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醫(yī)保分級管理范文第1篇

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；醫(yī)保管理工作；現(xiàn)狀分析

醫(yī)保管理工作與廣大群眾的生活息息相關(guān)，基層醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)?；菝竦闹匾氊?zé)，需要向群眾宣傳解釋醫(yī)保政策、提供醫(yī)療服務(wù)等。部分基層醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中存在著一定的薄弱環(huán)節(jié)，本文將做簡要論述。

1 基層醫(yī)院醫(yī)保管理薄弱環(huán)節(jié)分析

（1）醫(yī)保政策掌握不夠全面?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)保管理工作是一項政策性較強(qiáng)的服務(wù)，專職醫(yī)保辦工作人員對政策的學(xué)習(xí)與領(lǐng)悟不能與時俱進(jìn)，導(dǎo)致一些政策的調(diào)整落實與相關(guān)手續(xù)辦理出現(xiàn)不銜接之處。也有部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為自己的主要職責(zé)是治病救人，對醫(yī)保政策的熟悉程度不足，影響了對患者的解釋效果。

（2）醫(yī)療費用控制難度較大。雖然各級政府加大了對基層醫(yī)療單位的補(bǔ)貼或轉(zhuǎn)移支付力度，但是完全依靠政府撥款難以承擔(dān)醫(yī)院全部人員開支以及運行費用，以藥養(yǎng)醫(yī)的情況仍在一定程度上存在。有些醫(yī)生出于增加業(yè)務(wù)量的考慮，未能做到合理檢查、合理治療、合理用藥。也有部分患者出于提高治療效果的考慮，要求在治療中運用價格較為昂貴的藥品以及進(jìn)口藥。醫(yī)院的整個醫(yī)療費用控制難度較大。

（3）醫(yī)患之間有效溝通缺失。部分醫(yī)院雖然強(qiáng)化了醫(yī)療水平的提升，但是在醫(yī)患溝通方面技巧性不足，容易對醫(yī)保管理工作產(chǎn)生影響。例如患者因交通事故、自殘吸毒以及打架斗毆等原因入院治療的，不能享受醫(yī)保政策報銷，部分患者不夠了解。也有部分患者因為報銷比例沒有達(dá)到自己的預(yù)期，對醫(yī)保工作存在誤解。

（4）信息化程度具有滯后性。醫(yī)保管理工作需要完善的信息化管理系統(tǒng)作為支撐，醫(yī)保信息化要做到事前控制和事中監(jiān)管、事后分析相結(jié)合，對硬件設(shè)備、軟件技術(shù)以及操作人員都具有更高的要求，部分醫(yī)院在上述條件配備上存在"短腿"，實時監(jiān)控水平不足，監(jiān)管工作成效難以達(dá)到預(yù)期。

2 有效強(qiáng)化基層醫(yī)院醫(yī)保工作管理的幾點建議

（1）強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，做到人人精通業(yè)務(wù)。醫(yī)保管理工作具有較強(qiáng)的政策性，不僅醫(yī)保辦工作人員要熟練掌握，全體醫(yī)護(hù)人員也要強(qiáng)化醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)研究，以便在對患者的診治過程中每個醫(yī)護(hù)人員都能及時解答患者提出的相關(guān)醫(yī)保政策問題。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在網(wǎng)站上開辟醫(yī)保政策專欄，既是向社會宣傳也便于員工學(xué)習(xí)。醫(yī)院在組織職工業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及科室開展業(yè)務(wù)研究的時候，都要將醫(yī)保政策與相關(guān)法規(guī)作為重要的培訓(xùn)內(nèi)容，作為業(yè)務(wù)考核的一個方面。醫(yī)保辦工作人員還要結(jié)合臨床科室會議進(jìn)行政策講解，進(jìn)一步提高醫(yī)療行為的規(guī)范程度。

（2）規(guī)范醫(yī)療收費行為，維護(hù)患者知情權(quán)利?；鶎俞t(yī)院要堅持收費價格公示，如果出現(xiàn)醫(yī)院收費項目和醫(yī)保管理部門有誤差的要及時調(diào)研，提出意見，并與醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)溝通達(dá)成一致。要嚴(yán)格禁止醫(yī)囑與收費項目不吻合以及不規(guī)范的收費行為。原則上，臨床科室對患者進(jìn)行治療過程中需要使用貴重藥品、高價耗材或者自費比例超過一定范圍的，要明確告知患者并簽訂相關(guān)協(xié)議，讓患者明明白白治療、清清楚楚付費。對來自農(nóng)村的新農(nóng)合患者，在使用貴重藥品或耗材進(jìn)行治療時，除了告知患者之外還要進(jìn)行審批把關(guān)。對不同科室的患者住院治療費用要及時進(jìn)行分析，特別是治療費用明顯偏高的患者，要詳細(xì)了解相關(guān)情況，建立獎懲激勵機(jī)制，每周、每月定時以數(shù)據(jù)報表的形式通報上級領(lǐng)導(dǎo)。要借助于事前控制、事中監(jiān)控和事后分析相結(jié)合的方式，采取內(nèi)部監(jiān)控與外部監(jiān)管相結(jié)合的方式，提高醫(yī)保管理工作在患者診療過程中的保障功能。

（3）強(qiáng)化醫(yī)療檔案管理，鈍化醫(yī)患糾紛矛盾。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化患者醫(yī)療檔案的管理工作，從診斷治療到康復(fù)整個過程都要詳實記載，留有第一手具有法律效應(yīng)的文本材料，這既是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)支付相關(guān)費用的依據(jù)，同時也是解決雙方矛盾糾紛最為直接的證據(jù)，避免患者因為各種疑惑拒付治療費用。在患者檔案管理中，各種檢查與治療的文書以及單據(jù)都要進(jìn)入檔案，一旦出現(xiàn)矛盾糾紛可以提供詳實證據(jù)。

（4）加強(qiáng)宣傳與溝通，取得患者理解支持。醫(yī)保辦工作人員要充分發(fā)揮主觀能動性，通過采取畫廊宣傳，設(shè)立專門的咨詢服務(wù)窗口，印發(fā)醫(yī)保、合作醫(yī)療的政策宣傳資料，讓患者能夠及時了解、熟知醫(yī)保及新農(nóng)合相關(guān)法規(guī)和政策。在此基礎(chǔ)上要加強(qiáng)與患者的溝通與協(xié)調(diào)，講究語言溝通的技巧藝術(shù)，對待患者因為醫(yī)保政策方面的投訴以及咨詢時，要耐心地講解，緩解患者的情緒，并共同分析醫(yī)保政策，讓患者明明白白。

