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醫(yī)保制度管理范文第1篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保制度；病案管理

病案作為最基本的醫(yī)療信息，一直擔(dān)負著對內(nèi)為醫(yī)院的醫(yī)、教、研和管理服務(wù)，對外為公安部門、司法部門作公傷事故鑒定、醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度(簡稱醫(yī)保)在我國的全面實施，病案的對外功能增加了。為了保證患者、醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)三方的利益，醫(yī)保機構(gòu)制定了詳細的醫(yī)保實施細則，并定期或不定期對醫(yī)院進行檢查、考核，檢查醫(yī)院是否按照醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行。病案是其中檢查的主要內(nèi)容之一。檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)?；颊哔M用，關(guān)系到醫(yī)院的直接經(jīng)濟利益。因此，適應(yīng)醫(yī)保制度改革，有針對性地加強病案管理很有必要?，F(xiàn)就如何在病案質(zhì)量管理和病案信息管理過程中，適應(yīng)醫(yī)保制度改革談?wù)劚驹旱淖龇ê腕w會。

1 病案質(zhì)量管理

1．1 真實、完整填寫患者的基本資料按照醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，參保人員住院必須憑身份證，醫(yī)保證及入院通知書辦理入院手續(xù)。因此，主管醫(yī)生在填寫患者的基本資料時應(yīng)核對醫(yī)保證、身份證，準(zhǔn)確填寫患者的基本資料，如姓名、性別、年齡、身份證號、工作單位等，特別是身份證號(醫(yī)保號)不能空白甚至編造，以免因填寫不清或錯誤引致不必要的糾紛。

1．2 正確選擇主要診斷 在醫(yī)保實施的初期，多數(shù)城市的醫(yī)保機構(gòu)以住院人次平均定額支付醫(yī)保住院患者的費用，隨著醫(yī)保制度的規(guī)范化，按病種即以病案首頁的主要診斷支付費用將會成為醫(yī)保住院患者費用的主要支付方式。由于主要診斷選擇所致的單病種醫(yī)療費用之間的差別是十分明顯的[1]。因此，正確選擇主要診斷尤其重要。主要診斷選擇對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。主要診斷選擇錯誤會導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)失實，醫(yī)院可能要支付患者實際住費用與醫(yī)保機構(gòu)定額支付費用的差額，造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失。另一方面，隨著病案透明度增加，患者的法律意識增強，主要診斷選擇錯誤也可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。主要診斷選擇錯誤的主要原因是由于臨床醫(yī)生不熟悉國際疾病分類主要診斷的選擇原則，或個別醫(yī)生為了追求治療效果的達標(biāo)，有意將治療效果好的非主要疾病選為主要診斷。因此，應(yīng)通過講座等形式，使臨床醫(yī)生了解主要診斷選擇的意義和原則；其次，病案編碼人員應(yīng)翻閱病案，根據(jù)患者住院的診治經(jīng)過和主要診斷的選擇原則，正確選擇主要診斷并正確編碼。

1．3 詳細記述病程記錄 醫(yī)療保障制度是保證參保人員的基本醫(yī)療需要，原則是因病施治，合理檢查，合理治療，合理收費。凡違反國家基本醫(yī)療保險用藥檢查治療規(guī)范所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。根據(jù)醫(yī)保的實施細則的有關(guān)條款，筆者認為，醫(yī)保患者的病程記錄應(yīng)詳細記述下列內(nèi)容：

1．3．1 醫(yī)保的實施細則規(guī)定 醫(yī)保人員住院必須符合入院的條件。因此，醫(yī)?；颊叩氖状尾〕逃涗洃?yīng)記錄患者本次住院的原因，并符合醫(yī)保人員入院的條件。

1．3．2 醫(yī)保機構(gòu)支付醫(yī)?；颊叩闹委煛z查費用分為全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付診療項目，必須征得患者或家人同意，要在病程記錄中記述其使用原因，簽署使用同意書，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)院不必要的經(jīng)濟損失。

1．3．3 對于某些特殊診療項目因病情需要作二次或多次檢查時，應(yīng)記錄其原因及醫(yī)保機構(gòu)的審批意見。

1．3．4 醫(yī)保的實施細則規(guī)定 醫(yī)?；颊吒鶕?jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)通知之日起的一切費用由個人自己承擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院而定點醫(yī)療機構(gòu)未通知的，從應(yīng)當(dāng)出院之日起所增加的醫(yī)療費用由該定點醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)。因此，凡符合出院條件的醫(yī)?；颊?，主管醫(yī)生應(yīng)記錄患者的出院條件及應(yīng)出院時間，如患者不愿意出院，應(yīng)將其可能需要承擔(dān)的醫(yī)療費用告之患者，并簽名以示負責(zé)。對因病情需要轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院進一步診治的，應(yīng)記錄轉(zhuǎn)診原因及醫(yī)保機構(gòu)的審批意見。

