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醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文第1篇

為更好打贏我區(qū)脫貧攻堅戰(zhàn)，在區(qū)委區(qū)政府和區(qū)扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我區(qū)基本醫(yī)療保障戰(zhàn)役工作取得了階段性進(jìn)展，現(xiàn)將近期相關(guān)工作情況匯報如下：

一、 重點工作進(jìn)展情況

（一）“198”政策落實，切實降低貧困人口就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

截止2020年4月21日，全區(qū)建檔立卡貧困戶中符合參保條件的應(yīng)參保人口(0000)人,其中參加當(dāng)年基本醫(yī)療保險(含大病保險或同類型保險)的(0000)人，參加當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的建檔立卡貧困人員達(dá)到100%,享受參保費用(個人繳費部分)財政補貼政策(4000)人。

建檔立卡貧困患病人口在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院或按規(guī)定轉(zhuǎn)診的住院醫(yī)療費用，通過政府兜底機制個人實際報銷比例達(dá)到均達(dá)到要求（14、15年退出戶；16年、17年脫貧戶實行差異化兜底報銷比例80%）。截止2020年4月21日，建檔立卡貧困人口累計住院(2358)人次，總醫(yī)療費用(1317.031888)萬元，報銷醫(yī)療費用(1222.583133)萬元(其中：統(tǒng)籌基金支出(954.321636)萬元、統(tǒng)籌基金二次支出（51.404219）萬元、大病醫(yī)療基金支出(61.355391)萬元、醫(yī)療救助基金支出(120.521553)萬元、財政兜底基金支出(34.980334)萬元、醫(yī)療兜底手工補差(0)萬元)，住院報銷達(dá)到90%。

建檔立卡貧困人口持門診特殊慢性病卡，按規(guī)定在縣域內(nèi)或異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費用，通過政府兜底機制個人實際報銷比例達(dá)到要求（14、15年退出戶；16、17年脫貧戶實行差異化兜底報銷比例70%）。截止2020年4月21日，區(qū)建檔立卡貧困人口門診特殊慢性患者(3603)人次，總醫(yī)療費用(115.237626)萬元，報銷醫(yī)療費用(104.863856)萬元(其中：統(tǒng)籌基金支出(79.114957)萬元、大病醫(yī)療基金支出(2.620862)萬元、統(tǒng)籌基金二次支出（2.659704）萬元、醫(yī)療救助基金支出(15.123115)萬元、財政兜底基金支出(5.345218)萬元、醫(yī)療兜底手工補差(0)萬元)。

（二）在定點醫(yī)院設(shè)立綜合服務(wù)窗口，實現(xiàn)全區(qū)范圍內(nèi)各項醫(yī)療保障政策的“一站式”信息交換和即時結(jié)算。根據(jù)自治區(qū)醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，加快社會保險“一門式”經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)安裝使用。安排經(jīng)辦人員到自治區(qū)醫(yī)保局醫(yī)保局參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，區(qū)醫(yī)保局對定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員進(jìn)行培訓(xùn)，從2019年6月14日起正式啟用廣西社會保險“一門式”經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)。

我區(qū)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已全部實行“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療兜底保障和醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享，建檔立卡貧困人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，僅支付不高于個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的10%，門診特殊慢性病的，僅支付不高于個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的20%，其余費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及商業(yè)保險公司與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。如在縣域外定點醫(yī)療機構(gòu)無法直接結(jié)算的，由個人持相關(guān)票據(jù)向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行核報，保險公司負(fù)責(zé)支付醫(yī)療兜底保障費用，按“一站式”直接結(jié)算。

（三）全面實施區(qū)鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化管理，構(gòu)建三級聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)和健康管理平臺開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。目前，我區(qū)共轄11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（中心衛(wèi)生院），根據(jù)區(qū)扶貧辦提供國扶系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，截止2020年4月7日，我區(qū)總貧困人口42288人，根據(jù)廣西全民健康信息平臺（人口健康信息業(yè)務(wù)應(yīng)電子平臺）顯示，截止4月21日我區(qū)常住符合簽約條件建檔立卡貧困人口已簽約42236人，簽約率99.88%。并按照公共衛(wèi)生要求定期進(jìn)行隨訪。優(yōu)先為婦幼、老人、殘疾人等重點人群開展健康服務(wù)和慢性病綜合防治。

（四）29種門診特殊慢性病卡辦理進(jìn)展情況。制定和印發(fā)《關(guān)于開展建檔立卡貧困人口門診特殊慢性病鑒定發(fā)證工作的通知》（）、關(guān)于開展區(qū)建檔立卡貧困人口門診29種特殊慢性病集中認(rèn)定的通知、關(guān)于第二次開展貧困人口門診29種特殊慢性病卡辦理工作的通知、關(guān)于第四次開展貧困人口門診29種特殊慢性病卡辦理工作的通知等四份文件，先后4次組織區(qū)人民醫(yī)院及市精神病醫(yī)院多名專家深入到各鎮(zhèn)開展慢性病集中認(rèn)定，對確診的患者當(dāng)場發(fā)放慢性病證并及時錄入醫(yī)保系統(tǒng)，確保先享受待遇后備案制度落到實處。根據(jù)各鎮(zhèn)上報數(shù)據(jù)顯示，截止2020年4月21日全區(qū)疑似患門診特殊慢性病5965人，符合辦理條件5556人，已辦卡5556人。

（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力情況

1、縣級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)。將區(qū)中醫(yī)醫(yī)院列入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)行動計劃，目前正在建設(shè)。

2、衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)情況。全區(qū)共有衛(wèi)生院12所，目前業(yè)務(wù)用房面積達(dá)標(biāo)12所，已全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

3、村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)情況。全區(qū)每個行政村設(shè)置1所政府辦村衛(wèi)生室，共建設(shè)成178所，已全部符合標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求。每個村衛(wèi)生室都配備有一個具有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格以上的村醫(yī)。轄區(qū)村衛(wèi)生室均實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算。