（5）完善信息管理系統(tǒng)，提高實時監(jiān)管效能。要充分發(fā)揮信息化在醫(yī)保管理工作中的積極作用，要強(qiáng)化硬軟件建設(shè)以及培訓(xùn)崗位操作人員，按照上級醫(yī)保管理部門的規(guī)定開展信息化數(shù)據(jù)采集與管理工作。有條件的醫(yī)院還可以在現(xiàn)有的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中增加自費告知軟件、醫(yī)療特殊情況審批軟件、治療活動控制軟件以及收費審核軟件等等，將信息化監(jiān)控職能與醫(yī)保管理工作緊密結(jié)合起來，提高管理成效。

綜上所述，在基層醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，要致力于薄弱環(huán)節(jié)的突破，不斷完善管理體系，更好地保障患者權(quán)益。

參考文獻(xiàn)：

醫(yī)保分級管理范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；管理系統(tǒng)；架構(gòu)；系統(tǒng)設(shè)計

1 引言

社會保險是一種通過國家立法強(qiáng)制執(zhí)行的政策性、強(qiáng)制性保險。對勞動者和一定范圍的社會成員在其生、老、病、死、孕、傷、殘、失業(yè)和生活困難時給予基本保障，保障面廣，但保障水平低。社會保險原則上由政府主導(dǎo)，由財政、企業(yè)和個人共同提供保費。中國職工醫(yī)療保險是中國社保體系的一項重要組成部分，在維護(hù)社會穩(wěn)定方面起著深遠(yuǎn)而不可替代的作用。隨著企事業(yè)單位醫(yī)療保險制度的改革，原有的公費醫(yī)療制度和勞動保險制度已經(jīng)不適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，改善醫(yī)療保險對國民健康以及經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展有著重要作用。為適應(yīng)我國醫(yī)療保險制度改革的需要，提高醫(yī)保系統(tǒng)的現(xiàn)代化管理水平，實現(xiàn)科學(xué)化管理，需要建立一套完善的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不僅能滿足管理的社會化需求，提高醫(yī)保工作的信息化水平，還能有效的提高工作效率。

2 醫(yī)保管理系統(tǒng)技術(shù)構(gòu)成

我國的社會保險起步較晚，但是發(fā)展迅速，全國大部分地區(qū)開展了五個險種的業(yè)務(wù)工作，擴(kuò)展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等新險種，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，作出了巨大的貢獻(xiàn)。

建立統(tǒng)一的社會保險開發(fā)平臺、網(wǎng)絡(luò)平臺和公眾服務(wù)平臺，該體系構(gòu)架Server端采用JZEE技術(shù)，基于MVC設(shè)計模式；Client端采用傳統(tǒng)編程語言為客戶提供界面交互；Client與Server的通信采用基于HTTP和SOAP協(xié)議的XML數(shù)據(jù)傳輸方法。系統(tǒng)采用先進(jìn)的ORACLE數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)，前端數(shù)據(jù)展現(xiàn)以JZEE技術(shù)進(jìn)行框架設(shè)計和多級權(quán)限設(shè)計，同時嵌入DOTNET技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)展現(xiàn)和報表的開發(fā)，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。

建立數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一管理社會保險的各類信息，做到信息準(zhǔn)確和唯一，建立資源數(shù)據(jù)庫，為系統(tǒng)提供輔助決策信息，保證社會保險正常發(fā)展，保證社會保險基金安全使用。

3 醫(yī)保管理系統(tǒng)體系構(gòu)架

醫(yī)保應(yīng)用系統(tǒng)采用模塊化設(shè)計，使其功能便于擴(kuò)展，便于醫(yī)保險種的擴(kuò)充以適應(yīng)醫(yī)保新業(yè)務(wù)的需要。在系統(tǒng)設(shè)計時按照醫(yī)保工程的要求，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)中心和資源數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一的基礎(chǔ)服務(wù)平臺、統(tǒng)一的公眾服務(wù)平臺、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換平臺及統(tǒng)一的滿足社會保險業(yè)務(wù)管理業(yè)務(wù)管理平臺。

整個系統(tǒng)體系邏輯上由四個部分組成：⑴主機(jī)網(wǎng)絡(luò)層：主機(jī)系統(tǒng)要求采用高穩(wěn)定性的服務(wù)器作為系統(tǒng)核心，配置大容量的磁盤陣列，確保數(shù)據(jù)的快速、安全、穩(wěn)定存取。⑵數(shù)據(jù)系統(tǒng)層：數(shù)據(jù)系統(tǒng)是應(yīng)用系統(tǒng)數(shù)據(jù)存儲、管理和交換的數(shù)據(jù)平臺。數(shù)據(jù)系統(tǒng)采用ORACLE數(shù)據(jù)庫，建立以資源數(shù)據(jù)庫為核心的社會保險數(shù)據(jù)中心，形成統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫，為勞動保障業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)檢索、存取、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)挖掘提供強(qiáng)大、可靠、快速的工具。⑶基礎(chǔ)服務(wù)及應(yīng)用支持層：控制系統(tǒng)由一系列中間組件構(gòu)成，通過這些中間組件和引擎，實現(xiàn)應(yīng)用系統(tǒng)和數(shù)據(jù)系統(tǒng)協(xié)同工作，數(shù)據(jù)共享和聯(lián)動。⑷應(yīng)用系統(tǒng)：醫(yī)保應(yīng)用系統(tǒng)由社會保險各個險種業(yè)務(wù)系統(tǒng)、基金監(jiān)管、輔助決策支持以及公眾服務(wù)平臺組成，公眾服務(wù)平臺包括網(wǎng)站、基層企業(yè)管理和社區(qū)平臺等組成。系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和基礎(chǔ)服務(wù)支撐系統(tǒng)實現(xiàn)信息的共享和聯(lián)動，并支持醫(yī)保卡的應(yīng)用。

4 醫(yī)保管理業(yè)務(wù)系統(tǒng)設(shè)計

醫(yī)療保險系統(tǒng)的業(yè)務(wù)要素由醫(yī)療保險中心、參保單位、參保人、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店和銀行組成。醫(yī)療保險中心是整個系統(tǒng)的中心，是系統(tǒng)的組織者和管理者，參保單位和參保個人是醫(yī)療保險系統(tǒng)的服務(wù)接受者，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店提供服務(wù)，銀行提供實際費用交換的服務(wù)。

參保單位和參保個人將基本信息提交給醫(yī)療保險中心，醫(yī)療保險中心對信息進(jìn)行處理和保存，建立保險帳號，醫(yī)療保險中心將處理后產(chǎn)生的結(jié)果信息、保費催繳信息、參保單位和參保個人查詢的信息結(jié)果返回給參保單位和參保個人。醫(yī)療保險中心將保費證集計劃等信息傳遞給參保單位和參保個人。