1．4 醫(yī)囑信息管理 醫(yī)囑除按規(guī)范書寫外，根據(jù)醫(yī)保的實施細則要求應(yīng)標(biāo)明屬于自費、或部分自費的診療項目，出院帶藥符合醫(yī)保要求。

2 病案信息管理

2．1 增設(shè)醫(yī)保病案信息 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、科技的進步、疾病譜的改變，醫(yī)保制度會不斷完善和發(fā)展，其完善和發(fā)展的依據(jù)大多數(shù)來自病案資料，因此，要在原有病案首頁資料計算機管理的基礎(chǔ)上，有針對性增設(shè)醫(yī)保相關(guān)信息的錄入、檢索，如術(shù)前住院日、醫(yī)保費用的比例和構(gòu)成，自付費用的構(gòu)成等，為醫(yī)保住院患者的信息分析做好準(zhǔn)備工作。

2．2 及時進行病案信息的分析 為了提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益，醫(yī)院應(yīng)盡量縮短患者的平均住院天數(shù)，提高病床使用率和病床周轉(zhuǎn)率。在醫(yī)保機構(gòu)以病種或住院人次定額支付醫(yī)療費用時，縮短住院患者的平均住院天數(shù)對提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益尤為重要；病案管理人員應(yīng)定期對醫(yī)保住院患者的三日確診率、術(shù)前住院日、平均住院日、平均住院費用等進行統(tǒng)計、分析[2]，供領(lǐng)導(dǎo)參考，以達到降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益的目的。本院病案室曾對醫(yī)保住院患者平均住院日長、平均住院費用高等原因進行分析，寫成統(tǒng)計分析報告供領(lǐng)導(dǎo)參考，為調(diào)整醫(yī)保住院患者的管理提供了依據(jù)，受到領(lǐng)導(dǎo)的好評。

參考文獻

醫(yī)保制度管理范文第2篇

2019年9月以來，我局在全市先行先試推進綜合柜員制經(jīng)辦服務(wù)模式，實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)“一窗口受理、一站式服務(wù)、一柜臺辦結(jié)”，為廣大參保人員提供了更加高效、便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，成效明顯。為進一步規(guī)范綜合柜員制業(yè)務(wù)經(jīng)辦及服務(wù)大廳窗口管理工作，提升服務(wù)質(zhì)量和水平，現(xiàn)將有關(guān)工作通知如下：

一、統(tǒng)一思想，提高認識

推進綜合柜員制，是深化醫(yī)療保障領(lǐng)域“放管服”改革的直接體現(xiàn)，是深入推進服務(wù)便民化的具體行動。局機關(guān)（以下簡稱“保障局”）及縣醫(yī)療保障事務(wù)中心（以下簡稱“中心”）全體工作人員職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念、提高思想認識，狠抓自身理論業(yè)務(wù)素養(yǎng)提升，持續(xù)推進“綜合柜員制”經(jīng)辦服務(wù)模式的不斷提升和發(fā)展。

二、便民利民，優(yōu)化服務(wù)

（一）權(quán)限下放，加強內(nèi)控。為提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦效率，方便服務(wù)對象辦理各項醫(yī)保業(yè)務(wù)，在嚴格內(nèi)控管理的基礎(chǔ)上，將原來需保障局主要領(lǐng)導(dǎo)審簽的部分醫(yī)保特殊接件業(yè)務(wù)，經(jīng)內(nèi)部風(fēng)控管理股室審簽后最終審批權(quán)限下放至駐政務(wù)中心分管領(lǐng)導(dǎo)，進一步簡化審核審批流程，具體流程如下：綜合窗口經(jīng)辦人員初審接件中心風(fēng)險防控與稽核股復(fù)核駐政務(wù)中心分管領(lǐng)導(dǎo)審核綜合窗口辦結(jié)，如：醫(yī)保個人賬戶調(diào)整、居民醫(yī)保參保繳費信息補錄、醫(yī)保待遇封鎖解鎖等。同時，對業(yè)務(wù)審核人員不能準(zhǔn)確把握、證明資料不全以及涉及歷史遺留問題處理方面的特殊業(yè)務(wù)，相關(guān)股室及人員務(wù)必按規(guī)定及時上報保障局按相關(guān)審核審批程序處理。

（二）清單梳理，流程再造。各相關(guān)業(yè)務(wù)股室及大廳窗口工作人員要聚焦參保單位和群眾辦事的痛點、堵點和難點，在日常業(yè)務(wù)經(jīng)辦中，全面落實《**縣醫(yī)療保障局醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦及內(nèi)部風(fēng)控管理規(guī)程圖》（以下簡稱《規(guī)程》）、《**縣醫(yī)療保障局業(yè)務(wù)經(jīng)辦一次性告知卡》（以下簡稱《一次性告知卡》）等要求，嚴格執(zhí)行《綜合柜員制窗口業(yè)務(wù)辦理事項清單》中明確的各項業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，熟悉政策、精通業(yè)務(wù)。同時在業(yè)務(wù)辦理中要不斷總結(jié)經(jīng)驗，在確保風(fēng)險可控前提下，積極創(chuàng)造條件，進一步優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、精簡辦事程序等方式，推動更多限時辦結(jié)的醫(yī)保業(yè)務(wù)向即時辦結(jié)轉(zhuǎn)化，最大限度方便服務(wù)對象。

