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醫(yī)保費用管理制度范文第1篇

關(guān)鍵詞：事業(yè)單位;醫(yī)療保險管理;存在問題;完善對策

事業(yè)單位的良好、穩(wěn)定發(fā)展需要由單位員工的共同努力才能實現(xiàn)，單位領(lǐng)導(dǎo)只有切實考慮員工的利益，才能激發(fā)員工的工作熱情和工作積極性。事業(yè)單位通過醫(yī)療保險管理的實施，降低了單位員工在患病之后的風險，最大化的保證了員工的利益。目前事業(yè)單位的醫(yī)療保險管理中還存在一些問題，對醫(yī)療保險工作造成了不同程度的影響，只有制定有效的措施對這些問題加以科學(xué)解決，事業(yè)單位才能構(gòu)建完善的社會保障體系。

一、事業(yè)單位醫(yī)療保險管理的含義

醫(yī)療保險管理是依靠相應(yīng)的機構(gòu)和程序?qū)崿F(xiàn)的，涉及到醫(yī)療活動的全部過程，通過醫(yī)療保險管理，可以確保醫(yī)療活動按照規(guī)范的程序順利開展，發(fā)揮醫(yī)療保險制度的最大價值。醫(yī)療保險管理包括兩個管理層次，分別是國家的宏觀管理和醫(yī)療保險機構(gòu)的微觀管理，國家通過頒布相關(guān)的法律法規(guī)以及政策，對醫(yī)療保險管理進行指導(dǎo)和調(diào)控；醫(yī)療保險管理機構(gòu)的職責是對醫(yī)療保險資金進行控制、對醫(yī)療保險活動進行監(jiān)督。事業(yè)單位醫(yī)療保險管理需要從六個方面來實現(xiàn)，首先應(yīng)該自上而下建立完善的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，做好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；根據(jù)醫(yī)療保險的不同服務(wù)項目，制定科學(xué)、科學(xué)合理的費用標準；從省、市宏觀層面對醫(yī)療保險專項資金進行調(diào)控，根據(jù)醫(yī)療保險的不同需求合理分配醫(yī)保基金，確保全面醫(yī)保的實現(xiàn)；完善醫(yī)療保險項目，實行多元化套餐服務(wù)，提供更多的醫(yī)療保險項目供員工自由選擇；對繳費年限進行規(guī)定，并將醫(yī)療待遇劃分成不同等級，為醫(yī)療保險建事業(yè)建設(shè)的持續(xù)深入創(chuàng)造有利條件；做好對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，將醫(yī)療保險進行落實，科學(xué)計算醫(yī)療報銷費用。

二、事業(yè)單位醫(yī)療保險管理中存在的問題

1.醫(yī)療保險制度不夠完善。完善的醫(yī)療保險制度能夠?qū)︶t(yī)療保險管理進行規(guī)范，是將醫(yī)療保險進行落實的重要保證。我國事業(yè)單位醫(yī)療保險管理起步較晚，相關(guān)體系還不夠成熟，還沒有形成較為完善的醫(yī)療保險制度，制約了醫(yī)療保險管理的發(fā)展。醫(yī)保中心不同部門之間的責任劃分不明確，沒有將醫(yī)保中心部門的醫(yī)療保險責任進行落實，患病員工在報銷醫(yī)療費用的時候找不到相關(guān)負責部門；醫(yī)保基金在進行分配的時候，沒有制度進行約束，醫(yī)療保險資金不到位現(xiàn)象比較常見；沒有建立完善的監(jiān)管機制，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不足，無法保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對醫(yī)療保險管理造成影響。

