對(duì)我們病案管理隊(duì)伍提出了新的挑戰(zhàn)，使病案管理人員面臨新的考驗(yàn)。醫(yī)院管理層應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到，提高病案管理人員的整體素質(zhì)，是提高病案管理水平的關(guān)鍵，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控的重要內(nèi)容之一。病案管理是相當(dāng)細(xì)致而復(fù)雜的技術(shù)工作，同時(shí)病案的原始記錄特征，決定著它的嚴(yán)肅性和法律地位。

4.2改變觀念，主動(dòng)服務(wù) 病案管理人員應(yīng)更新觀念、更新知識(shí)，改變單純做保管員的思想，宣傳病案在醫(yī)學(xué)論文產(chǎn)出中的重要作用，提倡和鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員正確利用病案，從單純地為臨床診斷、治療服務(wù)轉(zhuǎn)向臨床、醫(yī)技、護(hù)理、科研、教學(xué)、社會(huì)保險(xiǎn)、公檢法等不同層次的服務(wù)，變被動(dòng)為主動(dòng)服務(wù)，提高病案的使用率。病案室應(yīng)建立多系統(tǒng)病案檢索途徑，為醫(yī)務(wù)人員的檢索、借閱、統(tǒng)計(jì)等提供更多的快捷便利。

4.3 環(huán)境適宜，設(shè)備完善 維護(hù)病案的完整性與安全性，是病案管理人員的責(zé)任。醫(yī)院應(yīng)該為病案室創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，寬敞、通風(fēng)、防潮，利于大量病案的長期儲(chǔ)存；同時(shí)為病案室配置相關(guān)設(shè)備，如計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等，為病案出具證明工作提供便利條件，如此，也防止了病案的人為損壞、丟失、泄密。

隨著社會(huì)變革和信息技術(shù)的快速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)化和電子病案是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的必然趨向，各級(jí)部門對(duì)病案信息需求及傳遞方式將有更高的要求，傳統(tǒng)的管理方式將被高新技術(shù)所取代。因此，病案統(tǒng)計(jì)人員必須樹立參和管理和提升服務(wù)的理念，調(diào)整更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療改革及醫(yī)療市場對(duì)病案信息的需求，充分開發(fā)利用病案信息資源，開展更深層次的病案統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院的現(xiàn)代化管理和科學(xué)化決策服務(wù)，為醫(yī)院的健康的序發(fā)展保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)：

[1] 馬建華.加強(qiáng)病案信息管理 提高病案信息利用度《 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2008年第19卷第1期

醫(yī)院病案管理范文第2篇

【摘要】病案檔案是記錄患者健康狀況的真實(shí)記錄。作者通過大量的調(diào)查研究和對(duì)醫(yī)院病案檔案管理的現(xiàn)狀分析，提出了新時(shí)期加強(qiáng)醫(yī)院病案檔案科學(xué)管理與利用工作的對(duì)策，對(duì)現(xiàn)實(shí)工作具有重要的指導(dǎo)價(jià)值

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案 檔案管理 研究

病案檔案是記錄患者健康狀況,在疾病發(fā)生、發(fā)展以及診療全部過程中形成的具有查考、利用價(jià)值的,并按照一定規(guī)格要求集中保管的各種診療材料。這些材料都由醫(yī)生在診治過程中產(chǎn)生,醫(yī)院直接建立病患檔案具備天生的優(yōu)勢。但是,實(shí)際情況卻并非如此。

一 醫(yī)院建立病案檔案管理工作的現(xiàn)狀

1 硬件欠缺目前,醫(yī)院上規(guī)模、上等級(jí),在設(shè)備投入、人才引進(jìn)、樓房建設(shè)方面都投入了巨資,惟獨(dú)對(duì)負(fù)責(zé)醫(yī)療檔案的管理部門投入捉襟見肘。陰暗的庫房、破舊的柜架、傳統(tǒng)的手工作業(yè),與現(xiàn)代化的醫(yī)院建設(shè)形成鮮明的對(duì)比,在一定程度上挫傷了管理人員的工作積極性與能動(dòng)性。

2 臨床醫(yī)師不配合住院患者醫(yī)療檔案的歸檔問題一直是令管理部門頭疼的問題,按規(guī)定,住院患者醫(yī)療檔案應(yīng)在患者出院3 d內(nèi)歸檔,死亡患者應(yīng)在7 d內(nèi)歸檔,但由于管理部門權(quán)限有限,醫(yī)療檔案不能按期歸檔是醫(yī)院普遍存在的問題,臨床醫(yī)師重醫(yī)療、輕歸檔的意識(shí)一直難以扭轉(zhuǎn)。

3 對(duì)不合格的醫(yī)療檔案難以。拒收醫(yī)療檔案管理是一門專業(yè)學(xué)科,是醫(yī)療工作中每一環(huán)節(jié)產(chǎn)生的大量信息資料用科學(xué)的方法進(jìn)行全面系統(tǒng)收集、整理、編號(hào)、登記編制各種分類索引和有序的存貯過程,這個(gè)過程猶如一條“生產(chǎn)線”,而醫(yī)療檔案管理部門的工作方式只對(duì)“成品”,承擔(dān)的也只是“亡羊補(bǔ)牢”的角色,無法對(duì)醫(yī)療檔案產(chǎn)生的過程實(shí)行全流程監(jiān)控。