二、存在主要問題

（一）醫(yī)療救助工作開展不暢。機構(gòu)改革后，醫(yī)療救助工作銜接不暢，目前貧困人口的醫(yī)療救助工作尚未開展。

（二）貧困人口慢性病情況改變，檢查辦證有延后。慢病屬于進(jìn)展性疾病，原來摸排檢查不沒達(dá)到29種慢性疾病辦理標(biāo)準(zhǔn)的患者，病情改變達(dá)到辦理標(biāo)準(zhǔn)未能及時辦理。

三、下一步工作打算

（一）全面做到“應(yīng)辦盡辦”。建立貧困人口慢性病辦證情況長期排查機制，對于貧困人口疑似慢性病未辦證人員，由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)政府組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村兩委干部、駐村工作隊員及村醫(yī)加強跟蹤隨訪和健康管理，督促及時就醫(yī)、確診，及時申請辦證；對于疑似精神障礙、癲癇患者，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府組織到專科醫(yī)院檢查確診。對于未達(dá)到發(fā)證標(biāo)準(zhǔn)或不屬醫(yī)保慢性病病種范圍的，統(tǒng)一報送至區(qū)醫(yī)保局，醫(yī)保局加強與扶貧部門溝通，確保部門數(shù)據(jù)一致，各有關(guān)部門（扶貧工作隊、幫扶聯(lián)系人、簽約醫(yī)生等）要統(tǒng)一口徑，共同做好解釋說明工作。醫(yī)保部門繼續(xù)加強與民政局和保險公司的業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)溝通聯(lián)系，確保貧困人員按政策規(guī)定結(jié)算報銷，重視機構(gòu)改革后職能移交的相關(guān)工作，積極推進(jìn)各項工作開展。

（二）全面做到“應(yīng)簽盡簽”繼續(xù)抓好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面落實家庭醫(yī)療的職責(zé)。真實做到“簽約ᅳ人、履約一人”，做到應(yīng)簽盡簽。加大健康扶貧宣傳力度，提高群眾對健康扶貧政策的認(rèn)識。

（三）全面實施“先診療后付費”政策。加大對縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)“先診療后付費”及“一站式”結(jié)算機制落實情況和收取住院押金檢查力度，嚴(yán)格要求各醫(yī)療機構(gòu)按照區(qū)衛(wèi)計局等四部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)區(qū)農(nóng)村住院患者區(qū)域內(nèi)先診療后付費工作實施方案的通知》（欽北衛(wèi)計報﹝2017﹞38號）文件精神執(zhí)行，并加大健康扶貧宣傳力度，提高群眾對健康扶貧政策的認(rèn)識。加強與區(qū)扶貧辦信息對接，要求各定點醫(yī)療機構(gòu)對每個申請住院患者身份進(jìn)行逐一排查，確保每位貧困住院患者均能享受“先診療后付費”和“一站式”結(jié)算服務(wù)。

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文第2篇

根據(jù)《福州市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市醫(yī)改辦等部門關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實施方案的通知》（榕政辦[2015]233號）有關(guān)規(guī)定，從2017年度起，福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費時限從2016年7月1日至12月31日調(diào)整為2016年9月1日至12月31日，在繳費時限內(nèi)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員可通過中國農(nóng)業(yè)銀行、海峽銀行、福州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店，使用職工醫(yī)保個人賬戶余額進(jìn)行繳費。

（福州市醫(yī)保中心）

龍巖市完成第六輪大額醫(yī)療費用補充保險招標(biāo)工作

近日，龍巖市完成了第六輪城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補充保險和新一輪城鎮(zhèn)居民大病保險的公開招標(biāo)工作，最終由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司龍巖分公司承保，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

第一，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補充保險保險期限為2016年1月1日至2020年12月31日，中標(biāo)金額為：2016年102元、2017年110元2018年120元，2019年104元、2020年114元，五年人平均保費110元，其中參保人員個人賬戶每人每年度支付50元，剩余保費由統(tǒng)籌基金支付一賠付待遇為：參保人員發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的合規(guī)醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司賠付90%；轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)（異地安置人員在安置地發(fā)生的費用除外）的，由商業(yè)保險公司賠付85%。大額醫(yī)療費用補充保險2016年每人保額為20萬元，之后每年依次增加3萬元，到2020年每人保額為32萬元。

第二，城鎮(zhèn)居民大病保險參保人員2016年每人保費為23元，在保單年度內(nèi)，參保居民年度累計符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策支付范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費用超過1.5萬元以上的部分按50%補償，最高每人每年補償20萬元。

（龍巖市醫(yī)保中心）

泉州市實現(xiàn)大病保險賠付省內(nèi)即時結(jié)算

7月1日起，泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員在福建省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)時，大病保險醫(yī)療費用可刷卡即時結(jié)算，這是繼基本醫(yī)療保險實現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算后的又一惠民舉措。

此前參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時，需先墊付大病保險賠付金額，之后再回泉州報銷。實現(xiàn)大病保險全省聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算后，參保人員在省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)時，個人只需支付醫(yī)療費用的自付部分，其余應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和商業(yè)保險公司支付的醫(yī)療費用，由泉州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)保全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，大病保險賠付全省聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算服務(wù)方式，是在基本醫(yī)療保險全省聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的，減少了參?；颊邏|付醫(yī)療費用、手工報銷大病保險醫(yī)療費用的服務(wù)環(huán)節(jié)，縮短醫(yī)療費用報銷周期，進(jìn)一步提高了泉州市商業(yè)保險賠付的服務(wù)效率，按照以前的結(jié)算方式，從人工受理到結(jié)算完成至少要20個工作日，而新的結(jié)算模式，參保人直接在異地就診機構(gòu)刷卡結(jié)算就可以了，實現(xiàn)了“零等待”，還不用準(zhǔn)備繁瑣的報銷材料。

大病醫(yī)保從保障范圍上覆蓋所有疾病，只要在當(dāng)年度內(nèi)，住院累計發(fā)生超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，都納入大病保險報銷范圍。泉州市城鎮(zhèn)職工（城鎮(zhèn)居民）第六輪商業(yè)醫(yī)療保險招標(biāo)也已經(jīng)確定，商業(yè)醫(yī)療保險的最高賠付限額由20萬元調(diào)整提高至25萬元。

