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醫(yī)保內(nèi)控管理范文第1篇

關鍵詞：醫(yī)院外包業(yè)務的重要性 風險分析 內(nèi)部控制管理體系

中圖分類號：F233

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）09-126-02

近年來，大型公立醫(yī)院投入大量的人力物力進行醫(yī)療體制改革，致力提高醫(yī)療水平和服務質(zhì)量，各級各類醫(yī)院為了將有限的人力和財力資源投入到提高其核心競爭力醫(yī)療、科研行業(yè)，將市場已經(jīng)趨于成熟的后勤服務業(yè)務，借鑒和運用企業(yè)的外包模式把物業(yè)管理、被服洗滌、醫(yī)療廢物處理、院區(qū)綠化、中央空調(diào)的運行維護、電梯維護保養(yǎng)等非核心業(yè)務外包，這樣既可以大大提升醫(yī)院后勤專業(yè)化服務和管理的需要，也使病人和員工享受到更精細化的專業(yè)服務，提高醫(yī)院工作效率和病人滿意程度。

一、外包業(yè)務的優(yōu)點

1.在專業(yè)、行業(yè)精細化服務的今天，醫(yī)院把后勤服務業(yè)務外包，把醫(yī)院有限的資金投入到核心競爭力上，使醫(yī)院運營成本降低，利潤提升。

2.避免醫(yī)院非專業(yè)技術人員過度膨脹，優(yōu)化人員結構，降低人力資源成本。

隨著外包業(yè)務的規(guī)模和外包費用的逐年遞增，外包業(yè)務內(nèi)部控制體系的不健全，使有些外包業(yè)務沒有達到理想的效果，甚至因為外包業(yè)務的管理不規(guī)范給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失和聲譽損失。如醫(yī)院電梯因維護不當造成小孩卡手事件，出事者不會去追究外包單位的責任，而是追究醫(yī)院的責任，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟和聲譽的損失。因此，建立健全有效的外包業(yè)務內(nèi)部控制管理體系，是防范外包業(yè)務失控的有效手段。

二、如何建立健全有效的外包業(yè)務內(nèi)部控制管理體系

1.設立專門、專業(yè)的外包業(yè)務管理團隊。醫(yī)院要推進低成本規(guī)范化、標準化的外包業(yè)務，必須配備與該項業(yè)務相關的專業(yè)管理團隊，才能及時發(fā)現(xiàn)和反映外包業(yè)務開展過程中出現(xiàn)的各種問題，針對問題及時與承包方溝通，尋找解決辦法、做出整改措施。只有專業(yè)的管理團隊才能對承包方在履行合同時進行動態(tài)管理和有效的監(jiān)督和評價。

2.加強醫(yī)院外包業(yè)務預算編制管理。建立詳細、科學的醫(yī)院外包業(yè)務費用預算管理，建立預算監(jiān)督機制是提升外包業(yè)務財務管理效益的有效手段。外包業(yè)務的財務年度預算應該與外包業(yè)務的發(fā)展規(guī)劃相匹配，要滿足醫(yī)院發(fā)展目標的需要。財務部門應在預算編制時多與外包業(yè)務管理科室領導進行溝通，外包費用由管理科室根據(jù)本科室的實際情況申報初步預算，財務部門結合近三年的收支情況，按零基預算進行測算，采用定額和比率這兩種辦法進行費用預算，真正把預算做準、做實、做精，制定科學化、精細化的外包費用年度總預算，從而保證各項外包業(yè)務的順利開展。財務部門還要加強預算執(zhí)行過程的管理工作，筆者所在的十堰市太和醫(yī)院今年啟動了財務管理平臺HRP中的預算管理模式，正在嘗試對各項預算進行以編制、執(zhí)行、監(jiān)控為主線的預算管理體系，解決了預算執(zhí)行情況難以實現(xiàn)自動控制的問題，預算執(zhí)行的數(shù)據(jù)可進行自動分析和統(tǒng)計，有效地解決了手工統(tǒng)計分析信息的滯后性。外包管理科室可以實時了解外包費用的預算執(zhí)行情況，避免支付外包費用的隨意性，使外包費用能夠及時、有序地予以支付結算，爭取做到有預算不超支，無預算不開支。財務部門還應建立預算績效考評機制，通過對預算項目與執(zhí)行效果進行對比，定期對其預算績效做出評價分析，得出各執(zhí)行外包指標的實際完成情況，通過預算績效評價分析找出需要加強外包管理的薄弱環(huán)節(jié)。

