前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫(yī)保基金管理存在的問題范文，相信會(huì)為您的寫作帶來幫助，發(fā)現(xiàn)更多的寫作思路和靈感。

醫(yī)保基金管理存在的問題范文第1篇

關(guān)鍵詞：銀企對賬；外包管理；風(fēng)險(xiǎn)管控

中圖分類號(hào)：F830 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2013）15-0138-02

一、股份制商業(yè)銀行對賬外包管理的主要做法及特點(diǎn)

銀企對賬外包是指在商業(yè)銀行與客戶定期進(jìn)行賬務(wù)核對、調(diào)平雙方賬戶的對賬工作中，將原由銀行負(fù)責(zé)的對賬單寄送和回收等業(yè)務(wù)活動(dòng)委托給專業(yè)票遞機(jī)構(gòu)的管理模式。本文調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本省轄區(qū)各股份制商業(yè)銀行銀企對賬外包管理呈現(xiàn)以下突出特征：一是同城客戶對賬采用外包模式。對于同城客戶對賬單的寄收，各股份制商業(yè)銀行做法基本一致，均采取外包的方式進(jìn)行。二是異地客戶對賬外包占比相對較少。對于異地客戶對賬，山東省各股份制銀行對賬單發(fā)送和回收均實(shí)行外包的占比60%，如興業(yè)、浦發(fā)、華夏等銀行；發(fā)送外包和自主回收對賬單的占比30%，如招商、光大、浙商等銀行；發(fā)送和回收均自主完成的占比10%，如渤海銀行。三是銀企對賬單多由票遞機(jī)構(gòu)印制。轄內(nèi)股份制銀行中自行印制對賬單的機(jī)構(gòu)僅占20%，如光大、渤海等銀行；將對賬數(shù)據(jù)提供給票遞機(jī)構(gòu)由其印制對賬單的占80%，如中信、民生、深發(fā)等銀行。四是部分機(jī)構(gòu)對賬數(shù)據(jù)未做加密處理。將對賬數(shù)據(jù)提供給票遞機(jī)構(gòu)印制對賬單的股份制銀行中，75%的機(jī)構(gòu)對數(shù)據(jù)進(jìn)行了加密處理，另有25%的銀行未對對賬數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理。

二、銀企對賬外包存在的問題

1.重點(diǎn)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管控松懈。部分銀行為減輕對賬工作量而過度依賴對賬外包模式，個(gè)別銀行甚至簡單地采取對賬全外包模式，將需上門對賬的重點(diǎn)賬戶對賬業(yè)務(wù)全部委托給票遞機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致銀行自主風(fēng)險(xiǎn)防控措施明顯弱化。如個(gè)別銀行不僅將對賬單票遞外包，還將對賬單回執(zhí)的收集整理、企業(yè)印章核驗(yàn)、核對對賬結(jié)果及統(tǒng)計(jì)對賬率等業(yè)務(wù)外包，銀行僅負(fù)責(zé)從系統(tǒng)中提取賬戶數(shù)據(jù)發(fā)送給票遞機(jī)構(gòu)，以及對賬單的歸檔等工作，將發(fā)揮防控風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵作用的對賬環(huán)節(jié)交由票遞機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，雖減少了銀行對賬工作量，但潛藏著客戶信息泄露、賬戶信息作假等風(fēng)險(xiǎn)隱患，失去了風(fēng)險(xiǎn)把控主動(dòng)權(quán)。

2.對賬外包協(xié)議設(shè)計(jì)問題多。一是相關(guān)指標(biāo)約定未能達(dá)到對賬管理制度要求。由于部分票遞機(jī)構(gòu)對賬服務(wù)能力有限，個(gè)別銀行在簽訂對賬外包服務(wù)協(xié)議時(shí)放寬對票遞機(jī)構(gòu)派送或回收對賬單期限、重點(diǎn)賬戶對賬單回收率等指標(biāo)的硬性要求，甚至低于內(nèi)部制度規(guī)定。如某銀行總行制度規(guī)定重點(diǎn)賬戶對賬率應(yīng)達(dá)100%，而該分行與票遞機(jī)構(gòu)協(xié)議約定的回收率僅為95%；某銀行總行制度規(guī)定對賬單回收期限為發(fā)送后20日，而該分行與票遞機(jī)構(gòu)協(xié)議約定的回收期限為發(fā)送后30日。二是重要對賬環(huán)節(jié)約定不明確。部分協(xié)議對票遞機(jī)構(gòu)的工作流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任義務(wù)、外包爭端的解決機(jī)制等環(huán)節(jié)未作明確規(guī)定；部分外包協(xié)議對票遞機(jī)構(gòu)首次派送或回收對賬單失敗后，是否進(jìn)行二次投遞及相關(guān)時(shí)限均未作明確要求，影響對賬質(zhì)效。三是對票遞機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行效果條款約定不明確。如部分對賬協(xié)議未對票遞公司對賬單郵寄和回函數(shù)量及詳細(xì)清單、季度報(bào)告等服務(wù)的期限作明確要求。四是對外包業(yè)務(wù)審計(jì)和檢查條款約定不明確。山東省股份制銀行中有3家行未約定銀行對外包業(yè)務(wù)進(jìn)行審計(jì)和檢查條款，有5家行未要求票遞機(jī)構(gòu)做出配合銀行接受監(jiān)管部門檢查等承諾，使對賬外包業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控脫離銀行和監(jiān)管部門的掌控范圍。