二 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病案檔案的科學(xué)管理與利用

1 為了便于管理,醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檔案由醫(yī)院業(yè)務(wù)管理部門專人負(fù)責(zé)建檔,專柜保管,凡需存檔的資料及時(shí)歸檔保存,管理人員注意及時(shí)收集,保證資料的齊全完整。所收集的資料按年度、問題、業(yè)務(wù)工作的內(nèi)容分別歸類,以便裝訂歸檔。根據(jù)案卷的編號(hào)順序建立目錄索引,建立借閱登記制度,便于管理。部分內(nèi)容可能與醫(yī)院文書檔案相交叉。為了保證醫(yī)院業(yè)務(wù)管理檔案內(nèi)容的系統(tǒng)完整,可將醫(yī)院文書檔案歸檔的資料視為“副本”。醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檔案的建立為領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)決策和管理提供可靠的信息和依據(jù)。決策是醫(yī)院管理的基本職能,科學(xué)的決策必須以全面反映客觀事物的信息資料為依據(jù)。

2 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),提高思想認(rèn)識(shí)。提高檔案人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)是加強(qiáng)檔案工作的根本所在,檔案管理要求一專多能,專兼職檔案員除了嫻熟的專業(yè)知識(shí),還必須掌握一定的計(jì)算機(jī)技術(shù)和捕獲信息的能力,樹立競爭意識(shí),法制觀念和職業(yè)道德觀,以適應(yīng)高水準(zhǔn)的現(xiàn)代化檔案管理要求。

3 編好檔案目錄,發(fā)揮業(yè)務(wù)檔案資源信息共享的作用。根據(jù)檔案管理辦法,將檢查目錄分為總目錄、子目錄或分目錄,編寫順序可按類別編寫,也可以按年度編寫或按內(nèi)容編寫等,不論采用哪種編寫方式,目的是達(dá)到便于查閱,達(dá)到資料完善、科學(xué)、真實(shí)、準(zhǔn)確的目的。根據(jù)檔案資料的價(jià)值和保管期限,分為臨時(shí)、長期、永久,等業(yè)務(wù)檔案達(dá)到開放規(guī)模時(shí),也可考慮市場化管理方式。對(duì)各種聲影像資料,按照國家檔案局《電子文件歸檔與管理規(guī)范》和《電子公文歸檔管理暫行辦法》的規(guī)定,做好聲影像資料的保真、保密和保存。

4 重視聲像檔案的保存。聲影像檔案是檔案的組成部分,它是以聲音、影像等手段反映了醫(yī)院工作和歷史的珍貴資料,是文字記錄的補(bǔ)充,與文字資料一樣是醫(yī)院業(yè)務(wù)檔案的組成部分,歸檔的聲影像材料必須是原版、原件,材料圖像必須清晰、聲音清楚,并加必要的文字說明,照片材料必須影像相符,由底片、照片、文字說明三部分構(gòu)成,文字說明部分應(yīng)包括照片影像所反映事件、事物的原因;事件發(fā)生或事物變化、產(chǎn)生的時(shí)間和拍攝時(shí)間,時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示,按攝物所在的具體地點(diǎn)、照片影像上主要人物、姓名、身份;對(duì)揭示照片影像主題是有一定作用的背景;照片的拍攝單位和拍攝人等六個(gè)方面的說明,要求文字說明簡潔,語言通順,一般不超過200字,編寫說明以照片的自然能張為單元編寫說明,如一組聯(lián)系密切的照片應(yīng)加總說明。錄音帶、錄像帶,必須說明當(dāng)事人姓名、事由、錄制時(shí)間、內(nèi)容、錄制人、盤數(shù)及帶長、型號(hào)、編號(hào)及保管期限等內(nèi)容。聲像材料的說明必須用毛筆或碳素、藍(lán)黑墨水鋼筆書寫,歸檔時(shí)間須按聲像材料形成特點(diǎn),由經(jīng)辦人及時(shí)整理歸檔。

5 開發(fā)利用檔案信息資源是保管檔案的目的,努力挖掘檔案信息資源,為領(lǐng)導(dǎo)決策服務(wù),為各部門服務(wù),為社會(huì)各界和人民群眾服務(wù)是檔案部門的永恒主題。由于業(yè)務(wù)管理部門的人員對(duì)檔案管理知識(shí)不熟悉,了解不多,醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檔案基本處于兼管或無人管的狀態(tài),加上業(yè)務(wù)管理部門的人員不能保持穩(wěn)定使醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檔案處于一種兼而不管、放任自流的狀態(tài)。要落實(shí)部門責(zé)任,做好檔案資料的收集、整理和保管工作。業(yè)務(wù)管理部門對(duì)檔案的管理要實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制,落實(shí)部門責(zé)任和檔案管理人員的責(zé)任,按照收集、整理、歸檔的程序,按年度和類別,隨時(shí)將歸檔立卷的資料進(jìn)行收集和整理,由主管領(lǐng)導(dǎo)檢查驗(yàn)收和審核,并按編號(hào)儲(chǔ)存歸檔,確保檔案的完整性。不少醫(yī)院的業(yè)務(wù)檔案中由各職能科室各自存放,這種格局或模式不適應(yīng)醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展要求,必須納入統(tǒng)一管理。設(shè)立專人負(fù)責(zé),既維持了檔案完整、系統(tǒng),又利于檔案的保密和安全,滿足了醫(yī)院發(fā)展的信息資源要求,同時(shí)在年終評(píng)優(yōu)、職稱晉升等方面具有重要參考價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王玲、王桂霞,談醫(yī)院檔案的信息化管理.中國檔案, 2005,11:32-33.