3.建立醫(yī)院外包業(yè)務承包方管理制度?；卺t(yī)院長期戰(zhàn)略考慮，醫(yī)院和承包方應努力營造成非?？尚刨嚨穆?lián)盟關系，使外包承包商的行為與醫(yī)院的目標保持一致，要在滿足醫(yī)院需求的同時，以積極的姿態(tài)參與醫(yī)院技術知識、管理經(jīng)驗和醫(yī)院文化的擴散和傳播，提高雙方合作的質(zhì)量，以此提升醫(yī)院的服務水平和整體形象。建立承包方管理制度包括以下幾個方面：（1）引入競爭機制，慎重選擇承包方。醫(yī)院確定外包業(yè)務后應考察幾家從事該業(yè)務的合作方，對合作方的專業(yè)資質(zhì)、技術能力和從業(yè)人員的專業(yè)技能進行實地調(diào)研，廣泛聽取業(yè)界評價結合醫(yī)院的綜合目標，采用公開招標的方式，選擇價格低、專業(yè)好，與醫(yī)院協(xié)調(diào)配合度高的合作式承包方。也可以采用競爭機制，一項外包業(yè)務引入兩家或多家承包方分片承包劃分工作范圍，使承包方之間產(chǎn)生競爭，促使承包方不斷提高工作質(zhì)量和服務能力。（2）規(guī)范簽訂外包業(yè)務合同。當承包方確定后應及時與選定的合作方簽訂業(yè)務外包合同，在合同中約定外包業(yè)務內(nèi)容、范圍，雙方的權利、義務以及合作方應達到服務的質(zhì)量標準和服務費用等等，院方應充分考慮一些重要風險因素，通過合同條款予以有效規(guī)避或者降低。比如近期新聞媒體頻頻曝光的多起電梯傷人事故，鑒于此，醫(yī)院在把電梯維修保養(yǎng)業(yè)務外包時就應該在合同中明確簽訂責任事故條款，以減少因電梯維修不當或不及時維修保養(yǎng)引發(fā)事故給醫(yī)院造成不良影響和經(jīng)濟損失。

4.對外包業(yè)務的管理團隊建立有效的考核機制。外包業(yè)務的職能主管部門負責醫(yī)院外包管理制度的貫徹與調(diào)整，對承包方的考核和監(jiān)管工作，負責記錄外包業(yè)務的日常工作，進行現(xiàn)場指揮和調(diào)度。對管理團隊進行工作質(zhì)量考核，將督促管理人員更加認真履行自己的工作職責。提高管理團隊的專業(yè)知識，增強管理意識和主人翁意識，從外包業(yè)務的源頭開始控制和監(jiān)督業(yè)務質(zhì)量，做好與外包業(yè)務的對接工作，及時、客觀地反映和發(fā)現(xiàn)工作中出現(xiàn)的問題，提出改進意見，促進服務質(zhì)量。同時，要通過醫(yī)院財務和審計部門加強管理團隊的工作質(zhì)量。內(nèi)部審計是有效監(jiān)督業(yè)務外包的手段，它可以對職能部門的工作執(zhí)行情況進行再監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題并提出整改意見，給上級管理者提供外包業(yè)務開展的狀況和整改措施。財務部門應從財務管理的角度加強對外包業(yè)務核算和監(jiān)督，嚴把結算關，建立完善的會計業(yè)務處理和對管理部門的績效核算方法，保證外包業(yè)務順利和可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

醫(yī)保內(nèi)控管理范文第2篇

一、加強基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制管理的必要性

（一）提升基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的規(guī)范性

針對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構來說，要想確保醫(yī)?；饝冒踩?，建立完善的內(nèi)部控制管理機制是非常必要的。這樣不僅可以保證醫(yī)?；鸬膽冒踩?，同時還能對基金管理部門進行嚴格管理，加大內(nèi)部控制管理的落實力度，讓財務基金管理工作人員認清自己的職責以及工作流程，進而提升醫(yī)?；疬\行的規(guī)范性。在基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構中，構建完善的內(nèi)部控制管理機制，能夠保證內(nèi)部崗位之間構建良好的監(jiān)管和約束關系，同時可以實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬暮侠砉芸兀瑢⑨t(yī)?；鸬淖陨碜饔眠M行全面發(fā)揮，從而提升基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構基金應用安全和規(guī)范。

（二）確保會計信息和其他信息具有真實可靠的特點

建立健全的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制管理機制，能夠有效提升基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構會計信息的完備性和真實性，同時還能確保其他信息系統(tǒng)的健全。針對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構基金而言，開展內(nèi)部控制管理工作，可以借助會計信息來實現(xiàn)對醫(yī)療基金的探究、監(jiān)審和管理。因此，要想建立完善的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構基金內(nèi)部控制管理機制，就要確保數(shù)據(jù)的完備性和真實性，這樣才能在開展醫(yī)?；痤A算以及審核工作時，具備真實有效的財務數(shù)據(jù)。因此。加大基?右攪票O(jiān)站?辦機構內(nèi)部控制管理力度，能夠有效保證醫(yī)?；鸢踩?/p>