（三）清理證明，刪繁就簡。按照《規(guī)程》和《一次性告知卡》規(guī)定，在業(yè)務(wù)經(jīng)辦中，凡是對可通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)（含職工、居民醫(yī)保系統(tǒng)、智能監(jiān)審系統(tǒng)、“五險統(tǒng)征”系統(tǒng)等）或其他部門共享數(shù)據(jù)獲取的信息，一律不得要求服務(wù)對象再提供相關(guān)材料證明，經(jīng)辦人員不得私自增減業(yè)務(wù)經(jīng)辦所需材料，不得要求群眾反復(fù)填報相關(guān)表格，在符合內(nèi)控管理要求的前提下，由業(yè)務(wù)受理股室直接在系統(tǒng)內(nèi)獲取相關(guān)信息，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息共享作用。

（四）對標(biāo)打造，精細服務(wù)

1.加大培訓(xùn)力度。健全窗口工作人員培訓(xùn)機制，制定培訓(xùn)計劃，堅持分管領(lǐng)導(dǎo)、中層干部、業(yè)務(wù)能手對綜合柜員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，把業(yè)務(wù)素質(zhì)、系統(tǒng)操作技能、紀律要求、禮儀規(guī)范等作為培訓(xùn)重點，不斷提高工作人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，嚴格落實形象規(guī)范、語言規(guī)范、行為規(guī)范、工作規(guī)范等具體要求。

2.規(guī)范大廳管理。按照綜合柜員制建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，大廳設(shè)置了咨詢引導(dǎo)區(qū)、經(jīng)辦服務(wù)區(qū)、等候休息區(qū)、政策宣傳區(qū)和便民自助區(qū)等5個區(qū)域，配備了相關(guān)硬件設(shè)備和便民設(shè)施。為進一步強化精準(zhǔn)管理、細化服務(wù)事項、提升服務(wù)品質(zhì)、責(zé)任落實到人，把醫(yī)保服務(wù)工作做深做實，建立“醫(yī)保服務(wù)大廳窗口工作人員值班制度”，每個工作日安排一名值班領(lǐng)導(dǎo)和一名值班窗口工作人員負責(zé)服務(wù)大廳的日常管理運行工作。

（1）咨詢引導(dǎo)區(qū)。建立醫(yī)保服務(wù)大廳咨詢服務(wù)引導(dǎo)機制，專設(shè)“咨詢引導(dǎo)”崗位，由未進入大廳工作人員輪流值日，主動為服務(wù)對象提供咨詢宣傳和導(dǎo)引服務(wù)。局辦公室在每月末排定次月咨詢引導(dǎo)人員后及時通知到責(zé)任股室與工作人員。咨詢引導(dǎo)崗職責(zé)：一是實行亮牌上崗，自覺接受群眾監(jiān)督；二是要嚴格遵守作息時間，提前十分鐘到崗，不得遲到早退，在大廳區(qū)域內(nèi)流動值班，不得擅離職守，遇有特殊情況確需離開工作崗位的，應(yīng)有人代班；三是咨詢引導(dǎo)臺配備電腦，服務(wù)對象有查詢需求的，咨詢?nèi)藛T應(yīng)主動為其提供服務(wù)；四是大廳每日值班領(lǐng)導(dǎo)、工作人員要不定時對咨詢到崗工作情況進行督查，督查結(jié)果納入績效考評內(nèi)容。

（2）便民自助區(qū)。便民自助區(qū)配備有電腦、自助查詢終端機、手機加油站、便民報刊架、填表臺等設(shè)施設(shè)備。一是信息股負責(zé)電腦、自助查詢終端機等設(shè)備的日常維護與管理；二是咨詢引導(dǎo)人員負責(zé)電腦、自助查詢終端機操作指引；三是大廳每日值班工作人員負責(zé)大廳電源、電腦、自助查詢終端機等設(shè)施設(shè)備的開關(guān)運行，負責(zé)“填表區(qū)”紙、筆等文具、飲用水、紙杯等準(zhǔn)備，當(dāng)天上午8:50分以前要確保各設(shè)施設(shè)備能正常運行。