［2］ 李志勤,推進(jìn)檔案事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展.中國檔案, 2005,9:29-31.

醫(yī)院病案管理范文第3篇

1病案在醫(yī)院管理中的作用

1．1新醫(yī)療技術(shù)開展情況

近些年來，腔鏡、新材料、新藥物、新術(shù)式等醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展很快。在日常的疾病診治過程中能夠順利開展這些新技術(shù)已經(jīng)成為評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合能力的一項(xiàng)重要指標(biāo)。而病案能夠?yàn)榇颂峁┤妗⑾到y(tǒng)、完整、真實(shí)的資料。但是，如果病案數(shù)據(jù)管理基礎(chǔ)不扎實(shí)，或者這些數(shù)據(jù)沒有納入病案數(shù)據(jù)日常整理范圍，醫(yī)院新技術(shù)開展情況的統(tǒng)計(jì)分析就會(huì)遇到困難，甚至無法進(jìn)行，更不利于新技術(shù)的研發(fā)、應(yīng)用。

1．2藥物合理性使用監(jiān)控

看病難、看病貴在當(dāng)下已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的詬病，大處方、不合理使用藥物等頻頻被媒體曝光。為了監(jiān)管臨床醫(yī)師的用藥行為，促進(jìn)藥物的合理性使用，醫(yī)院管理部門采用了一些措施，比如，將全院使用量居于前十位藥物、全院藥物使用量居于前十位的醫(yī)師名單定期公布等。但是，部分臨床醫(yī)師抱怨，自己收治的患者比其他醫(yī)師多，用藥量自然就多，存在干得越多受批評(píng)越多的現(xiàn)象，這些措施有可能挫傷部分醫(yī)師的積極性。由于缺乏針對(duì)性與合理性，這些措施的效果不佳且沒有可持續(xù)性。因此，藥物使用是否合理，關(guān)鍵要看疾病診治是否合理，而病案信息科全面反映醫(yī)療護(hù)理工作的全過程，是評(píng)價(jià)這一指標(biāo)最有效工具。

1．3大型檢查設(shè)備的使用合理性監(jiān)控

同藥物的不合理使用一樣，過度檢查、以檢查設(shè)備謀取更多利益也是老百姓不滿意的原因之一。國家衛(wèi)生計(jì)生委推廣的臨床路徑中，明確了進(jìn)入臨床路徑的疾病需要進(jìn)行的各項(xiàng)檢查。這也就說明，疾病診斷與需要進(jìn)行的一些檢查有規(guī)可循。是否按照臨床路徑中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，完全可以通過病案信息體現(xiàn)出來。

1．4院內(nèi)感染和并發(fā)癥等監(jiān)控

病案資料能客觀地反映醫(yī)院感染的發(fā)生情況，有利于院內(nèi)感染的預(yù)防控制，提高感染管理工作的水平［4］。在疾病診治過程中，院內(nèi)感染或并發(fā)癥是臨床極力避免的負(fù)性事件。減少負(fù)性事件發(fā)生率是醫(yī)院管理部門主要工作。減低這些不良事件的發(fā)生率首先需要了解這些事件發(fā)生的原因，只有掌握發(fā)生的原因，才能有的放矢，才能針對(duì)性地做出反應(yīng)。而掌握這些原因，我們不能憑借主觀臆斷、不能靠臨床醫(yī)師自覺反饋，而要依據(jù)疾病診治過程，也就是要依據(jù)病案信息。

1．5患者接受診治流程的監(jiān)控

患者的診治是一個(gè)復(fù)雜過程，需要門診、技術(shù)部門以及臨床科室等互相配合才能順利完成。但是，在一些醫(yī)院，由于患者人數(shù)多、醫(yī)療資源緊缺，往往在某些環(huán)節(jié)出現(xiàn)插隊(duì)、加塞等現(xiàn)象，甚或出現(xiàn)送紅包、私收現(xiàn)金等不良行為。這些行為不僅嚴(yán)重干擾了醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序、影響了醫(yī)院的聲譽(yù)、加重了患者的負(fù)擔(dān)，而且也損害了政府的形象。為解決這些問題，相關(guān)科室加大了監(jiān)管力度，醫(yī)院加強(qiáng)了保安力量。然而，面對(duì)手機(jī)短信、微信、QQ等移動(dòng)通訊發(fā)達(dá)的今天，這些措施尚顯不足。規(guī)范醫(yī)院行為，督促醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)院規(guī)章，必須建立有效的流程管理機(jī)制。具體講，每位患者在進(jìn)行CT、超聲等檢查過程中的預(yù)約時(shí)間、檢查時(shí)間均須記錄入病歷中。管理部門通過收集這些數(shù)據(jù)，嚴(yán)格控制每位患者的檢查等待時(shí)間，即可實(shí)現(xiàn)此類環(huán)節(jié)的流程管理。可見，創(chuàng)新性病案管理是建立流程管理的良好抓手。