2.醫(yī)保費控制不到位。對醫(yī)保費進行有效控制是事業(yè)單位醫(yī)療保險管理中一項重要工作，醫(yī)療保險制度的不完善增加了醫(yī)保費的控制的難度，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費結(jié)算不合理現(xiàn)象。事業(yè)單位根據(jù)醫(yī)療保險服務(wù)項目類型對醫(yī)療報銷費用比例進行明確劃分，在進行費用結(jié)算的時候往往會存在不科學(xué)現(xiàn)象；沒有建立成本制約機制，事業(yè)單位在對運行成本進行預(yù)算的時候，沒有將醫(yī)療保險費用考慮在內(nèi)，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費不到位現(xiàn)象；沒有對員工出入院標準進行規(guī)范，容易造成醫(yī)保費過高現(xiàn)象；缺乏對院中住院期間以及結(jié)算之后的監(jiān)督與檢查，醫(yī)療費用的審核標準不統(tǒng)一、不規(guī)范，很多醫(yī)保費的用處不明確。

3.對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不足。醫(yī)療機構(gòu)的職責是為患病員工提供醫(yī)療服務(wù)，對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管是醫(yī)療保險管理中的重要環(huán)節(jié)，能夠保證患病員工的就醫(yī)質(zhì)量，提高醫(yī)療保險管理水平。對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不足，是當前事業(yè)單位醫(yī)療保險管理中普遍存在的問題，沒有成立專門的組織或者機構(gòu)對醫(yī)療部門實施監(jiān)督和檢查，醫(yī)療保險管理存在漏洞；有些醫(yī)院為了追求經(jīng)濟效益，經(jīng)常增加一些沒必要的檢查和治療項目，增加了醫(yī)療保險費用；對醫(yī)院的用藥明細不夠清晰，員工在治療過程中隨使用的藥品價格不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)療費用結(jié)算不合理，無形中增加了醫(yī)療保險基金的壓力。

4.缺乏技術(shù)參考和實例借鑒。事業(yè)單位醫(yī)療保險是社會基本醫(yī)療保險中的重要組成部分，完善了社會保障體系，作為社會基本醫(yī)療保險中的補充內(nèi)容，相比于其他企業(yè)或者單位的醫(yī)療保險管理，事業(yè)單位醫(yī)療保險管理處于起步探索階段，相關(guān)制度和程序都不夠完善，沒有比較先進的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗，管理工作的開展難度比較大。在對醫(yī)療保險類型進行設(shè)計的時候，受技術(shù)限制，保險類型種類較少，無法滿足事業(yè)單位實際的醫(yī)療保險需要；由于缺乏優(yōu)秀的管理實例作為參考，在建立醫(yī)療保險管理機構(gòu)的時候，考慮不夠全面，服務(wù)平臺功能建設(shè)不夠全面，無法充分發(fā)揮管理機構(gòu)的職能。

三、事業(yè)單位醫(yī)療保險管理的完善對策

1.提高對事業(yè)單位醫(yī)療保險管理的重視。要想做好事業(yè)單位醫(yī)療保險管理工作，就要從思想上認識到醫(yī)療保險管理的重要意義，事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該將醫(yī)療保險管理作為單位運營管理一部分，明確醫(yī)療保險管理在促進單位發(fā)展過程中起到的作用，轉(zhuǎn)變經(jīng)營觀念和管理思路，以國家頒布下達的法律法規(guī)為基本準則，結(jié)合單位員工的實際情況，制定科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療保險管理制度，為員工的身體健康提供重要保證。加強內(nèi)部管理，針對醫(yī)療保險管理中容易出現(xiàn)爭議或者矛盾的環(huán)節(jié)進行明確規(guī)范，比如建立藥品使用規(guī)范、出入院規(guī)范等，將醫(yī)療保險管理做到位。

2.完善事業(yè)單位醫(yī)療保險管理制度。建立完善的醫(yī)療保險管理制度，對事業(yè)單位醫(yī)療保險管理工作進行嚴格的規(guī)范。將醫(yī)療保險管理責任進行明確的劃分，協(xié)調(diào)不同管理部門之間的關(guān)系，將管理責任進行落實，保證員工在就醫(yī)之后可以及時得到相應(yīng)的醫(yī)保費用；制定完善的醫(yī)?；鸱峙浞桨?，結(jié)合事業(yè)單位的發(fā)展實情，根據(jù)醫(yī)療保險費用補償需求，對醫(yī)?；鸹鹂茖W(xué)調(diào)控，確保能夠?qū)⑨t(yī)?；鹩玫秸?，最大化的發(fā)揮出醫(yī)保基金的作用；建立信息公開制度，使醫(yī)療保險管理公開化、透明化，同時要發(fā)揮員工的監(jiān)督和輿論作用，實施舉報有獎制度，避免醫(yī)療保險管理違法現(xiàn)象的發(fā)生。

