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醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理制度范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 醫(yī)保檔案 完善內(nèi)容

一、建立醫(yī)保檔案管理制度的原因

建立完善的醫(yī)保檔案管理制度，是醫(yī)保制度在我國不斷完善的新形勢下對醫(yī)院的基本要求。

為什么說是新形藎一是因為醫(yī)療服務(wù)對象變?yōu)閰⒈Ｈ藛T，用醫(yī)保來支付的醫(yī)療費占到醫(yī)院收入的60%到90%，且相對來說，用醫(yī)保作為支付手段不會出現(xiàn)欠醫(yī)療費的情況。

二是因為醫(yī)保支付制度的改革，對醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)行為產(chǎn)生了一定的激勵和制約作用，比如，用醫(yī)保作為支付手段，依靠的是醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)作為患者和醫(yī)院之間的第三方來經(jīng)辦，這就讓患者和醫(yī)院在支付醫(yī)藥費的過程中，醫(yī)院不再是控制費用的一方，而是經(jīng)過和患者之間的談判來決定。

所以在這種新的形式下，醫(yī)院必須建立完善的醫(yī)療保險檔案管理制度。因為醫(yī)保檔案管理可以作為輔助醫(yī)院決策層做出科學(xué)醫(yī)保決策的依據(jù)，為醫(yī)院在未來實現(xiàn)科學(xué)的醫(yī)保管理，以及我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供真實有效的信息數(shù)據(jù)。

從目前的情況來看，盡管隨著醫(yī)療保險在我國的全面施行，各個醫(yī)療單位對醫(yī)保的服務(wù)越來越看重，但是對醫(yī)療保險檔案的建立卻并不重視。很多醫(yī)療單位都沒有建立專門的醫(yī)保檔案，而是將醫(yī)保檔案和其他資料放在一起，甚至還有些醫(yī)療單位根本就不把醫(yī)療檔案作為重要信息，不給予儲存和整理。

出現(xiàn)這種情況的原因是因為醫(yī)保檔案在全國施是一個循序漸進的過程，目前所以參保患者就醫(yī)的比例很小，沒有讓醫(yī)療單位引起重視，更談不上去管理。

因此提出對醫(yī)療單位醫(yī)療保險檔案管理制度的建立和完善，對促進我國醫(yī)保工作的開展，和對醫(yī)療單位做好醫(yī)保檔案管理都很有針對性。

二、醫(yī)療保險檔案管理的內(nèi)容

各個醫(yī)療單位在建立醫(yī)療保險檔案的時候，應(yīng)該以醫(yī)院和醫(yī)保共同發(fā)展為前提，以做好醫(yī)院和醫(yī)療保險的服務(wù)作為核心內(nèi)容。

具體分為一下幾個部分，1.建立醫(yī)療保險政策和相關(guān)法律法規(guī)政策的檔案，主要內(nèi)容包括國家和各個地區(qū)出臺的關(guān)于醫(yī)療保險的律法政策等，方便醫(yī)療人員的查看。2.醫(yī)療保險服務(wù)檔案的建立，主要包括醫(yī)療單位和醫(yī)療保險相關(guān)服務(wù)的制度，以及醫(yī)療單位醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容和流程、質(zhì)量、規(guī)范等內(nèi)容。3.參保就醫(yī)患者的檔案。包括年齡構(gòu)成、就醫(yī)次數(shù)、費用等內(nèi)容，以及參保人群的病例檔案、各個時期住院和門診患者人數(shù)、以及醫(yī)療費用等各類費用的占比。

3.建立醫(yī)療保險績效檔案，包括醫(yī)療人員患者好評度、榮譽、等內(nèi)容，以及醫(yī)療單位在醫(yī)療保險管理方面的研究創(chuàng)新成果。

對于醫(yī)院中所有和醫(yī)療保險相關(guān)的資料都應(yīng)該進行存檔管理，因為這些信息在將來都會成為醫(yī)院改進醫(yī)保運行的重要信息依據(jù)。

三、醫(yī)保檔案管理制度要點

1.醫(yī)療單位的醫(yī)療保險檔案必須施行統(tǒng)一收集、整理、管理，保證檔案的書寫規(guī)范和完整，以及歸檔科學(xué)排列有序。對于各個檔案和病例的借出要做好登記工作，保證資料的及時歸還。

