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醫(yī)保分析制度范文第1篇

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)保 醫(yī)院 經(jīng)濟(jì)效益

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)一項(xiàng)保障人民群眾基本醫(yī)療需求，維護(hù)公民健康和社會(huì)和平的重要社會(huì)保障制度。但是，應(yīng)該看到，隨著新醫(yī)改政策的制定和逐步完善，對(duì)醫(yī)保住院及門診患者及其治療的相關(guān)定額醫(yī)療、單病種項(xiàng)目增加以及報(bào)銷比例等內(nèi)容都制定出新的核算標(biāo)準(zhǔn)，這就對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)工作及醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生出重要的影響。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，必須高度重視分析新醫(yī)保制度對(duì)于經(jīng)濟(jì)效益帶來(lái)影響的分析，努力完善醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算，積極控制財(cái)務(wù)支出，切實(shí)保障基本醫(yī)療，不斷推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)事業(yè)快速發(fā)展。

一、新醫(yī)保的概念及其影響

當(dāng)前，我國(guó)新的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)在全國(guó)很多地方逐步鋪開(kāi)，新的醫(yī)保制度覆蓋了城鎮(zhèn)所有用人單位及相關(guān)職工，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的形式。隨著這一制度的實(shí)施，逐步改變過(guò)去采取的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度覆蓋面窄、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制較為缺乏、醫(yī)療費(fèi)用完全由國(guó)家或企事業(yè)單位負(fù)擔(dān)等各種弊端，不僅有利于發(fā)揮社會(huì)統(tǒng)籌性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，而且有助于調(diào)動(dòng)個(gè)人的積極性，構(gòu)建起“橫向”和“縱向”相結(jié)合的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

隨著新醫(yī)保政策的逐步實(shí)施，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等已經(jīng)成為三大醫(yī)療保險(xiǎn)體系，這不僅有利于推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)一步深化，而且也為醫(yī)院帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)效益。但是，我們認(rèn)為，新醫(yī)療保險(xiǎn)制度也給醫(yī)院帶來(lái)了較大的挑戰(zhàn)。首先，在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的過(guò)程中，醫(yī)院的醫(yī)療行為必然會(huì)受到政府醫(yī)保部門和參保職工的嚴(yán)格監(jiān)督和有效制約。醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)新醫(yī)保制度的要求，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)藥等相關(guān)費(fèi)用的審核。參保職工因?yàn)閭€(gè)人要承擔(dān)部分治療費(fèi)用，因此也會(huì)對(duì)醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、治療規(guī)程、診療信息以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)內(nèi)容提出了更高的要求。其次，根據(jù)相關(guān)制度的要求，新醫(yī)療保險(xiǎn)施行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)制度，在一定程度上就加大了病人對(duì)醫(yī)院選擇的自由度。由于患者醫(yī)療意識(shí)及服務(wù)意識(shí)的提高，醫(yī)療市場(chǎng)必將從“賣方市場(chǎng)”轉(zhuǎn)向“買方市場(chǎng)”，各醫(yī)院之間必將面臨更加激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。再次，隨著新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步實(shí)施，政府醫(yī)保部門必將從各個(gè)方面入手，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保部門通過(guò)制定基本藥物、基本技術(shù)和設(shè)備、基本服務(wù)等醫(yī)療報(bào)銷范圍，實(shí)施“總量控制，彈性結(jié)算”的支付方式，嚴(yán)格控制醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，加上對(duì)醫(yī)院藥品的收支施行兩條線管理及醫(yī)藥分家政策，醫(yī)院傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的漏洞被堵住，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益在一定時(shí)期內(nèi)將會(huì)受到不利影響。

二、新醫(yī)保制度下影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的因素

（一）財(cái)務(wù)人員對(duì)新醫(yī)保政策掌握不夠

在當(dāng)前階段，我國(guó)很多實(shí)行醫(yī)保制度的醫(yī)院主要是公立醫(yī)院，在很多時(shí)候主要是由國(guó)家投入了大量成本，而沒(méi)有考慮經(jīng)濟(jì)效益。而財(cái)務(wù)人員忙于日常事物，對(duì)新醫(yī)保制度及相關(guān)政策缺乏學(xué)習(xí)，對(duì)相關(guān)精神掌握不足，忽略對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行過(guò)程進(jìn)行分析、管理、預(yù)算和控制，很多時(shí)候是把傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)理論運(yùn)用到醫(yī)保財(cái)務(wù)管理過(guò)程中，財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保預(yù)算審核不嚴(yán)格，造成預(yù)算嚴(yán)重偏離制度規(guī)定，無(wú)法為醫(yī)院提供完整的財(cái)務(wù)指標(biāo)，造成大量資金流失。因此會(huì)影響醫(yī)保制度的運(yùn)行和開(kāi)展，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生出不利的影響。

（二）醫(yī)院對(duì)于財(cái)務(wù)控制能力不足

在新醫(yī)保制度逐步實(shí)施的背景下，醫(yī)院對(duì)于財(cái)務(wù)控制的能力沒(méi)有提高，很多醫(yī)院財(cái)務(wù)人員按照事業(yè)單位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算，滿足于通過(guò)財(cái)務(wù)管理梳理醫(yī)院日常的收支情況，而沒(méi)有重視通過(guò)財(cái)務(wù)預(yù)算和控制對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行全面而深入的分析，這就導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)管理不能有效發(fā)揮保障基本醫(yī)療的功能，不僅造成醫(yī)院財(cái)務(wù)不必要的浪費(fèi)和收入的流失，而且降低了醫(yī)院管理決策的科學(xué)性和有效性。

（三）醫(yī)保基金的有限及滯后對(duì)醫(yī)院的收入產(chǎn)生出不利的影響

在當(dāng)前階段，隨著新醫(yī)保制度的實(shí)施，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，由于醫(yī)保和醫(yī)院結(jié)算方式的不對(duì)等，對(duì)醫(yī)院的收入產(chǎn)生出不利影響。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院按照相關(guān)制度要求，對(duì)參加治療的參保人即時(shí)辦理結(jié)算，對(duì)于參保人來(lái)說(shuō)，這樣的結(jié)算過(guò)程無(wú)疑是便利和成功的。但是，在醫(yī)院與社保部門進(jìn)行結(jié)算的過(guò)程中，就需要根據(jù)不同的繳費(fèi)基數(shù)、參保對(duì)象進(jìn)行合理分配償付比例，對(duì)于單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等必將更加細(xì)化，這就為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的具體核算帶來(lái)較大麻煩，這種滯后性會(huì)對(duì)醫(yī)院的收入及醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生諸多不利影響。

