前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫(yī)保相關(guān)管理制度范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發(fā)現(xiàn)更多的寫作思路和靈感。

醫(yī)保相關(guān)管理制度范文第1篇

為減輕**鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，達(dá)到引導(dǎo)居民就近就醫(yī)，小病不出村、不出鎮(zhèn)的目的，根據(jù)《**市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險暫行辦法》（中府［20**］36號）和《**市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（中勞社［20**］87號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，制定本管理辦法。

一、**鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱為參保人），門診就醫(yī)原則上應(yīng)到本村（社區(qū)）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，病情需要的，可到**市**醫(yī)院就醫(yī)。參保人到所在村定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)或**市**醫(yī)院門診就醫(yī)，可享有屬報銷范圍內(nèi)的門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，但參保人在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不得由門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。**醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；屬我市綜合基本醫(yī)療保險的門診醫(yī)療費(fèi)用也暫不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

二、門診基本醫(yī)療保險報銷范圍包括：

（1）使用《**市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用；

（2）肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈輸液(含一次性注射器、輸液器)、換藥、清創(chuàng)縫合所發(fā)生的費(fèi)用；

（3）血液常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、非數(shù)字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查所發(fā)生的費(fèi)用。

三、門診基本醫(yī)療保險不能報銷的費(fèi)用包括：

（1）掛號費(fèi)、門診診金費(fèi)（含普通門診診金費(fèi)、急診診金費(fèi)）、病歷工本費(fèi)、各項資料費(fèi)；

（2）出診費(fèi)、巡診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、家庭病房床位費(fèi)；

（3）各種美容、整容、矯形、減肥的檢查治療等費(fèi)用；

（4）各種體檢、咨詢、鑒定、預(yù)防接種等費(fèi)用；

（5）戒毒、戒煙等費(fèi)用；

（6）障礙、不孕不育的檢查治療等費(fèi)用；

（7）屬違法犯罪或個人過錯承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)（如：自傷、自殘、酗酒、吸毒、斗毆、染性病等）；

（8）屬他人責(zé)任承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)（如交通事故、醫(yī)療事故等）；

（9）工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（10）其他特診、特需醫(yī)療費(fèi)，非治療性費(fèi)用。

四、參保人每次就醫(yī)發(fā)生屬報銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，在參保所在村定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%；在**市**醫(yī)院就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%，個人自付80%。門診基本醫(yī)療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為250元，超出此支付限額的費(fèi)用在本社保年度內(nèi)由個人自付。參保人如欠繳醫(yī)療保險費(fèi)的，從欠繳的次月起停止享受門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。

五、參保人因病在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，應(yīng)出示本人社會保障卡（未制發(fā)社會保障卡的，可出示身份證)和使用專門病歷（專門病歷由**醫(yī)院統(tǒng)一印制，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時發(fā)放），并憑本人社會保障卡進(jìn)行門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人不得將本人的社會保障卡借予他人進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對就醫(yī)的參保人員進(jìn)行身份識別過程中，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者與所持社會保障卡身份不符時，應(yīng)拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，對強(qiáng)行要求按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可扣留其社會保障卡，并及時通知社會保障部門進(jìn)行處理。

六、參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時，一次處方藥量急性疾病不得超過3天量，慢性疾病不超過7天量。使用門診基本醫(yī)療保險報銷范圍以外的藥品應(yīng)征得參保人同意。

七、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的職責(zé)：

（1）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《**市社會醫(yī)療保險約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》和《**鎮(zhèn)實施（**市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)規(guī)定。

（2）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中應(yīng)熱心為參保人員服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作常規(guī)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕本機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人員在本機(jī)構(gòu)按規(guī)定就醫(yī)后進(jìn)行屬報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用以門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算；經(jīng)查實，如定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為謀取門診醫(yī)療包干費(fèi)而有推諉病人行為的，每發(fā)生一例將從該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療包干費(fèi)中扣除1000元作為處罰，發(fā)生數(shù)例扣足數(shù)例。