（泉州市醫(yī)保中心）

德化縣定點醫(yī)療服務(wù)管理

半年交叉檢查取得圓滿成功

根據(jù)《泉州市醫(yī)療保險管理中心關(guān)于開展2016年定點醫(yī)療服務(wù)管理半年交叉檢查的通知》（泉醫(yī)保[2016]24罰的要求，近日，由安溪縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，南安市、安溪縣醫(yī)保中心醫(yī)療管理人員組成檢查小組，對德化縣醫(yī)保中心、定點醫(yī)院和定點零售藥店開展為期3天的專項檢查工作。

此次檢查涵蓋的范圍，包括德化縣醫(yī)保中心2016年上半年醫(yī)療管理內(nèi)務(wù)情況及德化縣被檢定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店上半年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，通過實地檢查，掌握了德化縣定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的運行情況，同時對部分定點單位存在的問題進(jìn)行指正，并責(zé)令相關(guān)責(zé)任人限時整改反饋。

此次專項檢查，為規(guī)范管理全縣定點醫(yī)療機構(gòu)提供了依據(jù)，同時對德化縣定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)能夠嚴(yán)格遵守醫(yī)保相關(guān)政策及履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，遏制醫(yī)保費用的不合理增長起到積極作用。

（德化縣醫(yī)保中心）

莆田市著力“四化”不斷提升生育保險管理服務(wù)水平

莆田市醫(yī)保中心緊緊圍繞“全力服務(wù)發(fā)展，著力保障民生”主題，堅持以規(guī)范化便民化、信息化常態(tài)化為抓手，著力調(diào)整制度，改進(jìn)相關(guān)舉措，在政策服務(wù)管理等多方面推進(jìn)生育保險工作落實，取得了一定成效一

一著力規(guī)范化，推進(jìn)行政審批改革

一是全面梳理生育保險經(jīng)辦窗口管理服務(wù)事項一2014年，根據(jù)省人社廳統(tǒng)一部署，生育保險全部移交醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理，莆田市醫(yī)保及時組織生育保險所有經(jīng)辦窗口對政策法規(guī)所涉及的管理服務(wù)事項進(jìn)行全面梳理，明確全市生育保險嚴(yán)格按照《莆田市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程一覽表》辦理，并將行政審批和服務(wù)管理清單全面向社會公開，實行按清單服務(wù)，二是統(tǒng)一全市生育保險參保范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)待遇水平經(jīng)辦流程基金管理和信息系統(tǒng)，設(shè)計統(tǒng)一流程圖，清理、縮短辦理時限，經(jīng)辦窗口推行按流程圖辦理事項，規(guī)范服務(wù)管理行為，三是有效推進(jìn)“三集中”，即審批事項向一個內(nèi)設(shè)機構(gòu)集中機構(gòu)成建制向行政服務(wù)中心集中、審批事項辦理向網(wǎng)上審批系統(tǒng)集中。2014年，莆田市醫(yī)保中心被列為行政審批“三集中”改革試點單位，9月下旬，莆田市醫(yī)保中心成建制進(jìn)駐市行政服務(wù)中心，實現(xiàn)了生育保險業(yè)務(wù)在同一個窗口辦理，并實行前臺受理、后臺審批一條龍、一站式服務(wù)，極大方便了參保群眾。

二、著力便民化，提升經(jīng)辦服務(wù)水平

一是提速提效，簡化辦事程序。辦理時限進(jìn)一步縮短，能快則快，能即辦的堅持即受理即辦，如參保職工在莆田市定點醫(yī)療機構(gòu)分娩，醫(yī)療費用實行即時刷卡結(jié)算；職工因異地居住等原因，無需申請，即可在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)生育；急診或搶救的，可在非定點醫(yī)療機構(gòu)生育；異地或急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費用的報銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行參保地的政策。報銷生育保險待遇手續(xù)完整的，10個工作日內(nèi)辦結(jié)，二是推行“零接觸”辦理，落實“馬上就辦”一莆田市人社局開通了社保服務(wù)熱線16868006（電信）和118114-7（移動），實行外地就醫(yī)轉(zhuǎn)院熱線辦理，一個電話就可辦理轉(zhuǎn)院，參保人員通過“E點通”、“社保通”等網(wǎng)絡(luò)平臺，即可直接辦理，減少了排隊等候和來回奔波的時間。

三、著力信息化，加快信息平臺建設(shè)

一是搭建信息平臺。莆田市2010年啟動建設(shè)社保信息工程“金保一期”工程共投入2000萬元，建成國家級社會保障核心機房1個。二是開發(fā)軟件系統(tǒng)。莆田市人社局開發(fā)了生育保險軟件信息系統(tǒng)，2013年10月，莆田市醫(yī)保中心推行生育保險刷卡報銷，實現(xiàn)參保職工生育醫(yī)療費用在莆田市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡結(jié)算，為參保職工生育就診提供了便利，2015年，莆田市醫(yī)保中心委托開發(fā)“社保通”自主終端查詢系統(tǒng)，全面運用于生育保險等各種險種，三是推進(jìn)信息共享，莆田市醫(yī)保中心積極推進(jìn)與省里信息聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)上下信息共享和省對市數(shù)據(jù)網(wǎng)上監(jiān)察，推進(jìn)跨地區(qū)醫(yī)保信息共享；同時積極推進(jìn)與莆田市公安、民政、衛(wèi)生等部門的聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)跨部門橫向信息共享，四是不斷完善信息系統(tǒng)。比如自動生成是否享受生育津貼、自動計算至預(yù)產(chǎn)期當(dāng)月生育保險是否連續(xù)繳費滿12個月等，避免了手工計算可能產(chǎn)生的差錯。