三、新醫(yī)保制度下提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的應(yīng)對(duì)措施

（一）建立起科學(xué)高效的運(yùn)營(yíng)機(jī)制

一方面，要積極探索建立院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，積極擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)自，努力以經(jīng)濟(jì)杠桿形成對(duì)醫(yī)院相關(guān)機(jī)構(gòu)管理的約束機(jī)制，以面向消費(fèi)市場(chǎng)需求確定醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展方向，在學(xué)科建設(shè)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配置及資金投入等方面加大投入力度，醫(yī)院由重視管理之術(shù)向加強(qiáng)管理轉(zhuǎn)變，通過(guò)運(yùn)用科學(xué)的管理理論和管理手段，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。在這一過(guò)程中，醫(yī)院要采取加強(qiáng)成本核算、減員增效等方式，不斷降低服務(wù)成本。同時(shí)，要注重培養(yǎng)一批富有凝聚力、敢于開(kāi)拓創(chuàng)新，并且有助于集思廣益的管理團(tuán)隊(duì)和學(xué)有專長(zhǎng)、醫(yī)術(shù)精湛的人才隊(duì)伍，只有這樣才能在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中處于不敗之地。

（二）加大財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)力度， 強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制

在新醫(yī)保制度下，要高度重視對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，提高財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)，不斷更新新醫(yī)保政策和內(nèi)容，通過(guò)開(kāi)展定期的財(cái)務(wù)培訓(xùn)，使醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對(duì)新醫(yī)保政策有更加深刻的了解和把握，全面提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。只有這樣，才能在完善醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)流程及控制目標(biāo)的同時(shí)，對(duì)醫(yī)保資金的使用情況進(jìn)行分析、審核，并從而對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)做出準(zhǔn)確的核算及預(yù)算，確保醫(yī)院正常的醫(yī)療活動(dòng)得以正確實(shí)施。

（三）構(gòu)建起以市場(chǎng)竟?fàn)帪樵瓌t的分配激勵(lì)機(jī)制

在新醫(yī)保制度下，為了提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院的工資分配制度必須體現(xiàn)多勞多得的原則，要結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)知識(shí)密集、腦力與體力結(jié)合以及高風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，積極探索與技術(shù)、管理等生產(chǎn)要素相關(guān)的分配方案和途徑。要堅(jiān)持效率優(yōu)先，合理拉開(kāi)分配檔次。對(duì)于那些能力、水平以及貢獻(xiàn)比較突出的技術(shù)和管理骨干，可以采取一定的方式確定較高的分配標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)按崗定酬、按任務(wù)定酬、按業(yè)績(jī)定酬的精神，向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜，自主靈活地分配激勵(lì)機(jī)制。

（四）高度重視并加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)收款的管理工作

首先要做好基礎(chǔ)記賬工作，要依據(jù)醫(yī)保病人門診和住院資料等信息做好記賬工作，堅(jiān)決做到應(yīng)記不漏。其次，要準(zhǔn)確掌握已到付款期的應(yīng)收賬款數(shù)額，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)建立起密切的聯(lián)系，做到及時(shí)核對(duì)清算。再次，要重視對(duì)以往應(yīng)收款拒付情況的考察和分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。最后，要加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通與協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)院具體情況，合理增加撥付總量，并適度提高彈性結(jié)算比例，以期在便民、利民的前提下，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)能夠得到良性發(fā)展。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保制度是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組織部分，不僅有助于推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，而且給醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生重要的影響。因此，必須提高對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)，不斷加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員專業(yè)技能，完善和加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算和管理，合理制定醫(yī)保結(jié)算辦法，使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理更加科學(xué)，為醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造積極條件。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡曙疆，何艷，張濤.新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011（34）：120.

[2] 王建國(guó)，張冰，殷宇.淺談如何避免定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)[J].勞動(dòng)保障世界（理論 版），2011（8）.

[3] 劉曉芳.加強(qiáng)醫(yī)保資金管理 提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2012（36）.

醫(yī)保分析制度范文第2篇

（一）當(dāng)前大學(xué)生參保意識(shí)不強(qiáng)、參保率參差不齊?？傮w來(lái)講，全國(guó)大部分高校都積極響應(yīng)國(guó)家政策，但各地高校在大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)方面做法存在差異。各層次高校大學(xué)生對(duì)大學(xué)生醫(yī)療的了解普遍偏低，保險(xiǎn)意識(shí)存在較大差異[2]。在某些高校大學(xué)生參保率很高甚至達(dá)到了100%，尤其是高職高專院校的學(xué)生幾乎都參加了“大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)”[3][4]。與之相反，在很多高校大學(xué)生都認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)重要，但實(shí)際參保的比例只有50％左右[5][6]。此外，實(shí)行大學(xué)生醫(yī)保的初期，在廣東、河南等地高校參保比例不理想，在上萬(wàn)人的學(xué)校參保的人數(shù)不足百人。

（二）報(bào)銷比率較低，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平地區(qū)差異明顯。目前各省紛紛出臺(tái)了各自的大學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)意見(jiàn),但在具體細(xì)則差異較大。在醫(yī)療費(fèi)用的最高報(bào)銷額度上,各省從3萬(wàn)元到20萬(wàn)元不等,數(shù)額差距較大；異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷也沒(méi)有統(tǒng)一；大學(xué)生在畢業(yè)后與城鎮(zhèn)醫(yī)保的銜接、繳費(fèi)年限和機(jī)制也存在較大差異[7]。在現(xiàn)行的大學(xué)生醫(yī)保實(shí)施期間進(jìn)行過(guò)報(bào)銷的同學(xué)人數(shù)較少，由于對(duì)醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)程序的不了解或未按照規(guī)定進(jìn)行上報(bào)的，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比率低。有數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生的住院醫(yī)保報(bào)銷率為60％左右，與政策宣傳的80％還是相差甚遠(yuǎn)[8]。