2現(xiàn)狀分析

2．1病案現(xiàn)有內(nèi)容大多不適用于大數(shù)據(jù)挖掘處理

現(xiàn)有病案內(nèi)容除了病案首頁外，其他內(nèi)容大多屬于描述性語言，沒有實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化，病案信息不具有深層開發(fā)能力［5］。比如，患者需要使用某種藥物，醫(yī)師會(huì)在病程中說明使用的原因。但是，這些病歷內(nèi)容僅僅屬于文檔的一部分，缺乏標(biāo)準(zhǔn)性，如何寫、寫什么、寫在哪里等均由醫(yī)師根據(jù)實(shí)際作出判斷。而且，由于受到語言表達(dá)能力的影響，不同的醫(yī)師表達(dá)相同含義時(shí)，其文字會(huì)不盡相同。

2．2病案信息完整性不夠

病案信息完整性是病案信息開發(fā)利用的基礎(chǔ)，脫離開這一基礎(chǔ)病案信息價(jià)值將降低，甚至失去利用價(jià)值。以首頁信息為例，患者出院診斷反映其疾病嚴(yán)重程度、診治難度以及藥物使用的合理性等，應(yīng)盡可能反映在病案首頁中。但是，在實(shí)際的病歷書寫工作中，由于醫(yī)師對(duì)病歷書寫工作重視程度不夠，或者擔(dān)心引起不必要的糾紛，在醫(yī)療過程中發(fā)現(xiàn)的諸如院內(nèi)感染、并發(fā)癥等未能體現(xiàn)在病案首頁中。院內(nèi)感染和手術(shù)并發(fā)癥漏填，影響病種質(zhì)量和費(fèi)用管理［6］。

2．3病案信息含量不能滿足醫(yī)院管理需要

病案信息既包括對(duì)患者的診斷、治療過程，也包含疾病的產(chǎn)生、演化和轉(zhuǎn)歸等記錄;既有診療流程信息，也有診療質(zhì)量信息。但是，由于信息開發(fā)不到位、管理精度不夠細(xì)等，病案信息含量、信息質(zhì)量仍不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理需要。比如，入院記錄未能在患者入院24h內(nèi)完成，首次病程未能在患者入院8h內(nèi)完成等，但是病歷中卻沒有體現(xiàn)這些現(xiàn)象的內(nèi)容。再如，監(jiān)控CT、超聲等部門的每一位患者的等待時(shí)間是規(guī)范醫(yī)院管理的有效手段，但病歷中同樣收集不到相關(guān)的數(shù)據(jù)。

2．4部分病案內(nèi)容的準(zhǔn)確性難以保證

病案內(nèi)容記錄要求真實(shí)、準(zhǔn)確。在書寫患者的用藥、檢查內(nèi)容、病史等內(nèi)容時(shí)這一要求容易滿足，但是對(duì)于病歷質(zhì)量控制日期、病歷質(zhì)量評(píng)級(jí)、病歷書寫日期等內(nèi)容的準(zhǔn)確性不容易達(dá)到。主要因?yàn)獒t(yī)師或護(hù)士為了逃避醫(yī)院管理方面的監(jiān)管，他們會(huì)盡可能讓此類內(nèi)容表面上符合要求。比如，在入院記錄沒有按要求時(shí)限完成時(shí)，書寫醫(yī)師不會(huì)如實(shí)填寫，而是填寫一個(gè)合格的日期。這也是最新版首頁內(nèi)容去掉疾病診斷符合率的原因之一。

2．5一些醫(yī)院的病案質(zhì)量監(jiān)管效率低下

一些以醫(yī)療為中心的醫(yī)院管理，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)普遍存在“重經(jīng)濟(jì)、輕病案”的特點(diǎn)，對(duì)病案管理的重要意義缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，忽視了病案在醫(yī)院管理方面的作用［7］。更有甚者僅僅將病案看成是解決醫(yī)療糾紛的工具，并沒有將病案管理放在醫(yī)院管理戰(zhàn)略的位置。這樣一來，醫(yī)院的病案質(zhì)量監(jiān)管意愿、監(jiān)管積極性即會(huì)打折扣、存水分。有些醫(yī)院則迫于創(chuàng)收壓力放松病案質(zhì)量監(jiān)管，病案質(zhì)量管理一旦失之于寬、失之于松，病案質(zhì)量隨之失去保障，病案的醫(yī)院管理作用也就成為鏡中花、水中月。

3應(yīng)對(duì)之策

3．1積極推動(dòng)醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

為了促進(jìn)電子病歷技術(shù)的發(fā)展，國家衛(wèi)計(jì)委于2010年了《電子病歷基本規(guī)范》(以下簡稱基本規(guī)范)，由于基本規(guī)范屬于綱要文件，因此電子病歷技術(shù)出現(xiàn)了百花齊放、百家爭鳴的局面。雖然令人歡欣鼓舞，但也讓人心存憂慮。部分電子病歷軟件公司僅僅是將紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)換為電子文檔，在數(shù)據(jù)深度挖掘方面做得不夠。少數(shù)公司雖然在全病歷結(jié)構(gòu)化方面做了嘗試，但是，由于缺乏國家層面相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的支持，形成了格式多樣化、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的局面，給醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)互聯(lián)、數(shù)據(jù)共享造成不利影響。因此，推動(dòng)電子病歷內(nèi)容更深層次的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)建設(shè)醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)意義深遠(yuǎn)。