（三）保障“三險合一”的有效實施

在社?；鹬?，醫(yī)?；鹪谄渲姓紦?jù)主要的位置，其之前包含了職工醫(yī)保、城市居民醫(yī)保以及新農(nóng)合醫(yī)保等三項內(nèi)容，這些內(nèi)容主要起到對社會醫(yī)保整合的效果[1]。新機制合并，經(jīng)辦企業(yè)統(tǒng)一了管理標準，使得基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在基金管理方面，管理規(guī)模逐漸擴大，這就要求經(jīng)辦管理工作人員數(shù)量增多，經(jīng)辦管理工作人員職責加重，進而出現(xiàn)經(jīng)辦管理工作人員自我管理閑散、機構機制不精細等現(xiàn)象的出現(xiàn)。構建完善的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制管理體系，可以對機構經(jīng)辦管理工作人員行為進行了規(guī)范，進而對實現(xiàn)“三險合一”起到了促進的作用。

二、當前基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構基金的內(nèi)部控制管理存在的主要問題

因為基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制管理自身特性，給內(nèi)部控制管理機制的構建帶來了阻礙。首先內(nèi)部控制管理存在的風險較為隱蔽，也就是說，基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制管理工作人員需要對機構內(nèi)部業(yè)務有全面的了解，在此基礎上，對業(yè)務中可以存在的問題或者漏洞比較熟悉，并外部工作人員對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構各個操作環(huán)節(jié)沒有全面了解，這就使得內(nèi)部工作人員借助對業(yè)務的掌握情況，在開展醫(yī)療保險工作時，只是將對自己有利的控制優(yōu)勢進行全面的發(fā)揮。

（一）基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構管理工作人員數(shù)量匱乏

針對保險行業(yè)從事工作人員來說，對其技術能力以及綜合素養(yǎng)要求不高，但是保險行業(yè)往往會存在工作人手不充足的情況，尤其是針對一些規(guī)模較小的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構來說，由于人手不充足，普遍存在一人多職的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，給機構內(nèi)部控制管理帶來了嚴重的問題。此外，由于基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制管理工作人員綜合水平普遍偏低，再加上保險行業(yè)沒有建立完善的監(jiān)管機制，從而給基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構管理帶來了嚴峻的問題。

（二）信息管理體系比較落后

隨著時代的快速發(fā)展，信息技術開始得到了各個領域的全面應用，這個給各個領域的內(nèi)部管理工作提供了便利條件，尤其是針對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構來說，運用信息技術極為普遍。但是，由于管理方面缺少合理的監(jiān)管和控制，例如用戶信息、信息錄入、信息更新以及信息統(tǒng)計等工作缺少有效合理的監(jiān)管，管理權限比較混亂，進而給基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制管理工作的落實帶來了嚴重的阻礙[2]。

（三）缺少完善的管理機制

針對當前情況來看，大多數(shù)基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構都沒有建立完善的內(nèi)部控制管理機制，并且沒有加大對內(nèi)部會計控制的重視力度，使得在沒有對有關機制全面了解的情況下，就開展了內(nèi)部控制管理工作，進而影響基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制管理水平。

三、加強基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構基金的內(nèi)部控制管理的有效措施

（一）構建完善的內(nèi)部控制管理體系，確保醫(yī)?；鸬膽冒踩?/p>

要想保證基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制管理體系的完備性，首先就要加大對醫(yī)?；鸢踩缘年P注力度，同時根據(jù)有關醫(yī)保法律個條例來構建高效合理的內(nèi)部控制管理機制?；鶎俞t(yī)療保險經(jīng)辦機構需要建立專業(yè)的基金財務管理部門，明確工作人員自身職責，構建規(guī)范的基金應用流程，實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)一管理。此外，基金財務管理部門需要建立完善的工作人員崗位職責機制，明確各個職員的工作范疇，并且對基金的應用、核算以及結算等崗位落實監(jiān)管機制。做好參保登記、繳費確認、費用審核以及支付等工作，在確保醫(yī)?；饝冒踩耐瑫r，還能將醫(yī)?；鸬淖陨碜饔眠M行全面發(fā)揮。

（二）加強領導團隊的建設力度，實現(xiàn)內(nèi)部控制機制的構建

要想促進基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的穩(wěn)定發(fā)展，就要加大領導團隊的建設力度，在提高基金財務管理工作人員業(yè)務水平的同時，通過建立領導團隊的方式，加強對醫(yī)保基金管理的重視力度，從而實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬母咝Ч芾韀3]。首先，落實醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魅藛T的職責，同時對各項業(yè)務流程實現(xiàn)規(guī)范化管理，構建有效的考核和管理制度，提升醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魅藛T工作積極性。其次，定期組織舉辦專業(yè)知識和技能的培訓工作，提高醫(yī)保基金管理工作人員的專業(yè)水平，從而保證基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構基金內(nèi)部控制管理工作的全面開展。