（3）經(jīng)辦服務(wù)區(qū)。一是所有窗口實行開放式服務(wù)，全面落實“首問負責(zé)制”、“一次性告知制度”、“限時辦結(jié)制度”等規(guī)章制度，按政務(wù)服務(wù)中心要求嚴格執(zhí)行服務(wù)窗口工作人員統(tǒng)一著裝及亮牌亮證，積極展示醫(yī)保窗口人員良好精神風(fēng)貌, 杜絕慵懶散漫現(xiàn)象，樹立和保持醫(yī)保良的好社會形象；二是提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦、復(fù)核效率，統(tǒng)一規(guī)定辦結(jié)事項的時限和質(zhì)量要求，明確限時辦結(jié)業(yè)務(wù)的流程節(jié)點以及每個節(jié)點的限定辦理時間，一般業(yè)務(wù)、特殊業(yè)務(wù)要按審核審批程序限時辦理，不得出現(xiàn)“人不在，事不辦”的情況；三是注意辦公區(qū)域環(huán)境整潔，辦公桌、柜臺以及檔案柜物品要擺放整齊，墻面不得隨意張貼、懸掛影響大廳整體美觀的有關(guān)物品。

（4）等候休息區(qū)。等候休息區(qū)配備有座椅、手機加油站、飲水機等便民服務(wù)設(shè)備。窗口值班工作人員要協(xié)助政務(wù)中心做好座椅的規(guī)范放置以及大廳飲用水、水杯的正常儲備，滿足辦事群眾的合理需求。

（5）政策宣傳區(qū)。辦公室會同信息股負責(zé)自助查詢終端機及宣傳欄資料的公開展示，將各股室職能職責(zé)、工作人員信息、醫(yī)保服務(wù)信息、經(jīng)辦事項等需公開項目在自助查詢終端機公開展示。大廳值班領(lǐng)導(dǎo)牽頭，值班窗口工作人員負責(zé)政策解答、《一次性告知書》、報刊等宣傳資料的擺放和及時補充，方便群眾取閱。

三、健全制度，明確權(quán)責(zé)

進一步完善綜合柜員制經(jīng)辦服務(wù)的各項規(guī)章制度，明確經(jīng)辦人員權(quán)利和責(zé)任，確保按政策規(guī)定辦理業(yè)務(wù)，打造事前防范、事中監(jiān)控、事后可追溯的業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式。

（一）建立健全內(nèi)部風(fēng)險防控體系。一是全面實行權(quán)限管理機制。所有醫(yī)保核心業(yè)務(wù)必須線上操作，上線必須有授權(quán)，從柜員經(jīng)辦到復(fù)核審批，內(nèi)控工作到人、到點。二是健全稽核監(jiān)督制度。保障局基金監(jiān)督管理股牽頭，會同中心風(fēng)險防控與稽核股采取定期不定期全面稽核、抽樣稽核和專項稽核等方式對所有醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦進行內(nèi)部稽核檢查。對檢查出的問題及時督促整改，落實情況及時造冊建立臺賬，年終統(tǒng)一裝訂歸檔管理。

醫(yī)保制度管理范文第3篇

第一條為了不斷完善我縣醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)（*）20號）和*人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（冀政（*）99號），結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，實行個人繳費和政府補助相結(jié)合，重點解決居民住院和門診大病醫(yī)療費用，不建個人帳戶。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理，縣本級統(tǒng)籌。根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平和居民人均可支配收入等情況制定具體的實施細則和籌資標(biāo)準(zhǔn)。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，堅持低水平、廣覆蓋的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則。

第二章參保范圍

第五條具有*城鎮(zhèn)戶口，沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非從業(yè)居民，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

縣屬中小學(xué)就讀的學(xué)生（含中專、技工學(xué)校、職業(yè)技能學(xué)校和幼兒園）可按學(xué)籍自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第六條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民不得同時參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第三章籌資水平和補助標(biāo)準(zhǔn)

第七條中小學(xué)就讀的學(xué)生（包括中專、技工學(xué)校和職業(yè)技能學(xué)校）、學(xué)齡前兒童和不滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。其中，個人繳納20元，財政補助100元。

低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童個人不繳費，由財政全部負擔(dān)。

第八條18周歲以上（含18周歲）參保居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為340元。

其中：18-60周歲（含60周歲）個人繳納240元，財政補助100元。

60周歲以上參保居民個人繳納200元，財政補助140元。

低收入家庭中60周歲以上參保居民，個人繳納100元，財政補助240元。

低保對象和重度殘疾人個人不繳費，由財政全額負擔(dān)。

第九條有條件的用人單位可以對職工家屬參保個人繳費部分給予補助，補助資金在稅前列支。

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和財政補助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由勞動和社會保障部門會同財政、衛(wèi)生等部門提出具體方案，報縣政府批準(zhǔn)。

第四章參保登記

第十一條縣屬中小學(xué)學(xué)生（包括中專、技工學(xué)校和職業(yè)技能學(xué)校）、入托幼兒由所在學(xué)?；蛲杏讬C構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)；符合參保條件的其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等有效證件，到戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社會保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)。下列人員需持民政或殘聯(lián)等部門的有效證件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理參保手續(xù)。