3.客戶對賬信息保密措施不嚴(yán)。一是銀行保密意識(shí)有待提高。個(gè)別銀行發(fā)送對賬數(shù)據(jù)包前未對數(shù)據(jù)采取有效的加密措施，直接通過互聯(lián)網(wǎng)或人工交接存儲(chǔ)介質(zhì)等方式傳送對賬數(shù)據(jù)包。二是保密制度約束不足。個(gè)別銀行對賬外包服務(wù)協(xié)議中保密條款流于形式，關(guān)鍵條款如客戶信息的泄密責(zé)任及相關(guān)責(zé)任追究規(guī)定不明確，客戶信息一旦發(fā)生泄露，相關(guān)法律風(fēng)險(xiǎn)較高。三是票遞流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)泄密風(fēng)險(xiǎn)高。個(gè)別票遞分公司不具備打印和封裝對賬單的能力，需將對賬單數(shù)據(jù)包發(fā)送至總公司，由總公司統(tǒng)一印制封裝后發(fā)回分公司進(jìn)行票遞，增加了數(shù)據(jù)包在總分公司間兩個(gè)傳遞環(huán)節(jié)，延長了票遞時(shí)間，增加了數(shù)據(jù)泄密的風(fēng)險(xiǎn)。

4.票遞服務(wù)有待規(guī)范提高。目前，票遞機(jī)構(gòu)主要是地方郵政企業(yè)和少數(shù)專業(yè)票遞公司，專業(yè)化服務(wù)水平良莠不齊，缺乏有效市場競爭和統(tǒng)一監(jiān)管，票遞服務(wù)水平難以有效提升。一是地方郵政企業(yè)票遞人員配備不足，票遞時(shí)效存在延遲現(xiàn)象。二是專業(yè)票遞公司工作流程不夠規(guī)范，內(nèi)部管理相對薄弱，服務(wù)能力有待提升。三是票遞服務(wù)市場有待規(guī)范，目前票遞公司對賬業(yè)務(wù)準(zhǔn)入缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，票遞公司對賬業(yè)務(wù)開展缺乏有效監(jiān)管，甚至個(gè)別票遞公司是否具備對賬服務(wù)資質(zhì)存有爭議，潛藏法律風(fēng)險(xiǎn)。

5.銀行內(nèi)部協(xié)作機(jī)制不完善。銀企對賬工作涉及會(huì)計(jì)、法律合規(guī)、公司業(yè)務(wù)等多個(gè)部門，應(yīng)由各部門協(xié)作配合完成。但目前部分銀行的內(nèi)部相關(guān)部門協(xié)作意識(shí)淡薄，甚至片面認(rèn)為銀企對賬完全是會(huì)計(jì)部門的職責(zé)。如有的銀行法律合規(guī)部門僅負(fù)責(zé)對賬服務(wù)協(xié)議文本形式上的審查，而對于協(xié)議中隱含的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)未能按照總行對賬管理制度要求進(jìn)行嚴(yán)格審核把關(guān)。有的銀行在對賬單寄送失敗情況下，公司業(yè)務(wù)部門未及時(shí)采取上門查訪、電話核實(shí)等后續(xù)跟進(jìn)措施，與會(huì)計(jì)部門聯(lián)合查證客戶信息的協(xié)作機(jī)制不暢通，造成對賬效率低下。

6.對賬業(yè)務(wù)交接審查不規(guī)范。部分銀行未能按照對賬管理規(guī)定，建立與票遞機(jī)構(gòu)寄送或回收對賬單等資料的交接登記制度，造成對賬單寄送或回收的清單記錄缺失或不完整，銀行對賬率統(tǒng)計(jì)缺乏依據(jù)。部分票遞機(jī)構(gòu)工作人員以個(gè)人簽字代替業(yè)務(wù)印章簽收或交付對賬單收發(fā)，相關(guān)責(zé)任難以界定。另外，部分銀行對賬外包業(yè)務(wù)審計(jì)檢查缺位，對對賬外包業(yè)務(wù)中法律、合規(guī)等潛在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，缺乏對賬外包業(yè)務(wù)的內(nèi)部審計(jì)和業(yè)務(wù)檢查。如2011年轄內(nèi)11家股份制銀行中，有6家行未開展過對賬外包業(yè)務(wù)審計(jì)，5家行未開展過對賬外包業(yè)務(wù)內(nèi)部檢查，4家行未開展過對賬外包業(yè)務(wù)盡職調(diào)查。

三、對策建議

1.審慎把握對賬外包模式，合理界定服務(wù)范圍。督促商業(yè)銀行正確認(rèn)識(shí)和評估對賬管理現(xiàn)狀，在風(fēng)險(xiǎn)管理水平允許的前提下，選擇具有合格資質(zhì)的票遞機(jī)構(gòu)委托對賬外包工作。嚴(yán)格按照監(jiān)管部門和上級(jí)行相關(guān)要求，落實(shí)上門對賬制度，將對賬外包工作范圍嚴(yán)格限定于對賬單的寄送和回收等票遞服務(wù)范圍內(nèi)，不得由票遞機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)或參與對賬單回執(zhí)的后續(xù)整理、核驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)等風(fēng)險(xiǎn)防控重要環(huán)節(jié)，牢牢把握風(fēng)險(xiǎn)防控主動(dòng)權(quán)。