（三）缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，風(fēng)險(xiǎn)控制水平低。健全的籌資機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行的保證。但有專家就認(rèn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平無(wú)法保障大學(xué)生重大疾病安全。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，萬(wàn)人規(guī)模的大學(xué)通常每年出現(xiàn)10萬(wàn)元以上醫(yī)療費(fèi)用的罹患重大疾病的大學(xué)生約為在校生的l％(中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院《北京大學(xué)生醫(yī)療保障現(xiàn)狀分析》課題)。當(dāng)大學(xué)生遭遇重大疾病時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重，特別是來(lái)自貧困家庭的大學(xué)生一旦遭遇重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)就更大。因此，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同樣無(wú)法保障大學(xué)生重大疾病安全，仍會(huì)陷入以前的尷尬境地：遇到重大疾病安全，捐款就成了唯一途徑[9]。

（四）大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，道德風(fēng)險(xiǎn)指醫(yī)療服務(wù)的利益方利用自身掌握的信息優(yōu)勢(shì)造成保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和醫(yī)療資源過(guò)度消耗的機(jī)會(huì)主義行為。大學(xué)生醫(yī)保的主要表現(xiàn)為，一是有了大學(xué)生醫(yī)保，大學(xué)生的不良的生活方式和習(xí)慣可能會(huì)造成對(duì)醫(yī)療需求的增加。二是過(guò)度消費(fèi)。由于個(gè)高校并未統(tǒng)一大學(xué)生校內(nèi)門診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，容易導(dǎo)致某些高校大學(xué)生“沒(méi)病亂開(kāi)藥”或者“囤積藥品”。三是由于第三方付費(fèi)，醫(yī)方可以利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)引導(dǎo)學(xué)生的過(guò)度消費(fèi)，醫(yī)方和患方的違規(guī)成本可以通過(guò)醫(yī)?；鹣蜥t(yī)保機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁[10]。

（五）高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量薄弱。在對(duì)在校大學(xué)生患病時(shí)就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇調(diào)查顯示，往往參加醫(yī)保大學(xué)生將校醫(yī)院作為首選的對(duì)象。校醫(yī)院具備便捷性等自身優(yōu)勢(shì)，然而目前我國(guó)高校醫(yī)院存在的問(wèn)題：醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)整體水平不高、競(jìng)爭(zhēng)和服務(wù)意識(shí)差；醫(yī)院管理體制落后，機(jī)構(gòu)人員配置不合理；醫(yī)院規(guī)模小，經(jīng)濟(jì)效益差；醫(yī)療儀器設(shè)施簡(jiǎn)單，利用率低等[11]。與此同時(shí)，目前在校大學(xué)生除了基本診療服務(wù)的需求外，還希望校醫(yī)院能提供定期的免費(fèi)體檢、健康咨詢服務(wù)、建立個(gè)人健康檔案、增加健康知識(shí)宣傳等項(xiàng)目的新需求。

（六）大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)與其他醫(yī)療保險(xiǎn)銜接不恰當(dāng)。大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是與之前的公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)等的銜接，也成為一部分大學(xué)生參保的障礙。一是部分大學(xué)生已購(gòu)買新農(nóng)合，或是商業(yè)保險(xiǎn)，容易造成重復(fù)參保。二是部分大學(xué)生假期和外地實(shí)習(xí)期間可能產(chǎn)生的異地報(bào)銷問(wèn)題。三是城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)此種模式下的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)僅僅局限于在校期間，一旦離校，醫(yī)療保險(xiǎn)該如何銜接等后續(xù)問(wèn)題。

對(duì)策及建議

（一）依法強(qiáng)制參保，提高大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)?，F(xiàn)行制度規(guī)定大學(xué)生按照自愿原則參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，由于缺乏強(qiáng)制性，而學(xué)校組織學(xué)生參保的積極性不高，大學(xué)生本身對(duì)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致大學(xué)生參保意識(shí)偏低、承保率低。應(yīng)將大學(xué)生醫(yī)保納入法制軌道，通過(guò)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)以保證大學(xué)生醫(yī)保制度的順利推行。如借鑒德國(guó)對(duì)大學(xué)生進(jìn)行強(qiáng)制參保，在每個(gè)學(xué)年開(kāi)學(xué)初，要求學(xué)生繳納保費(fèi)參保，否則不予注冊(cè)。此外，高校以及政府要加強(qiáng)對(duì)大學(xué)生醫(yī)保制度宣傳，引導(dǎo)在校大學(xué)生樹(shù)立保險(xiǎn)意識(shí)，以增強(qiáng)其主動(dòng)投保的積極性。

（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，適當(dāng)提高大學(xué)生基本醫(yī)療支出報(bào)銷比例和限額。首先，大學(xué)生的健康風(fēng)險(xiǎn)具有特殊性，他們目前沒(méi)有收入來(lái)源，主要生活費(fèi)用來(lái)源于家庭。大學(xué)生醫(yī)保側(cè)重于門診大病與住院費(fèi)用補(bǔ)償，對(duì)于普通門診費(fèi)用支出的關(guān)注度較低。所以將普通門診納入支付范圍、擴(kuò)大門診的報(bào)銷比例、擴(kuò)大意外傷害的報(bào)銷范圍，增加大學(xué)生的受益面，才能使他們能切實(shí)感受到參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的好處[12]。其次，充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)基金的福利效用，提高大學(xué)生基本醫(yī)療支出報(bào)銷比例和限額。國(guó)家及地方財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助形成的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金相比較，參保大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例不高。據(jù)對(duì)部分高校調(diào)查，以目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付比例計(jì)算，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出只能占到全部基金的30%左右[13]。

（三）建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障資金籌集機(jī)制。穩(wěn)定的醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和可持續(xù)發(fā)展的前提，而充足的資金是保障參保人權(quán)益的最根本條件，因此應(yīng)建立以政府為主導(dǎo)、多方參與的可持續(xù)的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制。首先，政府對(duì)大學(xué)生醫(yī)保基金的財(cái)政撥款及時(shí)到位。第二，拓寬籌資渠道，鼓勵(lì)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與大學(xué)生醫(yī)保統(tǒng)籌基金的資助[14]。第三，根據(jù)屬地原則設(shè)立高校專項(xiàng)醫(yī)療救助基金，為患重大疾病的大學(xué)生提供幫助。最后，建立健全依托高等學(xué)校附屬醫(yī)院的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整和有效使用。

醫(yī)保分析制度范文第3篇

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；籌資；公平性；Kakwani指數(shù)

中圖分類號(hào)：D9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.19311/ki.16723198.2017.05.058