3．2衛(wèi)生主管部門積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化病案管理

促進(jìn)醫(yī)院管理步入良性發(fā)展軌道，提高醫(yī)院內(nèi)涵管理水平，關(guān)鍵在于衛(wèi)生主管部門的積極正確引導(dǎo)。須摒棄以GDP含量論英雄思維，拒絕以年收治患者數(shù)量、年創(chuàng)造收入總量等來衡量醫(yī)院的優(yōu)劣。應(yīng)以體現(xiàn)醫(yī)院公益性為總原則，以老百姓疾病診治負(fù)擔(dān)、疾病診斷效率、疾病診療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療公平性、醫(yī)生收入與績效的相關(guān)性等作為評(píng)價(jià)細(xì)則，制訂利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)體系。只有這樣，才能引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺、自愿深化醫(yī)院內(nèi)涵管理，病案管理在醫(yī)院管理中的潛在作用才能真正發(fā)揮，醫(yī)院管理才能走上正確方向。

3．3醫(yī)院內(nèi)部可嘗試增加病案結(jié)構(gòu)化內(nèi)容

雖然國家衛(wèi)計(jì)委明確要求的病案結(jié)構(gòu)化信息限于病案首頁等內(nèi)容，不等于在病案信息結(jié)構(gòu)化方面我們無可作為。我們可嘗試在病案首頁的基礎(chǔ)上擴(kuò)增一些結(jié)構(gòu)化病案信息，來為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。

醫(yī)院病案管理范文第4篇

病案質(zhì)量通常是指病案書寫質(zhì)量,包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。其具體含義是:前者（病案外在質(zhì)量）屬于醫(yī)療文書,應(yīng)有特定的格式和相應(yīng)的內(nèi)容。病案格式的規(guī)范性、內(nèi)容的真實(shí)性以及醫(yī)療文件的完整性等都是病案質(zhì)量的相關(guān)內(nèi)容。后者（病案內(nèi)涵質(zhì)量）體現(xiàn)在一份完整的病案,不僅可以真實(shí)地體現(xiàn)病人疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程以及伴隨病人的一系列身心健康狀況,而且還可以反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和理論水平,能有效地評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。

2.病案質(zhì)量管理的重要作用和病案書寫規(guī)范

2.1正確認(rèn)識(shí)病案質(zhì)量管理的重要作用。病案的形成是病人從入院到出院全過程的各種文字和圖像的記錄，是治療疾病過程的真實(shí)記錄。它全面反映了醫(yī)療護(hù)理工作的全過程，是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的重要資料之一，具有重要的科學(xué)價(jià)值。同時(shí)也是醫(yī)療糾紛中司法取證、裁定醫(yī)療事故的重要證據(jù)材料。

2.2病案書寫規(guī)范性管理。

2.2.1病案中病人的基本資料要真實(shí)完整。主管醫(yī)生在填寫患者的基本資料時(shí)，如姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系人、戶口地址和工作單位等所標(biāo)識(shí)病人特征的資料，特別是身份證號(hào)不能空白更不能編造，以免填寫不清或填寫錯(cuò)誤引致不必要的糾紛。例如，有的醫(yī)生填寫病人姓名時(shí)，沒有認(rèn)真核對(duì)其身份證、憑借主觀臆斷，用同音字替代，或者是患者用別人的身份證冒名頂替等，結(jié)果造成保險(xiǎn)公司拒賠等一系列惡性后果。

2.2.2病案中的個(gè)人史、既往史、現(xiàn)病史及相關(guān)檢查項(xiàng)目和治療記錄書寫要準(zhǔn)確。病案中相關(guān)資料的書寫準(zhǔn)確無誤是病案管理中最基本的要求之一，無論從患者、醫(yī)務(wù)人員、還是醫(yī)院的角度出發(fā)，它都為三者提供了最真實(shí)的信息，同時(shí)維護(hù)了三者的權(quán)益。另一方面，隨著近幾年來城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在我國的實(shí)施，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并定期不定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查和考核，對(duì)病案相關(guān)資料的檢查是他們檢查的重點(diǎn)內(nèi)容之一，檢查的結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用，從而直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益。

2.2.3關(guān)于病案的簽名和涂擦。醫(yī)生必須對(duì)患者做的所有檢查和治療進(jìn)行簽名，護(hù)士或者任何被授權(quán)對(duì)病人治療的人也必須簽名。醫(yī)務(wù)人員在各種醫(yī)療護(hù)理記錄上簽名時(shí)，應(yīng)承擔(dān)所有資料的正確書寫責(zé)任。任何遺漏或者錯(cuò)誤都可能從總體上破壞對(duì)病案的信心，任何涂擦、改正或者改變?cè)加涗浀淖C據(jù)都會(huì)損害病案在法侓上的價(jià)值。所以當(dāng)需要做改正時(shí),必須嚴(yán)格按照病案書寫的規(guī)范進(jìn)行，如在錯(cuò)誤上劃線，緊跟其后寫上改正的記錄，清楚地表示出該錯(cuò)誤是在當(dāng)時(shí)造成的；沒有簽名和日期的“改正”將令人產(chǎn)生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。而病案記錄中的涂擦則是根本不允許的。