四、著力常態(tài)化，強化經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)管

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文第3篇

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險；管理體制；整合統(tǒng)一

一、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策的變遷及并軌進(jìn)程

我國基本醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展經(jīng)歷了較為曲折的過程，在長期的探索和實踐中分期分批逐步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的醫(yī)療保險體系，隨著三項保險建立而分別形成的管理體制也呈現(xiàn)出二元化與碎片化的特點，并因此飽受學(xué)者詬病，理順其管理體制成為推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化整合的當(dāng)務(wù)之急。1.兩項保險制度“碎片化運行”對比。受戶籍制度和城鄉(xiāng)二元體制的影響，在城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別建立了對應(yīng)各自政策群體的不同醫(yī)療保險管理體制，兩者既有共性又存在不同。首先，兩項基本醫(yī)療保險在繳費機制上雖然都是以個人繳費為主、政府補貼為輔，但仍然存在一定差異，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政府補貼中，依據(jù)不同群體有不同的補助標(biāo)準(zhǔn)，而新農(nóng)合的政府補貼則對同一區(qū)域內(nèi)群眾一視同仁，不同區(qū)域間標(biāo)準(zhǔn)不一。其次，對于管理體制而言，兩項醫(yī)療保險的基金管理機構(gòu)、統(tǒng)籌層次均不相同。城居保實行地市級統(tǒng)籌，而新農(nóng)合一般實行縣（縣級市）統(tǒng)籌。在具體管理部門上也存在不同，勞動與社會保險局下設(shè)的醫(yī)療保險中心具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的管理和運營，而衛(wèi)生行政部門所屬的農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室管理負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，隸屬不同的管理部門讓兩項制度在整合與統(tǒng)一中存在一定的制度困境。2.兩項保險制度“碎片化運行”困境。兩項醫(yī)療保險制度建立的政策初衷都是為人民群眾的生命健康權(quán)利提供制度保險安排，但是因其分割構(gòu)建、碎片運行的特征，導(dǎo)致政策運行背離政策初衷。從微觀的角度看，雖然其在所轄范圍內(nèi)為各自群體提供了力所能及的幫助，但是宏觀的角度看，兩項政策在法理層面、管理效率等方面仍飽受各方詬病。3.兩項保險制度“一體化并軌”進(jìn)程。任何一項社會政策的從政策動議到政策出臺直至最終政策施行都需要一個政策周期和適應(yīng)過程，這就為我們研究該政策過程以及評估提供了窗口期，國務(wù)院三號文件明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度后，各地緊密結(jié)合實情制定市級統(tǒng)籌條件下的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合方案。2017年實質(zhì)成為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險交接過渡之年，2018年成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度施行元年。

二、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策變遷的制度性難題

面對城居保和新農(nóng)合獨立運行中存在的弊端和問題，各地結(jié)合本地實際相繼制定符合各地實情的指導(dǎo)意見及實施細(xì)則，推動城居保和新農(nóng)合實現(xiàn)快速整合。1.組織外形化。整合組建統(tǒng)一的管理機構(gòu)短期內(nèi)仍存在運行不暢的情況。兩者的合并不是簡單的辦公場所和“兩塊牌子”的統(tǒng)一，此前由于分別隸屬不用的部門導(dǎo)致管理機構(gòu)各異，在短期內(nèi)雖然可以快速地將原先城居保和新農(nóng)合的管理機構(gòu)整合成全新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)，但是“掛牌容易，運行困難”，在快速組建新機構(gòu)后，對于銜接中產(chǎn)生的崗位設(shè)置、職責(zé)分工、新規(guī)學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)崗交流等現(xiàn)實性難題仍然是機構(gòu)面臨的實際問題。2.人員轉(zhuǎn)隸不暢。機構(gòu)整合中仍存在人員合理調(diào)配、人崗相適問題。妥善處理兩項基本醫(yī)療保險整合中的人員轉(zhuǎn)隸問題也是理順管理體制面臨的重要問題。城居保和新農(nóng)合的快速發(fā)展過程中形成了龐大的工作人員群體，這部分群體之前各自負(fù)責(zé)所在保險的登記、經(jīng)辦等工作，既有不同也有共性，現(xiàn)在兩部分群體并為一處，涉及到重新合理分配崗位、編制調(diào)整、思想轉(zhuǎn)變等問題。而且受到編制的限制，有限的工作人員承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的參保人的結(jié)算、審查和監(jiān)督工作，壓力相當(dāng)大。3.經(jīng)辦機構(gòu)身份危機。尚未形成規(guī)范統(tǒng)一高效的標(biāo)準(zhǔn)化管理機制。目前各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)的工作量普遍較重，經(jīng)辦機構(gòu)不健全，編制普遍不足且缺少靈活的人才引進(jìn)和培養(yǎng)機制，導(dǎo)致人員力量經(jīng)辦能力明顯不足，特別是在縣一級的經(jīng)辦機構(gòu)，人員不足現(xiàn)象更為嚴(yán)重，一人身兼數(shù)職的現(xiàn)象普遍存在，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，可能導(dǎo)致對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用審核周期長、支付不及時，轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核報銷滯留時間長。隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險體系推進(jìn)，保險對象范圍不斷擴大，醫(yī)療保險服務(wù)對象將一定程度增加，對目前己不堪重負(fù)的醫(yī)療保險管理服務(wù)系統(tǒng)是極大的考驗，制約著醫(yī)療保險制度本身的承載力。4.信息化管理程度參差不齊。統(tǒng)一的信息平臺建設(shè)面臨資金和資源困境。此前，兩項基本醫(yī)療保險在各自發(fā)展過程中分別建立了涵蓋目標(biāo)群體的信息化系統(tǒng)和資源庫，由人社部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，在地市級層面實現(xiàn)統(tǒng)籌，信息管理系統(tǒng)有市級統(tǒng)一管理，而由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合，實行縣級統(tǒng)籌，信息系統(tǒng)單獨開發(fā)，信息與社保部門不共享。涉及到貧困地區(qū)的市、縣、鄉(xiāng)，新農(nóng)合的信息化建設(shè)就更為滯后，由于各級財政困難，投入不足，使各級新農(nóng)合管理工作的信息化建設(shè)較為滯后。

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文第4篇

1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫(yī)療保險制度的國家。目前，德國醫(yī)療保險結(jié)算，門診采用總額預(yù)算下的點數(shù)法，本質(zhì)上屬于總額預(yù)算下的按項目付費的一種特殊形式。點數(shù)實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標(biāo)準(zhǔn)，每個門診服務(wù)項目的點數(shù)由聯(lián)邦醫(yī)?；饏f(xié)會與醫(yī)師協(xié)會協(xié)商談判確定。目前采取總額預(yù)算下的混合支付辦法，包括按服務(wù)項目付費、按人頭付費和特殊服務(wù)項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預(yù)算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結(jié)算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預(yù)算的風(fēng)險分擔(dān)辦法，超出15％的醫(yī)師必須接受專門審核并負(fù)賠償責(zé)任，超出25％的醫(yī)師將自動承擔(dān)賠償責(zé)任，甚至被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。仔細(xì)研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優(yōu)缺點，關(guān)鍵是針對不同的醫(yī)療服務(wù)項目尋求相適應(yīng)的支付方式，實現(xiàn)多元化組合，并根據(jù)實際不斷調(diào)整完善，不斷提高醫(yī)療資源利用效率。