（一）重度殘疾的學(xué)生和兒童；

（二）享受低保的城鎮(zhèn)居民和喪失勞動能力的重度殘疾人。

第十二條參保居民的家庭中，符合參保條件的人員必須同時參加。

第十三條參保居民必須在規(guī)定的時間內(nèi)一次性足額繳納一年的醫(yī)療保險費。

第五章醫(yī)療保險待遇

第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍包括住院和門診大?。ò┌Y放化療、尿毒癥透析、腎移植后抗排異治療。學(xué)生兒童還包括意外傷害）。

第十五條參保居民住院醫(yī)療費用實行起付標(biāo)準(zhǔn)線和最高支付限額制度。起付標(biāo)準(zhǔn)線以下的醫(yī)療費用由個人負擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)線根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的等級確定。一級醫(yī)療機構(gòu)為300元，二級醫(yī)療機構(gòu)為600元，三級醫(yī)療機構(gòu)為900元。成年居民最高支付限額為30000元，學(xué)生兒童最高支付限額為50000元。

第十六條起付標(biāo)準(zhǔn)線以上，最高支付限額以下，居民住院和門診大病醫(yī)療費用，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的等級，按不同的比例進行支付。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）一級醫(yī)療機構(gòu)：70%

（二）二級醫(yī)療機構(gòu)：60%

（三）三級醫(yī)療機構(gòu)：50%

第十七條繳費年限與醫(yī)療保險待遇掛鉤。參保居民連續(xù)繳費5年以上的，繳費年限每增加一年，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤上鄳?yīng)提高0.5%，但提高的比例最高不超過10%。參保后中斷繳費的，按新參保人員重新計算醫(yī)保繳費年限。

第十八條參保居民患門診大病需要門診治療的，應(yīng)持醫(yī)保證、卡和相關(guān)的近期診斷證明、住院病歷等材料，報勞動和社會保障部門認定后，方可享受有關(guān)待遇?；奸T診大病居民每年應(yīng)先負擔(dān)1000元的起付費用。

第十九條建立城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險制度，解決居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用。具體辦法，另行規(guī)定。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理。參保居民因病住院，應(yīng)選擇勞動和社會保障部門確定的醫(yī)療機構(gòu)。

第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，按照*城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目范圍》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)》和有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七章基金管理

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建帳，單獨核算，專項用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和審計制度。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按國家規(guī)定不征各種稅費。

第八章部門職責(zé)

醫(yī)保制度管理范文第4篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；制度設(shè)計；政府責(zé)任

一、建立全民醫(yī)療保險制度的背景

改革開放特別是1990年以來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成為公共政策與社會政策議程的核心議題 [1]。2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療體制改革的評價與建議》報告中“改革不成功”的結(jié)論引發(fā)空前未有的社會反響，醫(yī)療體制改革問題引發(fā)整個體制改革與發(fā)展模式的爭論。令人欣慰的是，社會各界包括衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)人員對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的體制性與結(jié)構(gòu)性問題已有廣泛的社會認同。

1．國際背景。當(dāng)前，全球化發(fā)展進程加快，尤其是全球衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的普遍趨勢，探索世界各國衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的共同規(guī)律，參考借鑒工業(yè)化國家衛(wèi)生政策框架設(shè)計的歷史經(jīng)驗，建立全民醫(yī)療保險制度已成當(dāng)務(wù)之急。19世紀末期，德國俾斯麥政府率先在世界上建立社會保險與醫(yī)療保險制度，二戰(zhàn)以后歐美“福利國家”體制形成，英國為代表的國民健康服務(wù)制度（NHS），德國為代表的醫(yī)療保險制度，加拿大為代表的全民健康保險制度，北歐各國為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國為代表的分散化管理和市場取向的健康保險制度，各種各樣制度模式并存共生[2]。1956年，日本石橋湛三內(nèi)閣提出普及性國民健康保險制度框架，并于1958年頒布國民健康法，經(jīng)過四年國民健康保險普及運動，1961年日本建立覆蓋全國100%全民健康保險制度 [3]。1989年，韓國政府建立全民醫(yī)療保險制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險。需要強調(diào)的是，韓國政府既將“健康和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)”包括在社會福利制度范圍內(nèi)，又將就業(yè)服務(wù)、住房、社會保障（主要為老年人、殘疾人、兒童服務(wù)）、婦女發(fā)展界定為社會福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健儲蓄計劃，為全體國民提供強制性、儲蓄性健康保險計劃，全民保健儲蓄計劃與健保雙全計劃、保健基金計劃三足鼎立，構(gòu)成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中國臺灣地區(qū)建立全民醫(yī)療保險制度，大大擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺灣全民醫(yī)療保險制度實施經(jīng)驗證明，全民醫(yī)療保險制度是解決健康不公平的最好方法 [6]。2001年，剛剛經(jīng)歷亞洲金融危機的泰國政府實施著名的全民健康保險計劃，又稱“30銖計劃”，最終實現(xiàn)醫(yī)療保障覆蓋95%以上人口的政策目標(biāo)，標(biāo)志泰國進入全民健康保障制度時期 [7]。實踐證明：全民醫(yī)療保險和全民健康保障制度是人類社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的共同規(guī)律。這種普遍性發(fā)展規(guī)律同樣適用于中國，建立全民醫(yī)療保障制度是中國社會的發(fā)展趨勢。