醫(yī)保管理業(yè)務(wù)系統(tǒng)完成功能分別如下：⑴醫(yī)保賬戶業(yè)務(wù)管理子系統(tǒng)：功能有單位情況、個人情況、人動、變動情況、系統(tǒng)管理。此系統(tǒng)主要對參保人員的各種人動情況管理，如新增參保人員、退保、停保、單位分離、單位合并、單位破產(chǎn)、在職轉(zhuǎn)離退休、調(diào)轉(zhuǎn)、調(diào)離、死亡注銷、凍結(jié)、帳戶支出轉(zhuǎn)移、帳戶數(shù)據(jù)查詢、帳戶數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等進(jìn)行處理，主要完成參保人員基本數(shù)據(jù)管理。⑵定點醫(yī)院門診、藥店管理子系統(tǒng)。包括藥庫、藥房藥品入庫，出庫，報損，資產(chǎn)清查，數(shù)據(jù)統(tǒng)計查詢，統(tǒng)計報表打印，藥品字典，診療項目字典，服務(wù)設(shè)施，劃價管理，門診收費管理，藥店收費統(tǒng)計管理，參保人員就診結(jié)算管理、結(jié)算查詢、結(jié)算統(tǒng)計分析等模塊。⑶職工醫(yī)療費用報銷管理子系統(tǒng)：包括本年度、歷史年度參保人員醫(yī)療費用報銷結(jié)算、結(jié)算憑證打印、費用統(tǒng)計、費用查詢、報表打印、統(tǒng)計分析等模塊。⑷定點醫(yī)院接口和網(wǎng)上在線結(jié)算管理子系統(tǒng)：包括醫(yī)保服務(wù)器端數(shù)據(jù)接受處理子系統(tǒng)、醫(yī)院前置機(jī)端醫(yī)保結(jié)算管理子系統(tǒng)，實現(xiàn)參保職工住院的網(wǎng)上結(jié)算、費用統(tǒng)計查詢等功能。⑸統(tǒng)計分析報表子系統(tǒng)：模塊包括參保情況、費用分析、基本收支、征繳分析、醫(yī)院分析。打印輸出各類統(tǒng)計分析報表，輔助決策和查詢，統(tǒng)計分析醫(yī)療保險管理工作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，并支持以報表、屏幕查詢格式展示出來，為醫(yī)療保險工作的決策提供輔助。

[參考文獻(xiàn)]

醫(yī)保分級管理范文第3篇

關(guān)鍵詞：保險管理 醫(yī)院醫(yī)療 問題 對策

在醫(yī)療事業(yè)的深化改革發(fā)展下，醫(yī)療保障制度得到進(jìn)一步推進(jìn)發(fā)展，覆蓋面逐漸擴(kuò)大，對人們的基本利益進(jìn)行了維護(hù)，促進(jìn)了對有限醫(yī)療保險資金的有效利用，并成為我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險管理工作的重點內(nèi)容。但是在醫(yī)療保險制度制定的過程中出現(xiàn)了一些制約的因素，需要引起有關(guān)人員的注意。

一、我國現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題

（一）醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)不完善

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險改革標(biāo)準(zhǔn)要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務(wù)，但是在實際操作中因醫(yī)保資金有限，無法支付醫(yī)院的醫(yī)療費用，導(dǎo)致醫(yī)院在為患者提供服務(wù)的時候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參?；颊哳愋洼^多，包括城鎮(zhèn)職工、學(xué)生醫(yī)保、工傷保險、生育保險等多種類型的醫(yī)療保險，不同醫(yī)療保險對應(yīng)不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。

（二）醫(yī)院醫(yī)?；鸬挠邢扌院歪t(yī)療保險服務(wù)無限性之間的矛盾

醫(yī)療服務(wù)是一種主動和被動結(jié)合的醫(yī)療消費模式，具有無限性的特點，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險服務(wù)。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強(qiáng)的流動性，和醫(yī)保固定化的量化指標(biāo)之間存在沖突。

（三）醫(yī)保政策普及性不夠

醫(yī)療保險工作開展的質(zhì)量對醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強(qiáng)對醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會上的影響力，從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保政策制度的貫徹落實。但是在醫(yī)療保險制度的不斷改革下，政府和社會保險部門相應(yīng)出臺了更多的醫(yī)療保險政策，加大了醫(yī)療保險工作的難度。復(fù)雜化的工作影響，新醫(yī)療保險政策也無法得到有效的宣傳。

（四）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不完善

在社會信息技術(shù)的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，能夠p少醫(yī)療保險工作不必要的麻煩。但是實際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險辦公室無法對醫(yī)療保險行為進(jìn)行及時的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險待遇的人由于缺乏對醫(yī)療保險管理工作的正確認(rèn)識，導(dǎo)致其難以及時享受到醫(yī)療保險待遇。

二、完善醫(yī)療保險管理的策略

（一）加強(qiáng)對醫(yī)療保險管理工作的清醒認(rèn)識

醫(yī)療保險制度在實行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險組織的共同利益。為了促進(jìn)醫(yī)療保險管理工作的順利開展，需要有關(guān)人員加強(qiáng)對醫(yī)患人群、對醫(yī)療保險管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時找到解決困境的策略。另外，針對醫(yī)療保險制度實施之后，醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營發(fā)展環(huán)境的變化，需要參保患者進(jìn)一步提升自己的維權(quán)理念和消費意識，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險管理戰(zhàn)略，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識。

（二）完善醫(yī)療保險制度管理機(jī)制

第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險管理組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院醫(yī)療保險制度要更加規(guī)范、有序，實現(xiàn)對醫(yī)療保險各項工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責(zé)對不同人員加強(qiáng)監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)各項醫(yī)療保險政策制度，保證及時解答患者咨詢各項政策。同時還需要在醫(yī)院內(nèi)部全面落實醫(yī)療保險制度管理機(jī)制，調(diào)動社會各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險制度的服務(wù)性。醫(yī)院醫(yī)療保險制度的制定需要實現(xiàn)定點醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務(wù)的結(jié)合，構(gòu)建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理模式。

（三）加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療保險的政策宣傳

第一，加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療保險最新動態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室需要將最新出臺的醫(yī)療保險政策及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，組織相關(guān)科室，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實際制定出適合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權(quán)益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險拒付常見問題分析，從而更好的促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)建設(shè)發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險培訓(xùn)。加強(qiáng)對醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險政策講座，對醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險政策培訓(xùn)。