2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預(yù)付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫(yī)院費用資料，算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費用，將此標(biāo)準(zhǔn)費用預(yù)先支付給醫(yī)院。這一體系為467診斷相關(guān)組設(shè)立城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)院兩個不同的預(yù)付率。如果醫(yī)院的成本高于政府支付的固定費率，醫(yī)院則營利，否則就虧損。為此，各醫(yī)院采取各種措施防止虧損，如加強內(nèi)部會計預(yù)算管理，提高醫(yī)護人員費用意識，促使醫(yī)生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫(yī)療保險，應(yīng)汲取其教訓(xùn)。

二、主要付費方式簡介

1.按項目結(jié)算。是一種最古老的醫(yī)療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時，按服務(wù)項目的價格計算費用，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向病人或醫(yī)院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數(shù)額取決于各服務(wù)項目的單價及實際服務(wù)量。其優(yōu)點是符合市場常規(guī)，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調(diào)動醫(yī)生積極性，有利于醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步；鼓勵提供全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)，容易令參保人員滿意；經(jīng)辦機構(gòu)易于獲得大量醫(yī)療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫(yī)療和大型檢查，費用難以控制；需要進(jìn)行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴(yán)格管理，放大扣款。

2.按病種結(jié)算。指將疾病診斷作為確定付費標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)識，把醫(yī)療機構(gòu)對每個病人提供的醫(yī)療服務(wù)過程作為一個產(chǎn)出，對疾病診斷下的整體產(chǎn)出確定一個統(tǒng)一的費用支付標(biāo)準(zhǔn)。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優(yōu)點是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高診療水平；促進(jìn)醫(yī)院加強成本核算；促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導(dǎo)住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。

3.按人頭結(jié)算。指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生協(xié)商并簽訂合同，按照在一定時期內(nèi)確定的額度及其服務(wù)的參保人員數(shù)量支付費用，定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生負(fù)責(zé)向服務(wù)人群提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。適用于基層衛(wèi)生社區(qū)健全和服務(wù)對象明確的地區(qū)。優(yōu)點是可刺激醫(yī)療機構(gòu)通過降低成本擴大收益，促進(jìn)疾病預(yù)防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫(yī)療機構(gòu)來減少負(fù)面影響。

4.總額預(yù)付。指由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單方面或通過與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，來確定醫(yī)療機構(gòu)在一定時期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)費用的總額預(yù)算，醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并相對自主地確定預(yù)算款的使用。這種付費方式需要醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)量有高度的控制權(quán)。優(yōu)點是基金支付可控，防止基金風(fēng)險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術(shù)，可能誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)不合理減少醫(yī)療服務(wù)，弱化市場作用，影響醫(yī)療機構(gòu)運行效率。短期內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫(yī)療機構(gòu)又會有所收斂，以期獲得下一年度的預(yù)付額度。

5.按服務(wù)單元結(jié)算。指將醫(yī)療機構(gòu)提供一系列醫(yī)療服務(wù)按一個特定的參數(shù)劃分為若干服務(wù)單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據(jù)預(yù)算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務(wù)單元的費用支付標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)單元數(shù)量進(jìn)行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預(yù)算額度確定參保人員的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定時間按照簽約人數(shù)一次性支付給定點醫(yī)療機構(gòu)或參保個人，定額包干使用。

7.其他付費方式。如DRGs付費等。

三、總額控制下的費用結(jié)算

1.建立基金預(yù)算管理制度。完善醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理制度，在編制醫(yī)保收入預(yù)算的基礎(chǔ)上強化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費用結(jié)算管理相結(jié)合。

2.合理確定定額指標(biāo)。要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除一次性預(yù)繳、異地就醫(yī)、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風(fēng)險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫(yī)?；鹬Ц兜哪甓瓤傤~控制目標(biāo)。

3.細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。以近三年各定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將年度總額控制目標(biāo)按照定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、類別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診、住院等費用細(xì)化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)。指標(biāo)要向基層傾斜，以適應(yīng)分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

4.費用撥付、結(jié)算與指標(biāo)調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，預(yù)留10％左右的質(zhì)量保證金和適當(dāng)年終清算調(diào)劑金后，將總額控制指標(biāo)分解到每個月份，按照服務(wù)協(xié)議約定按時足額結(jié)算，確保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運行。對未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)設(shè)定資金，按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付，以緩解其資金運轉(zhuǎn)壓力。對在改革過程中醫(yī)療機構(gòu)有效工作量或費用構(gòu)成等發(fā)生較大變動的，經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際，在年中對定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，做到科學(xué)管理。

5.注重溝通與協(xié)商。經(jīng)辦機構(gòu)要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間有效溝通協(xié)商的機制，在分解總額控制目標(biāo)時，應(yīng)廣泛征求定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員代表的意見。

6.建立激勵約束機制。按照“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的原則，合理確定醫(yī)?；鸷投c醫(yī)療機構(gòu)對于結(jié)余資金與超支費用的分擔(dān)比例，以充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)對控制醫(yī)療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫(yī)療機構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金主要用于合理獎勵定點醫(yī)療機構(gòu)的機制。對超過總額的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進(jìn)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可視基金預(yù)算執(zhí)行情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)合理超支部分給予補償。

7.推進(jìn)付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續(xù)探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學(xué)性，提高基金績效和管理效率。

四、當(dāng)前形勢下的定點醫(yī)院監(jiān)管

（一）建立完善管理機制

1.細(xì)化定點服務(wù)協(xié)議，突出協(xié)議的效能。要將總額控制管理內(nèi)容納入定點服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并加強管理。