2.建立電子檔案

相對于目前很多醫(yī)療單位的紙質(zhì)檔案來說，建立醫(yī)保電子檔案能更能方便檔案的儲存和查閱，而且電子檔案儲存的信息量大，在聯(lián)網(wǎng)的情況下醫(yī)院的相關(guān)人員都可以隨時查閱。

3.規(guī)范的管理制度

首先，要確定醫(yī)療保險檔案信息收集涉及的范圍，以及用什么方式去分類，檔案室要有專門的人員對醫(yī)保檔案進行歸類和保管。其次，建立醫(yī)療保險發(fā)展進程的管理，例如，新出臺的醫(yī)療保險相關(guān)政策、活動、以及取得的成效等，都要進行歸檔管理。再次，建立文件上交制度，確保醫(yī)院各類和醫(yī)保相關(guān)的資料及時上交，確保不遺漏任何檔案。最后，建立責(zé)任制度，對醫(yī)療保險檔案管理工作進行考核。

四、建立和完善醫(yī)療保險檔案管理的方法

1.規(guī)范醫(yī)保檔案管理流程

制定《醫(yī)療保險管理業(yè)務(wù)檔案管理工作制度》，把醫(yī)療保險文件材料的形成、收集、整理、歸檔和保管工作納入相關(guān)工作程序，列入相關(guān)人員的崗位責(zé)任，建立健全責(zé)任，要將檔案管理工作任務(wù)分解落實到各自分管的業(yè)務(wù)科室及具體人員，把檔案管理列入各科室日常工作，確保新產(chǎn)生的業(yè)務(wù)檔案與業(yè)務(wù)經(jīng)辦的無縫對接；進一步優(yōu)化業(yè)務(wù)檔案立卷歸檔流程，使檔案整理歸檔職責(zé)清晰、移交順暢。

2.建立醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案各項工作制度

應(yīng)建立文件材料的收集、接受、整理、鑒定、歸檔等方面相關(guān)制度以及借閱、利用、移交、銷毀制度，從而完善文件材料的收集、整理、歸檔和檔案管理和利用工作。這可以從兩方面進行：一是設(shè)置專用檔案庫房。配置防潮、防光、防火、防高溫、防盜、防有害生物等設(shè)施設(shè)備，庫房濕度、溫度達到標(biāo)準，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案安全。

二是使用密集架。將標(biāo)注保管期限的各科室所涉及的專業(yè)性文字材料、電子文檔、圖表等業(yè)務(wù)檔案全宗卷，上密集架歸檔，這樣做就保存了歷史記錄，保持了檔案連續(xù)性。三是加強歸檔文件材料的收集整理工作。按照“年度-險種-業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)”的分類方法，將真實、合法、有效的材料收集齊全，進行分類、排列，再結(jié)合保管期限進行組卷，編頁號、目錄。

3.加強檔案管理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險檔案管理工作是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的一項重要基礎(chǔ)工作，因此特別重視和加強對檔案管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。采取“走出去”的辦法向檔案管理好的單位學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)檔案管理法規(guī)、檔案管理標(biāo)準和檔案具體業(yè)務(wù)，加強醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程，不斷提高本單位檔案管理水平。

4.建立醫(yī)?？娮咏】禉n案

通過信息化的推動，逐步實現(xiàn)勞動保障資源與衛(wèi)生資源、信息和服務(wù)的共享。可以根據(jù)醫(yī)保參保人員的年齡層次不同，免費提供一般檢查、常規(guī)檢查，心電圖、胸片、等在內(nèi)的實驗室檢查項目服務(wù)，并根據(jù)體檢結(jié)果為每位參保人員建立電子健康檔案。同時，對建檔人員免費提供健康教育、咨詢服務(wù)。為醫(yī)保人員建立電子健康檔案，既能讓每位參保人員了解自己的身體狀況，對疾病進行提前防治，有效降低發(fā)病率，達到實現(xiàn)醫(yī)保跟蹤一生、服務(wù)一生的目的，同時，也為醫(yī)療保險運行情況分析提供了第一手原始資料。

參考文獻：

[1]李曉麗.淺談醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)的問題與對策[J].河北企業(yè)，2014，（3）：31.

醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理制度范文第2篇

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；醫(yī)療保險管理；環(huán)節(jié)控制

[中圖分類號] R197.323 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03

醫(yī)療保險工作的實施適合我國國情，適應(yīng)我國醫(yī)療體制改革的深化和科學(xué)發(fā)展[1]。三級甲等醫(yī)保定點醫(yī)院是醫(yī)療保險制度改革的載體，是醫(yī)療保險政策執(zhí)行和費用控制的中心[2]。隨著新疆醫(yī)療保險改革的不斷深入，各類醫(yī)療保險工作的推廣和發(fā)展，在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，定點醫(yī)療機構(gòu)診治的服務(wù)群體來源大部分是醫(yī)?；颊摺?/p>

作為醫(yī)保定點，醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險改革重要的實踐者，是最基礎(chǔ)的管理者，醫(yī)療保險管理的好壞，直接關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)?；鸬暮侠碇С鯷3]。我院作為新疆維吾爾自治區(qū)首批三級甲等醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，為了更好地執(zhí)行好醫(yī)保政策，合理使用好醫(yī)?；?，近年來，我院針對如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作進行了探索。

1 健全醫(yī)院醫(yī)保管理組織機構(gòu)

醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。建立完善醫(yī)院醫(yī)保管理組織機構(gòu)，需要多個部門的協(xié)調(diào)與合作，從源頭上做好環(huán)節(jié)控制，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行好醫(yī)保政策，預(yù)防和控制醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)切實抓好醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作，醫(yī)院整體進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，會達到社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收。我院把如何做好醫(yī)保工作列入全院的中心任務(wù)之一，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)不斷加強對醫(yī)保管理的支持力度，早在2002年開始，我院就成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，分管副院長任組長，并設(shè)立專門的醫(yī)療保險辦公室，這在全新疆醫(yī)院范圍內(nèi)尚屬首家。在醫(yī)保管理組織機構(gòu)上，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、藥劑科、物價收費管理科及臨床各科室醫(yī)保協(xié)管員組成醫(yī)院醫(yī)保管理體系，這是醫(yī)院整個醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制的體系，醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組是整個管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫(yī)保工作的關(guān)鍵。我院醫(yī)保辦設(shè)有10名專職人員，對全院55個臨床科室、16個醫(yī)技科室和兩所分院的醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制進行具體實施，在實際醫(yī)保管理工作中，醫(yī)保專職人員充分發(fā)揮溝通協(xié)調(diào)能力，使得各職能部門與臨床醫(yī)技科室建立良好的工作關(guān)系，還讓專職人員劃片區(qū)深入臨床科室宣講醫(yī)保政策，使醫(yī)院醫(yī)保管理的各項制度、措施得以具體實施和順利運行。從以上管理體系可以看出，醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面廣，需要多個部門的相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力，保證醫(yī)保政策的正確執(zhí)行和有效落實。堅決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂靡约疤子冕t(yī)?；鸬默F(xiàn)象，強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制。

2 強化醫(yī)保政策培訓(xùn)和觀念更新

在新形式下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注。不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)。通過醫(yī)保工作專題會議、樓宇電視、宣傳欄、院內(nèi)局域網(wǎng)以及舉辦醫(yī)保協(xié)管員培訓(xùn)等各種形式多樣的醫(yī)保政策宣傳，使參保人員接受到了醫(yī)保政策的信息資源，切實享受到國家醫(yī)保政策帶來的成果。同時，安排醫(yī)保辦的專職人員分片區(qū)下科室舉辦醫(yī)保政策宣講和醫(yī)?；鸩缓侠硎褂玫陌咐治鰰瑫M一步使廣大醫(yī)務(wù)人員強化醫(yī)保政策的具體內(nèi)容，更好地為廣大參保患者宣傳醫(yī)保政策和管理制度。

醫(yī)保政策知識的繼續(xù)教育，應(yīng)面向全體醫(yī)務(wù)工作者。我院每年每個季度組織全院醫(yī)務(wù)人員加強醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，使全院職工逐步認識醫(yī)療保險制度，將所學(xué)的醫(yī)保知識運用到平時的醫(yī)療工作中，從而更好地服務(wù)于廣大參?；颊?。醫(yī)保知識的教育還應(yīng)當(dāng)面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務(wù)，專職人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。

醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)的滿意度來看，這將對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用，只有使參?；颊邼M意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫(yī)院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T，參?；颊邚?fù)診率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏。

3 環(huán)節(jié)控制

醫(yī)療保險關(guān)系你我他，關(guān)系到醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。當(dāng)前，隨著醫(yī)療保險制度的不斷改革、完善和穩(wěn)步發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系已基本形成。醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制尤為重要，在加大醫(yī)保管理的同時，環(huán)節(jié)控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強參?；颊叩拈T診就醫(yī)和住院管理服務(wù)工作，住院醫(yī)保費用管理要求各相關(guān)管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，減低醫(yī)療費用，確保醫(yī)?；鸢踩瑸閰⒈；颊咛峁└觾?yōu)質(zhì)而價廉的醫(yī)療服務(wù)。因此，我院積極探索醫(yī)療保險事業(yè)的改革和發(fā)展需求，注重精細化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，加強醫(yī)療安全，以誠信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來吸引參保人群，這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備，不斷擴大醫(yī)院病種的數(shù)量，使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。

3.1 制度管理

近年來，我院相繼出臺了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度，為醫(yī)院正確執(zhí)行各項醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強化環(huán)節(jié)控制奠定了堅實的基礎(chǔ)；這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系，物價收費、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務(wù)知識和管理素質(zhì)的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。

3.2 動態(tài)監(jiān)管

每年年初，新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫(yī)療機構(gòu)會簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求，醫(yī)保辦通過科學(xué)測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標(biāo)，使定量化的內(nèi)容信息化，通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用實施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎懲制度予以經(jīng)濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。

3.3 門診、住院就醫(yī)管理

為進一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來院進行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo)，同時通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策，由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視，大家通力協(xié)作，各科室形成合力，得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。

在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認真、細致、到位；嚴格執(zhí)行“實名制就醫(yī)”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達到97%。對不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。

做好住院醫(yī)?；颊叩纳矸葑R別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫(yī)生在接受醫(yī)?；颊咴\療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進行辦理住院手續(xù)，防止部分人員套用醫(yī)?；?。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫(yī)保卡和身份證復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生，醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實施普查制度，檢查內(nèi)容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準、各項檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準嚴格稽核，發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時反饋。

3.4 積極開展臨床路徑管理

我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫(yī)療機構(gòu)中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現(xiàn)臨床路徑信息化管理，當(dāng)年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛(wèi)生部的認可，當(dāng)年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。2011年以來我院進一步推廣在全院范圍內(nèi)實施臨床路徑管理，有效縮短了參?；颊叩淖≡禾鞌?shù)，減低了醫(yī)療費用，減少了醫(yī)保基金的不合理支出。

3.5 加強物價管理

我院物價收費管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費標(biāo)準》規(guī)范物價收費工作，用《收費標(biāo)準》來指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務(wù)，同時公布自治區(qū)及我院物價監(jiān)督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監(jiān)督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用情況。

3.6 信息化管理

我院大力開展信息化建設(shè)，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時為進一步加強異地就醫(yī)服務(wù)工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，建立了遠程會診專家?guī)欤筛鲗W(xué)科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫(yī)療機構(gòu)簽訂了遠程會診協(xié)議，涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個學(xué)科。經(jīng)會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫(yī)?；颊咴诋?dāng)?shù)鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。

4 醫(yī)保管理創(chuàng)新

在國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，需要積極探索醫(yī)院醫(yī)保工作開展的定位和發(fā)展方向，需要各定點醫(yī)療機構(gòu)和社保管理部門不斷加強交流與合作，緊緊圍繞新形勢下醫(yī)療保險付費方式改革、基層醫(yī)療改革、推進異地就醫(yī)和即時結(jié)報等工作，開展調(diào)查研究和醫(yī)保管理專業(yè)學(xué)術(shù)交流。醫(yī)院需要根據(jù)政策變化在管理上作出相應(yīng)調(diào)整，及時向相關(guān)人員傳達政策內(nèi)容，升級信息系統(tǒng)，優(yōu)化工作流程，保證醫(yī)保費用管理質(zhì)量[5]。隨著相關(guān)政策規(guī)定的完善，管理制度的改進，醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系會更加融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益[6]。