（四）建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險信息系統(tǒng)

醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門需要加強(qiáng)對數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實際情況加強(qiáng)對持卡就醫(yī)政策、及時結(jié)算業(yè)務(wù)的推行。同時，還可以借助信息技術(shù)簡化醫(yī)療保險管理工作，提升醫(yī)療保險管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險事業(yè)更好的發(fā)展。

三、結(jié)束語

綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作進(jìn)行調(diào)整是十分必要的，需要引起有關(guān)人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過程中，需要有關(guān)人員根據(jù)自身發(fā)展實際情況優(yōu)化醫(yī)療保險管理工作，提升醫(yī)療保險工作的管理水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]李中凱，姚曉葉，潘雯，廖原.醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2015，02：93-95

醫(yī)保分級管理范文第4篇

墾區(qū)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險基金收繳籌集辦法，是由墾區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)墾區(qū)實際向用人單位和個人收繳的，用于保障參保人員基本醫(yī)療的專項資金。為了能夠平穩(wěn)運作，抵御風(fēng)險，以滿足墾區(qū)職工的基本醫(yī)療保障水平，對基本醫(yī)療保險進(jìn)行風(fēng)險控制勢在必行。

一、醫(yī)療保險基金收繳管理支付中存在的風(fēng)險

（一）由于繳費率的就低行為，在征繳工作中極易發(fā)生收繳籌集風(fēng)險

1.現(xiàn)有參保繳費制度規(guī)定自身帶來發(fā)生基金風(fēng)險的可能。目前制度規(guī)定以由參保單位申報繳費基數(shù)，有的參保單位和個人從自身利益出發(fā)或因為單位效益不好難以承受，就采取少申報，或不申報的辦法，使得基金繳納總量不足以支付目標(biāo)值，因而產(chǎn)生籌資承受力風(fēng)險?，F(xiàn)有的制度規(guī)定為參保單位和個人提供了逆向選擇的機(jī)會。形成不享受待遇就不參保也不用繳費局面，使覆蓋面偏窄，難以從社會上籌集到足夠的資金來分散風(fēng)險，從而產(chǎn)生籌資覆蓋不足風(fēng)險。繳費申報制是以工資總額為基數(shù)征收醫(yī)療保險基金，就會發(fā)生就低不就高的方式來選擇申報繳費基數(shù)，在報銷醫(yī)療費時又不與繳費多少掛鉤，導(dǎo)致參保單位和個人沒有多繳的積極性，產(chǎn)生透支風(fēng)險。老齡化現(xiàn)象使待遇支付增大，而基金收入出現(xiàn)相對減少，顯現(xiàn)基金收繳缺口風(fēng)險。由于墾區(qū)老齡化的進(jìn)程的加快，使得在職參保人員與退休人員的比例系數(shù)（負(fù)擔(dān)系數(shù)）不斷上升。2009年已達(dá)1∶0.8，在墾區(qū)的很多農(nóng)場國企中，超過1：1，即每名職工要承擔(dān)1名以上的退休人員 。據(jù)調(diào)查，老年人發(fā)病率比青年人要高4～5倍，住院率高2.5倍。老年人患慢性病的比率為81.3%，有48%的老年人患有3種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費用消耗也將大幅度增長。

2.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦管理過程中會產(chǎn)生基金需求擴(kuò)張風(fēng)險。復(fù)雜的醫(yī)療保險市場的供求關(guān)系導(dǎo)致了醫(yī)療消費概率增加引致擴(kuò)張性需求。一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易，醫(yī)患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機(jī)。過度消費的偏好，必然導(dǎo)致醫(yī)療費用支出風(fēng)險。經(jīng)辦管理中對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效完善的結(jié)算辦法產(chǎn)生基金超支風(fēng)險。社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的管理模式使基金使用的彈性大，稍有不慎，就造成統(tǒng)籌基金的流失與浪費。墾區(qū)內(nèi)企業(yè)近年來幾乎不再招工，在職參保人員不斷下降，提供醫(yī)療保險基金的繳費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少，而享受醫(yī)療保險待遇的退休人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。沒有其他渠道的資金解決醫(yī)療保險“隱性債務(wù)”的情況下，給基金帶來了潛在的風(fēng)險壓力。

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受編制、人員、財力、物力制約，在基金收繳管理支付中存在監(jiān)管、信息不完善的管理缺失，導(dǎo)致發(fā)生相應(yīng)的基金風(fēng)險

1.監(jiān)管力度不夠。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受到很大的人力、物力、財力的限制，對基金的監(jiān)管、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、對參保病人的監(jiān)管，都顯得很無力。

2.醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后。管理技術(shù)手段落后、人力不足、矛盾突出，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理信息建設(shè)緩慢，難以跟得上基金收繳的需要，導(dǎo)致管理信息系統(tǒng)并不完備，某些情況下，收繳基金的交易成本太高，理性地怠于征收，因票據(jù)傳遞不及時造成各部門記賬不銜接，征收程序有待完善，同時，由于墾區(qū)特點，銀行網(wǎng)點不齊全，形成多頭開戶，管理成本，辦事效率都有問題。

3.由于對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏有效的約束和激勵機(jī)制，導(dǎo)致可能存在主觀上的漏收、少收現(xiàn)象。

4.醫(yī)療資源配置不合理、效率低下。 社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變， 參保人員患病在基層（農(nóng)場、社區(qū)）定點醫(yī)院難以有效就診，要到外地、到大醫(yī)院看病，不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也增加了醫(yī)療保險基金的支出風(fēng)險。

二、醫(yī)療保險基金收繳管理的風(fēng)險應(yīng)對

（一）建立合理的醫(yī)療保險基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費用制約機(jī)制

1.加強(qiáng)宣傳抓好擴(kuò)面工作。在觀念上，要改變過去傳統(tǒng)上機(jī)關(guān)、國有和集體、個體戶的差別思想，墾區(qū)的所有從業(yè)人員都納入擴(kuò)面對象；在思路上，要從國有單位轉(zhuǎn)向多種所有制單位，從大企業(yè)向中小企業(yè)，從效益好的單位轉(zhuǎn)向有部分交費能力的困難企業(yè)，這一思路早已具備，但在具體實施方面還是不夠靈活；在政策上要提供多種繳費與保障模式，實行多繳多保多受益的公平機(jī)制，使參保人按能力選擇。