2.完善對賬外包服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)考核約束評價(jià)。督促商業(yè)銀行嚴(yán)格按照《銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)外包風(fēng)險(xiǎn)管理指引》等監(jiān)管要求及總行對賬管理制度，制訂完善銀企對賬外包服務(wù)協(xié)議，明確對賬外包相關(guān)指標(biāo)、重要環(huán)節(jié)以及審計(jì)檢查等條款。加強(qiáng)對賬外包服務(wù)履約考核，嚴(yán)格對賬率統(tǒng)計(jì)口徑，通過準(zhǔn)確計(jì)算對賬率及時(shí)監(jiān)測賬戶風(fēng)險(xiǎn)，建立票遞機(jī)構(gòu)的履約后評價(jià)機(jī)制，按季評價(jià)并將評價(jià)結(jié)果作為合同到期后續(xù)簽的重要參考，保障對賬服務(wù)協(xié)議履行到位。

醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}范文第2篇

醫(yī)保基金管理效率目前尚無確切定義。有研究者將醫(yī)?；鸸芾硇识x為管理機(jī)構(gòu)的“交易相關(guān)費(fèi)用”與醫(yī)?；鹬Ц犊傤~之比，并以此討論醫(yī)保各類管理活動(dòng)是否值得花費(fèi)這樣的成本，如評估發(fā)現(xiàn)支付總額封頂具有較高的管理效率。研究中發(fā)現(xiàn)，2000-2007年OECD國家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)基金管理費(fèi)用占保險(xiǎn)醫(yī)療總支出的比例分別為4.2%和12.7%,商業(yè)健康保險(xiǎn)基金管理成本接近社會(huì)保險(xiǎn)的3倍。從而引伸出經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和管理成本之間的關(guān)系問題。醫(yī)?；鸸芾硇试u估在某些情況下會(huì)產(chǎn)生歧義，如增加支付總量或擴(kuò)大支付范圍可以在不增加管理成本的情況下使管理效率得以提升，而服務(wù)購買方面，病種付費(fèi)或DRGs盡管可以激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供合理醫(yī)療服務(wù)，但管理成本高。因此，基金管理成本并非越低越好。為提高醫(yī)?；鸸芾硇试u估的實(shí)用性，避免管理效率指標(biāo)缺陷，需進(jìn)一步展開對特定管理行為的效率評估。這類評估聚焦于一個(gè)或數(shù)個(gè)管理活動(dòng)在控制非理或醫(yī)療浪費(fèi)中的作用，形成醫(yī)?；鸸芾砜冃У募?xì)化評估。部分發(fā)達(dá)國家十分重視醫(yī)?；鸸芾硇试u估，如德國、瑞典，基金監(jiān)管部門對管理效率評估的優(yōu)先程度甚至超過了審計(jì)。比利時(shí)還建立了獨(dú)立的管理效率評估機(jī)構(gòu)，對未實(shí)行支付總額封頂?shù)尼t(yī)?；饘?shí)施管理效率評估。

我國醫(yī)保基金績效評估展望

我國實(shí)行以社會(huì)保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本醫(yī)保在制度上又劃分為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三個(gè)部分。因此，我國醫(yī)保基金管理績效評估具有獨(dú)特的背景和功能需求。

1管理績效評估的背景與作用

從國外經(jīng)驗(yàn)看，在不同的醫(yī)療保障模式和管理體制背景下，醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估既有共性也兼具差異性。目前，我國開展醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估面臨以下幾個(gè)特殊問題：一是雖已明確基本醫(yī)保的制度框架，但制度和管理并未統(tǒng)一，城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合程度較低。二是實(shí)行以縣級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的屬地原則，具體政策和管理較為分散，醫(yī)保信息系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一性，標(biāo)準(zhǔn)化管理仍未達(dá)成。三是多層次醫(yī)保體系的界定及其監(jiān)管尚未明確，其實(shí)質(zhì)性運(yùn)行尚處在起始階段。辯證地看，這些問題既是開展醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估的難點(diǎn)，又是推動(dòng)績效評估的強(qiáng)勁動(dòng)力。醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估旨在建立可以相互比較的客觀指標(biāo)體系，為選擇有效的管理機(jī)制提供依據(jù)。在我國醫(yī)保體系尚未成熟的情況下，能夠發(fā)揮以下兩項(xiàng)特殊作用：一是為合理確定醫(yī)保體系布局提供決策支持。在城鄉(xiāng)醫(yī)保體系整合和多層次醫(yī)保制度建設(shè)中，為管理機(jī)制選擇提供決策支持。二是為規(guī)范和優(yōu)化基金管理提供線索和評判標(biāo)準(zhǔn)。在管理機(jī)構(gòu)設(shè)置復(fù)雜、管理方式差異較大的情況下，為優(yōu)化管理流程、提高基金管理標(biāo)準(zhǔn)化水平提供依據(jù)。