[參考文獻]

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醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理制度范文第3篇

1 我國醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今,我國醫(yī)療保險政策的普及率極高,而且隨著政策實施的不斷深入,醫(yī)療保險的內(nèi)容也日益豐富起來,一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療,商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險種,患者不同的醫(yī)保險種可以重復(fù)使用,這樣一來就會給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況,各個險種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術(shù)報銷問題,會因為信息的不完全而導(dǎo)致患者在報銷限額上出現(xiàn)疑問,使醫(yī)保管理工作很難進行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫(yī)院收費標(biāo)準不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底,醫(yī)保管理機構(gòu)不健全醫(yī)保管理機構(gòu)的完善對于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點,造成了醫(yī)保管理機構(gòu)零散不系統(tǒng),沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進行。此外,在患者進行救治期間,很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位,不能和醫(yī)生和患者進行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區(qū),醫(yī)保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實行醫(yī)保政策,不能保證患者的合法權(quán)益。這一問題主要因為醫(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機構(gòu)工作不到位,沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機制,造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機構(gòu)對入院及收費標(biāo)準監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機構(gòu)的監(jiān)管不到位,導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費用的虛報,多報等問題。①只掛名,不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益,不論患者病情輕重都會開藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫(yī)療保險,為了享受到國家的福利,制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發(fā)生在實施大手術(shù)的患者中,為了獲取更多的報銷限額,分批去上報醫(yī)療費用,鉆醫(yī)保規(guī)定的空子,導(dǎo)致國家醫(yī)?；鸬膿p失。上述各現(xiàn)象都是因為醫(yī)院及醫(yī)保管理機構(gòu)對于入院和費用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標(biāo)準,沒有健全的醫(yī)保管理體系,導(dǎo)致亂收費,亂住院等問題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對策

從上述的情況可以得出,醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位,醫(yī)保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題,提出以下幾點建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系,監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度,更加正式化。還會醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下,政策實施不到位等問題,以及醫(yī)院內(nèi)部的收費入院等標(biāo)準的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機構(gòu),提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個執(zhí)行能力較強的醫(yī)保管理機構(gòu)時,這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個機構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時,就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實施。所以,建立完善機構(gòu),就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴格按照制度的要求保證工作效率,提高機構(gòu)的執(zhí)行能力。各個醫(yī)院需要對醫(yī)療機構(gòu)進行完善和管理,制定相關(guān)制度,制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為,確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進行發(fā)送,保證老百姓切實得到福利。

醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理制度范文第4篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；管理；現(xiàn)狀

1 概述

醫(yī)療保險制度是國家醫(yī)療衛(wèi)生體制"三項改革"之一，是通過立法而強制實施的一項社會保 障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關(guān)系到社會和諧發(fā)展和穩(wěn)定[1]。醫(yī)療保險管理涉及到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院及患者三方：患者則是要通過在定點醫(yī)院就醫(yī)得到滿意的醫(yī)療服務(wù)，同時充分享受到醫(yī)療保險服務(wù)。

1.1醫(yī)療保險體系 我國醫(yī)療保險主要是以政府為主導(dǎo)的醫(yī)療保險，目前我國主要有四大公共醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助，再加上個人購買的商業(yè)醫(yī)療保險，共同組成我國的醫(yī)療保障體系[2]。

1.2醫(yī)療保險結(jié)算方式 醫(yī)療保險結(jié)算方式是指社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實際發(fā)生費用的方式，即對醫(yī)療服務(wù)提供方的付費方式。目前通用的支付結(jié)算方式主要有按服務(wù)項目付費、按服務(wù)單元付費、按病種付費、按總額預(yù)付付費和按人頭付費五種[3]。