2．國內(nèi)背景。改革開放以前，在計劃經(jīng)濟體制下，中國政府建立公費醫(yī)療、勞動保險醫(yī)療、合作醫(yī)療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保障制度，盡管這種全民醫(yī)療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的普及性醫(yī)療保障制度，極大地改善了中國人民的健康狀況，提高了生活質(zhì)量[8]。當(dāng)前，中國社會正處于由傳統(tǒng)社會向現(xiàn)代社會轉(zhuǎn)型的過程中，社會現(xiàn)代化、經(jīng)濟體制改革、社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、全球化浪潮與人們價值觀念、生活方式的轉(zhuǎn)變交相呼應(yīng)，社會矛盾沖突加劇，當(dāng)代中國社會最主要的社會矛盾仍然是落后生產(chǎn)力與不斷滿足人民不斷提高的物質(zhì)文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫(yī)療服務(wù)體系的沖突[9]。社會現(xiàn)代化風(fēng)險、社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟社會體制改革、社會利益關(guān)系調(diào)整、價值觀念沖突等都集中體現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)性緊張狀況呈現(xiàn)明顯的上升、加劇、惡化趨勢 [10]。

目前，在中國衛(wèi)生服務(wù)總費用的構(gòu)成來源和籌資渠道之中，來自家庭和個人自費的比例過高，嚴重抑制個人的醫(yī)療消費，“有病不就醫(yī)、應(yīng)就診未就診、小病拖、大病扛”的現(xiàn)象普遍[11]。全民醫(yī)療保險制度不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護健康的綜合素質(zhì)意識，改變傳統(tǒng)的生活方式與價值觀念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀況。總之，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不僅需要宏觀整體戰(zhàn)略思考，更迫切需要衛(wèi)生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫(yī)學(xué)哲學(xué)與公共政策視角，因為無論是改變疾病性質(zhì)、及時回應(yīng)變遷的社會需要、改善全體公民的生活質(zhì)量與健康狀況，還是將衛(wèi)生政策提高到“國策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。

二、對全民醫(yī)療保險制度的幾點思考

1．政府定位和責(zé)任。首先做一個比較，印度政府對醫(yī)療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國政府投入雖然并不少，但是并沒有平衡地區(qū)差異。近年來，中國的醫(yī)療支出持續(xù)增長，總醫(yī)療支出占GDP的比例從1998年的4.7％上漲到2003年的5.6％；而印度的醫(yī)療支出占GDP的比例卻逐年下降，從1998年占GDP的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府醫(yī)療支出方面，中國的政府醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要高于印度，而中國的下降趨勢要大一些。在個人醫(yī)療支出方面，中國的個人醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢比印度明顯。

中國政府在醫(yī)療方面的投入相對印度而言是較高的，然而，印度在世界衛(wèi)生組織的績效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫(yī)療服務(wù)的需方，衛(wèi)生補貼和社會保障的主要受益人是貧困及弱勢群體。而中國的政府投入和社會保險的對象主要是城鎮(zhèn)居民，沒有像印度那樣的免費醫(yī)療系統(tǒng)。中國政府衛(wèi)生支出的一半以上都投入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，對醫(yī)院的補貼也大多流入城市醫(yī)院，越富裕的省份得到的有關(guān)醫(yī)療的財政轉(zhuǎn)移支付越多，這些現(xiàn)象都造成高收入、城市居民、富裕地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生體制中受益越多。

筆者認為，建立中國全民醫(yī)保的同時，政府還應(yīng)該積極引導(dǎo)私人部門的合理介入，使其承擔(dān)起相應(yīng)的社會責(zé)任；政府還可以委托社會自治機構(gòu)進行合法化管理，政府依法進行監(jiān)督與管理。這些都是我們在理性分析國情和國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，今后制度設(shè)計中十分必要的參考依據(jù)。

2．各主管部門權(quán)限。目前，中國衛(wèi)生、勞動保障等幾個部門對醫(yī)保都有相當(dāng)權(quán)限的管理權(quán)，中間扯皮的現(xiàn)象在所難免。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保能否“三保合一”已經(jīng)成為很多關(guān)注的問題。近年來，城鎮(zhèn)退休職工異地?zé)o法使用醫(yī)保等問題普遍存在，給群眾生活帶來了很多不便。特別是參保者在看病和報銷時，會遇到相關(guān)部門中間扯皮現(xiàn)象，讓一個部門來管理，問題就會得到解決。如果成立了統(tǒng)一的管理機構(gòu)，衛(wèi)生部門、勞動保障部門就不會出現(xiàn)交叉管理情況，醫(yī)院里的醫(yī)保信息化管理設(shè)備也不需要重復(fù)建設(shè)。這樣，就理順了醫(yī)療參保機制，保證了居民順利就醫(yī)[13]。