3.病案歸檔過程的管理

病案歸檔的資料內(nèi)容包括五大部分：病案首頁、醫(yī)療病程記錄、醫(yī)技檢查報(bào)告、護(hù)理病程記錄及其他需要?dú)w檔保存的資料。病案歸檔過程包括兩個(gè)環(huán)節(jié)，第一個(gè)環(huán)節(jié)是由病房醫(yī)務(wù)人員完成的病案質(zhì)控，第二個(gè)環(huán)節(jié)是由病案室的專職人員對(duì)病案進(jìn)行的系統(tǒng)整理和檢查。主要包括幾方面內(nèi)容：一是首頁信息資料要求準(zhǔn)確不遺漏，各項(xiàng)內(nèi)容填寫要完整、規(guī)范，主要診斷、搶救記錄、手術(shù)麻醉記錄、長短期醫(yī)囑、護(hù)理記錄等記錄準(zhǔn)確無誤，要與病程相符。二是病程記錄要嚴(yán)格按照新的《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，并使用規(guī)范性書面語言，醫(yī)療信息資料記錄要準(zhǔn)確、清晰、完整，以免埋下醫(yī)療糾紛的隱患。三是護(hù)理記錄也要納入質(zhì)控管理范圍，明確護(hù)理記錄也是法律文書證據(jù)的一部分，如：護(hù)理體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理病程記錄單、搶救記錄及其他相關(guān)特殊記錄等必須書寫準(zhǔn)確、詳細(xì)、清晰，并同時(shí)與醫(yī)生記錄的相關(guān)內(nèi)容吻合，不矛盾。四是醫(yī)技檢查報(bào)告的姓名、病案號(hào)等要防止差錯(cuò)和遺漏，并且要求粘貼規(guī)范。五是各種特殊檢查的知情同意書、手術(shù)同意書等必須檢查是否有患者及家屬的簽名，這點(diǎn)非常重要，簽名的遺漏和記錄的丟失都可能造成醫(yī)院的舉證失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的網(wǎng)絡(luò)管理是病案現(xiàn)代化管理的發(fā)展方向。當(dāng)前，檔案信息化的發(fā)展主要以多媒體化和數(shù)字化為主要特征，而電子病案的產(chǎn)生，突破了單純性的計(jì)算機(jī)輸入病案信息的局限性，并最終使檔案的信息資源實(shí)現(xiàn)數(shù)字化、有序化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、網(wǎng)絡(luò)化，以滿足社會(huì)各方面對(duì)檔案信息利用的迫切需要。電子病案的特點(diǎn)是：一是實(shí)現(xiàn)高速、高效、高可信度的全球性醫(yī)療信息資源的共享。電子病案可以作為媒介通過Internet為偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者實(shí)現(xiàn)異地遠(yuǎn)程國內(nèi)外專家會(huì)診的愿望。二是避免醫(yī)務(wù)人員的重復(fù)工作，大大提高了工作效率，并減少了差錯(cuò)。從使用紙張書寫病案到使用計(jì)算機(jī)輸入電子病案，大大減少了醫(yī)護(hù)人員手工書寫病案的時(shí)間，提高了工作效率，同時(shí)還讓全院各部門在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能調(diào)用患者相關(guān)資料。三是在急、危重大突發(fā)事件中，只要確認(rèn)對(duì)方的身份，電子病案可幫助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人以前所接受的治療和檢查的確切資料，縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，也為搶救生命贏得了寶貴的時(shí)間；同時(shí)，電子病案也避免了不必要的重復(fù)性醫(yī)療檢查，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者和政府的負(fù)擔(dān)。四是計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)量大，有利于保持病案完整。電子病案除了紙張病案的全面內(nèi)容外，還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲波等影像圖片和聲像動(dòng)態(tài)，心電圖、腦電圖等電生理檢查圖形，檢查數(shù)據(jù)、其他檢驗(yàn)治療資料以及數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、統(tǒng)計(jì)分析均是紙張病案和微縮病案無法比擬的。

5.合理利用病案提高醫(yī)院管理水平

病案的最大價(jià)值在于對(duì)它的充分利用。無論是紙質(zhì)病案還是電子病案，最終都是通過對(duì)它的利用而實(shí)現(xiàn)最大價(jià)值，產(chǎn)生最大效益的。