（3）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真對其身份識別，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算。對非屬本醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人，診前應(yīng)預(yù)先告知其不能在本機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯將非參保人員或非屬本機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人進(jìn)行了門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，或?qū)⒎恰伴T診基本醫(yī)療保險報銷范圍”的項目進(jìn)行了門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，所產(chǎn)生的費(fèi)用損失由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

（4）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在顯要位置懸掛“城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)示牌”和公示本醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍區(qū)域點的名稱；設(shè)置“門診基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”將門診基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定以及本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話等向參保人員公布；設(shè)置“門診基本醫(yī)療保險投訴箱”，對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。

（5）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立以醫(yī)療、財務(wù)、藥房及電腦管理等專業(yè)人員共同參與的醫(yī)保業(yè)務(wù)管理小組，**醫(yī)院主管院長擔(dān)任本院小組負(fù)責(zé)人，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站長分別擔(dān)任本站小組負(fù)責(zé)人，使用門診基本醫(yī)療保險管理軟件進(jìn)行電腦結(jié)算；結(jié)算設(shè)備出現(xiàn)故障時，應(yīng)立即通知有關(guān)單位進(jìn)行維修；若因設(shè)備故障或社會保障卡損壞不能按社保規(guī)定結(jié)算的，應(yīng)及時告知**市**醫(yī)院并商討處理辦法。新晨

（6）為了保障醫(yī)療安全，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)療藥品、耗材和規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目用品必須按規(guī)定實行全市統(tǒng)一招標(biāo)采購，由**市**醫(yī)院藥庫按市招標(biāo)價統(tǒng)一調(diào)撥；醫(yī)療機(jī)構(gòu)私自采購，經(jīng)查實為參保人員提供的藥品、耗材或規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目用品中出現(xiàn)假、劣、違規(guī)品時，由此而發(fā)生的所有費(fèi)用由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，并扣除當(dāng)月該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部的門診基本醫(yī)療保險包干費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重造成醫(yī)療事故的將取消定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反物價政策，所售藥品、耗材或醫(yī)療服務(wù)項目價格高于物價部門定價的，由此產(chǎn)生的所有費(fèi)用由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

八、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用給付，實行門診費(fèi)用包干制度。

（1）市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)**全鎮(zhèn)區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的包干參保人數(shù)，將社保年度門診醫(yī)療包干費(fèi)用撥付給**市**醫(yī)院統(tǒng)籌使用；撥付門診醫(yī)療包干費(fèi)用時，采用月度結(jié)算、年度清算的方式。

醫(yī)保相關(guān)管理制度范文第2篇

結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會員“晚風(fēng)細(xì)雨”為你整理了這篇貫徹落實汾河流域水污染治理專項督察反饋意見整改情況報告范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

依據(jù)《太原市關(guān)于做好省級生態(tài)環(huán)境保護(hù)督察反饋意見整改銷號管理工作的通知》要求，對照《太原市貫徹落實山西省汾河流域水污染治理專項督察反饋意見整改方案》（以下簡稱《整改方案》），我縣立即組織相關(guān)單位對境內(nèi)汾河干流“四亂”問題進(jìn)行了拉網(wǎng)式排查，并舉一反三對全縣境內(nèi)其他主要河流進(jìn)行了排查，經(jīng)核查，部分河段沿線確實存在亂堆垃圾的行為。為有效防范和堅決遏制污染、破壞河道水環(huán)境的違規(guī)行為，婁煩縣采取以下整改措施并完成了整改處理：

一是加大宣傳力度，在汾河干流沿線醒目位置設(shè)立了警示牌，嚴(yán)禁在河道亂堆、亂占、亂采、亂建，傾倒各類垃圾渣土、排放污廢水等污染水環(huán)境的行為。

二是下發(fā)加強(qiáng)巡河通知，強(qiáng)化河長及巡河員履職盡責(zé)。要求鄉(xiāng)村兩級河長及巡河員嚴(yán)格按照婁煩縣河長制辦公室印發(fā)的《河長巡查制度》要求頻次、內(nèi)容加強(qiáng)河道水域日常巡查。