以加拿大為例，加拿大國家醫(yī)療保險由衛(wèi)生行政部門主管，聯(lián)邦政府衛(wèi)生部及各省政府衛(wèi)生部對衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險事業(yè)實行一體化管理。一方面，聯(lián)邦政府承擔(dān)的費用并不通過中央下?lián)茴A(yù)算，而是把個人聯(lián)邦所得稅的醫(yī)療保險基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛(wèi)生管理機構(gòu)按規(guī)定對各省衛(wèi)生事業(yè)進行調(diào)控與管理，省級衛(wèi)生行政部門掌握著加拿大大部分衛(wèi)生保健資源，因而在很大程度上控制著衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。省級部門每年都與省醫(yī)生協(xié)會進行談判，制定醫(yī)生所提供衛(wèi)生服務(wù)的價格、固定資產(chǎn)支出水平及醫(yī)院年度總額預(yù)算[14]。此外，加拿大醫(yī)療機構(gòu)主要有大學(xué)醫(yī)院和各省綜合醫(yī)院，地區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院這三種基本類型。盡管聯(lián)邦政府所管理的醫(yī)院也為政府所有，但被各地方政府單獨列為一類[15]。針對中國的實際，界定各主管部門的權(quán)限對發(fā)展全民醫(yī)療保險制度意義重大。

3．制度設(shè)計公平性。公平就是講個人和團體之間的差異盡可能地小，對每個人一視同仁，對待人們是無歧視和無差異的，這是筆者對公平的理解。2000年6月19日，世界衛(wèi)生組織53屆衛(wèi)生大會發(fā)表了《2000年世界衛(wèi)生報告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績效》，全球191個成員國國家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績做出量化評估后，對這些國家的衛(wèi)生績效進行了排名，中國在“財務(wù)負擔(dān)公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數(shù)第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財務(wù)負擔(dān)”最不公平的國家之一。不管這個統(tǒng)計結(jié)果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國的醫(yī)療保險制度的確在很大程度上有失公平。

在全民醫(yī)保的制度設(shè)計時，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人；加快擴面，絕大多數(shù)人能夠參?！钡幕驹瓌t。確保制度低水平、廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)、社會化服務(wù)的有效實施。對于公平性而言，這里說的基本醫(yī)療保險的公平，不是繳費水平的公平，不是基本醫(yī)療服務(wù)的公平，也不是解除用人單位和個人責(zé)任的公平。

筆者認為，全民醫(yī)保制度的公平性問題至少包括兩個層面的意思：一是追求給付水平的公平；二是追求服務(wù)可及性的公平。全民醫(yī)療保險制度本身不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護健康的綜合素質(zhì)意識，改變傳統(tǒng)的生活方式與價值觀 念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀況；反過來，健康狀況的改善和公民綜合素質(zhì)的提高又會為經(jīng)濟發(fā)展與社會發(fā)展奠定社會基礎(chǔ)。

4．全民醫(yī)保保險對象。曾經(jīng)有學(xué)者設(shè)想，可以將人口劃分為具有共同特點的三個群體：一是學(xué)齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學(xué)生（不含在職受教育者）；二是城鎮(zhèn)居民（國家機關(guān)、企事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)人員）；三是農(nóng)村居民[16]。

第一，在校學(xué)生和學(xué)齡前兒童。筆者認為，應(yīng)該先考慮設(shè)立住院醫(yī)療保障制度。對于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費的方法。地方政府也應(yīng)該本著公平原則給予一定補貼。對城市尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)，貧困家庭的本項支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財政補貼等措施予以解決。

第二，城鎮(zhèn)居民。中國現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋大多數(shù)用人單位和勞動者。實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障最大的難點是靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)退休職工以及無工作單位、無固定收入的城鎮(zhèn)居民。這部分人群參保意愿強烈，但個人繳費能力有限?？上驳氖?，勞動保障部已在2006年出臺了有關(guān)繼續(xù)推進混合所有制和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及農(nóng)民工參保的政策，并將困難企業(yè)和國有關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員納入醫(yī)療保險。大多數(shù)省市在貫徹此項政策的同時，將醫(yī)保覆蓋面繼續(xù)擴大至更多社會群體，如靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、困難企業(yè)退休人員以及低保戶、殘疾人等。對城鎮(zhèn)無繳費單位的老人和個人無支付能力的群體，則應(yīng)由中央和地方財政另行安排資金。

第三，農(nóng)村居民。2004年1月13日國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導(dǎo)意見》。從制度本身來看，它應(yīng)該能夠減少農(nóng)民自身負擔(dān)的醫(yī)療費用，提高他們抵御疾病風(fēng)險的能力。由于中國現(xiàn)階段各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)、較發(fā)達地區(qū)和貧困地區(qū)之間的財政能力和人均可支配收入差距較大。有學(xué)者認為，可在現(xiàn)有模式的基礎(chǔ)上，按農(nóng)村所處的發(fā)達地區(qū)、較發(fā)達地區(qū)和貧困地區(qū)，建立具有不同保障水平的、可逐漸發(fā)展至城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的模式。這一做法的好處在于體現(xiàn)了公平性、差異性和可持續(xù)性，有利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化。