2管理績效評估的方法選擇

根據(jù)我國醫(yī)保基金管理績效評估的特點(diǎn)和作用，結(jié)合國外醫(yī)保基金管理效率評估的發(fā)展趨勢，選擇關(guān)鍵績效指標(biāo)（KeyPerformanceIndicator，KPI）作為評估工具，既有利于管理績效的宏觀評價(jià)，又可以促進(jìn)微觀管理優(yōu)化，是較為合理的選擇。按照建立關(guān)鍵績效指標(biāo)的方法，根據(jù)醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏繕?biāo)，將基金管理分解為若干個(gè)關(guān)鍵因素，形成績效評估的基本框架，繼而再建立KPI。通過績效分析，及時(shí)判斷基金運(yùn)行過程中的問題，發(fā)現(xiàn)有效率的管理措施，引導(dǎo)管理者積極采取提高績效水平的改進(jìn)措施。我國醫(yī)?；鹂冃гu估的關(guān)鍵因素布局，可以在參考國外評估經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系實(shí)際，兼顧商業(yè)健康保險(xiǎn)的評估需求確定，使之既具有基本醫(yī)保各險(xiǎn)種及商業(yè)保險(xiǎn)間的通用性，又方便拆分，對相對具體的管理行為進(jìn)行分析評估，體現(xiàn)差異性。因此在關(guān)鍵因素框架上，可以分為基金籌集、基金池管理、服務(wù)購買三個(gè)主要部分，各部分設(shè)計(jì)相應(yīng)的KPI指標(biāo)，并建立KPI評估所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，包括管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理成本核算系統(tǒng)。

夯實(shí)醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估體系的基礎(chǔ)

關(guān)鍵績效指標(biāo)評價(jià)的總體思路是醫(yī)?；鹂冃гu估不僅涉及不同醫(yī)保險(xiǎn)種之間的績效比較，而且還關(guān)聯(lián)到不同管理機(jī)構(gòu)之間的橫向績效比較，將對醫(yī)保事業(yè)的長期發(fā)展形成深刻影響，因此，對醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估的基礎(chǔ)工作不可輕視。

1明確績效評估的組織構(gòu)架

目前，我國缺乏管理績效評估的基礎(chǔ)性研究，也沒有可資借鑒的實(shí)踐。從國外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論研究看，醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估有兩個(gè)途徑，一是醫(yī)?；饘徲?jì)。這種評估方式是通過審計(jì)來發(fā)現(xiàn)基金管理方面存在的問題，提出改進(jìn)醫(yī)保基金管理的建議，提高管理水平。二是醫(yī)保基金管理績效評估。這是采用量化指標(biāo)進(jìn)行管理績效評估，方法更加系統(tǒng)、科學(xué)。無論采用何種醫(yī)?；鸸芾碓u估方式，一般均由相對獨(dú)立的機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行。因此，有必要明確醫(yī)療保險(xiǎn)績效評估的組織構(gòu)架，統(tǒng)籌謀劃包括醫(yī)?；鸸芾砜冃г趦?nèi)的績效評估工作，做好醫(yī)保體系績效評估的“頂層設(shè)計(jì)”。醫(yī)?？冃гu估研究應(yīng)該更加廣泛地吸納各方研究力量，在更加廣泛的范圍內(nèi)進(jìn)行深入討論，確保評價(jià)體系的合理性和科學(xué)性。

2建立績效評估核心數(shù)據(jù)表

從我國醫(yī)保信息系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀看，盡管金保工程在規(guī)范數(shù)據(jù)庫方面取得了進(jìn)展，但數(shù)據(jù)整體質(zhì)量不樂觀，有必要建立符合評估要求的核心數(shù)據(jù)表，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹂冃гu估的客觀性和可比較性。建立核心數(shù)據(jù)表的重點(diǎn)在于：一是梳理數(shù)據(jù)需求。醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估所需數(shù)據(jù)并未限于醫(yī)保的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，還需要管理成本分類統(tǒng)計(jì)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和關(guān)鍵健康數(shù)據(jù)等，需要適當(dāng)擴(kuò)大數(shù)據(jù)采集；而現(xiàn)有數(shù)據(jù)的信息完整性可能存在缺陷，如參保人員分類信息、醫(yī)療費(fèi)用分類信息等。二是標(biāo)化數(shù)據(jù)采集。我國基本醫(yī)保信息系統(tǒng)呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，不同險(xiǎn)種、不同地區(qū)，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)各不相同。金保工程采用數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換方式進(jìn)行規(guī)范，因此，基于醫(yī)保基金管理績效評估需求，對數(shù)據(jù)表的每個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)進(jìn)行確切定義，提高數(shù)據(jù)一致性成為評估的基礎(chǔ)性工程。三是規(guī)范外部數(shù)據(jù)。國外醫(yī)?；鸸芾碓u估實(shí)踐中，形成了規(guī)范的常態(tài)化外部數(shù)據(jù)采集機(jī)制，我國應(yīng)根據(jù)醫(yī)?；鸸芾砜冃гu估的需求，事先規(guī)范外部數(shù)據(jù)量化采集，如建立制式調(diào)查表、規(guī)范化問卷表等，確保數(shù)據(jù)客觀可信。