5.1有利于提高醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平。病案中的臨床診斷、輔助診斷、三級(jí)醫(yī)師查房、醫(yī)囑記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、院間與科室間的醫(yī)療會(huì)診記錄、病歷討論等資料的科學(xué)性、合理性與診療效果有密切關(guān)系，它間接反映出醫(yī)務(wù)人員有無認(rèn)真規(guī)范地執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理工作診療常規(guī)，有無合理使用藥品，有無對(duì)病人的病情進(jìn)行及時(shí)有效的處理等情況，并客觀反映出醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。通過定期進(jìn)行病案的質(zhì)控和病案數(shù)據(jù)分析，對(duì)存在的問題提出合理化的解決方案，不斷完善病案的管理質(zhì)量，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等對(duì)進(jìn)一步提高醫(yī)療水平具有重要的意義5.2有利于醫(yī)院各科室制定發(fā)展規(guī)劃。在日益激烈的醫(yī)療市場競爭中，成本核算成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要指標(biāo)，這些指標(biāo)主要包括門診人數(shù)、住院人數(shù)、病床使用率和周轉(zhuǎn)率、手術(shù)次數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、平均住院天數(shù)、藥費(fèi)比例及相關(guān)輔助檢查情況等。醫(yī)院各臨床科室在制定自己的中長期發(fā)展規(guī)劃中都要參考這些指標(biāo)，而這方面的信息必須由病案管理部門提供。

5.3有利于規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)工作。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施、發(fā)展和不斷完善，全民醫(yī)保的新時(shí)代已經(jīng)來臨，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并經(jīng)常會(huì)檢查醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議的情況。病案是其中最重要的檢查內(nèi)容之一，其檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)?；颊哔M(fèi)用，直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。因此，清晰、完整、詳細(xì)、符合標(biāo)準(zhǔn)是病案發(fā)揮其使用價(jià)值的必然要素，這樣的病案也成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。

5.4有利于醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)分析工作。醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)部門可以從完整的病案信息中取得統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)，充分利用計(jì)算機(jī)信息檢索功能，既保證了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，又能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進(jìn)行一些缺陷病案分析、病種質(zhì)量管理、婦科普查、孕檢婚檢、產(chǎn)前檢查、兒童保健、醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預(yù)防及醫(yī)療費(fèi)用等方面的統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理及主管部門決策提供第一手資料。

5.5促進(jìn)醫(yī)院教學(xué)科研工作。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展離不開實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)。病案是醫(yī)院科研和教學(xué)的基礎(chǔ)，是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療效果的全面總結(jié)。它是全體醫(yī)務(wù)人員勤勞和智慧的結(jié)晶，為醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、疾病預(yù)防、婦幼保健、臨床用藥情況觀察以及新課題研究等提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

5.6有利于化解醫(yī)療糾紛及處理法律案件。隨著患者法律意識(shí)的增強(qiáng)以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相繼出臺(tái)，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來越多，如何化解醫(yī)療糾紛和處理法律事件已成為醫(yī)療管理工作中面臨的新挑戰(zhàn)。病案是具有法律效力的文件，病案作為醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病診治活動(dòng)的系統(tǒng)真實(shí)記錄，經(jīng)常會(huì)作為重要證據(jù)出現(xiàn)在法庭上。因此醫(yī)院必須把提高病案質(zhì)量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。

5.7有利于全方位提高醫(yī)院管理檔次。醫(yī)院管理涉及方方面面，很重要的一面是來源于有價(jià)值的病案。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進(jìn)手段、先進(jìn)技術(shù)以及先進(jìn)理念，反過來用于指導(dǎo)醫(yī)院管理，是提高醫(yī)院管理檔次的重要途徑。這樣，醫(yī)院管理者就能通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性，全方位地推動(dòng)醫(yī)院向更高檔次發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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醫(yī)院病案管理范文第5篇

【關(guān)鍵詞】病案資源；資源共享；病案訴訟資料

隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，病案資料的需求也發(fā)生了很大的變化，由過去單純的量化數(shù)據(jù)、單病種、單系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)榛仡櫺越y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、多病種、多系統(tǒng)的綜合要求;由過去單純?yōu)閺?fù)查病人疾病、臨床病種統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院科研調(diào)查轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析、設(shè)備資源評(píng)價(jià)、醫(yī)院效益監(jiān)控、新藥物及尖端科技論證;由單純?yōu)闈M足醫(yī)院及相關(guān)科室的需要服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)槊嫦蛏鐣?huì)提供全方位、多層次的需要服務(wù)。從目前的病案管理現(xiàn)狀來看，不管是科研課題的資料統(tǒng)計(jì)，還是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，以及新技術(shù)、新藥物的鑒定等，都是由需要病案資料的臨床科研人員提出申請(qǐng)，由病案管理人員抽調(diào)病案，這既無法使病案管理工作做到有計(jì)劃、有步驟的管理，同時(shí)也使病案管理工作缺乏主動(dòng)性，病案資源供需矛盾日益突出，而解決這一問題的有效方法是必須擴(kuò)大信息的提供，實(shí)施科間、院間和院外協(xié)作服務(wù)，最大限度發(fā)揮信息資源優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)資源共享，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)院病案學(xué)科建設(shè)具有重要意義。