2.建立有效查房制度。要配備專業(yè)技術(shù)人員組成稽查小組，定期、不定期進(jìn)行稽查，節(jié)假日堅持稽查?；闀r要做到“三看”“五問”“三對照”。“三看”即看病員、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫(yī)療服務(wù)，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別?；榻Y(jié)束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進(jìn)行處理的依據(jù)，也作為年終考核的重要依據(jù)。

3.建立定點醫(yī)院分級管理制度。對違規(guī)少、配合好的醫(yī)院，提高預(yù)付資金比例和標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數(shù)量，簡化費用審核程序。

4.建立定點醫(yī)院退出制度。對反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)或騙取醫(yī)療保險基金支出的定點醫(yī)院，根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，可取消其定點資格，若干年內(nèi)不得重新申請，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法部門處理。

5.建立醫(yī)療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向?qū)＜艺埥?，提高管理的科學(xué)性，避免與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為“第三方付費”的主體，要發(fā)揮好制約監(jiān)督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫(yī)用材料進(jìn)行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區(qū)間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫(yī)用材料進(jìn)行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優(yōu)勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫(yī)院治療，價格馬上大幅下降。公務(wù)員健康體檢通過團購談判，500元的常規(guī)體檢價格降為150元。

（二）明確醫(yī)療監(jiān)管重點

1.嚴(yán)格部門入院標(biāo)準(zhǔn)。按照國家衛(wèi)生部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

2.合理計算住院人次。住院24小時以內(nèi)者，不計入住院人次；醫(yī)療費用未達(dá)到起付線者，不計入住院人次，若發(fā)生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。

3.嚴(yán)禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構(gòu)偽造醫(yī)療文書的行為。分解住院是指人為將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。

4.嚴(yán)禁串換上傳。串換上傳是指信息系統(tǒng)上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規(guī)者給予2~5倍罰款。5.嚴(yán)禁誘導(dǎo)住院。誘導(dǎo)住院是指擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的行為。違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

6.嚴(yán)格限制外購藥。必需外購藥品的，應(yīng)經(jīng)審批；符合程序的外購藥品由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，納入該院統(tǒng)籌應(yīng)支付總額。

7.嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)診率不得超過正常就診人次數(shù)的比率，被醫(yī)療保險專家委員會認(rèn)定為違規(guī)轉(zhuǎn)院者，按規(guī)定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。

8.充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用。要學(xué)會利用先進(jìn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測醫(yī)療動態(tài)，及時對重要指標(biāo)進(jìn)行縱向、橫向統(tǒng)計分析，做到精確管理，并對領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)依據(jù)。

9.進(jìn)行滿意度調(diào)查。經(jīng)常性對病人進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，掌握定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權(quán)益。調(diào)查結(jié)果作為年度考核的重要依據(jù)之一。

（三）注意用具體數(shù)據(jù)進(jìn)行管理要每月統(tǒng)計各醫(yī)院各科室醫(yī)療費用情況，還要了解全國全省的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。對各醫(yī)院進(jìn)行縱向比較，對同級同類醫(yī)院進(jìn)行橫向比較，從比較中發(fā)現(xiàn)問題，從而指導(dǎo)管理和協(xié)商談判。根據(jù)醫(yī)院人均費用執(zhí)行情況和不同醫(yī)院相同科室人均醫(yī)療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫(yī)院實行病歷免審、少審，并減少查房次數(shù)。對管理差的醫(yī)院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴(yán)審，并加大查房力度和密度。全年平衡結(jié)算后，對管理好、不超過協(xié)議定額及人均費用顯著下降的醫(yī)院，在進(jìn)行年度考核和返還質(zhì)量保證金時予以傾斜，并實行總額預(yù)付，幫助醫(yī)院解決資金周轉(zhuǎn)問題。在日常管理中，對定額指標(biāo)超標(biāo)高出定額的醫(yī)院及時通報提醒；對連續(xù)居高不下的醫(yī)院，召集院長、主管院長、醫(yī)保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫(yī)院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認(rèn)識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標(biāo)的落實。

（四）善于用法律法規(guī)進(jìn)行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規(guī)進(jìn)行管理，有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，讓違法違規(guī)行為受到應(yīng)有的處罰。還要學(xué)會運用衛(wèi)生部門的行業(yè)規(guī)范來進(jìn)行監(jiān)管。例如《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)臨床應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動脈支架總數(shù)的20％，冠心病介入治療患者植入支架數(shù)超過3個，須經(jīng)本機構(gòu)心臟外科醫(yī)師會診同意后方可實施。我們經(jīng)辦機構(gòu)完全可以以此為依據(jù)進(jìn)行病歷審核，要求醫(yī)院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.醫(yī)院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預(yù)付制解決了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的問題，也充分尊重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動，引導(dǎo)收入與服務(wù)掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫(yī)療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫(yī)院的支持，南陽市九家三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院與醫(yī)保中心簽訂了“定額預(yù)付管理協(xié)議”。

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文第5篇

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療 制度建立 質(zhì)量提升 發(fā)展路徑

新醫(yī)改以來新農(nóng)合制度的發(fā)展成就

深化醫(yī)改以來，按照“?；?、強基層、建機制”的醫(yī)改要求，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷鞏固、完善，在覆蓋范圍、籌資水平、報銷水平、保障范圍、經(jīng)辦服務(wù)等方面取得了顯著成績，有效緩解了農(nóng)村居民“因病致貧”現(xiàn)象的發(fā)生，保障了農(nóng)村居民的健康水平。

（一）覆蓋范圍愈加廣泛且覆蓋人群趨于穩(wěn)定

近幾年，新農(nóng)合制度參合人數(shù)一直維持在8.3億的高位，參合率歷年穩(wěn)定在95%以上，并有所提升。2011年，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率超過97%，全年受益13.15億人次。新農(nóng)合趨于穩(wěn)定的覆蓋人群，有效發(fā)揮了醫(yī)療保險的“大數(shù)法則”，構(gòu)建了參合農(nóng)民人數(shù)居世界首位的醫(yī)療保障制度，并具有持續(xù)運行的基礎(chǔ)，從而滿足了廣大農(nóng)村居民的健康保障需求。