3形成績效評估監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}范文第3篇

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)。作為我國社會(huì)保障體系中一個(gè)重要的組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償參保人員治療疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)損失的一種保險(xiǎn)。參保人在因疾病、負(fù)傷、生育的時(shí)候，由社會(huì)或是所在單位提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)。和其他類型的保險(xiǎn)一樣，醫(yī)療保險(xiǎn)也是由合同的方式預(yù)先向參保人收取一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，從而建立醫(yī)保基金，當(dāng)參保人因患病并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用之時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在核實(shí)情況之后，便能給以參保人一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)作為現(xiàn)今全球都在廣泛推廣的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，也具有保險(xiǎn)的兩大特點(diǎn)，補(bǔ)償轉(zhuǎn)移與風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。這就是指，將個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來補(bǔ)償由疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。1.2醫(yī)療保險(xiǎn)基金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為參保人參與醫(yī)療保障的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，是以法定或是約定的方式，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保單位以及個(gè)人征集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。在醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系之中，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人作為醫(yī)療保險(xiǎn)的雙方，參保人在想社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行了交納一定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的義務(wù)之后，便有權(quán)利享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由很多個(gè)參保單位和個(gè)人所交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用所組成的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一并組織管理，同時(shí)在執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用的賠付時(shí)，也由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付辦法，向參保人賠付在醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。隨著社會(huì)改革的不斷進(jìn)步和深入，財(cái)務(wù)管理在基金管理中的重要性也漸漸地凸顯了出來。由于醫(yī)療保險(xiǎn)自身的特殊性，在對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理過程之中，依舊存在著許多問題，這些問題對于基金的征繳、管理、支付等環(huán)節(jié)都非常不利。

2.我國醫(yī)?；鹬写嬖诘膯栴}

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，全國各地各級(jí)相繼成立了以“低水平，廣覆蓋”為原則，“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌”相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并制定了用藥范圍管理、費(fèi)用結(jié)算等一系列的配套辦法。對于那些非常容易產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用的參保人員來說，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅僅在很大程度上減輕了他們的個(gè)人生活負(fù)擔(dān)，還分散了參保人員個(gè)人面對疾病時(shí)所要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的作用在這里得到了充分的體現(xiàn)。但是仔細(xì)分析并觀察我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)?；鸬墓芾憩F(xiàn)狀，可以看出我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金無論是在制度還是管理上都存在著一定的問題。這些問題主要是：征收而來的醫(yī)?；鹕侠U不及時(shí)；醫(yī)?；鹪獾脚灿煤蛿D占；基金支出的范圍被擴(kuò)大，在基金中列支購買支票等費(fèi)用；基金的結(jié)余比例過大，違背了“以收定支，收支平衡”的管理原則；對失業(yè)人員的醫(yī)療補(bǔ)助金的發(fā)當(dāng)未按照規(guī)范發(fā)放；在醫(yī)?；鹬辛兄С鰬?yīng)當(dāng)由個(gè)人所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

3.完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方式的措施

3.1加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)的立法。對醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理是一件比較艱巨的工作，在進(jìn)行這項(xiàng)工作的時(shí)候，不僅需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者以及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三者共同努力，還需要國家在立法層面上，對醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策進(jìn)行完善。由于我國的醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏相對較高層次的法律，因此政府應(yīng)當(dāng)加快立法的步伐，在最大限度上將醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營效率提高。新的法律應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保管理部門、參保單位以及個(gè)人的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行明確的規(guī)范，同時(shí)對于醫(yī)療保險(xiǎn)的原則、范圍、待遇項(xiàng)目以及享受的條件都應(yīng)當(dāng)有明文的規(guī)定。3.2整合醫(yī)保資源，合理使用醫(yī)?；?。所有的社會(huì)保險(xiǎn)基金都會(huì)受到大數(shù)定律的影響：基金運(yùn)作的穩(wěn)定性與社會(huì)保險(xiǎn)基金的規(guī)模呈正比。所以在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理時(shí)，應(yīng)當(dāng)對我國各類的醫(yī)療保險(xiǎn)資源進(jìn)行整合，將我國的醫(yī)療保健基金進(jìn)行統(tǒng)一，造福全民。該項(xiàng)舉措可以由中央選取經(jīng)濟(jì)實(shí)力較為雄厚的省份，進(jìn)行試點(diǎn)試驗(yàn)，通過將城鎮(zhèn)與農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行整合，統(tǒng)一全民醫(yī)療保險(xiǎn)基金。在整合過程中，應(yīng)當(dāng)注意兩點(diǎn)。一要對以往不合理的醫(yī)保資金結(jié)算的時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。二要確保醫(yī)院不會(huì)做出醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理的支出。3.3加強(qiáng)對醫(yī)保基金管理的監(jiān)督。3.3.1提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍的素質(zhì)。醫(yī)保經(jīng)辦人員除了應(yīng)當(dāng)擁有高度的事業(yè)心和責(zé)任感之外，還應(yīng)對醫(yī)保管理人員的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)、醫(yī)保管理能力、計(jì)算機(jī)運(yùn)用能力等綜合能力有所要求，這樣才能滿足現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理工作，從而防止保險(xiǎn)基金的流失。3.3.2開展社會(huì)監(jiān)督。我國已經(jīng)在6省開展了社會(huì)保險(xiǎn)基金社會(huì)監(jiān)督試點(diǎn)地區(qū)，鼓勵(lì)并支持社會(huì)各方面參與到其中，同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)建立行政監(jiān)督與社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的有效機(jī)制。政府應(yīng)當(dāng)對這一舉措進(jìn)行適當(dāng)?shù)男麄?，讓更多的人參與到社?；鸸芾淼谋O(jiān)督中來，對侵占公共利益的行為要及時(shí)地檢舉并且抵制。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理是一件艱巨、長期的工作，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者以及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三者共同的努力。因此我們要不斷地對醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策進(jìn)行完善，從而使得整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金體制能夠?qū)崿F(xiàn)自我制約的效果，同時(shí)在制度上還應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療保健體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制進(jìn)行改革，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金能有一個(gè)較為良好的環(huán)境。