2.選擇合理的籌資模式，多元化籌措醫(yī)療保險基金。墾區(qū)醫(yī)療保險在制度之前基本上沒有基金積累，完全是現(xiàn)收現(xiàn)付，僅靠在職參保人員繳費基金的積累來實行代際轉(zhuǎn)借具有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險與壓力，應(yīng)選擇部分積累制籌資模式：一是墾區(qū)要采取剛性行政管理手段，人事勞動和財務(wù)等行政部門應(yīng)納入計劃，做出年度與長期預(yù)算安排，規(guī)定基層企事業(yè)用人單位充分參保，足額繳費，對破產(chǎn)、轉(zhuǎn)制、停產(chǎn)、撤銷單位給以資金補(bǔ)助，人員全部納入醫(yī)保；凡是基金超支，由同級財務(wù)補(bǔ)齊。二是利用多種金融工具，重視醫(yī)療保險基金積累的保值增值，同時防止積累基金被拆借挪用。三是讓參保人員為自己享受的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)更多的自付義務(wù)，對自己的就醫(yī)行為負(fù)責(zé)，讓自然的市場的力量來約束醫(yī)療支出的過快增長。四是從醫(yī)療保險可續(xù)發(fā)展的角度，在堅持以收定支、收支平衡的基礎(chǔ)上，從長遠(yuǎn)著想，適度地動態(tài)擴(kuò)大醫(yī)療保險基金的積累，以應(yīng)付未來社會的不測事件與人口老齡化帶來的沉重的醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。

3.依據(jù)風(fēng)險大小確定籌資比例原則?；踞t(yī)療保險是一種旨在克服疾病風(fēng)險而形成的制度安排，因此，必須在確定總的風(fēng)險幾率的前提下，依每年度威脅受保人疾病風(fēng)險大小對籌資比例作出相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保基金籌集比例，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療消費實際水平，并結(jié)合需要與可能確定測算?；I資比例，均應(yīng)隨社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民醫(yī)療需求的提高進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，但調(diào)整的時間間隔和幅度不宜過大，其原則包括：以支定收原則。醫(yī)療保險基金帶有較明顯的現(xiàn)收現(xiàn)付性質(zhì)，因此，應(yīng)以醫(yī)療保險的實際支付數(shù)額來確定企業(yè)用人單位、受保人總的負(fù)擔(dān)比例。量入為出原則。醫(yī)療保險只能是依據(jù)墾區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r用人單位及參保人的經(jīng)濟(jì)承受能力確定醫(yī)療保險待遇水平，從而確定醫(yī)療保險基金的籌資比例。協(xié)調(diào)性原則。是指醫(yī)療保險的籌資比例應(yīng)與其他保險或保障項目的籌資比例相協(xié)調(diào)。

4.完善“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險制度。統(tǒng)賬結(jié)合模式的優(yōu)勢在于有豐富的實踐經(jīng)驗和成功的操作方法，其中最突出的方面是有利于鼓勵調(diào)動參保的積極性，在當(dāng)前國家沒新的制度出臺時，最經(jīng)濟(jì)有效的辦法還是進(jìn)一步完善?？紤]當(dāng)前墾區(qū)民眾的收入水平并不高，墾區(qū)農(nóng)場和企業(yè)財務(wù)收入極為有限，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，對兩個方面的政策要調(diào)整：一是對劃入個人賬戶基金的比例應(yīng)根據(jù)實際要做出調(diào)整，不能超過基金收入總量的30%，否則會出現(xiàn)大量個人賬戶基金結(jié)余，而統(tǒng)籌金又不敷使用，影響醫(yī)?；鸬恼{(diào)度和作用發(fā)揮。二是“低賬戶統(tǒng)籌補(bǔ)”，建立慢性病門診進(jìn)入統(tǒng)籌報銷的制度，參保人員在個人賬戶用完后可以有限額地從統(tǒng)籌金中再支付一部分，按比例報銷，這樣既解決了個人賬戶大量沉淀，同時也為長期患病門診治療的人員減輕了負(fù)擔(dān)。

（二）建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。一些農(nóng)場醫(yī)院的統(tǒng)籌包干基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關(guān)系。

1.需要對現(xiàn)行的按病種付費或統(tǒng)籌金總額包干的結(jié)算辦法做進(jìn)一步完善。目前墾區(qū)對統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是采用“按病種付費”和總額包干的辦法?！鞍床》N付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。“總額包干”，是按人均支付統(tǒng)籌金確定測算出總額，做包干指標(biāo)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制支付，結(jié)余歸醫(yī)院，可以有效控制支出。但易造成醫(yī)院為追求結(jié)余，大病小治，患者受到損失。筆者認(rèn)為應(yīng)兩種方式結(jié)合使用為好，即“總額包干，具體結(jié)算按病種付費”，這樣把總額和向外轉(zhuǎn)院同時都有了制約，實現(xiàn)了醫(yī)?；疬\用的最大化。

2.制定符合實際的基本醫(yī)療保險用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。要根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。

3.對基本醫(yī)療保險的統(tǒng)賬結(jié)算方式進(jìn)行完善。即在大幅度縮減個人賬戶金額的基礎(chǔ)上，個人賬戶和統(tǒng)籌基金之間建立起關(guān)系，在實行獨立分別運作的基礎(chǔ)上再用統(tǒng)籌金支付一部分門診費。個人賬戶用完后，可以從統(tǒng)籌金中再支付一定數(shù)額的門診費按比例報銷。這樣就可以有效地減少個人賬戶結(jié)存，很好解決長期有病看門診過多，個人看病負(fù)擔(dān)重的問題，還可以擴(kuò)大統(tǒng)籌金比例，解決統(tǒng)籌金不足風(fēng)險。如縮小個人賬戶規(guī)模，使個人賬戶結(jié)余變小，減少的個人賬戶基金進(jìn)入統(tǒng)籌，再用統(tǒng)籌彌補(bǔ)門診費，就會大量節(jié)約基金。這就是“板塊結(jié)合式”的好處。具體比例和報銷額度應(yīng)進(jìn)行周密的計算確定。

（三)強(qiáng)化內(nèi)控稽核管理，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞

一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險基金。二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制，盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞，要加大醫(yī)療監(jiān)督檢查的力度，規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。三是加強(qiáng)審計、稽核監(jiān)督，定期不定期對參保、繳費、基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，日清月結(jié)，堅持財務(wù)業(yè)務(wù)對賬。審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由行政機(jī)關(guān)有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會監(jiān)督。

（四)建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定基本醫(yī)療保險、大病救助和補(bǔ)充醫(yī)療保險有關(guān)照顧扶持政策。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，醫(yī)療保險應(yīng)與衛(wèi)生部門建立聯(lián)系才更加合理，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合?；踞t(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要相對獨立，承擔(dān)保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點藥店并簽定服務(wù)合同，以控制醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)方的行為，并實行相應(yīng)的獎懲措施。同時，要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計稽核內(nèi)控管理制度。基本醫(yī)療保險基金納入專戶管理，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占和挪用。