1研究背景

我國(guó)從2003年起開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱為“新農(nóng)合”），2007年起又在城鎮(zhèn)范圍內(nèi)試點(diǎn)實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱為“城居保”），從而在制度領(lǐng)域內(nèi)達(dá)到了全民醫(yī)保。截止2014年底，新農(nóng)合參保人數(shù)7.36億，參合率98.9%，人均籌資410.89元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)達(dá)到31，449萬(wàn)人，基本達(dá)到了全民醫(yī)保。醫(yī)保費(fèi)用的籌集因?yàn)樯婕暗絾挝缓蛡€(gè)人在建立社會(huì)醫(yī)療保障基金的過(guò)程中的扣費(fèi)方式，以及不同的籌資方式下，政府如何給予財(cái)政支持等問(wèn)題所以備受關(guān)注。

基金籌集作為醫(yī)療保險(xiǎn)整個(gè)資金鏈的入口，在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中有著舉足輕重的作用，一旦醫(yī)保資金籌集的公平性得不到有效保證，那么就無(wú)法實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性?？死５?卡馬拉等人認(rèn)為在公平的籌資體系中，每一個(gè)人對(duì)于其所負(fù)擔(dān)的疾病風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)依據(jù)個(gè)人的支付能力進(jìn)行，而不是疾病的程度。因此本文主要從基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資公平性的角度進(jìn)行研究，城居保由于起步相對(duì)較晚，參保人群類型復(fù)雜，沒(méi)有比較科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，因此，本文將圍繞城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性進(jìn)行分析。

2數(shù)據(jù)來(lái)源及研究方法

2.1指標(biāo)選取與數(shù)據(jù)來(lái)源

城居醫(yī)保制度實(shí)施的效果如何，有沒(méi)有體現(xiàn)其公平性主要取決于它們?cè)诙啻蟪潭壬蠝p輕了居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而體現(xiàn)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的指標(biāo)主要有醫(yī)療保健支出、自付醫(yī)療保健支出與個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。其中，個(gè)人現(xiàn)金支出不包含實(shí)物性質(zhì)的支出，有些農(nóng)村家庭在某些醫(yī)療方面可以自給自足，這部分應(yīng)該計(jì)算卻沒(méi)有計(jì)入，因此用這個(gè)指標(biāo)不能很好的研究農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；自付醫(yī)療保健支出反映居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)最為準(zhǔn)確，但是它受到數(shù)據(jù)來(lái)源限制，很難同醫(yī)療補(bǔ)貼分拆；而醫(yī)療保健支出雖然包含自付醫(yī)療保健支出與醫(yī)療補(bǔ)貼，不夠精準(zhǔn)，但數(shù)據(jù)最易取得，所以，本文將采用個(gè)人消費(fèi)支出中的醫(yī)療保健支出數(shù)據(jù)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資的公平性進(jìn)行分析。

本文所有數(shù)據(jù)均來(lái)自《2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》最新數(shù)據(jù)。由于2007年城居保于城鎮(zhèn)居民中開(kāi)始試點(diǎn)運(yùn)行，因此，本文對(duì)于城居保籌資公平性分析采用2007年及2011至2012年這四個(gè)年度的數(shù)據(jù)進(jìn)行。

2.2研究方法

籌資公平性的重要方法主要有泰爾指數(shù)法、Kakwani指數(shù)法等，其中泰爾指數(shù)是依據(jù)信息量和熵來(lái)考慮系統(tǒng)的差異性以及不公平性，研究各地區(qū)之間或者個(gè)人之間的籌資公平性比較合適。Kakwani指數(shù)是基尼系數(shù)減去醫(yī)療保健支出的集中指數(shù)所得到的差額，其數(shù)值可以表示為洛倫茲曲線和集中曲線之間面積的2倍，當(dāng)Kakwani指數(shù)為負(fù)，即洛倫茨曲線處于集中曲線下方時(shí)，籌資是不公平的，反之，則是公平的。Kakwani指數(shù)適合于對(duì)整體水平上籌資的公平性進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以較好的反應(yīng)籌資系統(tǒng)是否公平即具有累進(jìn)性。因此，對(duì)于本文中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資公平性的評(píng)價(jià)，運(yùn)用Kakwani指數(shù)評(píng)價(jià)法比較合適。

Kakwani指數(shù)=醫(yī)療保健支出的集中指數(shù)-基尼系數(shù)

基尼系數(shù)和醫(yī)療保健支出的集中指滌陜迓鬃惹線和集中曲線的擬合方程推導(dǎo)得出，用以測(cè)定洛倫茲曲線和集中曲線背離完全均等狀況的程度?；嵯禂?shù)和集中指數(shù)的計(jì)算方法相似。

基尼系數(shù)G=（OAL的面積-曲邊形OALC面積）/OAL的面積

3實(shí)證分析

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資公平性評(píng)價(jià)：

中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒中，將城鎮(zhèn)居民按收入由高到低分為最低收入戶（10%），較低收入戶（10%），中等偏下戶（20%），中等收入戶（20%），中等偏上戶（20%），較高收入戶（10%）以及最高收入戶（10%）這七個(gè)等級(jí)，分別用I、II、III、IV、V、VI、VII表示，這些不同收入家庭2011、2012以及2007年的人均可支配收入和人均醫(yī)療保健支出如表1所示。

由于保健支出的集中曲線與洛倫茲曲線橫縱坐標(biāo)都是相應(yīng)指標(biāo)的累計(jì)百分比，所以根據(jù)上表1中的數(shù)據(jù)應(yīng)用excel得到下表2數(shù)據(jù)。

運(yùn)用excel，分別以2007年、2011及2012年以按收入由低到高的人口累計(jì)百分比作為橫坐標(biāo)，將醫(yī)療保健支出累計(jì)百分比作為縱坐標(biāo)畫出對(duì)應(yīng)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的集中曲線；再以相應(yīng)的人均可支配收入累計(jì)百分比作為縱坐標(biāo)畫出洛倫茲曲線，如圖2、圖3、圖4所示。

根據(jù)集中曲線和洛倫茲曲線得出擬合方程，求出各年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的基尼系數(shù)、集中指數(shù)和Kakwani指數(shù)。

從上述曲線圖和表格可以看出：

第一，2007年與2011、2012年一樣，集中曲線普遍位于洛倫茲曲線上方，體現(xiàn)在表3中Kakwani指數(shù)始終為負(fù)值，說(shuō)明城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資公平性從2007年開(kāi)始一直是累退的。