3.創(chuàng)新醫(yī)保費結(jié)算方式。事業(yè)單位應(yīng)該對醫(yī)保費結(jié)算方式進行創(chuàng)新，加強對醫(yī)保費的控制，確保相關(guān)費用的科學(xué)性及合理性。結(jié)合自身的實際發(fā)展情況，建立多元化的醫(yī)保費結(jié)算方法，優(yōu)化結(jié)算模式，加強對新的結(jié)算方式的探索；增加醫(yī)療保險服務(wù)項目，給予患病員工更多的選擇，患病員工可以根據(jù)自己的需求，通過對不同服務(wù)套餐的對比，選擇更加合適、更加經(jīng)濟的一種，節(jié)省了部分醫(yī)?；穑患訌妼疾T工住院期間和結(jié)算后的監(jiān)督與檢查，對醫(yī)保費進行核算，明確各項費用的明細。

4.加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度。做好對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，確?；疾T工可以得到更高水平的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療保險管理質(zhì)量。制定統(tǒng)一的藥物標準，邀請醫(yī)藥學(xué)專家，通過對不同藥物的分析制定統(tǒng)一的藥品價格，規(guī)范藥物的收費標準，推動科學(xué)付費的實現(xiàn)；根據(jù)不同患病類型規(guī)范用藥種類，將藥品價格及各種信息進行公開，提高患病員工對藥物的認識，在進行治療的時候，對應(yīng)該用到的藥物種類做到心中有數(shù)，避免出現(xiàn)過度用藥現(xiàn)象；明確不同患病類型需要進行的檢查項目，防止醫(yī)療機構(gòu)為了獲取利益故意增加檢查項目。

四、結(jié)語

就當前的事業(yè)單位醫(yī)療保險管理而言，還有很多不足之處有待完善，必須堅定不移的深入推進事業(yè)單位醫(yī)療保險管理建設(shè)工作，提高思想重視、完善管理制度、創(chuàng)新結(jié)算方式、加大監(jiān)管力度，確保醫(yī)療保險管理的科學(xué)性和有效性，推動我國基礎(chǔ)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

作者:蔣海巖 單位:吉林省通化縣人力資源和社會保障局

參考文獻：

[1]趙慶歡.淺談事業(yè)單位醫(yī)保問題與解決建議[J].中國外資，2013，（5）.

醫(yī)保費用管理制度范文第2篇

職工基本醫(yī)療保險是通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員發(fā)生醫(yī)療費用后，按照一定的比例進行補償?shù)幕踞t(yī)療保障體系[1]。醫(yī)療費用采用“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”對降低藥費比例發(fā)揮了重要作用[2]，但是在不合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格體系下，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就會出現(xiàn)利用開大處方、多檢查和增加藥品進銷差價等方法達到增加補償?shù)哪康?。信息化管理是將現(xiàn)代信息技術(shù)與先進的管理理念相融合，重新整合企業(yè)內(nèi)外部資源，以信息化帶動工業(yè)化，提高企業(yè)效率和效益、增強企業(yè)競爭力、實現(xiàn)企業(yè)管理現(xiàn)代化的過程[3]。職工基本醫(yī)療保險信息化監(jiān)測管理是新時期醫(yī)療保險管理新課題。為探討職工基本醫(yī)療保險實施信息化監(jiān)測管理的效果，本文收集我院信息化系統(tǒng)監(jiān)測管理情況進行總結(jié)和分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年7月-2017年8月醫(yī)院信息化系統(tǒng)運行并建立醫(yī)保費用控制管理模塊系統(tǒng)，抽查100份職工基本醫(yī)療病歷信息為觀察組，統(tǒng)計分析醫(yī)生醫(yī)保處方費用支出監(jiān)測管理。同時選擇我院2015年以前未使用醫(yī)保費用控制管理模塊系統(tǒng)的100份職工基本醫(yī)療病歷信息，而人工統(tǒng)計醫(yī)保處方費用控制管理相關(guān)資料與數(shù)據(jù)為對照組，二者進行比較。