（五)在醫(yī)保制度中增加保健預(yù)防的政策規(guī)定，促進(jìn)健康支出的宏觀性措施，減少參保人員因疾病增多透支基金的風(fēng)險

制定擴(kuò)大醫(yī)保個人賬戶基金使用范圍的政策，用好用活個人賬戶基金。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，個人賬戶醫(yī)?；鹈磕旯?jié)余額在50%以上，沉淀資金十分可觀，不應(yīng)當(dāng)把收繳的醫(yī)保基金閑置，應(yīng)當(dāng)讓其發(fā)揮做用。例如可以嘗試用醫(yī)?？ㄖЦ督∩砘顒拥馁M用，可以用于購買保分健營養(yǎng)類藥品和其他物品，如血壓計、理療器具等。制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用包干統(tǒng)籌結(jié)余基金進(jìn)行建康體檢、疫苗注射的支出規(guī)定。

醫(yī)保分級管理范文第5篇

關(guān)鍵詞：保險合同；格式免責(zé)條款；說明義務(wù)；效力認(rèn)定

保險糾紛中，保險合同中的免責(zé)條款對于保險人的賠付責(zé)任及賠付數(shù)額往往具有決定性的影響。因此，保險合同免責(zé)條款效力的認(rèn)定是糾紛雙方最為常見的爭議焦點。學(xué)者曾以江蘇省高級人民法院2008年復(fù)查的1 000余件保險糾紛案件為分析樣本考察保險糾紛爭議焦點的分布情況發(fā)現(xiàn)，以保險合同免責(zé)條款效力為爭議焦點的案件占比約為60%。足見保險合同免責(zé)條款效力認(rèn)定對于糾紛雙方當(dāng)事人權(quán)利義務(wù)影響之卓著。

我國《保險法》有關(guān)保險合同格式免責(zé)條款效力的認(rèn)定規(guī)則被規(guī)定在第17條第2款：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。以上法律規(guī)則確立了保險人對于格式免責(zé)條款的明確說明義務(wù)，并規(guī)定了保險人不履行明確說明義務(wù)的法律后果――“免責(zé)條款不產(chǎn)生效力”。該條文的立法意旨在于敦促保險人在保險營銷中就保險合同免責(zé)條款的內(nèi)容向投保方進(jìn)行明確的提示和說明，使作為非格式合同提供方投保人能夠充分了解條款內(nèi)容、在不存在誤解的情況下訂立保險合同。然而，審判實務(wù)中，該條款的法律適用仍存在諸多懸而未決的問題，有關(guān)保險人明確說明義務(wù)與免責(zé)條款效力之間的邏輯關(guān)系就是其中之一。

一、 問題的提出：如何認(rèn)定保險人說明義務(wù)與免責(zé)條款效力的邏輯關(guān)系？

根據(jù)《保險法》第17條的規(guī)定，保險人對于免除其責(zé)任的條款未作提示或明確說明的，該條款“不產(chǎn)生效力”。在法律適用中，應(yīng)如何理解“免責(zé)條款不產(chǎn)生效力”的含義？是否保險人一旦未盡到明確說明義務(wù)，即導(dǎo)致免責(zé)條款“無效”；反之，若保險人盡到明確說明義務(wù)，是否保險合同免責(zé)條款便“有效”？筆者通過考察從北大法意中收集的大量保險糾紛案件裁判文書發(fā)現(xiàn)，不僅糾紛雙方當(dāng)事人對于這些問題的理解頗為混亂；司法裁判中，法官的理解也不盡相同，導(dǎo)致相似案情的裁判結(jié)果迥異，嚴(yán)重危害司法的公正與權(quán)威。保險訴訟中，免責(zé)條款“不產(chǎn)生法律效力”等同于“無效”的觀點頻繁地被投保人和被保險人提出，無論何種性質(zhì)的免責(zé)條款，投保人或被保險人均以保險人未盡明確說明義務(wù)而主張免責(zé)條款無效。在舉證責(zé)任由保險人承擔(dān)的情況下，若保險人無法提供充分證據(jù)證明其已盡到明確說明義務(wù)，有些判例便支持被保險人的主張。這導(dǎo)致一些法定免責(zé)條款也因為保險人明確說明義務(wù)履行的瑕疵而喪失效力。如在車險合同領(lǐng)域，保險人因未對“投保人醉酒駕車保險人免責(zé)的條款”進(jìn)行明確說明而敗訴的報道屢見報端。而在另一些情形下，一些被投保人視為霸王條款的免責(zé)條款又經(jīng)常因為保險人已盡到明確說明義務(wù)而被判決有效，如車輛損失險中的“無責(zé)不賠”、“高保低賠”等條款。

這些裁判結(jié)果不禁引人質(zhì)疑：法律明文規(guī)定的規(guī)則僅僅因保險人未進(jìn)行說明便歸于無效，這是否與法律的普遍約束力原則相違背？而另一些顯失公平的免責(zé)條款僅因為保險人對此充分說明法院即承認(rèn)其效力，是否又有違法律的公平正義？應(yīng)如何正確理解保險人明確說明義務(wù)與免責(zé)條款效力之間的邏輯關(guān)系？對于這些問題的合理答案不僅可為司法裁判提供借鑒，也有助于保護(hù)投保人的利益及幫助保險公司規(guī)范保險合同條款設(shè)計、減少訴累。

二、 2013年《〈保險法〉法釋（二）》給出的答案及留下的懸念

2013年3月，最高院出臺了《〈保險法〉法釋（二）》（以下稱“《法釋（二）》）”，對這些問題給出了部分答案。《法釋（二）》第9條第1款和第2款用正面定義與反向排除相結(jié)合的方式界定了“免除保險人責(zé)任的條款”的范圍：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’”；“保險人因投保人、被保險人違反法定或者約定義務(wù)，享有解除合同權(quán)利的條款，不屬于保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”。此外，對于法定免責(zé)條款與說明義務(wù)的關(guān)系問題，《法釋（二）》第10條規(guī)定：“保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責(zé)條款的免責(zé)事由、保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務(wù)為由主張該條款無效的，人民法院不予支持。”