（二）籌資水平顯著提高且保障水平穩(wěn)步提升

籌資水平是新農(nóng)合制度持續(xù)運行的關(guān)鍵條件，近幾年政府加大了對新農(nóng)合的財政補助力度，這也為新農(nóng)合待遇水平的提高奠定了基礎(chǔ)。

各級財政對新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年120元提高到200元，2012年達(dá)到240元。政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例從60%提高到70%左右，2012年將達(dá)到75%左右；最高支付限額從3萬元提高到不低于5萬元，2012年提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元。政府對新農(nóng)合財政補貼的逐年加大，新農(nóng)合報銷水平的穩(wěn)步提升，使得這項制度的向心力和惠民性不斷彰顯。

（三）保障范圍逐步擴大且重大疾病試點工作成效凸顯

保障項目的多少決定著參合農(nóng)民的受益范圍。近幾年，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌逐步推開，國家基本藥物、部分醫(yī)療康復(fù)項目被納入保障范圍，參合農(nóng)民受益范圍日益擴大；逐步開展了提高農(nóng)村兒童先天性心臟病、急性白血病醫(yī)療保障水平試點，并同時啟動了終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核等病種的試點工作，部分?。▍^(qū)、市）還結(jié)合地方實際，增加了國家規(guī)定試點病種之外的疾?。晦r(nóng)村居民重大疾病試點工作成效明顯。這些試點工作的開展，有效緩解了重大疾病對于農(nóng)民的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，使得新農(nóng)合制度的保障功能更加凸顯。

（四）經(jīng)辦能力和服務(wù)水平明顯提升

經(jīng)辦服務(wù)影響著農(nóng)村居民享受醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的直接體現(xiàn)。因此，經(jīng)辦能力和服務(wù)水平是目前新農(nóng)合制度發(fā)展的關(guān)鍵因素。目前，新農(nóng)合制度普遍實現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)農(nóng)民看病就醫(yī)即時結(jié)算報銷資金的目標(biāo)，超過70%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)省市級定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報，超過70%的地區(qū)開展了不同形式的支付方式改革。目前衛(wèi)生部已出臺政策，鼓勵各地極探索商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)試點工作，這將有力促進(jìn)新農(nóng)合經(jīng)辦能力和服務(wù)水平的提升，從而使得農(nóng)村居民享受更加快捷便利的經(jīng)辦服務(wù)。

總之，新醫(yī)改以來，新農(nóng)合制度在覆蓋范圍、籌資水平、保障水平、保障范圍、經(jīng)辦服務(wù)等方面都取得了巨大成就。農(nóng)村居民基于合作參與的身份，結(jié)成了覆蓋8.32億農(nóng)民的醫(yī)保大網(wǎng)，從而使得廣大農(nóng)村居民獲得了更好、更高的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)，有效減輕了疾病的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，維護了其健康水平，從而促進(jìn)了農(nóng)村經(jīng)濟社會的持續(xù)發(fā)展。

十二五時期新農(nóng)合制度的發(fā)展轉(zhuǎn)型

十二五時期農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)，農(nóng)村居民老齡化比例不斷上升，疾病譜也發(fā)生了變化，慢性病和重大疾病的沖擊更加顯現(xiàn)，農(nóng)民的健康保障問題依然事關(guān)重大。這需要堅持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，堅持“?；?、強基層、建機制”的中國特色農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展道路，努力推進(jìn)新農(nóng)合制度從“制度建立”向“質(zhì)量提升”的轉(zhuǎn)變，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從“強筋健骨”到“持續(xù)發(fā)展”的轉(zhuǎn)變，持續(xù)改善農(nóng)村衛(wèi)生績效、改善農(nóng)村居民健康水平。

雖然新農(nóng)合制度在深化醫(yī)改以來取得了顯著成績，但隨著農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需求的不斷提升，新農(nóng)合在實現(xiàn)制度全覆蓋后，面臨著提升服務(wù)質(zhì)量的發(fā)展轉(zhuǎn)型，以滿足農(nóng)村居民健康需求的升級。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2011年農(nóng)村居民的兩周就診率為152.8‰，高于城市居民的136.6‰；而2011年農(nóng)村居民的住院率為84.0‰，平均住院天數(shù)為10.7天，都低于城市居民的100.5‰和15.4天。這些數(shù)據(jù)表明，相對于城市居民來說，農(nóng)村居民的門診醫(yī)療服務(wù)利用較高，但住院醫(yī)療服務(wù)利用較低。雖然新農(nóng)合制度2011年全年受益13.15億人次，但受益水平有限，保障能力有待提高。同時，廣大農(nóng)村居民的就醫(yī)選擇也在變化，日益偏向于縣、市級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)消費具有非理性傾向，從而導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診人數(shù)偏少。

因此，新農(nóng)合制度未來更加需要回應(yīng)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的升級，提升服務(wù)質(zhì)量，保障農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用。特別是通過門診統(tǒng)籌和重大疾病保障等制度設(shè)計，以及公平可及的醫(yī)療服務(wù)遞送體系，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用能力。例如，加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件投入，大力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)均等化，使廣大農(nóng)村居民在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面均等受益；提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員水平，根據(jù)《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》，全面實施全科醫(yī)生制度，發(fā)揮全科醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)遞送環(huán)節(jié)的關(guān)鍵作用，真正建立農(nóng)村居民的健康守門人體系；提高基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的報銷比例，設(shè)計雙向轉(zhuǎn)診制度，合理引導(dǎo)農(nóng)村居民理性就醫(yī)。總之，新農(nóng)合由“制度建立”向“質(zhì)量提升”的發(fā)展轉(zhuǎn)型，是十二五時期完善農(nóng)民健康保障制度的客觀要求，也是推動農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展的重要保障。在新醫(yī)改推進(jìn)過程中，必須充分認(rèn)識到新農(nóng)合發(fā)展轉(zhuǎn)型的重要性，并以新農(nóng)合的“質(zhì)量提升”為主線，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革順利進(jìn)行。

新農(nóng)合由“制度建立”向“質(zhì)量提升”的路徑

新農(nóng)合由“制度建立”向“質(zhì)量提升”的發(fā)展轉(zhuǎn)變，需要從門診統(tǒng)籌、保障項目、報銷水平、支付方式、經(jīng)辦服務(wù)等方面進(jìn)行提升。