5．全民醫(yī)保體系架構(gòu)。在充分考慮到國情因素的情況下，筆者認為，盡快建立起“全民醫(yī)?！钡幕緲?gòu)架，即“醫(yī)療救助—基本醫(yī)療保障—大病醫(yī)療補助—補充醫(yī)療保險（商業(yè)醫(yī)療保險）”四個層次，盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)參差不齊，社會不同群體之間的醫(yī)療保險待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個社會成員在發(fā)生疾病時有制度保障，尤其是身患重病時有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是中國一定時期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設(shè)的最佳選擇。在“基本醫(yī)療保障”問題上，應(yīng)確立政府是醫(yī)保支出的主要的承擔(dān)方地位；而對于超出基本醫(yī)療保障范圍的項目與開支，由參保人員自行承擔(dān)，或者通過補充醫(yī)療保險和商業(yè)保險解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認為，國家有關(guān)部門應(yīng)該在總結(jié)、調(diào)研的基礎(chǔ)上，組織專家對“全民醫(yī)?！狈桨高M行研究和論證，盡早出臺，加快實施。當(dāng)“全民醫(yī)保”成功實施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實現(xiàn)，這無疑將有利于盡快實現(xiàn)構(gòu)建和諧社會的最終目標(biāo)。

三、結(jié)論

全民醫(yī)療保險制度能夠有效地預(yù)防疾病，抵御疾病風(fēng)險，降低公民的疾病負擔(dān)，醫(yī)療保障制度能夠順利發(fā)揮社會穩(wěn)定的“社會安全閥”重要作用，這對經(jīng)濟社會發(fā)展作出巨大歷史貢獻。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險制度是政府職能轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新社會管理模式，要確定衛(wèi)生政策的“國策”地位和明確界定醫(yī)療服務(wù)在國家宏觀發(fā)展中的戰(zhàn)略地位，使全民醫(yī)療保險成為構(gòu)建和諧社會和全民福利制度的基本途徑，最大化發(fā)揮政治智慧的作用[17]。

總之，我們的戰(zhàn)略目標(biāo)就是：在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一制度安排，實現(xiàn)醫(yī)療保障的社會公平，滿足國民多樣化的基本醫(yī)療服務(wù)保障需求，向全國統(tǒng)一的國民健康保險制度發(fā)展，不斷提高保障程度，增加保障項目的多樣化，切實提高國民的健康水平，建立公平、普惠的國民健康保險制度[18]。

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醫(yī)保制度管理范文第5篇

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設(shè)計，籌資模式

一、中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析

我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發(fā)展（國務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。

嚴格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價和醫(yī)療服務(wù)費用，造成了在中國農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費在中國農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內(nèi)地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調(diào)查訪問，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2004）。更有學(xué)者認為，在中國的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析

合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點已經(jīng)得到研究證實。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟負擔(dān)（個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗，少走彎路。根據(jù)[2003]3號文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。保大病即在農(nóng)民患大病的時候給予醫(yī)療費用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點認為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議

下面分析實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構(gòu)建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫(yī)療費用的一個額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。

定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴格的起付線，只有大額醫(yī)療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級保健為重點的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。

所以，要根據(jù)我國實際國情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)實行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)實行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。四、籌資措施

從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農(nóng)民的補助標(biāo)準(zhǔn)，中央財政的補助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，而農(nóng)民繳費標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費用支出，全國農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達地區(qū)120～270元，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)100～119元，經(jīng)濟貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農(nóng)村醫(yī)療保障費用的籌措成為推進農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。

從歷史上看，中國農(nóng)業(yè)對工業(yè)貢獻的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國有企業(yè)后，農(nóng)民對原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻被淡化，在國有企業(yè)改制的過程中呼吁保護工人權(quán)益的同時也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權(quán)力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實現(xiàn)機制和社會化反哺實現(xiàn)機制，認為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤分紅，同時農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。

農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分攤生態(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢。中國經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進程造成的。工業(yè)對農(nóng)業(yè)有負的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時卻沒有得到應(yīng)該得到的補償。單純對生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時，不僅在從事生產(chǎn)實際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國家強制執(zhí)行這一操作，以實現(xiàn)工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經(jīng)濟發(fā)展的社會總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無效率。當(dāng)工業(yè)對農(nóng)業(yè)存在負的外在性時，工業(yè)的邊際社會成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實現(xiàn)行業(yè)利潤最大化需要行業(yè)平均價格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產(chǎn)的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對工業(yè)的正的外在性也會造成社會生產(chǎn)的無效率，增加社會總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟意義向經(jīng)濟意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付生態(tài)建設(shè)基金。

社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現(xiàn)反哺目標(biāo)，并對政府反哺進行補充和完善。