《法釋（二）》的上述規(guī)定為法院對于保險合同格式免責(zé)條款效力的認(rèn)定提供了指引。其一，通過對于“免除保險人責(zé)任的條款”的范圍進(jìn)行界定，間接明確了保險人需要履行明確說明義務(wù)的保險合同條款范圍?！斗ㄡ專ǘ穼⒈ｋU合同中約定的因投保方違反法定或者約定義務(wù)保險人享有解除合同權(quán)利的條款排除在第17條第2款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”的范圍之外，意味著保險人簽訂合同時對于這些條款按照《保險法》第17條第1款對于一般格式條款的要求進(jìn)行一般性說明即可；保險人明確說明義務(wù)的范圍僅限于這些條款之外的格式合同文本中“責(zé)任免除條款”及其它具有實質(zhì)減免保險人責(zé)任效果的條款，如免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等。

其二，《法釋（二）》明確了法定免責(zé)條款不因保險人未履行明確說明義務(wù)而無效。我國《保險法》多個條文明確規(guī)定了保險人不承擔(dān)或減輕保險責(zé)任的情形：如投保人故意不履行如實告知義務(wù)、投保人、被保險人和受益人因故意或重大過失違反出險通知義務(wù)致保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度無法確定等等。只要出現(xiàn)這些法定的免責(zé)事由，保險人賠付責(zé)任即告解除，不因為保險人未盡說明義務(wù)而喪失對抗力?，F(xiàn)實中，保險人設(shè)計格式合同時通常將《保險法》中規(guī)定的保險人責(zé)任免除的條款直接納入保險合同免責(zé)條款?！斗ㄡ專ǘ啡绱艘?guī)定是因為這些法定免責(zé)條款屬于強(qiáng)制性法律規(guī)范，既不能因當(dāng)事人協(xié)商而改變，也不應(yīng)因為保險人未盡說明義務(wù)而被剝奪法律效力。否則，會產(chǎn)生任何人均可以其對于法律的無知而提出抗辯或法律規(guī)則不經(jīng)向當(dāng)事人說明就不生效的荒謬后果，甚至?xí)L投保人、被保險人或者受益人的道德風(fēng)險，與保險的基本功能相悖。

《法釋（二）》的上述規(guī)定對于法院在司法審判中認(rèn)定保險合同格式免責(zé)條款的效力提供了指引。綜合分析《法釋（二）》第9條和第10條可以得出如下結(jié)論：在保險人未盡明確說明義務(wù)的情形下，法定免責(zé)條款與合同中約定的因投保方違反法定或者約定義務(wù)保險人享有合同解除權(quán)的條款不因保險人未盡明確說明義務(wù)而無效。但《法釋（二）》也留下一些懸念：如，保險人未盡明確說明義務(wù)情形下，保險合同免責(zé)條款是否自動生效？若保險人締約時對于免責(zé)條款未盡說明義務(wù)，保險合同期間、保險事故尚未發(fā)生時，投保人是否還有其它救濟(jì)途徑？《法釋（二）》并未能對保險人明確說明義務(wù)與免責(zé)條款之間的邏輯關(guān)系問題給出完整的答案。

基于此，本文嘗試在我國現(xiàn)有法律框架下，結(jié)合《保險法》、《法釋（二）》以及《合同法》、《民法通則》等一般法的相關(guān)規(guī)則對于這一問題進(jìn)行系統(tǒng)性分析。其結(jié)論不僅可以為保險司法審判工作提供借鑒、為保險公司擬定合同條款及保險展業(yè)提供參考，也可為保險監(jiān)管部門審查備案的保險合同條款及監(jiān)督保險人合規(guī)經(jīng)營提供啟示。

三、 現(xiàn)有法律框架下保險人說明義務(wù)與免責(zé)條款效力的邏輯關(guān)系分析

對于保險合同免責(zé)條款效力的司法認(rèn)定中，程序正義與實質(zhì)正義缺一不可、不可偏廢。《保險法》對于保險人明確說明義務(wù)的規(guī)定是從“程序正義”的角度保護(hù)投保人的知情權(quán)；而同時《保險法》及《合同法》等一般法也對于合同條款內(nèi)容的“實質(zhì)正義”有所要求。因此，本文認(rèn)為保險人明確說明義務(wù)履行與否并非是認(rèn)定免責(zé)條款能否產(chǎn)生法律效力的最終依據(jù)，免責(zé)條款的效力應(yīng)通過對保險人說明義務(wù)的履行和對免責(zé)條款內(nèi)容的司法審查相結(jié)合的方式來最終確定。

1. 保險人履行說明義務(wù)情形下免責(zé)條款效力的認(rèn)定。保險人締約時若已向投保方就免責(zé)條款盡到明確說明義務(wù)，應(yīng)首先采用合同法的“條款訂入合同理論”，認(rèn)定當(dāng)事人在訂約時已經(jīng)意識到免責(zé)條款的存在，并就此達(dá)成了協(xié)議，免責(zé)條款就此成為了合同的有效組成部分。然而，這一認(rèn)定僅是這些免責(zé)條款生效的前提條件，訂入合同的免責(zé)條款只有經(jīng)過法院對其內(nèi)容審查認(rèn)定有效后，方產(chǎn)生法律約束力；反之，若免責(zé)條款的內(nèi)容屬于法律規(guī)定的無效情形，則保險人不能以此對抗被保險人。對于免責(zé)條款內(nèi)容公平性的審查是認(rèn)定免責(zé)條款法律效力不可或缺的步驟。對此，《保險法》第19條與《合同法》等一般法規(guī)則均可成為認(rèn)定依據(jù)。

（1）適用《保險法》第19條審查條款內(nèi)容的公平性?！侗ｋU法》在第17條規(guī)定了保險人說明義務(wù)之后，《保險法》第19條又規(guī)定，免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)、加重投保人、被保險人責(zé)任以及排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的格式條款無效。這一條文是審查保險合同免責(zé)條款效力的重要法源依據(jù)。若保險合同免責(zé)條款的內(nèi)容實質(zhì)上“免除了保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)”或“加重了被保險人、投保人責(zé)任或排除其依法應(yīng)該享有的權(quán)利”，即使保險人締約時以對此向投保人進(jìn)行了明確說明，仍不能以該條款對抗被保險人。以《保險法》規(guī)定的“保險人先行支付保險賠償金的義務(wù)”為例，保險實務(wù)中，很多保險合同將“存在第三者責(zé)任”的情況作為免責(zé)事由。如車輛損失險合同規(guī)定的“無責(zé)免賠”的條款“保險車輛方無事故責(zé)任的，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任”。該條款實質(zhì)上違背了《保險法》有關(guān)保險人應(yīng)先行給付保險金的規(guī)定，屬于免除保險人的法定義務(wù)，應(yīng)認(rèn)定為無效。