作者:李欣 閆海濱 單位:赤峰市醫(yī)院

參考文獻(xiàn)：

醫(yī)保基金管理存在的問題范文第4篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?基金管理 應(yīng)對措施

為確保醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革順利實(shí)施，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不斷采取多種措施加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（簡稱“兩定點(diǎn)”）的監(jiān)督管理。但在社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速的發(fā)展下，人民的健康水平也隨之不斷提升，所以在面對醫(yī)保基金運(yùn)行中出現(xiàn)的許多問題時(shí)，要及時(shí)提出應(yīng)對措施，盡快找到解決之道。

一、目前醫(yī)?；疬\(yùn)行中存在的問題

目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在著管理制度不健全的嚴(yán)重問題。比如說，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對出入院病人的身份確認(rèn)上把關(guān)不嚴(yán)，甚至出現(xiàn)掛床、昌名住院等違規(guī)行為，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病人出入院及轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格，對不符合住院指征的病人卻收住院治療，存在小病大養(yǎng)現(xiàn)象；應(yīng)該在本轄區(qū)能治療的疾病，卻肓目放大參保人員的醫(yī)療需求，違規(guī)轉(zhuǎn)往北京、上海等地的三級(jí)醫(yī)院治療，從而增加了統(tǒng)籌基金的不必要支出。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對一些有醫(yī)保的病人濫用抗生素，并且相關(guān)病人也同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)這樣做，認(rèn)為醫(yī)保是高價(jià)藥物打折的工具。如此就會(huì)存在一定的用藥風(fēng)險(xiǎn)，比如針對有感染源的病人，無論其醫(yī)學(xué)診斷的進(jìn)行是否順利，盲目地使用抗生素都可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。

超出藥品目錄規(guī)定范圍而用藥，使用與疾病無關(guān)的藥物，個(gè)別臨床醫(yī)生為推銷一些新特藥品，從中謀取私利，加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無故增加檢查項(xiàng)目，為袒護(hù)其藥品占比大的問題，設(shè)置人為的多部位檢查、無指征或無依據(jù)檢查的現(xiàn)象也時(shí)有出現(xiàn)。并且，由于個(gè)別醫(yī)院仍有超范圍使用收費(fèi)項(xiàng)目、濫用檢查項(xiàng)目的問題，最后導(dǎo)致醫(yī)保病人住院費(fèi)用提高，甚至比非醫(yī)保病人更高。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人為分解住院人次，降低住院標(biāo)準(zhǔn)，病人住院時(shí)使用的藥物價(jià)格過高。

定點(diǎn)零售藥店有以物代藥的現(xiàn)象，如違反協(xié)議規(guī)定出售日用品、化妝品、食品等。

二、應(yīng)對措施

為保障醫(yī)保付費(fèi)方式改革順利實(shí)施，本著以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則，遏制近年來不合理醫(yī)療費(fèi)用增長的勢頭，確保基金收支平衡；針對基金運(yùn)行中的現(xiàn)狀和尚存的主要問題，醫(yī)保管理部門必須要充分完善管理方針，加大 “兩個(gè)定點(diǎn)”的管理力度。

（一）加強(qiáng)政策宣傳

對“兩個(gè)定點(diǎn)”醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，將醫(yī)保政策、配套文件及辦理流程印發(fā)各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保政策和制度的宣傳力度，并且通過相關(guān)知識(shí)的宣傳來指導(dǎo)參保人員如何正確使用醫(yī)?？?，積極舉報(bào)違反“兩個(gè)定點(diǎn)”原則的不法行為；要規(guī)范負(fù)責(zé)人的行為，從源頭上預(yù)防藥物使用差錯(cuò)、病歷本假造或一卡多用等違規(guī)行為的發(fā)生。

（二）簽訂服務(wù)協(xié)議

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)須與“兩個(gè)定點(diǎn)”分別簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議一定要寫明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等，以便協(xié)議雙方進(jìn)行參考，若期滿合格則可以此考慮協(xié)議的續(xù)簽。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的情況，在一個(gè)年度以后病人投訴舉報(bào)的程度越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終考核得分越低。此時(shí)管理機(jī)構(gòu)可以根據(jù)簽訂的協(xié)議條款，考慮違規(guī)程度的輕重，通過扣減保證金、停業(yè)整頓、取消定點(diǎn)資格等措施，嚴(yán)格地預(yù)防種種違規(guī)行為的發(fā)生。