三是深入開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，嚴(yán)厲打擊涉河涉水違法違規(guī)行為。加強(qiáng)涉河巡查檢查，重點查處“亂采、亂堆、亂占、亂建”等涉河“四亂”問題，以及在河道水域內(nèi)傾倒垃圾渣土、偷排亂倒等污染河道水質(zhì)、破壞水環(huán)境和水生態(tài)等涉河涉水違法違規(guī)行為。做到及時發(fā)現(xiàn)、及時制止、及時處理，實現(xiàn)動態(tài)清零。

針對排查中發(fā)現(xiàn)的汾河羅家曲段、龍尾頭段河道灘涂堆放垃圾的問題，采取以下措施進(jìn)行整改：

一是責(zé)成縣水務(wù)局及屬地鄉(xiāng)、村兩級河長迅速清理堆放的垃圾，恢復(fù)河道原貌。

醫(yī)保相關(guān)管理制度范文第3篇

1 我國醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今,我國醫(yī)療保險政策的普及率極高,而且隨著政策實施的不斷深入,醫(yī)療保險的內(nèi)容也日益豐富起來,一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療,商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險種,患者不同的醫(yī)保險種可以重復(fù)使用,這樣一來就會給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況,各個險種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術(shù)報銷問題,會因為信息的不完全而導(dǎo)致患者在報銷限額上出現(xiàn)疑問,使醫(yī)保管理工作很難進(jìn)行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的完善對于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點,造成了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)零散不系統(tǒng),沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進(jìn)行。此外,在患者進(jìn)行救治期間,很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位,不能和醫(yī)生和患者進(jìn)行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠(yuǎn)地區(qū),醫(yī)保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實行醫(yī)保政策,不能保證患者的合法權(quán)益。這一問題主要因為醫(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)工作不到位,沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機(jī)制,造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對入院及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位,導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的虛報,多報等問題。①只掛名,不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益,不論患者病情輕重都會開藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫(yī)療保險,為了享受到國家的福利,制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發(fā)生在實施大手術(shù)的患者中,為了獲取更多的報銷限額,分批去上報醫(yī)療費(fèi)用,鉆醫(yī)保規(guī)定的空子,導(dǎo)致國家醫(yī)保基金的損失。上述各現(xiàn)象都是因為醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對于入院和費(fèi)用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標(biāo)準(zhǔn),沒有健全的醫(yī)保管理體系,導(dǎo)致亂收費(fèi),亂住院等問題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對策

從上述的情況可以得出,醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位,醫(yī)保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題,提出以下幾點建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系,監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度,更加正式化。還會醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下,政策實施不到位等問題,以及醫(yī)院內(nèi)部的收費(fèi)入院等標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機(jī)構(gòu),提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個執(zhí)行能力較強(qiáng)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)時,這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個機(jī)構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時,就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實施。所以,建立完善機(jī)構(gòu),就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴(yán)格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴(yán)格按照制度的要求保證工作效率,提高機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力。各個醫(yī)院需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完善和管理,制定相關(guān)制度,制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為,確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進(jìn)行發(fā)送,保證老百姓切實得到福利。

醫(yī)保相關(guān)管理制度范文第4篇

（一）醫(yī)保檔案信息資源建設(shè)的現(xiàn)狀

1.檔案的管理觀念較落后，導(dǎo)致了檔案的利用率過低。一方面醫(yī)院管理人員的傳統(tǒng)思想過于落后，認(rèn)為檔案的信息資源建設(shè)工作不能直接帶來經(jīng)濟(jì)效益，因此忽視了檔案資源的作用；另一方面，對于檔案的信息資源的開發(fā)利用的程度較小，從而導(dǎo)致了大部分的檔案材料閑置了，使這些檔案本身失去了在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展所提供的價值和實際的意義。