第二，每一年度最低收入人群的籌資貢獻(xiàn)率都是最高的，始終高于6%，2011年甚至達(dá)到7%，而最高收入人群的籌資貢獻(xiàn)率始終最低，位于3%-4%，說(shuō)明較高收入人群承擔(dān)的籌資負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)低于低收入人群，最低收入人群的可支配收入中將更多的錢用于支付醫(yī)療費(fèi)用，相應(yīng)的購(gòu)買生活必需品的消費(fèi)性支出明顯減少。

第三，2007年集中曲線與洛倫茲曲線之間的面積明顯小于2011和2012年，說(shuō)明雖然實(shí)行了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，達(dá)到了“量”的覆蓋，但沒(méi)有真正體現(xiàn)公平，反而比未實(shí)行前更加的不公平。這一現(xiàn)象也可以從這些年的Kakwani指數(shù)中看出，2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)剛實(shí)施時(shí)，Kakwani指數(shù)為-0.07785，而2011和2012年的Kakwani指數(shù)絕對(duì)值都大于2007年，且絕對(duì)值呈遞增趨勢(shì)，即城居?；I資越來(lái)越不公平。

4結(jié)論與政策建議

通過(guò)對(duì)上述數(shù)據(jù)和圖表的分析，可以得出以下幾

個(gè)結(jié)論：第一，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，城鎮(zhèn)居民消費(fèi)支出中用于醫(yī)療保健的費(fèi)用也在逐年增加。

第二，公平的籌資體系要求低收入層次的人群負(fù)擔(dān)較低籌資比例，高收入層次人群負(fù)擔(dān)較高籌資比例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施并沒(méi)有改變籌資過(guò)程中的不公平現(xiàn)象，從2007年到2012年，低收入人群的籌資貢獻(xiàn)率始終遙遙領(lǐng)先，醫(yī)療保健支出占其可支配收入的比重過(guò)大，籌資具有累退性。

因此，本文提出以下幾點(diǎn)建議：第一，提高制度的強(qiáng)制性，明確居民的繳費(fèi)責(zé)任。我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以逐漸增加強(qiáng)制性，比如可以規(guī)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和最低生活保障掛鉤、通過(guò)法律形式明確規(guī)定等，讓居民充分明確并履行自己的繳費(fèi)責(zé)任。第二，開(kāi)通多元化，多層次的籌資渠道。根據(jù)一定比例來(lái)提高政府的投入水平，且相應(yīng)的降低居民的自付比例是提高醫(yī)保籌資公平性的重要途徑，盡可能將社會(huì)籌資方式納入醫(yī)?；I資體系中，比如實(shí)行征收不良行為稅（如煙草稅）等來(lái)實(shí)現(xiàn)籌資的多元化。第三，需要評(píng)定公平科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)

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醫(yī)保分析制度范文第4篇

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn)；先行支付制度；法律性質(zhì)；法理基礎(chǔ)；風(fēng)險(xiǎn)分析

二十世紀(jì)九十年代以來(lái)，我國(guó)社會(huì)法的立法進(jìn)程明顯加快，隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，我國(guó)社會(huì)法的相關(guān)制度和價(jià)值理念不斷完善。社會(huì)保險(xiǎn)法的立法目的在于保障公民參與及享有社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利、保護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，使公民共享發(fā)展成果，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和諧。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度的法律性質(zhì)

醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度，是指社會(huì)保險(xiǎn)基金為了保護(hù)公民應(yīng)得權(quán)益，在第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的前提下，先行代為墊付醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)制度。醫(yī)療費(fèi)用不足部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國(guó)家規(guī)定支付。

學(xué)界關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度的性質(zhì)分析存在墊付性先行支付[1]和保險(xiǎn)性先行支付[2]的不同觀點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度類似于代位求償制度。在民法上的先行支付和代位求償是基于保證理論，保險(xiǎn)法上的代位求償是基于保險(xiǎn)理論。社會(huì)保險(xiǎn)法上的先行支付制度是否屬于其中一種，與二者有何區(qū)別，值得思考。

1、民法上保證理論

所謂保證，是指主債當(dāng)事人以外的第三人（保證人）與主債權(quán)人約定，當(dāng)主債權(quán)人不履行債務(wù)時(shí)，保證人按照約定履行債務(wù)或者承擔(dān)責(zé)任的合同擔(dān)保方式。此種擔(dān)保方式具有補(bǔ)充性或連帶性，但是保證合同本身具有獨(dú)立性，保證人與債權(quán)人的保證協(xié)議依然以合意為基礎(chǔ)，保證的范圍、方式等仍需保證人和債權(quán)人的約定。

保證理論與先行支付在外觀上有所類似，但實(shí)質(zhì)仍有較大區(qū)別。保證中的法律關(guān)系被認(rèn)定為普通債權(quán)債務(wù)關(guān)系，民法損益相抵、自治平等的私法精神決定了保證責(zé)任的支付和追償都源自于意思自治的保證協(xié)議。而醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的法律關(guān)系是社會(huì)保險(xiǎn)給付關(guān)系，基于法律明文規(guī)定，更多的體現(xiàn)的是社會(huì)救濟(jì)性質(zhì)，沒(méi)有協(xié)議或者利益作為救濟(jì)基礎(chǔ)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與第三人之間更不存在保證責(zé)任?？芍?，在民法中不能尋找到理論歸屬。

2、保險(xiǎn)法中的代位理論

商業(yè)保險(xiǎn)理論主要是指基于保險(xiǎn)關(guān)系，保險(xiǎn)人有先行賠付的義務(wù)，其意義在于保障賠付的及時(shí)性。保險(xiǎn)人賠付被保險(xiǎn)人后保險(xiǎn)人取得代位求償權(quán)。《保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，代位求償權(quán)只適用于財(cái)產(chǎn)范圍，不涉及人身保險(xiǎn)。代位權(quán)理論發(fā)端于《保險(xiǎn)法》中一項(xiàng)傳統(tǒng)原則――損失填補(bǔ)原則，該原則價(jià)值功能在于使保險(xiǎn)人通過(guò)補(bǔ)償機(jī)制將被保險(xiǎn)的財(cái)產(chǎn)損失恢復(fù)到受損害之前的價(jià)值狀態(tài)。