（三）提升信息管理的縝密性，確保醫(yī)?；鸸芾淼囊?guī)范

當前醫(yī)療保險業(yè)務辦理離不開信息技術的輔助，但是當前大多數(shù)基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構構建的信息管理平臺多多少少存在一定的漏洞。因此，基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構需要加大對信息平臺的管理力度。首先，在業(yè)務辦理完畢以后，需要對其進行全面的審查，保證資料無誤后才能將其錄入到數(shù)據(jù)庫中，實現(xiàn)對信息的更新和修整，同時建立操作人員職責權限，保證信息的安全。其次，需要對信息庫建立監(jiān)管部門，實施對信息的全面監(jiān)管，確保信息的精準，實現(xiàn)對信息的錄用、更新以及管理。

醫(yī)保內(nèi)控管理范文第3篇

2019年9月以來，我局在全市先行先試推進綜合柜員制經(jīng)辦服務模式，實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務“一窗口受理、一站式服務、一柜臺辦結”，為廣大參保人員提供了更加高效、便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務，成效明顯。為進一步規(guī)范綜合柜員制業(yè)務經(jīng)辦及服務大廳窗口管理工作，提升服務質(zhì)量和水平，現(xiàn)將有關工作通知如下：

一、統(tǒng)一思想，提高認識

推進綜合柜員制，是深化醫(yī)療保障領域“放管服”改革的直接體現(xiàn)，是深入推進服務便民化的具體行動。局機關（以下簡稱“保障局”）及縣醫(yī)療保障事務中心（以下簡稱“中心”）全體工作人員職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念、提高思想認識，狠抓自身理論業(yè)務素養(yǎng)提升，持續(xù)推進“綜合柜員制”經(jīng)辦服務模式的不斷提升和發(fā)展。

二、便民利民，優(yōu)化服務

（一）權限下放，加強內(nèi)控。為提升業(yè)務經(jīng)辦效率，方便服務對象辦理各項醫(yī)保業(yè)務，在嚴格內(nèi)控管理的基礎上，將原來需保障局主要領導審簽的部分醫(yī)保特殊接件業(yè)務，經(jīng)內(nèi)部風控管理股室審簽后最終審批權限下放至駐政務中心分管領導，進一步簡化審核審批流程，具體流程如下：綜合窗口經(jīng)辦人員初審接件中心風險防控與稽核股復核駐政務中心分管領導審核綜合窗口辦結，如：醫(yī)保個人賬戶調(diào)整、居民醫(yī)保參保繳費信息補錄、醫(yī)保待遇封鎖解鎖等。同時，對業(yè)務審核人員不能準確把握、證明資料不全以及涉及歷史遺留問題處理方面的特殊業(yè)務，相關股室及人員務必按規(guī)定及時上報保障局按相關審核審批程序處理。

（二）清單梳理，流程再造。各相關業(yè)務股室及大廳窗口工作人員要聚焦參保單位和群眾辦事的痛點、堵點和難點，在日常業(yè)務經(jīng)辦中，全面落實《**縣醫(yī)療保障局醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦及內(nèi)部風控管理規(guī)程圖》（以下簡稱《規(guī)程》）、《**縣醫(yī)療保障局業(yè)務經(jīng)辦一次性告知卡》（以下簡稱《一次性告知卡》）等要求，嚴格執(zhí)行《綜合柜員制窗口業(yè)務辦理事項清單》中明確的各項業(yè)務經(jīng)辦流程，熟悉政策、精通業(yè)務。同時在業(yè)務辦理中要不斷總結經(jīng)驗，在確保風險可控前提下，積極創(chuàng)造條件，進一步優(yōu)化業(yè)務流程、精簡辦事程序等方式，推動更多限時辦結的醫(yī)保業(yè)務向即時辦結轉(zhuǎn)化，最大限度方便服務對象。

（三）清理證明，刪繁就簡。按照《規(guī)程》和《一次性告知卡》規(guī)定，在業(yè)務經(jīng)辦中，凡是對可通過業(yè)務系統(tǒng)（含職工、居民醫(yī)保系統(tǒng)、智能監(jiān)審系統(tǒng)、“五險統(tǒng)征”系統(tǒng)等）或其他部門共享數(shù)據(jù)獲取的信息，一律不得要求服務對象再提供相關材料證明，經(jīng)辦人員不得私自增減業(yè)務經(jīng)辦所需材料，不得要求群眾反復填報相關表格，在符合內(nèi)控管理要求的前提下，由業(yè)務受理股室直接在系統(tǒng)內(nèi)獲取相關信息，充分發(fā)揮業(yè)務系統(tǒng)信息共享作用。