方法：對照組主要靠人工管理，管理的形式是事后管理，主要管理過程為每月進行統(tǒng)計1次，年底進行匯總1次，將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給醫(yī)務(wù)部門，然后由醫(yī)務(wù)部門進行整改。觀察組隨時即可查閱各科室的門診量、?細費用，而且隨時能對醫(yī)生處方進行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題能夠及時反饋，及時控制醫(yī)保費用。

統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示.采用t檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗；P< 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組監(jiān)管資料查閱時間、信息反饋時間比較：觀察組查閱資料時間

參保人員滿意度比較：觀察組參保人員滿意度99.O%，對照組參保人員滿意度73.O%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

討論

醫(yī)保費用管理制度范文第3篇

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險；管理

[中圖分類號]R193.31 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-110-02

醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作順利地有條不紊地進行，是構(gòu)建和諧社會的重要基礎(chǔ)之一。保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是當前醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的前景[1]。如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權(quán)益和維護社會穩(wěn)定的重要工作。

我院是三級甲等醫(yī)保定點醫(yī)院，在2006年社保年度中，在醫(yī)保運行過程中不斷進行自我調(diào)整和改進，我院大德路總院被以總分98分的高分被評為為數(shù)不多的最高信用等級（“AAA”級）醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)之一?，F(xiàn)將我們的具體做法介紹如下：

1完善院內(nèi)監(jiān)督管理機制

1.1建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理機構(gòu)

由分管副院長和職能科負責人組成，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室專職人員由醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、財務(wù)科、藥劑部、審計科及信息科組成。門診辦公室主管門診醫(yī)保工作，醫(yī)務(wù)科主管病房醫(yī)保工作，財務(wù)科負責醫(yī)保費用的結(jié)算，藥劑部、審計科及信息科負責維護醫(yī)保醫(yī)藥診療信息，明確分工，相互配合，密切協(xié)同。

1.2規(guī)范醫(yī)療行為，強化監(jiān)督管理

醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和科室醫(yī)?？偪刂笜说?，并由分管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、藥劑等部門人員組織對臨床科室的檢查，重點抓合理檢查、合理用藥、合理收費，對超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復(fù)使用等問題，責令有關(guān)科室立即整改，避免了濫用藥物而導(dǎo)致的醫(yī)保醫(yī)療費用超標。

1.3建立臨床科室的醫(yī)保專管員制度

制度是行為的準則，健全的規(guī)章制度是做好醫(yī)療保險工作的保證。在健全制度的基礎(chǔ)上，抓好落實是關(guān)鍵。為確保各項制度落實到位，我院又制定了臨床科室的醫(yī)保專管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫(yī)生和一名主管護士作本科的醫(yī)保專管員，主要職責為向科室其他醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)、處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題。醫(yī)保專管員是醫(yī)院與患者、臨床各科室與醫(yī)教部、醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間交流、溝通的橋梁和紐帶，為醫(yī)保工作順利開展打下良好的基礎(chǔ)，在2007年中成功地配合醫(yī)保中心開展各項醫(yī)保新業(yè)務(wù)如七種門診慢性病的結(jié)算工作、單病種（腫瘤專科等）的結(jié)算管理工作[2，3]。