（2）適用一般法規(guī)則審察條款內(nèi)容的公正性。除《保險法》第19條之外，認(rèn)定保險合同免責(zé)條款效力時，《合同法》、《民法通則》對于合同條款效力的規(guī)定也應(yīng)予以考慮。如《民法通則》第55條規(guī)定一項法律行為生效的要件之一是不違反法律或社會公共利益。這是對一般民事法律行為內(nèi)容的要求，而保險免責(zé)條款自然也不得違背這一要求。因此，即便免責(zé)條款經(jīng)保險人明確說明成為保險合同的有效組成部分，但若其內(nèi)容違反了保險法之外的法律或有損于社會公共利益，也應(yīng)依法認(rèn)定為無效條款。此外，《合同法》第52條列舉的合同無效的情形中，第5項規(guī)定違反法律與行政法規(guī)的合同無效。因此，若保險合同免責(zé)條款違反強(qiáng)制性法律規(guī)范也應(yīng)認(rèn)定無效。如《保險法》第26條第1款規(guī)定被保險人進(jìn)行索賠的訴訟期限為2年。本條款屬于強(qiáng)制性法律規(guī)范。而如果某機(jī)動車保險合同規(guī)定投保人應(yīng)在交通事故處理結(jié)案起10日內(nèi)向保險人提供相關(guān)單證，否則保險人有權(quán)拒賠，則該條款應(yīng)認(rèn)定為無效。

2. 保險人未盡明確說明義務(wù)情形下免責(zé)條款效力的認(rèn)定。同理，若保險人對于免責(zé)條款未盡明確說明義務(wù)，這些條款則被視為未訂入保險合同，但其規(guī)定的內(nèi)容并非一定無效。而應(yīng)依據(jù)《法釋（二）》的精神，依據(jù)免責(zé)條款的不同類型進(jìn)行區(qū)分。此外，在因保險為未盡明確說明義務(wù)而導(dǎo)致投保人諦約時意思表示存在瑕疵的情形下，《保險法》對此未作特別規(guī)定，此時應(yīng)依據(jù)一般法規(guī)則為糾紛處理依據(jù)。

（1）不同類型免責(zé)條款效力的認(rèn)定。如前所述，根據(jù)《法釋（二）》的規(guī)定，如果屬于一般的約定免責(zé)條款，則該免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力；但若保險合同免責(zé)條款內(nèi)容涉及的是對于法定免責(zé)條款的重復(fù)或是約定的因投保方違反法定或者約定義務(wù)保險人享有解除合同權(quán)利的條款，這些條款不應(yīng)因保險人未盡說明義務(wù)的程序性瑕疵而喪失法律約束力。

（2）保險事故發(fā)生前免責(zé)條款效力的認(rèn)定：一般法規(guī)則的適用。以上關(guān)于保險人未盡說明義務(wù)時保險合同免責(zé)條款效力的探討主要針對保險事故已經(jīng)發(fā)生的情形。然而，若保險人締約時對于免責(zé)條款未盡明確說明義務(wù)導(dǎo)致投保人存在重大誤解，合同期間內(nèi)保險事故尚未發(fā)生時，投保人是否還有其他救濟(jì)途徑？《保險法》對此并未進(jìn)行規(guī)定。此種情形，筆者認(rèn)為，若保險人違反明確說明義務(wù)導(dǎo)致投保人決定締約的意思表示存在瑕疵，應(yīng)適用《合同法》第54條與《民法通則》第59條，賦予投保人申請變更或撤銷保險合同的權(quán)利。

保險人的明確說明義務(wù)不僅關(guān)涉投保人締約時的“知情權(quán)”，也可能關(guān)系到其締約的“決定權(quán)”。在某些情形下，保險人故意不對某些免責(zé)條款向投保人進(jìn)行明確說明，這可能會使投保人對于合同內(nèi)容存在“重大誤解”，而這些因素又對投保人最終締約起著決定性作用。此時，應(yīng)認(rèn)定投保人締約意思表示存在瑕疵，保險合同的效力處于待定狀態(tài)，投保人既可要求對合同進(jìn)行變更、補(bǔ)正使之生效，亦可申請撤銷合同。在投保人選擇申請撤銷保險合同的情況下，投保人除了有權(quán)要求保險人退還全部保費外，還可依締約過失責(zé)任保險人。保險人對于保險合同免責(zé)條款的明確說明義務(wù)為先契約義務(wù)，因此，在此情形下保險人需承擔(dān)締約過失責(zé)任。

四、 結(jié)論

綜上，司法審判中，法院在認(rèn)定保險合同格式免責(zé)條款的最終效力時，不僅需要審查保險公司在簽訂保險合同時是否對這些條款向投保人履行了明確說明義務(wù)，還要審查免責(zé)條款內(nèi)容本身是否公平，這兩項標(biāo)準(zhǔn)缺一不可。

這一結(jié)論也可給保險合同雙方當(dāng)事人及保險監(jiān)管部門的監(jiān)管工作帶來若干啟示。首先，對于保險人而言，需要遵循公平原則擬定免責(zé)條款，并在與投保人締約時對這些條款進(jìn)行明確說明；否則，不僅可能因為免責(zé)條款無效而承擔(dān)賠付責(zé)任，也有承擔(dān)締約過失責(zé)任的風(fēng)險。其次，對于投保人和被保險人而言，對于保險合同中顯失公平的免責(zé)條款，可利用法律武器保護(hù)自身利益。

再次，對于監(jiān)管部門而言，在審批保險公司呈交的保險合同免責(zé)條款時也應(yīng)加強(qiáng)對其內(nèi)容公正性的審查。此外，保險法《法釋（二）》第10條對于法定免責(zé)條款不因保險人未盡說明義務(wù)而無效的規(guī)定，也可能造成保險公司認(rèn)為既然將這些法定免責(zé)條款納入保險合同與否均不影響其效力，則沒有必要將其寫入合同并履行說明義務(wù)。但現(xiàn)實中，由于投保人知識水平的差異，并非所有投保人均全面清晰地了解這些法定免責(zé)條款的內(nèi)容。若保險人不將法定免責(zé)條款訂入合同或者不進(jìn)行明確說明，將嚴(yán)重影響投保人對其權(quán)利義務(wù)的認(rèn)知。對此，保險監(jiān)管部門應(yīng)通過行政規(guī)章等規(guī)范性文件明確規(guī)定保險人應(yīng)將法定免責(zé)條款訂入合同，以充分保證投保人對于法定免責(zé)條款內(nèi)容的了解。

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基金項目：2012年度上海市高校青年教師培養(yǎng)資助計劃課題項目（項目號：ZZHD2F12006）；華東政法大學(xué)2012年度科研課題（項目號：11H2K033）；中國博士后科學(xué)基金資助項目（項目號：2012M511068）；浦江人才計劃資助項目。