（一）全面實施門診統(tǒng)籌

根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國農(nóng)村居民的慢性病患病率由1998年的118.4‰上升到2008年的170.5‰，而且仍呈不斷上升趨勢。針對農(nóng)村居民疾病譜的這種變化，新農(nóng)合制度應(yīng)普遍開展門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，逐步提高門診補償水平，繼續(xù)推行特殊門診補償政策。這樣可以減輕農(nóng)村居民門診疾病負(fù)擔(dān)，促進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)利用，進(jìn)而減少小病不看以致拖成大病的現(xiàn)象，從而提高農(nóng)村居民的健康水平。同時，通過采取增強服務(wù)能力、降低收費標(biāo)準(zhǔn)、提高報銷比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步承擔(dān)起城鄉(xiāng)居民健康“守門人”的職責(zé)，順利實現(xiàn)“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院”以及社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診等制度愿景。

（二）逐步拓寬保障項目

新農(nóng)合制度發(fā)展的最終目標(biāo)是農(nóng)村健康保障制度，而實現(xiàn)健康保障制度的必由之路就是根據(jù)農(nóng)村居民的健康需求逐步拓寬保障項目。因此，新農(nóng)合制度應(yīng)繼續(xù)擴大大病保障范圍，國家基本藥物、部分醫(yī)療康復(fù)項目均應(yīng)被納入保障范圍，全面開展重大疾病的醫(yī)療保障工作，探索建立以省或地市為單位統(tǒng)籌的重大疾病醫(yī)療保障基金，增強新農(nóng)合制度的保障能力，促進(jìn)新農(nóng)合制度服務(wù)質(zhì)量的提升。在保障項目的具體選擇上，需要根據(jù)不同人群的經(jīng)濟收入特點和健康需求特征，合理設(shè)計服務(wù)項目。對于收入較低且不穩(wěn)定的農(nóng)村居民，由于其對基本醫(yī)療服務(wù)的需求較大，應(yīng)將初級門診服務(wù)和預(yù)防保健項目作為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要服務(wù)項目，只提供少數(shù)低成本藥品和最初級的門診服務(wù)，構(gòu)建以兒童保健、計劃免疫、婦幼保健、健康教育和衛(wèi)生宣傳為主，兼營初級門診服務(wù)加注射、銷售非處方藥物等的健康保障體系。

（三）不斷提高報銷水平

償付待遇和保障水平是實現(xiàn)全民醫(yī)保的關(guān)鍵因素，是衡量醫(yī)療保險向健康保障轉(zhuǎn)變的重要指標(biāo)，因此需要將新農(nóng)合的報銷水平提升至合理范圍，進(jìn)而提高參合農(nóng)民的受益面和受益額度。在新農(nóng)合制度籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高的基礎(chǔ)上（2015年新農(nóng)合政府補助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上），報銷水平也應(yīng)不斷提升。根據(jù)醫(yī)療保險的基本規(guī)律和經(jīng)驗，報銷比例在80%左右比較合適。因此，新農(nóng)合制度在目前75%的報銷水平基礎(chǔ)上，還有提高的空間；另外，在最高支付限額方面也需根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均純收入的增長進(jìn)一步提高，十二五期間宜由“當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元”提高到“當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的10倍以上，且不低于10萬元”。另外，我國不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同，經(jīng)濟水平的差距又造成了群眾醫(yī)療消費能力的差別。因此，必須因地制宜地確定不同醫(yī)療保險制度費用負(fù)擔(dān)的原則和比例。

（四）改革創(chuàng)新支付方式

支付方式是約束醫(yī)療服務(wù)供方的有效手段，應(yīng)以新農(nóng)合支付方式改革為契機，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供方行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，推動新農(nóng)合制度持續(xù)發(fā)展。供方支付方式是影響醫(yī)療服務(wù)提供行為的關(guān)鍵因素，科學(xué)合理的供方支付方式對醫(yī)療費用控制和服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)具有重要作用。通常，一個國家衛(wèi)生總費用中，預(yù)付所占的比例將決定其災(zāi)難性支出發(fā)生的狀況—預(yù)付的比例越高，財政災(zāi)難的危險性越低（Ke Xu，David B.Evans，et al.）。目前，按服務(wù)項目付費為主的后付制，逐漸轉(zhuǎn)向按病種支付、按人頭支付和總額預(yù)算等預(yù)付制，在世界范圍內(nèi)日益增加并被廣泛采用。根據(jù)國外醫(yī)療費用支付方式改革的經(jīng)驗，可以用總額預(yù)付、按病種、按單元、按人頭等支付方式替代按項目付費，進(jìn)而控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)績效。在支付方式改革的同時，應(yīng)同步推進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化、取消以藥補醫(yī)、公立醫(yī)院改革等工作，使得醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作能收到實效，切實減輕城鄉(xiāng)居民的看病負(fù)擔(dān)。

（五）大力提升經(jīng)辦服務(wù)水平

經(jīng)辦服務(wù)水平?jīng)Q定著新農(nóng)合制度的持續(xù)發(fā)展，也影響著農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用的可及程度。目前，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人員編制和經(jīng)費投入普遍不足，信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，服務(wù)水平低。因此，應(yīng)積極探索商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)試點工作，利用商業(yè)保險機構(gòu)在經(jīng)辦服務(wù)方面的優(yōu)勢，推動新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)水平的提升。要加大醫(yī)療保險經(jīng)辦平臺建設(shè)，特別是社區(qū)經(jīng)辦平臺建設(shè)，提高經(jīng)辦服務(wù)水平和管理能力；探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體制，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源。同時，發(fā)揮參合農(nóng)民的作用，依靠村委會等組織，與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行談判協(xié)商，倒逼經(jīng)辦機構(gòu)提升服務(wù)水平，實現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦的良性治理?？傊?，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理能力，建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判機制，有利于維護居民的健康保障權(quán)益，是全民醫(yī)保下償付機制發(fā)展的必然要求，也是促進(jìn)醫(yī)療保險向健康保障發(fā)展的組織保障。

參考文獻(xiàn)：

1.衛(wèi)生部.2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要，2012-6-6