1.3醫(yī)療保險結(jié)算方式發(fā)展趨勢 其發(fā)展趨勢體現(xiàn)出由單一向復(fù)合、由后付向預(yù)付的發(fā)展趨勢，其宗旨就是控制醫(yī)療費用的過快增長，合理使用醫(yī)療保險基金，增強醫(yī)院和參保人員的費用節(jié)約意識?？傤~預(yù)付的支付方式促使醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員強化成本管理意識，從管理、服務(wù)等各個環(huán)節(jié)加大成本控制力度，實行單病種醫(yī)療費用最高限價，可以提高醫(yī)療效率，減少不必要的損耗，最大可能精簡醫(yī)療資源。

2 存在的問題

2.1醫(yī)保政策不統(tǒng)一 醫(yī)保政策的屬性、地域性及其他的種種不統(tǒng)一造成醫(yī)保管理混亂。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)村合作醫(yī)療等各種不同的醫(yī)保種類由于國家補貼比例不同、患者繳費額度不同、各地的經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，造成門檻費以及報銷比例的不同，這就給醫(yī)保的結(jié)算工作帶來許多的不便。

2.2社保機構(gòu)醫(yī)保宣傳力度有待加強 社保機構(gòu)的相關(guān)政策宣傳不到位，患者僅從醫(yī)生口頭宣講、患者之間了解、醫(yī)院醫(yī)保咨詢等方式得到醫(yī)保信息，而無詳細宣傳資料等。上述一些因素導(dǎo)致患者對醫(yī)保政策與知識理解存在偏差、對醫(yī)保政策知曉率低，理解有誤，對各項就醫(yī)、報銷流程不熟悉，在就醫(yī)服務(wù)不能達到患者的期望值時就容易產(chǎn)生不滿，這是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧的一個重要因素。

2.3醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保工作依從性有待提高 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)保管理和認識只是處于醫(yī)保管理部門支付和拒付的醫(yī)療費用情況的重視，醫(yī)務(wù)人員既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費的主體，又是直接控制醫(yī)療費用的載體，還要負責(zé)具體解釋、溝通、落實醫(yī)保政策。

2.4醫(yī)保拒付導(dǎo)致多方矛盾 由于醫(yī)保拒付可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)與物價部門、與患者、與醫(yī)保監(jiān)督管理部門等多方矛盾，醫(yī)院在實施相關(guān)新技術(shù)項目時，不得不采取替代收費、參照其他項目收費、甚至自立項目或自定"套餐"收費，導(dǎo)致醫(yī)保機關(guān)核查時按照不合理收費而拒付；相關(guān)考核標(biāo)準缺乏科學(xué)性，醫(yī)院很難達標(biāo)；各種原因造成的醫(yī)療方不合理用藥、檢查、治療，醫(yī)療文書書寫缺陷，物價及醫(yī)保管理不足等導(dǎo)致的拒付；患方盲目就醫(yī)、指揮醫(yī)師、冒名就醫(yī)等行為導(dǎo)致的拒付。

3 應(yīng)對策略

3.1健全完善制度管理 臨床一線的操作和相關(guān)管理措施的制定、醫(yī)院組織制度是否健全直接關(guān)系醫(yī)保政策的落實。因此，醫(yī)院只有建立完善的組織和管理制度，才能使醫(yī)保管理順利有效的施行。首先地方相關(guān)部門需根據(jù)所在地區(qū)的特殊民俗風(fēng)情和生活群體，制定相應(yīng)的醫(yī)保管理法規(guī)政策，既要維護患者的合法權(quán)益，也要保證醫(yī)院的利益不受侵犯。其次醫(yī)院也要制定相應(yīng)的規(guī)則，以服務(wù)患者為重，不得利用便利條件做有損醫(yī)院和患者利益的事情。

3.2完善醫(yī)保信息核查系統(tǒng)，引導(dǎo)規(guī)范就醫(yī) 醫(yī)院自身加強管理，通過優(yōu)化服務(wù)流程、挖掘現(xiàn)有人員潛力、提升信息系統(tǒng)功能等途徑提升服務(wù)能力，盡可能為更多的患者提供服務(wù)；到門診病歷記錄認真、完整，檢查、治療、用藥與病情一致，嚴格執(zhí)行門診處方的管理規(guī)定，嚴格掌握住院標(biāo)準，不符合醫(yī)保規(guī)定的患者不能按醫(yī)保收入院。醫(yī)保患者住院時，要求接診醫(yī)生、護士認真核實患者與醫(yī)?？ā⑸矸葑C，并且填寫"參保患者身份核實單"留存于病歷中。