（四）對標打造，精細服務

1.加大培訓力度。健全窗口工作人員培訓機制，制定培訓計劃，堅持分管領導、中層干部、業(yè)務能手對綜合柜員開展業(yè)務培訓，把業(yè)務素質(zhì)、系統(tǒng)操作技能、紀律要求、禮儀規(guī)范等作為培訓重點，不斷提高工作人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務水平，嚴格落實形象規(guī)范、語言規(guī)范、行為規(guī)范、工作規(guī)范等具體要求。

2.規(guī)范大廳管理。按照綜合柜員制建設標準，大廳設置了咨詢引導區(qū)、經(jīng)辦服務區(qū)、等候休息區(qū)、政策宣傳區(qū)和便民自助區(qū)等5個區(qū)域，配備了相關硬件設備和便民設施。為進一步強化精準管理、細化服務事項、提升服務品質(zhì)、責任落實到人，把醫(yī)保服務工作做深做實，建立“醫(yī)保服務大廳窗口工作人員值班制度”，每個工作日安排一名值班領導和一名值班窗口工作人員負責服務大廳的日常管理運行工作。

（1）咨詢引導區(qū)。建立醫(yī)保服務大廳咨詢服務引導機制，專設“咨詢引導”崗位，由未進入大廳工作人員輪流值日，主動為服務對象提供咨詢宣傳和導引服務。局辦公室在每月末排定次月咨詢引導人員后及時通知到責任股室與工作人員。咨詢引導崗職責：一是實行亮牌上崗，自覺接受群眾監(jiān)督；二是要嚴格遵守作息時間，提前十分鐘到崗，不得遲到早退，在大廳區(qū)域內(nèi)流動值班，不得擅離職守，遇有特殊情況確需離開工作崗位的，應有人代班；三是咨詢引導臺配備電腦，服務對象有查詢需求的，咨詢?nèi)藛T應主動為其提供服務；四是大廳每日值班領導、工作人員要不定時對咨詢到崗工作情況進行督查，督查結果納入績效考評內(nèi)容。

（2）便民自助區(qū)。便民自助區(qū)配備有電腦、自助查詢終端機、手機加油站、便民報刊架、填表臺等設施設備。一是信息股負責電腦、自助查詢終端機等設備的日常維護與管理；二是咨詢引導人員負責電腦、自助查詢終端機操作指引；三是大廳每日值班工作人員負責大廳電源、電腦、自助查詢終端機等設施設備的開關運行，負責“填表區(qū)”紙、筆等文具、飲用水、紙杯等準備，當天上午8:50分以前要確保各設施設備能正常運行。

（3）經(jīng)辦服務區(qū)。一是所有窗口實行開放式服務，全面落實“首問負責制”、“一次性告知制度”、“限時辦結制度”等規(guī)章制度，按政務服務中心要求嚴格執(zhí)行服務窗口工作人員統(tǒng)一著裝及亮牌亮證，積極展示醫(yī)保窗口人員良好精神風貌, 杜絕慵懶散漫現(xiàn)象，樹立和保持醫(yī)保良的好社會形象；二是提高業(yè)務經(jīng)辦、復核效率，統(tǒng)一規(guī)定辦結事項的時限和質(zhì)量要求，明確限時辦結業(yè)務的流程節(jié)點以及每個節(jié)點的限定辦理時間，一般業(yè)務、特殊業(yè)務要按審核審批程序限時辦理，不得出現(xiàn)“人不在，事不辦”的情況；三是注意辦公區(qū)域環(huán)境整潔，辦公桌、柜臺以及檔案柜物品要擺放整齊，墻面不得隨意張貼、懸掛影響大廳整體美觀的有關物品。

（4）等候休息區(qū)。等候休息區(qū)配備有座椅、手機加油站、飲水機等便民服務設備。窗口值班工作人員要協(xié)助政務中心做好座椅的規(guī)范放置以及大廳飲用水、水杯的正常儲備，滿足辦事群眾的合理需求。

（5）政策宣傳區(qū)。辦公室會同信息股負責自助查詢終端機及宣傳欄資料的公開展示，將各股室職能職責、工作人員信息、醫(yī)保服務信息、經(jīng)辦事項等需公開項目在自助查詢終端機公開展示。大廳值班領導牽頭，值班窗口工作人員負責政策解答、《一次性告知書》、報刊等宣傳資料的擺放和及時補充，方便群眾取閱。

三、健全制度，明確權責

進一步完善綜合柜員制經(jīng)辦服務的各項規(guī)章制度，明確經(jīng)辦人員權利和責任，確保按政策規(guī)定辦理業(yè)務，打造事前防范、事中監(jiān)控、事后可追溯的業(yè)務經(jīng)辦模式。