2保證醫(yī)療質(zhì)量、嚴格控制醫(yī)保醫(yī)療費用

醫(yī)院作為醫(yī)療保險的載體，能否提供優(yōu)質(zhì)、費用合理的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療保險制度改革成敗的關(guān)鍵。我院從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各種醫(yī)保政策，使其能夠深入領(lǐng)會醫(yī)保精神，熟悉掌握醫(yī)保用藥和診療項目，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費、不重復(fù)收費等，不給患者增加經(jīng)濟負擔；堅持做到收費公開、透明，給每位醫(yī)?；颊咛峁┐蛴　白≡翰∪速M用一日清單”及出院時打印“總費用清單”服務(wù)。

為進一步控制醫(yī)保的醫(yī)療費用，我院建立了醫(yī)保費用通報制度，每月通過院內(nèi)行政網(wǎng)公布各科醫(yī)保費用情況；要求各醫(yī)保專管員對其所在科室每月的醫(yī)?；颊叱~4倍費用及3 000元以下（含3 000元）費用的自查結(jié)果進行初審，醫(yī)保辦定期組織專家對部分超4倍醫(yī)療費用的醫(yī)保病歷進行原因分析；每月將醫(yī)保中心的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)月結(jié)算審核說明中提到的醫(yī)保費用問題及時反饋給各臨床科室，督促科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制醫(yī)保醫(yī)療費用，對違規(guī)行為責令科室進行整改，并將醫(yī)保合理用藥、合理檢查納入科室的目標責任中，跟年終獎掛鉤，對違規(guī)科室予以扣罰；對在醫(yī)保服務(wù)管理中發(fā)現(xiàn)的問題，及時上報醫(yī)保中心，從而使醫(yī)保問題得到及時糾正。

3加強院內(nèi)醫(yī)護人員的醫(yī)保知識培訓(xùn)

高質(zhì)量的醫(yī)療水平、規(guī)范的醫(yī)療行為、和諧的醫(yī)患關(guān)系、良好的醫(yī)院形象來自于員工的群體素質(zhì)，這是醫(yī)院生存和發(fā)展的原動力，也是贏得參?；颊叩母?。因此，醫(yī)院始終把提高職工綜合素質(zhì)當作一項系統(tǒng)工程來抓。為確保醫(yī)療保險政策的貫徹實施，我院采取各種方式來加強院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，如：我院將市醫(yī)保下發(fā)的有關(guān)醫(yī)保政策基本知識的文件及醫(yī)院制定的一系列醫(yī)保管理制度裝訂成冊，印制《新職工培訓(xùn)手冊》，發(fā)放到各臨床科室，要求各科室的新職工入職前熟讀，并舉行新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座；在每期院內(nèi)期刊上《醫(yī)訊》設(shè)有固定版面，專門刊登醫(yī)保政策及相關(guān)內(nèi)容；對每批來我院進修的醫(yī)護人員均開展醫(yī)保政策的培訓(xùn)；定期邀請醫(yī)保中心人員為我院全院醫(yī)生舉行醫(yī)保知識講座。由于我院良好的醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院連年都是廣州市收治醫(yī)保患者最多的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

雖然我院醫(yī)保管理工作取得了較大的發(fā)展，但現(xiàn)行管理政策仍然存在值得完善之處，改革實踐的發(fā)展也激勵我們做出新的思考，對于從事醫(yī)療保險管理工作的人來說，要不斷地學(xué)習(xí)和探索，更要注重管理水平的提高。醫(yī)療保險管理工作者要本著全心全意為患者服務(wù)的精神搞好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[參考文獻]

[1]劉鍵.醫(yī)療保健制度對醫(yī)院的影響與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001,17(5):279-271.