3.3各級管理部門與醫(yī)院加強合作、協(xié)調(diào)互動 加強同省、市醫(yī)保管理部門的溝通與合作醫(yī)院的醫(yī)保管理工作既要做到對內(nèi)控制，同時也要做到對外開拓，爭取得到各級管理部門的政策指導(dǎo)、工作支持和理解完善結(jié)算方式，提高定額結(jié)算標(biāo)準，滿足醫(yī)院新技術(shù)、新項目發(fā)展的需要；充分發(fā)揮醫(yī)院在醫(yī)保政策制定過程中的作用，提高醫(yī)保政策的合理性和科學(xué)性；完善醫(yī)?；藰?biāo)準、加強稽核隊伍建設(shè)、優(yōu)化稽核流程、縮短審核周期和返款周期等。

3.4完善醫(yī)保質(zhì)量管理體系 通過健全三級醫(yī)保質(zhì)量管理組織體系、建立指標(biāo)考核體系、完善多部門協(xié)調(diào)機制、規(guī)范醫(yī)?？乒芾淼韧緩?，找到造成醫(yī)保拒付的主要原因及相對應(yīng)的措施，然后，通過發(fā)揮醫(yī)保質(zhì)量管理委員會、醫(yī)?？?、臨床科室醫(yī)保質(zhì)控小組三級組織體系以及指標(biāo)考核體系的作用，不斷規(guī)范醫(yī)療行為和收費管理，逐步減少醫(yī)保拒付。抓好醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的落實，嚴格執(zhí)行醫(yī)保審核規(guī)范，每月對醫(yī)保拒付費用進行分析，達成共識。

3.5加強醫(yī)保部門審核、審計流程管理 加強醫(yī)保審核流程管理，如引進PDCA循環(huán)模型等，持續(xù)改進不斷學(xué)習(xí)，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保審核質(zhì)量及效率的持續(xù)提高。如何平衡患者不斷增大的醫(yī)療需求和尚顯有限的醫(yī)療資源，如何在新時期實現(xiàn)醫(yī)療資源最大化，仍然將會是一個值得探討的問題。

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醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理制度范文第5篇

隨著醫(yī)療保險覆蓋面擴大速度快速增加，定點醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理日趨引人重視。醫(yī)保財務(wù)管理直接關(guān)系到參保人的利益，關(guān)系到定點醫(yī)院的利益。對醫(yī)保財務(wù)管理在醫(yī)保運行中的狀況進行總結(jié)分析，可為醫(yī)保財務(wù)管理制度標(biāo)準更加完善、更加科學(xué)提供參考。

一、醫(yī)保財務(wù)管理內(nèi)容

1、完成醫(yī)院與參保人結(jié)算 醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)結(jié)算分為院內(nèi)部分和院外部分，院內(nèi)主要是完成醫(yī)?；颊呓Y(jié)算，院外完成醫(yī)院與社保的結(jié)算。我院從2001年至2004年醫(yī)保結(jié)算全部是手工進行的。醫(yī)保財務(wù)人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核，按照遼寧省醫(yī)保三大目錄和市政府規(guī)定的報銷比例和計算公式給參保人結(jié)算住院費用。2005年后實行微機管理以來，大大提高了醫(yī)院與醫(yī)?；颊呓Y(jié)算速率，方便了參保職工，做到出院即時結(jié)算。因全民醫(yī)保進程加快，來院就醫(yī)住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫(yī)保結(jié)算僅187人次，2010年度住院結(jié)算2989人次，同時醫(yī)保改革，醫(yī)保政策規(guī)定也隨之不斷調(diào)整，不斷完善細化，比如從大部分人次結(jié)算轉(zhuǎn)為增加到400多個單病種結(jié)算，促使醫(yī)保財務(wù)管理具體業(yè)務(wù)也開始變得復(fù)雜起來。新參保人員在沒有醫(yī)?？ㄇ闆r下住院還是手工結(jié)算，也加大了醫(yī)保財務(wù)管理工作量。