1病案的最大價(jià)值是實(shí)現(xiàn)有效的資源利用

由于傳統(tǒng)的病案管理服務(wù)只限于醫(yī)院內(nèi)部利用，只求保管病案，不求病案信息開發(fā)和利用，“重藏輕用”的思想嚴(yán)重，被動(dòng)式服務(wù)，缺乏主動(dòng)服務(wù)的精神和提供多種服務(wù)功能的能力。如今病案管理工作者必須更新傳統(tǒng)的病案管理理念和原則，使原來的組織結(jié)構(gòu)、工作流程、作業(yè)方式進(jìn)行相應(yīng)的改變，提高創(chuàng)新服務(wù)的意識(shí)和觀念。從以往的“保管型”向“開發(fā)利用型”轉(zhuǎn)變，而病案管理人員也要順應(yīng)這種轉(zhuǎn)變。近年來，我院病案管理工作的環(huán)境有所改善，尤其是計(jì)算機(jī)等現(xiàn)代化技術(shù)的普及和網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)的深入應(yīng)用，為病案管理與服務(wù)帶來強(qiáng)大的技術(shù)支持。近年來，病案信息采集實(shí)現(xiàn)快速、準(zhǔn)確，病案信息量有逐年上升趨勢，因此應(yīng)加強(qiáng)病案信息資源管理，有效快捷的利用病案信息資源，是病案管理人員面臨新時(shí)期的工作要求，用現(xiàn)代化技術(shù)和手段，讓封存的病案活躍，實(shí)現(xiàn)病案信息資源最佳利用效果，為醫(yī)學(xué)事業(yè)、社會(huì)科學(xué)發(fā)展服務(wù)，顯示病案信息的真正價(jià)值。

2拓展了病案信息服務(wù)功能

當(dāng)前病案信息服務(wù)對(duì)象發(fā)生了變化，過去只為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)，主要用于了解既往病情，進(jìn)行科研、撰寫論文及教學(xué)。而現(xiàn)在服務(wù)對(duì)象已延伸至社保商保、公安局、檢察院、司法領(lǐng)域、辦理出國或繼承財(cái)產(chǎn)等，病案室已成為醫(yī)院對(duì)外服務(wù)的窗口之一。每天必須面對(duì)各類不同需求的人員，做好接待、審查、調(diào)閱、復(fù)印、歸檔等工作。目前，復(fù)印病案的服務(wù)工作已占到病案室日常工作的1/3。 轉(zhuǎn)貼于 因此對(duì)于提取醫(yī)院數(shù)據(jù)庫資料的相關(guān)機(jī)構(gòu)或部門，在征得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意的前提下，必須告知“保護(hù)患者隱私權(quán)”后，方可進(jìn)行有關(guān)服務(wù)。

3實(shí)現(xiàn)了病案信息資源共享

由于計(jì)算機(jī)的廣泛應(yīng)用，使傳統(tǒng)的病案管理轉(zhuǎn)向病案信息管理，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)，拓展為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、考核、決策、管理以及司法訴訟、出生證明、財(cái)產(chǎn)糾紛等方面形成資源平臺(tái)，特別是利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可以快速準(zhǔn)確地把病案信息傳遞給相關(guān)部門，實(shí)現(xiàn)各部門對(duì)病案信息資源共享的服務(wù)。如:我院開設(shè)的“遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診”，通過網(wǎng)絡(luò)，聘請(qǐng)全國各大醫(yī)院的專家會(huì)診，并能快捷、方便地為病人提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，為病人贏得時(shí)間，得到及時(shí)的救治，挽救病人的生命。

4為醫(yī)院管理決策提供服務(wù)

無論是年終考核評(píng)比還是醫(yī)務(wù)人員晉升職稱，病案統(tǒng)計(jì)人員根據(jù)醫(yī)院相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，就能檢索出各科各項(xiàng)指標(biāo)完成情況及每位醫(yī)生任職期內(nèi)所管的病人和所能開展的手術(shù)等量化指標(biāo)，從而消除了人為因素的影響，減少了科室之間、同事之間的矛盾，為醫(yī)院管理提供量化優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

5有效控制醫(yī)療費(fèi)用

為了控制醫(yī)院費(fèi)用的快速增長，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院病案科合作，以ICD-10疾病編碼為標(biāo)準(zhǔn)，研究各種疾病的平均費(fèi)用，并換算成分值制定相應(yīng)合理的付費(fèi)政策，嚴(yán)格按照病種收費(fèi)，從而有效的控制單病種費(fèi)用。減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

6依法提供病案訴訟資料

病案是醫(yī)院診療內(nèi)容的載體，是各種醫(yī)療糾紛與司法訴訟的證據(jù)。因此根據(jù)患者各種不同的需求。只要在《病歷管理規(guī)定條例》允許的范圍內(nèi)，證件齊全，就可為患者提供相應(yīng)的病案查詢、復(fù)印，為他(她)們進(jìn)行法律訴訟及解決財(cái)產(chǎn)糾紛等問題提供依據(jù)。

總之，病案作為一種技術(shù)檔案，是醫(yī)院各項(xiàng)工作的信息載體，它匯集了最基本、最完整的醫(yī)療信息，它記載了病人住院期間的診斷、治療和護(hù)理的全部過程，是病情變化及治療和護(hù)理方法的原始記錄，是醫(yī)院最寶貴的醫(yī)療信息資源，與一般檔案相比，有著更廣泛的社會(huì)利用價(jià)值。隨著醫(yī)療體制改革的深入發(fā)展，病案信息資源在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中已確立了自己不可或缺的地位。病案管理是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)工作之一，如何有效的開發(fā)和利用病案，為醫(yī)院和社會(huì)提供重要的信息，已成為廣大病案管理者關(guān)注的課題。

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