《保險(xiǎn)法》上的代位理論不同于醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付制度，主要有以下區(qū)別：首先，保險(xiǎn)代位求償權(quán)的對(duì)象是范圍確定的財(cái)產(chǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付制度保護(hù)的客體屬于人身范疇；其次，二者立法精神存在差異，《保險(xiǎn)法》立法遵守被保險(xiǎn)人的損失填補(bǔ)原則，醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付更側(cè)重于社會(huì)救濟(jì)，目的不在于恢復(fù)標(biāo)的物的最初狀態(tài)。

綜合上述分析，筆者認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付既不同于民法之保證，又不同于保險(xiǎn)法之代位，宜認(rèn)定為墊付性支付，相關(guān)機(jī)構(gòu)的追償是與墊付匹配的追索措施。先行支付不以利益為基礎(chǔ)，是具有社會(huì)保障性質(zhì)的墊付性支付，責(zé)任主體之間的關(guān)系是債權(quán)債務(wù)關(guān)系，追償是保障因先行支付帶來(lái)的債權(quán)債務(wù)實(shí)現(xiàn)的權(quán)利，追償?shù)臋?quán)限在先行支付的費(fèi)用和履行先行支付所產(chǎn)生的費(fèi)用之內(nèi)，參保人獲得先行支付后仍可向第三人追償醫(yī)療費(fèi)用，此代位權(quán)不是絕對(duì)的權(quán)利轉(zhuǎn)移。這種支付規(guī)則實(shí)現(xiàn)的功能更側(cè)重救濟(jì)，更多體現(xiàn)的是國(guó)家干預(yù)的性質(zhì)，體現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)的目的。

二、設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度的法理基礎(chǔ)――以侵權(quán)法和社會(huì)法的關(guān)系為視角

《侵權(quán)責(zé)任法》作為私法的一部分，其制度功能的考量必須置于宏觀的法律體系之中。我國(guó)多數(shù)學(xué)者采多功能說(shuō)。張新寶教授認(rèn)為侵權(quán)責(zé)任法更強(qiáng)調(diào)其補(bǔ)償性，弱化其懲罰性。[3]在傳統(tǒng)的侵權(quán)法中，侵權(quán)法的主要功能只是限于實(shí)現(xiàn)對(duì)財(cái)產(chǎn)和人身的必要保護(hù)，只需要行為人“自擔(dān)其責(zé)”。隨著產(chǎn)業(yè)化、城市化程度的提高，使得現(xiàn)代文明迅速進(jìn)入“風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)”，個(gè)人親自承擔(dān)責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)的能力相應(yīng)被削弱?！肚謾?quán)責(zé)任法》致力于解決各種社會(huì)問(wèn)題，但是在解決過(guò)程中，也在不斷輸出一些侵權(quán)法自身難以消化的社會(huì)問(wèn)題。傳統(tǒng)的侵權(quán)責(zé)任法積極致力于風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中實(shí)現(xiàn)受害人權(quán)利保障，但是在現(xiàn)實(shí)解決問(wèn)題時(shí)卻“徒法不足以自行”。隨之社會(huì)關(guān)系的復(fù)雜，侵權(quán)法一方面著眼于受害者權(quán)益的保護(hù)，一方面注重社會(huì)利益的平衡，增強(qiáng)對(duì)受害人救濟(jì)的同時(shí)，亦對(duì)個(gè)人自由加以必要干預(yù)，以此實(shí)現(xiàn)社會(huì)關(guān)系的平衡。[4]損害補(bǔ)償制度應(yīng)隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)設(shè)更合理的解決機(jī)制，使侵權(quán)責(zé)任法和其他法律聯(lián)動(dòng)，有效解決損害賠償問(wèn)題，更公平、合理解決受害人損害賠償糾紛。

從風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的理論中，侵權(quán)責(zé)任法意義下的訴訟模式難以保障賠付的及時(shí)性，甚至?xí)?lái)新的社會(huì)問(wèn)題。侵權(quán)責(zé)任制度的制度設(shè)計(jì)使其不能很好實(shí)現(xiàn)緩解受害人不幸這一目標(biāo)，往往出現(xiàn)損害與賠償或高或低、兩不相符的情況。因而侵權(quán)責(zé)任法用解決社會(huì)問(wèn)題的視角對(duì)待本為私法問(wèn)題的個(gè)人糾紛，以此克服自身的局限性。此時(shí)則需要侵權(quán)責(zé)任法和社會(huì)法聯(lián)動(dòng)發(fā)展，提升救濟(jì)受害人的能力和效果。健全的社會(huì)保險(xiǎn)制度足以保證救濟(jì)無(wú)門的受害人基本的生活需求。不難預(yù)見(jiàn)，侵權(quán)法的重要性正在消減。我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)和侵權(quán)相關(guān)法律聯(lián)動(dòng)解決社會(huì)問(wèn)題是社會(huì)現(xiàn)實(shí)的需求，是保障基本人權(quán)的題中之義。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于該制度的實(shí)施，廣大學(xué)者和實(shí)務(wù)工作者均表示擔(dān)憂。這一制度屬于比較大的創(chuàng)新，國(guó)外沒(méi)有成型的體系可供借鑒，國(guó)內(nèi)也沒(méi)有相應(yīng)的全方位的立法實(shí)踐，可供借鑒的司法實(shí)踐較少。該制度的理論研究較少，該制度缺少?gòu)?qiáng)大的理論基礎(chǔ)作為支撐。先行支付制度先天設(shè)計(jì)不足、后天落地困難，實(shí)施存在較大風(fēng)險(xiǎn)。

1、制度設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)

先行支付的制度設(shè)計(jì)，致使社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有絕對(duì)的代位求償權(quán)，先行支付后，參保人仍可向第三人追償。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)替第三人先行履行支付賠償義務(wù)后，被侵權(quán)人的債權(quán)人的法律地位并不消失，其仍可以向第三人請(qǐng)求賠償醫(yī)療費(fèi)用。盡管法律已表明參保人應(yīng)當(dāng)主動(dòng)退還醫(yī)療保險(xiǎn)基金，但這完全依賴于個(gè)人的自覺(jué)，缺乏制度上的約束和保障，使基金安全得不到保障，產(chǎn)生基金缺口。另外，先行支付制度實(shí)施細(xì)則不完善，非參保人員可否先行支付并未明確，未規(guī)定先行支付的最高限額問(wèn)題等。實(shí)施細(xì)則相對(duì)簡(jiǎn)單，使得醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度更難落地實(shí)施。