（三）充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)管理機(jī)構(gòu)的管理功能

要狠抓對定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的管理。為了加強(qiáng)基金合理使用，醫(yī)務(wù)管理人員經(jīng)常深入定點(diǎn)醫(yī)院對入院患者及時(shí)進(jìn)行跟蹤隨防，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。通過隨防，既可以避免冒名住院、掛床現(xiàn)象，又給予病人適當(dāng)?shù)木癜参?，同時(shí)掌握病情及治療情況，避免了基金的浪費(fèi)。

細(xì)化了兩個(gè)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，加大質(zhì)保金扣罰力度使其與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的年終考核評分相掛鉤。認(rèn)真履行協(xié)議條款，嚴(yán)格按照協(xié)議內(nèi)容，加強(qiáng)對就診、診療項(xiàng)目、住院藥品使用、住院人次、次均費(fèi)用、統(tǒng)籌支付的增幅、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率、違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保支付總額的比例等進(jìn)行管理，提高規(guī)范化操作水平。每年年末醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對各定點(diǎn)醫(yī)院全年醫(yī)保待遇執(zhí)行情況進(jìn)行年終考評，對年終考評95分以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付；對年終考評90分以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付一半；最后，如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評達(dá)不到90分的要求，那么5%的質(zhì)保金全額扣除。

（四）實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理

當(dāng)下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)，這不但可以減少程序的復(fù)雜度，提高辦事效率，而且可以通過計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)和藥品價(jià)格進(jìn)行數(shù)據(jù)庫的調(diào)出和審閱。對門診、住院病人進(jìn)行全過程監(jiān)控，對疑點(diǎn)費(fèi)用和高額費(fèi)用建立了電話回訪臺(tái)賬，及時(shí)核實(shí)情況，預(yù)防和制止了套、騙醫(yī)?；鸬那闆r發(fā)生，堵塞了基金運(yùn)行中的各種漏洞。

（五）加強(qiáng)對住院醫(yī)療費(fèi)用的審核

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不斷加大對住院醫(yī)療費(fèi)用審核力度，審核人員劃分醫(yī)院，責(zé)任到人，全面細(xì)致地對每家醫(yī)院每例住院費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)審核，審核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象后，根據(jù)雙方簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不留情面，排除干擾，經(jīng)集體研究，報(bào)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后，對各項(xiàng)違規(guī)費(fèi)用及時(shí)拒付。

（六）開展監(jiān)督檢查

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相關(guān)計(jì)劃，對轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)零售藥店開展專門的監(jiān)督檢查，采用常規(guī)監(jiān)督與專項(xiàng)檢查相結(jié)合、專業(yè)督查與群眾監(jiān)督相約束的方式。

對定點(diǎn)藥店檢點(diǎn)是檢查店內(nèi)是否有生活用品，化妝品等醫(yī)保禁止陳列的項(xiàng)目，有無以物代藥刷卡現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)問題按協(xié)議規(guī)定對其進(jìn)行處理。

對定點(diǎn)醫(yī)院檢查時(shí)，注意要把工作重點(diǎn)放在處方的正確開定、藥品的合理使用和支出明細(xì)，還要及時(shí)糾察醫(yī)保病人經(jīng)常出現(xiàn)的違規(guī)行為。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善醫(yī)生崗位責(zé)任制度的建立，對醫(yī)保病人認(rèn)真審查，核實(shí)身份，堅(jiān)持原則，依法行事。建立健全的病歷檔案，定期審批，及時(shí)對缺少手續(xù)的病人進(jìn)行補(bǔ)全。醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)應(yīng)該要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)進(jìn)行常規(guī)檢查，在發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)指出予以糾正。在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行業(yè)務(wù)檢查時(shí)，一般以紅、綠、黃三等級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)，如果業(yè)務(wù)質(zhì)量下滑程度過大，可以考慮取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)資格；對違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大查處力度，規(guī)范其運(yùn)作；對于業(yè)務(wù)質(zhì)量做得出色的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可適當(dāng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

（七）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高服務(wù)水平

為進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)?；鸸芾恚t(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步充實(shí)工作人員，優(yōu)先配置一些精通醫(yī)學(xué)、會(huì)財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業(yè)務(wù)人員在工作中不斷加強(qiáng)政治理論學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持原則，不斷提高業(yè)務(wù)技能。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范治療行為，認(rèn)真執(zhí)行省、市醫(yī)保政策，根據(jù)合理檢查、對癥治療的宗旨，嚴(yán)格把關(guān)住院病人身份，避免分解住院人次等違規(guī)現(xiàn)象，成為群眾滿意和醫(yī)保病人放心的醫(yī)院，為廣大老百姓營造良好的就醫(yī)環(huán)境。

醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}范文第5篇

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作現(xiàn)狀

目前現(xiàn)行的醫(yī)保基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，職工基本醫(yī)保和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保執(zhí)行財(cái)政部1999年下發(fā)的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度，原新農(nóng)合執(zhí)行財(cái)政部2008年下發(fā)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度，這兩類基金會(huì)計(jì)制度均只應(yīng)用于縣及以上級(jí)別的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，目前沒有適用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一的醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。當(dāng)前各地區(qū)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸸芾淼哪Ｊ蕉喾N多樣，管理水平參差不齊，存在較大差異：一是醫(yī)保制度尚未整合的地區(qū)，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分頭執(zhí)行相關(guān)會(huì)計(jì)制度，醫(yī)?；鸫蠖嘣卺t(yī)院賬套以掛往來帳的方式進(jìn)行核算，新農(nóng)合基金則單獨(dú)建賬核算； 二是一些制度整合后的地區(qū)，一部分縣市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照現(xiàn)行醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，出臺(tái)適用于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保基金財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度，管理相對規(guī)范，但會(huì)計(jì)科目和核算口徑各不相同，另一部分縣市則未做出明確要求和規(guī)定，醫(yī)?；鹑栽卺t(yī)院賬套與醫(yī)院經(jīng)費(fèi)收支一并核算，存在基金財(cái)務(wù)管理隱患。