（一）建立健全內(nèi)部風險防控體系。一是全面實行權限管理機制。所有醫(yī)保核心業(yè)務必須線上操作，上線必須有授權，從柜員經(jīng)辦到復核審批，內(nèi)控工作到人、到點。二是健全稽核監(jiān)督制度。保障局基金監(jiān)督管理股牽頭，會同中心風險防控與稽核股采取定期不定期全面稽核、抽樣稽核和專項稽核等方式對所有醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦進行內(nèi)部稽核檢查。對檢查出的問題及時督促整改，落實情況及時造冊建立臺賬，年終統(tǒng)一裝訂歸檔管理。

醫(yī)保內(nèi)控管理范文第4篇

一、各項工作指標完成情況

一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險任務數(shù)23000人，完成23003人，征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金3079.8萬元，其中統(tǒng)籌基金2044.11萬元，個人帳戶基金1035.69萬元；支付參保人員待遇2386.19萬元，其中統(tǒng)籌基金支出1430.61萬元，個人帳戶基金支出955.58萬元，本期結余693.61萬元。累計結余6594.26萬元，其中統(tǒng)籌基金結余4859.43萬元，個人帳戶基金結余1734.83萬元。

2、審核職工因病住院、門診藥費共計1561人；審核定點醫(yī)院墊付189人次；

3、征收大額保險費163.3萬元，支出79萬元；

4、安排部署并完成了參保職工健康體檢工作

5、現(xiàn)已整理44人次，大額費用計82.72萬元醫(yī)藥費，報市中心統(tǒng)一承保；

二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

截止到11月底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保任務數(shù)為21700人，完成23900人，超額完成任務。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院共計446人次，征收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險479.19萬元，支付參保人員醫(yī)療保險待遇370.1萬元，本期結余109.09萬元，累計結余331.81萬元；

三是生育保險

職工參保人數(shù)886人，職工享受待遇人數(shù)為11人；城鎮(zhèn)居民參保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保險12萬元,支付女職工生育保險待遇6.85萬元,本期結余5.15萬元,累計結余108.15萬元；

四是離休干部醫(yī)療保險

征收離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金60.64萬元，財政補貼179.58萬元，支出258萬元，上年接轉(zhuǎn)18萬元；

五是其它工作

1、配合局機關進行醫(yī)療保險政策宣傳一次；

2、制定“兩定”單位年終考核標準；

3、通過中央審計署的審計工作；

4、審核支付兩定點劃卡費用，并對定點機構進行監(jiān)督；

5、調(diào)整了繳費基數(shù)；

6、門診特殊疾病鑒定265人

二、各項工作具體開展情況

1、進一步擴大了醫(yī)療保險覆蓋范圍。今年以來，我們把擴面工作作為實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進行部署，在工作思路上樹立了抓好基本點，挖掘增長點的思路，努力使醫(yī)保覆蓋面進一步擴展。在工作方法上，采取了宣傳發(fā)動，政策驅(qū)動、服務帶動和感情推動的辦法，增強了單位和個人參保繳費意識；在落實手段上，采取了分解任務，強化責任，通報進度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴面工作穩(wěn)步推進。

2、加大醫(yī)療保險費征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時，進一步加大征收管理工作力度，并按上級統(tǒng)一部署，全面開展了醫(yī)療保險基金專項治理工作。通過自新完善了一些制度，通過了中央審計署的審計。

3、進一步加強“兩定”單位管理。為切實加強我縣定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理工作，我中心組織專門人手,對我縣“兩定”單位進行不定期抽查，對全縣定點醫(yī)療機構和定點零售藥店逐一走訪，實行“量化打分”制度，提升了我縣基本醫(yī)療保險“兩定”單位的服務水平。

4、規(guī)范就醫(yī)就藥環(huán)境，提高服務質(zhì)量。根據(jù)我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實際需求將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額設定為40000元，大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，使基本醫(yī)療保障和待遇享受的范圍更廣，水準更高。針對門診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉(zhuǎn)外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)范的就醫(yī)購藥制度，以制度指導他們就醫(yī)購藥，保障了醫(yī)?；鹨?guī)范運行。

5、繼續(xù)加大征繳力度，穩(wěn)步推進困難企業(yè)職工參保。我中心嚴格審查參保單位申報工資基數(shù)，各單位在申報時，必須如實上報職工工資基數(shù)，上報工資表上需加蓋財務公章，根據(jù)縣委、政府對我市醫(yī)保工作的要求和我縣人社部門本年度工作的規(guī)劃，今年努力解決關閉破產(chǎn)企業(yè)職工人員參保問題，此項工作的積極開展為我市社會穩(wěn)定工作做出了努力。