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醫(yī)保費用管理制度范文第4篇

我國醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)互動研究的主要內(nèi)容與觀點

醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)互動現(xiàn)狀的原因研究當前我國醫(yī)療保險和醫(yī)療機構(gòu)的良性互動不足，造成這一現(xiàn)狀的原因主要有以下幾個方面:二者之間的信息不對稱信息不對稱，極易導(dǎo)致發(fā)生道德風險［27］。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和知識性很強，需要相當長時間的理論學(xué)習(xí)和臨床實踐，而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，醫(yī)療機構(gòu)運用信息優(yōu)勢牟利造成醫(yī)療費用不合理增長。醫(yī)療保險和醫(yī)療機構(gòu)之間的信息不對稱狀態(tài)，使購買醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風險和不確定性，既增加了二者的交易成本，又增加了醫(yī)療保險制度運行的成本［28］，使醫(yī)保監(jiān)管比較復(fù)雜和困難。醫(yī)療保險法律法規(guī)的不完善我國仍沒有制定統(tǒng)一的適用全國范圍的醫(yī)療保險法，醫(yī)療保險立法滯后?！搬t(yī)療服務(wù)協(xié)議”這種“契約關(guān)系”，雖然在一定程度上明確了各自的責任、權(quán)利、義務(wù)，但對于醫(yī)療保險中出現(xiàn)的欺詐行為缺乏及時有效的監(jiān)管和相應(yīng)的處罰，影響了醫(yī)療保險基金的高效運行，同時也為醫(yī)療機構(gòu)的“騙保”提供了機會，醫(yī)療欺詐行為的產(chǎn)生和國家缺乏相應(yīng)的醫(yī)療保險管理法律法規(guī)有著一定的關(guān)系［29］。雖然我國已出臺《社會保險法》，明確了社會保險險種、國家責任、社?；鸨O(jiān)管等基本制度，但它是一部綜合法，包括了養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等五個險種，仍存在定位不準、責任不明、可操作性不強、技術(shù)處理不夠周延等問題［30］。組織管理機制的缺陷組織活動的進行依賴于管理的技術(shù)、制度和文化三個方面機制的相互作用［31］。我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)存在的問題主要有:管理體制不統(tǒng)一，機構(gòu)設(shè)置欠科學(xué);經(jīng)辦機構(gòu)人員綜合素質(zhì)參差不齊;信息化建設(shè)缺乏前瞻性，現(xiàn)有的信息處理功能無法滿足管理需求［32］?，F(xiàn)行醫(yī)?；鸸芾矸椒浜螅t(yī)療保險機構(gòu)不能夠及時掌握影響基金安全的人為動態(tài)，也不能及時與醫(yī)療機構(gòu)進行溝通。另外，由于各種利益的存在，醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)的工作人員常常對醫(yī)院的過度救治行為采取放松態(tài)度［33］。當前醫(yī)院醫(yī)保管理也存在許多問題，比如重視程度不夠，缺乏管理人才;管理制度不健全，監(jiān)管方法有限;成本意識不強，對醫(yī)保政策、醫(yī)保市場特點等缺乏深入研究［34］。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員存在年齡老化、人員流動性較大、學(xué)歷水平偏低、繼續(xù)教育缺失、培訓(xùn)經(jīng)歷貧乏和無專業(yè)技術(shù)職稱等問題，嚴重制約了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的健康發(fā)展［35］。醫(yī)保費用支付方式的問題醫(yī)療保險機構(gòu)作為醫(yī)療費用的支付方，對醫(yī)院最常見的管理手段之一是費用拒付制。中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理分會在全國開展的調(diào)查顯示，醫(yī)保費用拒付是醫(yī)院院長和醫(yī)保管理者反映最為強烈的突出問題。拒付費用占壓醫(yī)院流動資金費用比例大，直接影響醫(yī)院醫(yī)療工作正常運轉(zhuǎn)，部分醫(yī)院出現(xiàn)無錢發(fā)工資的情況［36］。醫(yī)保管理部門制定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療目錄》，跟不上新材料和新技術(shù)的發(fā)展，有一定滯后，醫(yī)院在執(zhí)行過程中出現(xiàn)問題較多，使醫(yī)保管理部門和定點醫(yī)院矛盾叢生［37］。在我國比較廣泛實行的是按服務(wù)項目付費，付費方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用。醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)良性互動的對策研究政府方面未來的醫(yī)療保險改革方向應(yīng)充分體現(xiàn)“小政府、大社會”的原則，政府需不斷完善醫(yī)療保險法律法規(guī)。管理型醫(yī)療的關(guān)鍵是科學(xué)的付費制度設(shè)計［39］，推進支付方式改革，發(fā)揮支付方式對服務(wù)提供方的激勵機制，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療行為。醫(yī)保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)實行以信用等級評定為內(nèi)容的分級管理制度，促進醫(yī)療機構(gòu)形成自我約束、自覺守規(guī)、自我管理的自律機制［40］。還有學(xué)者認為引入第三方管理醫(yī)療保險，可以提高保險機構(gòu)的效率和效益，促進醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)互動的效果。醫(yī)療機構(gòu)方面為適應(yīng)醫(yī)保改革，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)調(diào)整內(nèi)部運行機制，合理控制醫(yī)療費用增長和確保醫(yī)療質(zhì)量，創(chuàng)造一個醫(yī)、保和諧發(fā)展的醫(yī)療保險服務(wù)環(huán)境［42］。針對醫(yī)保從業(yè)人員薄弱現(xiàn)狀，醫(yī)療機構(gòu)要健全機構(gòu)設(shè)置，明確醫(yī)保辦職責和功能任務(wù)，建立醫(yī)保從業(yè)人員人力資本補償機制，加強醫(yī)保從業(yè)人員的繼續(xù)教育及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)等。同時，完善醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)，改造流程，降低管理成本，可嘗試建立區(qū)域內(nèi)聯(lián)合建設(shè)信息系統(tǒng)，提高醫(yī)療保險服務(wù)效率［43］。在醫(yī)保改革實踐中，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立協(xié)商談判機制已經(jīng)成為完善醫(yī)療保險服務(wù)的重要工具，醫(yī)療保險供需雙方就醫(yī)療保險費用支付方式、標準等進行平等協(xié)商，通過合作博弈，達到雙贏效果。