二、存在的問題和影響

（一）影響醫(yī)?；鹗罩Ыy(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量，不利于各級(jí)政府對醫(yī)保政策準(zhǔn)確調(diào)整和科學(xué)決策

近年來，由于受參保人員醫(yī)藥費(fèi)用過快增長等因素影響，各類醫(yī)?；鹣群筮M(jìn)行了總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)等支付方式改革和探索，由于缺少統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，不同險(xiǎn)種、不同地區(qū)在統(tǒng)計(jì)口徑、會(huì)計(jì)科目和核算原則等方面存在較大差異，直接影響了醫(yī)?；饡?huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的質(zhì)量。以我市新農(nóng)合基金為例，自2011年推行總額預(yù)付制支付方式改革以來，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出控制額度后自行承擔(dān)的新農(nóng)合報(bào)銷支出達(dá)3200余萬元，受現(xiàn)行基金會(huì)計(jì)制度和統(tǒng)計(jì)口徑所限，這部分支出不能統(tǒng)計(jì)在醫(yī)?；鹉甓葲Q算收支數(shù)據(jù)中，這導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鰶Q算統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)明顯小于參保人員實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用支出。

（二）對有效推動(dòng)支付方式改革，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長產(chǎn)生負(fù)面影響

2010年以來，為控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長，各類醫(yī)?；鹣群髮?shí)行了以“總額控制、超支自負(fù)”為主的支付方式改革，這一制度的主要特點(diǎn)是年度基金收支需要配比核算，并以年度實(shí)際報(bào)銷支出為核算和考核的基礎(chǔ)，但由于缺少統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，加上當(dāng)前執(zhí)行的醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度出臺(tái)時(shí)間較早（1999年和2008年），缺少與支付方式改革相關(guān)的條款，而且均執(zhí)行以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算原則，部分地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)采用推后結(jié)算、延遲報(bào)銷等方式，人為控制和減少當(dāng)年實(shí)際報(bào)銷支出的情況。

（三）影響醫(yī)?；鹨?guī)范管理，基金監(jiān)管方面存在隱患

目前，由于大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鹞磳?shí)行?？顚Ｙ~管理，基金規(guī)范和安全管理方面存在較大隱患，部分地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷資金墊付壓力，實(shí)行報(bào)銷備用金制度，在年度報(bào)銷工作啟動(dòng)之前，按照年報(bào)銷控制額度的一定比例預(yù)撥報(bào)銷備用金，這部分醫(yī)保資金如果未實(shí)行專戶管理，而是撥付到醫(yī)院帳戶統(tǒng)一核算，就為醫(yī)院借用、挪用資金提供了制度上的便利，既不符合?？顚Ｓ煤突饍?nèi)控管理制度相關(guān)要求，也給基金安全運(yùn)行帶來隱患。

三、解決方案和應(yīng)對措施

（一）頂層設(shè)計(jì)，出臺(tái)統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度

建議由國家或省級(jí)財(cái)政部門部統(tǒng)一制訂出臺(tái)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核算主體的醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算制度，按照合法性、相關(guān)性、實(shí)用性和清晰性原則，結(jié)合醫(yī)?；饦I(yè)務(wù)收支項(xiàng)目，統(tǒng)一設(shè)定總賬會(huì)計(jì)科目，按照不同類別的醫(yī)保險(xiǎn)種設(shè)置一級(jí)明細(xì)科目，并統(tǒng)一電算化編號(hào)和醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑。

（二）合理調(diào)整部分基金會(huì)計(jì)核算原則，為有效推行支付方式改革提供制度保障

一是按照客觀性和配比性原則，將醫(yī)?；鹗罩Ш怂銖氖崭秾?shí)現(xiàn)制調(diào)整為采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，通過大力推行聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算和提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核時(shí)效等做法，提高醫(yī)?；饒?bào)銷和審核工作效率，原則上要做到基金當(dāng)年收入和支出的配比，以利于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效推行支付方式改革，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)意識(shí)，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的趨勢，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)藥用負(fù)擔(dān)。

二是按照相關(guān)性原則，建議將實(shí)行支付方式改革后定點(diǎn)醫(yī)院自行承擔(dān)的醫(yī)保報(bào)銷支出金額，作為醫(yī)院對醫(yī)?；鸬馁Y助，列入當(dāng)年的“基金收入”，建議在“統(tǒng)籌基金收入”總賬科目下設(shè)立“醫(yī)院資助收入”明細(xì)科目進(jìn)行核算，或調(diào)整“其他收入”科目的核算范圍，保障參保人員醫(yī)藥費(fèi)用和報(bào)銷支出數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性，為相關(guān)部門科學(xué)決策打好基礎(chǔ)。