2、完成定點醫(yī)院與社保（醫(yī)保局）結(jié)算 醫(yī)院與社保結(jié)算最終目的是為得到為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并支付醫(yī)保償付額（報銷費用）后社保給醫(yī)院回撥款。盡管社保是按照政策及協(xié)議規(guī)定給醫(yī)院撥款，由于社保是按當(dāng)月定點醫(yī)院發(fā)生的人次結(jié)算定額人頭數(shù)、每個單病種定額人頭數(shù)總額減去扣款后再撥款，而醫(yī)院支付患者醫(yī)保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規(guī)定報銷比例結(jié)算的，因此，社保撥款數(shù)額和醫(yī)院給醫(yī)?；颊邎箐N數(shù)額是不會相等的。為保證醫(yī)院利益，醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員，必須持實事求是、認真嚴謹、負責(zé)的態(tài)度，做到科學(xué)作表報社保。

為完成醫(yī)院與社保結(jié)算，醫(yī)保財務(wù)人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫(yī)保范疇；（2）作月份住院費用明細表，表內(nèi)項目要齊全，數(shù)字準確、病種診斷正規(guī)，從醫(yī)?？ㄌ?、姓名性別、診斷、入出院時間、天數(shù)、住院總費用到統(tǒng)籌報銷額之前的醫(yī)院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現(xiàn)的，有的網(wǎng)絡(luò)中不存在，比如，社保給予的單病種結(jié)算標(biāo)準，職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等，這就要求財務(wù)人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統(tǒng)籌申報額必須準確按照社保人次結(jié)算撥款額、單病種結(jié)算撥款額填寫，當(dāng)月發(fā)生N個單病種就填寫N個統(tǒng)籌申報額；（4）要將城市居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫(yī)保和城居保手工結(jié)算的同樣分別作明細報表連同收據(jù)及相關(guān)資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛(wèi)材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫(yī)院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據(jù)，爭取補撥款。（8）將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統(tǒng)計 完成醫(yī)院與社保結(jié)算后，醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)還沒結(jié)束，要對撥款審批內(nèi)容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務(wù)科記賬，還要對當(dāng)月每個病種再作統(tǒng)計，把社保撥款和醫(yī)院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫(yī)院在醫(yī)保運行中盈虧情況。上報院領(lǐng)導(dǎo)，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理和社保調(diào)整決策提供可參考性的科學(xué)的統(tǒng)計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結(jié)算方式一同撥款，給醫(yī)院財務(wù)人員對社保回撥款按城居保、職工醫(yī)保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統(tǒng)計帶來困難。

4、解答財務(wù)咨詢 總有參保人對醫(yī)院醫(yī)保支付醫(yī)保償付提出疑問或不理解，醫(yī)保財務(wù)人員及醫(yī)保辦其他管理人員總是根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定給予耐心合理解釋。

二、現(xiàn)狀分析

1、社保與定點醫(yī)院的結(jié)算方式和定點醫(yī)院與參保人的結(jié)算方式不對等。定點醫(yī)院與參保人的醫(yī)保結(jié)算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷，實現(xiàn)了即時完成結(jié)算。而醫(yī)院與社保結(jié)算相比之下顯得繁瑣。從保險業(yè)務(wù)角度上看，醫(yī)療保險受益者是參保人，不是醫(yī)院，醫(yī)院是政府和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定的受委托方，當(dāng)定點醫(yī)院依照雙方協(xié)議完成與參保人的醫(yī)保結(jié)算、并墊付醫(yī)保報銷費用后，最關(guān)心的是社保回撥款。社保在不同繳費基數(shù)參保人群分配醫(yī)保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等諸方面，采取不同結(jié)算標(biāo)準，結(jié)算方式也隨之細化，更加科學(xué)，對減少醫(yī)?；痫L(fēng)險是肯定的。醫(yī)保結(jié)算方式越細化越能有望實現(xiàn)縮小社保撥款額和醫(yī)院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫(yī)保財務(wù)管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)如果能夠通過微機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)升級或出臺統(tǒng)一規(guī)范措施，力爭達到結(jié)算方式制度標(biāo)準化同時簡化操作提高結(jié)算速率，是雙方醫(yī)保財務(wù)管理人員所期待的。