2.醫(yī)療信息檔案資源的管理制度不健全。目前，大部分的醫(yī)院對檔案的管理缺乏統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，都是根據(jù)自己的實際情況進(jìn)行管理；有的醫(yī)院雖然建立了一些管理制度，只是拘泥于形式上，執(zhí)行卻是不嚴(yán)格。而目前，信息化的時代，檔案的信息資源逐漸的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，但是醫(yī)院人事考核的方案中，尚未將檔案的管理納入考核之中，致使檔案工作人員缺乏激勵性，無法做到檔案信息資源的管理統(tǒng)一化的標(biāo)準(zhǔn)。

3.檔案信息化的進(jìn)展速緩慢。由于國家對于檔案管理的軟硬件的設(shè)施基礎(chǔ)、技術(shù)保障、以及信息化的建設(shè)體系尚未健全，醫(yī)保檔案的信息化較為落后。對于檔案的管理沒有獨(dú)立的檔案管理網(wǎng)，檔案的信息化資源更新的周期較長，信息化的內(nèi)容和形式過于單一。

（二）面對醫(yī)保檔案信息資源這種狀況，做出的措施

1.從思想上改變觀念。醫(yī)保的檔案信息資源與人的意識是緊密聯(lián)系的，因此更應(yīng)該觀念上改變傳統(tǒng)的思想意識，逐步認(rèn)識到檔案信息對于醫(yī)院的服務(wù)的重要性，從而更加的提高了檔案管理工作的工作效率。確立以檔案信息服務(wù)于醫(yī)院的思想，逐步的開發(fā)關(guān)于檔案信息資源的利用。

2.逐步的完善關(guān)于檔案信息的設(shè)施。檔案信息資源的建設(shè)，基礎(chǔ)設(shè)施是最基本的物質(zhì)條件，確保了檔案實體的存在不受人為或自然災(zāi)害的影響，完善檔案管理的設(shè)施能夠更好的適應(yīng)現(xiàn)代化科技的發(fā)展需求。

3.完善和健全醫(yī)院檔案信息資源的管理制度。只有健全完善了醫(yī)保檔案的管理制度，才能更好的使檔案信息資源運(yùn)作有序，適用于醫(yī)院。真正的實現(xiàn)工作的規(guī)范化、管理方法的科學(xué)化，使檔案信息資源工作做到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，更加的利于電子文檔的歸檔、管理，進(jìn)一步的完善的檔案信息資源的開發(fā)和檔案數(shù)據(jù)的建設(shè)，從而保證了檔案工作統(tǒng)一管理。

二、開發(fā)利用醫(yī)療保險檔案資源，對城鎮(zhèn)居民和各單位職工帶來的作用

1.我國的城鎮(zhèn)居民和單位的職工生活能否安康最基本的保障就是醫(yī)保措施的實行，這種措施改善了人們的生活，同時也促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定。

醫(yī)保相關(guān)管理制度范文第5篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；醫(yī)院醫(yī)保管理；策略

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）011-0000-01

一、目前醫(yī)院醫(yī)保管理中面臨的突出問題

自從醫(yī)保起始至今，相關(guān)部門做了許多工作，自然也取得了一定的成績，但尚存在一些比較突出的問題：

（一）醫(yī)院醫(yī)保部門缺乏真正有責(zé)任心的專業(yè)管理人才

隨著醫(yī)保由城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村，公民的醫(yī)保水平得到很大的改善，同時給醫(yī)保管理工作帶來新的挑戰(zhàn)。其中比較突出的問題是：從事醫(yī)保管理者的綜合素質(zhì)不高，無法適應(yīng)醫(yī)改的變化；相關(guān)人員的職稱評定、評估及培訓(xùn)體系尚不完善。

從事醫(yī)保管理的人員多部門是從別的崗位上抽調(diào)過來的，他們的專業(yè)知識技能參差不齊；此外，從事醫(yī)保的工作人員大部分沒有相關(guān)專業(yè)職稱；這些問題從根本上影響了醫(yī)保工作者的工作積極性，阻礙了醫(yī)院醫(yī)保管理的健康發(fā)展。