對未來研究的展望

綜上可知，當前學(xué)界關(guān)于醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)互動的研究已取得了不少研究成果。但隨著新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)面臨的責任和壓力越來越大，雙方互動需要不斷改進和創(chuàng)新，需要研究探討的理論與實踐問題還很多。比如對相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)理論和雙方互動基本理論的關(guān)注顯得不夠，缺乏系統(tǒng)、深入的理論體系研究。實證研究成果不多，還有待進一步加強，提高實證研究的應(yīng)用水平。隨著我國醫(yī)療保險覆蓋面的擴大和醫(yī)療保障水平的提高，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判機制的研究將引人關(guān)注。

作者：黃李鳳 楊車亮 姚嵐 王前強 項莉 單位：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 廣西醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院 華中科技大學(xué)研究生院

醫(yī)保費用管理制度范文第5篇

一、強化醫(yī)保管理機制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項制度實施。

落實城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實施工作，確保三項制度改革平穩(wěn)有序進行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)和疾病發(fā)生的特點，細化和完善醫(yī)療費用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實行總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫(yī)療機構(gòu)主動降低成本的費用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標準充實到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強就醫(yī)管理。要積極探索與市級統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對定點機構(gòu)參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費用的關(guān)系，防止醫(yī)療機構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實定點機構(gòu)考評制度。

社保經(jīng)辦機構(gòu)要積極配合做好定點機構(gòu)定點服務(wù)質(zhì)量考評工作，建立對定點機構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算經(jīng)濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫(yī)保運行情況分析工作。

開展醫(yī)療保險運行情況分析，使之成為經(jīng)辦機構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進行分析，以數(shù)字化、定量化評估醫(yī)療保險運行效果，推動經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實時結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用實時結(jié)算管理制度，一是建立全市定點機構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)互通；二是研究探索建立定點機構(gòu)實時結(jié)算系統(tǒng)，盡快實現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金實時結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險市級統(tǒng)籌

要全面貫徹落實《江門市失業(yè)、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》，為下一階段最終實現(xiàn)社會保障市級統(tǒng)籌打下了堅實的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對未建立工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)。通過協(xié)議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規(guī)范工傷保險管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫(yī)療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領(lǐng)和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確保基金的安全。