6、加強醫(yī)?；鸢踩芾?，確保內(nèi)控制度執(zhí)行到位。根據(jù)上級文件精神，我中心嚴格按照內(nèi)控制度運行，不定期的自查自檢，找出存在的問題，確定整改的方案，落實整改的措施，完成整改的任務。過文件精神的傳達和工作部署，使全體職工牢固樹立起醫(yī)療保險基金是老百姓的“救命錢”，基金安全管理紀律是“高壓線”，醫(yī)?；鸢踩芾碡熑沃卮蟮挠^念。我們繼續(xù)完善了內(nèi)控管理制度，并要求全體工作人員齊動員，人人較真、個個落實，使內(nèi)控管理制度能夠做到精準、到位、高效運行。按照上級有關工作安排，我局安排社?；鸢踩芾碜圆楹徒邮軝z查，還接受了審計署進行的社?；鹎謇頇z查，并對清 查發(fā)現(xiàn)的相關問題進行了整改。

7、積極開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動，推動“文明服務窗口”建設。我中心針對醫(yī)保工作業(yè)務性強、社會面廣、群眾關注度高的窗口單位特點，通過開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，進一步提高了全體干部職工優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務理念，在真心服務、親情服務上下功夫，將各項醫(yī)保業(yè)務工作融入服務之中。一是嚴格制度。第一位接待來訪、咨詢、辦事等服務對象的工作人員須對服務對象提出的問題和要求承擔答復、辦理、引導、協(xié)調(diào)的義務。規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細致解釋工作。實行責任追究制，對不作為、慢作為、亂作為造成社會不良影響的，我們嚴格實行責任追究制，并納入年終工作人員考核內(nèi)容。二是提升服務意識。要求全體職工做到精通業(yè)務、愛崗敬業(yè)、堅持原則、依法辦事；堅持“四個一”工作作風，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話語解惑；尊重服務對象，堅持文明禮貌用語，堅決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭吵現(xiàn)象及簡單粗暴的工作態(tài)度。三是落實便民措施。為了進一步方便城鎮(zhèn)職工和居民參保就醫(yī)。針對家住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的職工和居民，我們把附近的一些醫(yī)院設為定點，方便就醫(yī)。并要求定點醫(yī)療機構為當?shù)芈毠ぁ⒕用裉峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)保就醫(yī)服務。通過以上工作措施我們把創(chuàng)先爭優(yōu)和文明服務落到了實處

三、下一年度工作計劃

1、1月1日起開始實行市級統(tǒng)籌。按照市級統(tǒng)籌，分級管理，風險調(diào)劑，分步實施的原則，在全市范圍內(nèi)實施統(tǒng)一化管理，這將是我縣醫(yī)保中心的工作重點。由于各項工作內(nèi)容均有不同程度的變化，需要我們不斷學習，加強自身建設，才能完成上級交付我們的任務。從統(tǒng)籌原則、統(tǒng)籌范圍、基金征繳、醫(yī)保待遇、基金管理與監(jiān)督、醫(yī)療服務管理、風險調(diào)劑金制度的建立、信息系統(tǒng)的管理等幾大方面，協(xié)調(diào)好各方面的關系，保障統(tǒng)籌工作順利平穩(wěn)有序的進行。

2、加大擴面工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險穩(wěn)中有進，不斷發(fā)展，確保年底完成目標任務。二要加大繳費基數(shù)的審核力度。深入各單位，核對在職與退休人員，嚴格審計工資基數(shù)，確?；饝毡M收。三要協(xié)調(diào)有關部門關系。做好財政部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時到帳。

3、采取過硬措施，確保居民醫(yī)保征繳任務完成。一是繼續(xù)加大宣傳力度，確保醫(yī)保政策深入人心。目前我縣城鎮(zhèn)民居除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員外，絕大部分已參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但仍有一小部分城鎮(zhèn)居民應參保對象沒有參保，屬于醫(yī)保政策覆蓋范圍應該攻堅的部份。目前我縣低保人員通過加大工作力度基本已參保，沒有參保人員主要還是對政府政策不理解和對醫(yī)保就醫(yī)存在的問題有意見，因此做好醫(yī)保政策宣傳和相關解釋工作非常重要。二是繼續(xù)做好各機關事業(yè)單位對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的配合。對單位職工家屬、子女的參保，爭取有條件的單位給予福利補助，調(diào)動他們的參保積極性。三是繼續(xù)做好進城務工經(jīng)商農(nóng)民和外來務工經(jīng)商人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)保參保范圍的工作，我縣目前外來務工經(jīng)商的人員比較多，凡是具有穩(wěn)定職業(yè)，常住一年以上的城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)保待遇。