2、不當(dāng)?shù)美L(fēng)險(xiǎn)

先行支付制度具有社會(huì)保障性質(zhì)，國(guó)家出于對(duì)公民生命健康權(quán)的保護(hù)，對(duì)先行支付制度的申請(qǐng)條件采取了適度放寬的策略，但實(shí)施過(guò)程中參保人及第三人、經(jīng)辦人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等主體都將面臨道德風(fēng)險(xiǎn)的考驗(yàn)。

首先，從參保人及第三人角度分析，該制度只需滿足“第三人不支付或無(wú)法確定第三人”即可先行支付，極易滋生第三人逃避支付的心理，甚至與參保人串通，故意制造侵權(quán)事件。第三人不支付醫(yī)療費(fèi)，相關(guān)單位追償成本巨大，第三人被追償?shù)母怕屎苄?，促使參保人與第三人串通詐騙社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。其次，從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分析，現(xiàn)行立法未規(guī)定相關(guān)工作人員的法律責(zé)任，社保經(jīng)辦人員可能出現(xiàn)適用法律不當(dāng)、等行為，甚至騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金。在先行支付制度下，極易出現(xiàn)道德滑坡。再次，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度分析，先行支付的對(duì)象是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能滋生被侵權(quán)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取較大額先行支付基金而進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療，從中獲取較大額利益。

道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于一項(xiàng)制度或規(guī)則而言是必然發(fā)生的，隨著時(shí)間變長(zhǎng)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)增加，越來(lái)越多的人會(huì)發(fā)現(xiàn)制度實(shí)踐的漏洞，對(duì)于先行支付制度亦是如此。事實(shí)上，先行支付過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)都可能發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，如果缺乏有效的方式對(duì)這種人為動(dòng)機(jī)進(jìn)行牽制則基金的壓力將會(huì)不堪重負(fù)。

3、基金安全風(fēng)險(xiǎn)

目前基金盈余狀態(tài)下由醫(yī)療保險(xiǎn)基金墊付第三人應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用不會(huì)造成基金安全問(wèn)題。但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，先行支付的費(fèi)用不納入基金范疇，基金墊付可能會(huì)威脅到基金安全，亦違背公平性原則。通過(guò)對(duì)相關(guān)法律的解讀，可知社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付追償權(quán)的行使將滋生很多弊端?！皥?zhí)行難”一直是我國(guó)司法制度的一大難題，墊付社?；鸬淖穬敓o(wú)法獨(dú)善其身，另先行支付制度還有著先天缺陷，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在墊付基金追償方面主客觀方面都受到制約。

（1）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償能力不足。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要由單一職能轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)先行支付實(shí)施的條件審查及事后追償?shù)榷囗?xiàng)職能并存以應(yīng)對(duì)先行支付制度的確立，但人力、物力、工作人員的相關(guān)知識(shí)水平卻未因此做出相應(yīng)調(diào)整，無(wú)疑會(huì)增加社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)。先行支付若追償不能則可能面臨基金赤字的風(fēng)險(xiǎn)，難以做到收支平衡，社保經(jīng)辦部門也會(huì)失去先行支付的動(dòng)力。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本身并不具有威懾性的追償權(quán)力，它在追償手段上的局限性和軟弱性，不可避免的導(dǎo)致資金的低返回率。對(duì)于參保人與第三人欺詐騙保的情況，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)享有的處罰方式是責(zé)令退回保險(xiǎn)金和罰款。這種僅在事后補(bǔ)救性的罰款很難起到真正的威懾作用。

（2）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償動(dòng)力缺失。醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度的追償機(jī)制主要是針對(duì)第三人，追償機(jī)制設(shè)計(jì)不完善加大追償難度，容易增加第三人逃避責(zé)任的概率，且對(duì)于社保機(jī)構(gòu)新增追償職責(zé)并無(wú)激勵(lì)與責(zé)任措施，社保機(jī)構(gòu)往往追償動(dòng)力不足。在這一利益格局下，司法機(jī)關(guān)的追償動(dòng)力不足，可能發(fā)生怠于追償?shù)那樾巍?/p>

根據(jù)以上分析，就我國(guó)目前國(guó)家發(fā)展情況而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)了先行支付的重任之后，將會(huì)出現(xiàn)一個(gè)兩難的局面：要么社保基金安全面臨危機(jī)，要么先行支付制度形同虛設(shè)。先行支付的部分若不與其他基金分離，勢(shì)必會(huì)影響整體基金的安全。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付制度是侵權(quán)責(zé)任法與社會(huì)法聯(lián)動(dòng)的必然趨勢(shì)，是福利型國(guó)家價(jià)值功能的具體體現(xiàn)。但是就我國(guó)目前的國(guó)情而言，我國(guó)法制建設(shè)尚在不斷完善的階段，易滋生道德滑坡、基金危險(xiǎn)等諸多問(wèn)題。該制度的設(shè)想非常完美、誘人，但是前途令人擔(dān)憂。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 李海明.工傷救濟(jì)先行給付與代位求償制度探微―兼評(píng)《社會(huì)保險(xiǎn)法》工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度的得與失[J].現(xiàn)代法學(xué)，2011.2.48.

[2] 楊華，張琦.社會(huì)保險(xiǎn)先行支付的法律性質(zhì)定位―一個(gè)類型化的初步思考[J].法學(xué)研究，2014.5.44.

醫(yī)保分析制度范文第5篇

關(guān)鍵詞：社會(huì)保障制度；經(jīng)濟(jì)發(fā)展；社會(huì)公平

現(xiàn)階段，我國(guó)城市與農(nóng)村的社會(huì)保障體系存在著巨大的差異，這已經(jīng)成為我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和建設(shè)和諧社會(huì)的重要制約因素。因此如何能通過(guò)統(tǒng)籌來(lái)減小城鄉(xiāng)社會(huì)保障之間的巨大差異，真正實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，切實(shí)地保障我國(guó)城鄉(xiāng)居民的基本生活，真正意義上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)的健康并且和諧發(fā)展，已經(jīng)成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中十分的重大課題。