（二）醫(yī)院醫(yī)保部門對醫(yī)保政策的宣傳工作做得不夠認(rèn)真、深入、細(xì)致

部分醫(yī)保部門沒有認(rèn)識到醫(yī)保政策宣傳工作的重要性，即便進(jìn)行宣傳，宣傳的信息通常比較粗淺，很少對醫(yī)務(wù)人員以及定點藥品營業(yè)員進(jìn)行相關(guān)國家政策的培訓(xùn)，使得他們對醫(yī)保政策了解不深，無法很好地為參保者提供所需的政策指導(dǎo)。另外，國家的醫(yī)保政策相對而言較復(fù)雜，在一定程度上阻礙了宣傳工作的順利展開。醫(yī)保政策的復(fù)雜性，加上參保者主觀上對醫(yī)保不夠關(guān)注，一旦生病，就都是醫(yī)生說了算。個別職業(yè)道德差的醫(yī)生，有便宜的藥不給病人開，只開昂貴的藥，并從中拿去回扣。

（三）醫(yī)院醫(yī)保部門對不合理亂收費(fèi)仍然存在督查不嚴(yán)現(xiàn)象

現(xiàn)今，部分定點醫(yī)院擅自銷售給醫(yī)保病人自費(fèi)藥品、治療項目、醫(yī)療服項目與一日清單不相符；收費(fèi)項目與醫(yī)生的醫(yī)囑不一致；有已經(jīng)收費(fèi)但病例中并未檢查的項目；重復(fù)及超標(biāo)收費(fèi)；醫(yī)保已經(jīng)取消的項目仍然在收費(fèi)；提升病人護(hù)理等級從而增加收費(fèi)；更有的醫(yī)院擅自設(shè)立醫(yī)療消費(fèi)額，病人的住院費(fèi)用未達(dá)到一定的數(shù)值，就不準(zhǔn)許其出院等諸多惡劣現(xiàn)象。種種不良現(xiàn)象，不僅加大了不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出、加劇了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時容易激化醫(yī)、患、保三者之間的矛盾。

（四）醫(yī)院信息管理水平較低

隨著醫(yī)保在全社會的大力展開，對醫(yī)保信息化建設(shè)提出了更高的要求，許多醫(yī)院在醫(yī)保信息管理建設(shè)方面尚有諸多缺陷，有待進(jìn)一步改善。另外，醫(yī)院還取法對信息數(shù)據(jù)做出統(tǒng)計分析的體系，這些問題使得醫(yī)保管理工作得不到強(qiáng)有力的決策支持。

二、醫(yī)改背景下加強(qiáng)醫(yī)保管理的策略分析

（一）健全管理組織，強(qiáng)化管理領(lǐng)導(dǎo)

為了確保醫(yī)保管理朝著規(guī)范化、合理化、完善化的道路發(fā)展，相關(guān)部門必須足夠重視醫(yī)保管理工作，擔(dān)任醫(yī)保管理的人員必須是一名精通業(yè)務(wù)、擅長經(jīng)濟(jì)管理的院領(lǐng)導(dǎo)。同時，醫(yī)院需要設(shè)立專業(yè)的醫(yī)保獨(dú)立小組，切實響應(yīng)國家的醫(yī)療保險政策，根據(jù)醫(yī)院的實際情況，建設(shè)一系列的醫(yī)保管理制度，從根本上減輕患者的醫(yī)療

負(fù)擔(dān)。

（二）完善制度建設(shè)，堅持長效管理

醫(yī)院是落實醫(yī)療保險制度的主要載體，所以，建設(shè)及完善醫(yī)保管理制度化、規(guī)范化、長效化的管理體制，其目的是為了更好地?fù)?dān)負(fù)起為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。完善制度建設(shè)，應(yīng)該從以下幾個方面著手：

設(shè)立每月例會制。按照醫(yī)保運(yùn)作狀況，對比醫(yī)院對參保的評價考核指標(biāo)，對醫(yī)療數(shù)量、人均醫(yī)療消費(fèi)、藥比等進(jìn)行考核排名，并將結(jié)果下發(fā)給各個科室病房。