醫(yī)保內(nèi)控管理范文第5篇

一、《控費意見》出臺的背景

近年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，我國居民消費結構升級、人口老齡化加快、疾病模式轉(zhuǎn)變，加之基本醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷完善，醫(yī)療技術水平不斷提高，群眾的醫(yī)療服務需求得到釋放，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進入快速發(fā)展階段，醫(yī)療費用上漲較快。同時，醫(yī)藥費用結構和增長情況也存在一定的不合理因素，包括城市公立醫(yī)院的費用在醫(yī)藥費用總量中占比較大，醫(yī)療服務量尤其是住院服務量增長較快，藥品、大型醫(yī)用設備檢查治療和醫(yī)用耗材收入占比較高等。為切實減輕群眾看病就醫(yī)負擔，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)，增強深化醫(yī)改的綜合成效，有必要從國家層面出臺控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的指導性文件。

二、《控費意見》提出的費用控制的主要目標

《控費意見》提出，費用控制的總體目標是將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標和任務，統(tǒng)籌謀劃，綜合施策，強化規(guī)范醫(yī)療、完善醫(yī)保、改革醫(yī)藥等政策聯(lián)動，推動實現(xiàn)醫(yī)療費用增長與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)?；疬\行和群眾承受能力相協(xié)調(diào)，切實維護群眾健康權益，減輕群眾就醫(yī)負擔，促進醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。并提出了費用控制的階段性目標，即到2016年上半年，各地結合實際合理確定并量化區(qū)域醫(yī)療費用增長幅度，定期公示主要監(jiān)測指標，初步建立公立醫(yī)院醫(yī)療費用監(jiān)測體系，醫(yī)療費用不合理增長的勢頭得到初步遏制。到2017年底，公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制監(jiān)測和考核機制逐步建立健全，參?；颊哚t(yī)療費用中個人支出占比逐步降低，居民看病就醫(yī)負擔進一步減輕。

三、《控費意見》的總體思路

有效控制醫(yī)療費用不合理過快增長是深化醫(yī)改的重要目標，也是醫(yī)改各項措施落實到位的重要體現(xiàn)，涉及政策配套、部門配合。文件的總體思路：一是以問題為導向，抓住關鍵環(huán)節(jié)，綜合施策。強調(diào)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥領域各項改革措施的相互銜接，注重醫(yī)院內(nèi)控管理的同時，增強控費工作的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。二是因地制宜，分類要求。對部分可控的關鍵指標作出明確量化要求;對于監(jiān)測指標從國家層面強調(diào)導向性要求，不設統(tǒng)一量化要求，由各地結合醫(yī)療機構功能定位、服務量變化合理確定調(diào)控指標。三是注重監(jiān)測，強化考核。要求健全醫(yī)療費用的監(jiān)測、排序和公開制度，將費用控制目標與公立醫(yī)院投入與發(fā)展、院長和醫(yī)務人員績效考核等掛鉤。

四、《控費意見》提出控制醫(yī)療費用不合理增長的主要措施

《控費意見》在綜合控制措施上，共提出8個方面的具體要求，主要包括規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，重點加強對用藥、耗材、大型醫(yī)學檢查等行為的監(jiān)管;強化醫(yī)療機構內(nèi)控制度，提高內(nèi)部運行效率;嚴格控制公立醫(yī)院規(guī)模，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設，嚴格控制建設標準;降低藥品耗材虛高價格，完善藥品集中招標采購，實施高值醫(yī)用耗材陽光采購;推進醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)療機構和醫(yī)務人員規(guī)范診療行為的內(nèi)在激勵機制;破除以藥補醫(yī)，建立公立醫(yī)院科學的補償機制;構建分級診療體系，提高醫(yī)療服務體系的整體效率;實施全民健康促進和健康管理，從源頭上控制醫(yī)療費用增長。

五、《控費意見》提出了哪些主要監(jiān)測指標

為加強醫(yī)療費用監(jiān)測，便于量化比較費用控制情況，《控費意見》提出21個指標，在費用變化方面，包括區(qū)域醫(yī)療費用增長、門診病人次均費用及增幅、住院病人人均醫(yī)藥費用及增幅、10種典型單病種例均費用等指標;居民負擔情況方面，包括參?；颊邆€人衛(wèi)生支出比例、醫(yī)保目錄外費用比例等指標;醫(yī)療服務體系整體效率方面，包括城市三級綜合醫(yī)院普通門診就診人次占比、住院的人次人頭比、手術類型構成比等指標;醫(yī)療機構收入結構方面，包括門診、住院收入占醫(yī)療收入的比重，藥品收入、檢查化驗收入、衛(wèi)生材料收入等占醫(yī)療收入比重等指標;運行管理效率方面，包括百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用、平均住院日、管理費用率和資產(chǎn)負債率等指標，并明確提出指標的導向要求。