一、城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度體系存在的差異

1.保障范圍存在較大的差異

目前我國(guó)城鎮(zhèn)的社會(huì)保障項(xiàng)目包括以下幾種：養(yǎng)老、醫(yī)療和低保等各種社會(huì)保險(xiǎn)保障項(xiàng)目，同時(shí)還有住房公積金和經(jīng)濟(jì)適用房等住房保障項(xiàng)目以及其他最低保障項(xiàng)目。然而對(duì)絕大部分的農(nóng)村來(lái)說(shuō)，卻僅僅只有最低生活保障制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予其保障，雖然在少數(shù)農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)在試行養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，但是在其他城鎮(zhèn)已出臺(tái)各項(xiàng)社會(huì)福利保障制度卻沒(méi)有或基本沒(méi)有在農(nóng)村實(shí)行。

2.城鄉(xiāng)之間社會(huì)保障水平差異巨大

據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，2006年我國(guó)城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民享有的社會(huì)保障支出的比例已經(jīng)達(dá)到一百比一，同時(shí)城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民人均社會(huì)保障費(fèi)用支出也產(chǎn)生了較大差距，人均支出金額已大于一千五百元。以2006年城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的人均基本養(yǎng)老保險(xiǎn)支出為例，當(dāng)年城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)支出已經(jīng)達(dá)到1.03萬(wàn)元，然而同期農(nóng)村居民支出卻僅僅只有695元，由此基本上可以推斷出，城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)水平大約是農(nóng)村基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待水平的15倍，這些數(shù)據(jù)完全可以表明我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障待遇水平的差異是特別巨大的。

3.籌資方式的不公平

我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度的差異不僅僅只出現(xiàn)在社會(huì)保障的享有，在社會(huì)保障籌的資環(huán)節(jié)上城鎮(zhèn)和農(nóng)村之間也存在著明顯的差異。第一，養(yǎng)老保險(xiǎn)。我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前采取企業(yè)與個(gè)人共同承擔(dān)的方式，并且，大部分費(fèi)用是由企業(yè)承擔(dān)的，同時(shí)我國(guó)的國(guó)家財(cái)政也給予了較多支持。但是在農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的資金籌集過(guò)程中，大部分養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用是由農(nóng)村居民個(gè)人承擔(dān)的，集體相對(duì)僅僅補(bǔ)助其中的小部份，同時(shí)政府的扶持更是微乎其微，這就造成了城鄉(xiāng)社會(huì)保障籌資水平的不公平。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用有四分之三是由用人單位承擔(dān)的，而城鎮(zhèn)職工個(gè)人只需要承擔(dān)其中的一小部份。但是在農(nóng)村，雖然我國(guó)已經(jīng)出臺(tái)并實(shí)行了農(nóng)村新型合作醫(yī)療的籌資辦法，但是相應(yīng)地保障水平與城鎮(zhèn)相比還是有較大得差異。第三，最低生活保障制度。政府的財(cái)政支出為我國(guó)城鎮(zhèn)居民最低生活保障提供支持，然而農(nóng)村居民最低生活保障的資金來(lái)源卻不同，其中各級(jí)政府承擔(dān)四分之三，集體承擔(dān)四分之一，但比較政府提供的最低生活保障資金總金額，城鄉(xiāng)的差距仍然是極大的。4.管理機(jī)制的差異較為明顯我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系的管理機(jī)制起步時(shí)間大大晚于城市，因此成熟度相對(duì)來(lái)說(shuō)也比較低，同時(shí)由于農(nóng)村社會(huì)保障由多個(gè)部門同時(shí)進(jìn)行分頭管理，導(dǎo)致各個(gè)部門相互之間缺乏溝通與配合，造成了當(dāng)下農(nóng)村社會(huì)保障管理不夠統(tǒng)一，運(yùn)行效率相對(duì)較低，運(yùn)作效果不是十分理想。

二、縮小我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障水平差距的對(duì)策

1.制定統(tǒng)一社會(huì)保障政策

目前我國(guó)尚未出臺(tái)統(tǒng)一的全國(guó)性的規(guī)章制度，而不同地區(qū)之間的社會(huì)保障制度存在較大差異，導(dǎo)致各地區(qū)的農(nóng)民工和農(nóng)民在跨地區(qū)轉(zhuǎn)移的時(shí)候，尤其是在進(jìn)城務(wù)工時(shí)，其社會(huì)保障賬戶沒(méi)有辦法隨之調(diào)動(dòng)，這種情況就造成了大部分的農(nóng)民工根本沒(méi)有辦法享有可靠且穩(wěn)定的社會(huì)保障。因此，我國(guó)應(yīng)該盡快建立和健全相應(yīng)的法律法規(guī)，保證全國(guó)性的基本規(guī)則得以出臺(tái)，同時(shí)逐步實(shí)現(xiàn)我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障的一體化。

2.建立統(tǒng)一的社會(huì)保障管理體系

第一，必須盡快建立全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)，從而改變當(dāng)下城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系中存在的多頭管理和其他不規(guī)范的現(xiàn)象，與此同時(shí)社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)也必須加大監(jiān)督力度，防止社會(huì)保障管理與執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)不規(guī)范、違法等操作。第二，逐步提高社會(huì)保障的統(tǒng)籌層次，國(guó)家應(yīng)該對(duì)社會(huì)保障的地域范圍、繳納標(biāo)準(zhǔn)、賬戶轉(zhuǎn)移以及保障措施等方面統(tǒng)一做出高層次統(tǒng)籌性的規(guī)劃。

3.調(diào)整改善城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度

第一，優(yōu)化現(xiàn)有城市社會(huì)保障體制。我國(guó)必須盡快對(duì)現(xiàn)有的城市社會(huì)保障體系進(jìn)行優(yōu)化和改革，對(duì)于繁多復(fù)雜的保障項(xiàng)目進(jìn)行合并，從而可以加強(qiáng)城市社會(huì)保障制度體系管理的規(guī)范化與可調(diào)控化。第二，加快我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障制度的建設(shè)。目前，對(duì)我國(guó)當(dāng)下的社會(huì)保障制度而言，最迫在眉睫就是加快建設(shè)農(nóng)村社會(huì)保障制度，提高現(xiàn)有的農(nóng)村社會(huì)保障待遇水平，同時(shí)加強(qiáng)并完善醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)以及社會(huì)最低保障制度三個(gè)最主要的社會(huì)保障項(xiàng)目。

4.更新并完善社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)

我國(guó)的社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)需要盡快地更新和完善我國(guó)的社會(huì)保障信息系統(tǒng)，在運(yùn)用現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)信息技術(shù)的基礎(chǔ)上，建立能覆蓋全國(guó)的統(tǒng)一的社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。

參考文獻(xiàn)：