建立定期分析制度。定期對醫(yī)保運(yùn)作狀況進(jìn)行合理分析，特別是對住院超過20天或者住院費(fèi)四萬元以上的患者實施監(jiān)控，對已經(jīng)超日期、超費(fèi)用的科室做出告示，組織專家進(jìn)行會診，并落實醫(yī)治方案。

完善基本審批制度。醫(yī)保審批工作包括許多內(nèi)容，諸如院內(nèi)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、外出檢查、使用植入性材料等，均需要進(jìn)行審批，所以需要建立專項審批手續(xù)，以期確保社?；鹉軌虬踩?、科學(xué)、有效地運(yùn)作。

實施醫(yī)保查房制度。在醫(yī)保辦的領(lǐng)導(dǎo)下，由相關(guān)職能科室參與，有針對性地做好病房調(diào)研與督查工作，從而有效地提升相關(guān)人員的醫(yī)保管理執(zhí)行能力和意識，有效地遏制不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生。

（三）科學(xué)創(chuàng)新管理，不斷改進(jìn)服務(wù)

目前，隨著醫(yī)療保險的要求不斷提高，新醫(yī)療改革的任務(wù)不斷加重，最突出的問題是要在便捷、安全、療效方面作出努力，將醫(yī)保管理與科學(xué)創(chuàng)新、持續(xù)改進(jìn)相結(jié)合。

首先，要進(jìn)行人性化管理，為參保者提供便捷、和諧、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)院應(yīng)該建立一站式的服務(wù)中心，設(shè)置分層掛號、同一窗口發(fā)藥，特設(shè)白天夜間專家問診，增加殘疾病人無障礙通道，落實價格公示制，將“以人為本”的服務(wù)理念落實到各個環(huán)節(jié)。

其次，加強(qiáng)患者安全管理。醫(yī)院應(yīng)該增設(shè)醫(yī)療質(zhì)量督查、醫(yī)患溝通與培訓(xùn)小組，醫(yī)院應(yīng)該建立完善的醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實施干預(yù)管理、患者安全目標(biāo)等管理制度，進(jìn)而保障患者的醫(yī)療安全。

（四）搭建管理平臺，擴(kuò)大服務(wù)范圍

為了深化公立醫(yī)院改革，積極做好新醫(yī)改的踐行者與實踐者，為了緩解病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，醫(yī)院可以是當(dāng)?shù)靥峁┮恍﹥?yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)合作項目。具體做法有如下幾點：首先，構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心二者之間的醫(yī)療技術(shù)協(xié)助指導(dǎo)平臺，為了解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多發(fā)病且常見病多的問題，實施“一幫一”對口合作；其次，在不斷提升醫(yī)療水平的同時，積極組織專家對疑難為重病人會診，實施雙向轉(zhuǎn)診；同時舉辦專業(yè)培訓(xùn)、義診、健康講座等，建設(shè)新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新格局，為社區(qū)鞠萍提供實經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在一定意義上緩解了老百姓看病難、看病貴的問題。

綜上所述，在醫(yī)改背景下，醫(yī)院生存發(fā)展環(huán)境發(fā)生了改變，迫使醫(yī)院優(yōu)化、體征醫(yī)保經(jīng)濟(jì)管理的必要性與緊迫性，相關(guān)部門需要努力尋求一條適應(yīng)我國發(fā)展、既節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用同時又令三方滿意的運(yùn)作模式，將是未來醫(yī)保管理者共同努力的方向。

參考文獻(xiàn)：

[1]刑建麗，姚仲玲，孔若玫.實施醫(yī)療保險后醫(yī)療服務(wù)需求變化對醫(yī)院的影響與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（12）：754.

[2]唐麗萍.定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理的探討[J].中國醫(yī)院管理，2005，26（10）：65.

[3]董立友.加快信息化建設(shè)實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的高效率和高質(zhì)量[J].中國醫(yī)院，2009，13（5）：72-74.