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1.對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
整群抽樣確定湘南學(xué)院2012-2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生共315人。
1.2研究方法
采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表,其內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的一般情況、對(duì)循證醫(yī)學(xué)了解程度、學(xué)習(xí)目的、循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的獲取途徑、應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的主要障礙等5個(gè)方面內(nèi)容。問卷調(diào)查表采用電子郵件和現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷的方式展開調(diào)查。
2.結(jié)果
2.1一般情況
本次共發(fā)放調(diào)查問卷315份,回收315份,有效問卷315份,問卷有效率為100%。本次調(diào)查男生164人(52.1%),女生151人(47.9%)。2012級(jí)103人(32.7%),2013級(jí)110人(34.9%),2014級(jí)102人(32.4%)。
2.2循證醫(yī)學(xué)的了解程度、學(xué)習(xí)目的
被調(diào)查的315名學(xué)生中,12級(jí)學(xué)生因?yàn)楸匦扪C醫(yī)學(xué)這門課程,對(duì)EBM知識(shí)及相關(guān)技能有一定程度的認(rèn)知,83名(80.6%)學(xué)習(xí)過相關(guān)知識(shí);13級(jí)中56名(50.9%)接觸過循證醫(yī)學(xué)知識(shí);14級(jí)中僅有36名(11.4%)主動(dòng)學(xué)習(xí)過相關(guān)知識(shí)。調(diào)查問卷關(guān)于學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)目的設(shè)計(jì)五個(gè)選項(xiàng):指導(dǎo)臨床實(shí)踐,指導(dǎo)科研、有利于提高業(yè)務(wù)能力,能更好地為患者服務(wù),不知道。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示:循證醫(yī)學(xué)可以指導(dǎo)臨床、指導(dǎo)科研提升、業(yè)務(wù)水平,更好地服務(wù)患者,這一觀點(diǎn)被越來越多的醫(yī)學(xué)生所認(rèn)同并接受。
2.3學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的途徑
2014級(jí)醫(yī)學(xué)生主要通過期刊、雜志、上網(wǎng)等獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),2013級(jí)醫(yī)學(xué)生主要通過學(xué)術(shù)講座、期刊、雜志等獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)。2012級(jí)醫(yī)學(xué)生則主要通過課堂和學(xué)術(shù)講座來獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的途徑不同。調(diào)查中了解到湘南學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)生于大三期間必修循證醫(yī)學(xué)課程,所以2013-2014級(jí)學(xué)生還未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過該門課程,只是依靠期刊、雜志、網(wǎng)絡(luò)和學(xué)術(shù)講座等途徑獲取零星知識(shí)。
2.4在臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)可能存在的障礙
開展EBM實(shí)踐教學(xué)的主要障礙有:對(duì)循證醫(yī)學(xué)缺乏認(rèn)識(shí)、檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)能力不夠、缺乏循證治病有效或有參考價(jià)值的病例及查到有效證據(jù)難以應(yīng)用于臨床實(shí)際問題,同時(shí)外文文獻(xiàn)閱讀困難也不容忽視。
3.討論
循證醫(yī)學(xué)(evidencebased medicine,EBM)是近20余年來國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)界所倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向之一,被譽(yù)為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。著名臨床流行病學(xué)家David Sacket教授將EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好的研究依據(jù),同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮病人的價(jià)值和意愿,將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施”[1,2]。
作為反映新世紀(jì)國(guó)際醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的新生事物,循證醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)一經(jīng)引入便引起了前所未有的關(guān)注,其與中醫(yī)學(xué)的內(nèi)在聯(lián)系一直都是眾多學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[3,4]。但拋開爭(zhēng)論,循證醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)的模式或者說一種科學(xué)的方法學(xué)引入中醫(yī)臨床,為中醫(yī)現(xiàn)代化服務(wù)這一觀點(diǎn)已經(jīng)成為共識(shí)[5]。另一方面,在西醫(yī)作為主流醫(yī)學(xué)的當(dāng)今社會(huì),中醫(yī)由于受諸多因素的影響,尚難以用客觀、準(zhǔn)確、可重復(fù)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)說明其療效,長(zhǎng)期被拒于科學(xué)體系之外[6]。而循證醫(yī)學(xué)作為一種新的臨床思維理念淡化了基本原理的研究,僅對(duì)臨床療效作出客觀的評(píng)價(jià)。這對(duì)于以療效著稱的中醫(yī)無疑是一次被世人認(rèn)可的機(jī)遇。
1 臨床中醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐
循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的是解決臨床問題,包括認(rèn)識(shí)和預(yù)防疾病,提高診斷的準(zhǔn)確性,應(yīng)用有效的措施改善并提高患者生存質(zhì)量,這些都與臨床醫(yī)生緊密相關(guān)。但由于受主、客觀因素的影響和多方面條件的制約,中醫(yī)師在臨床實(shí)踐中仍是依靠經(jīng)驗(yàn)和推論來進(jìn)行臨床決策的。而各個(gè)醫(yī)生對(duì)理論的理解和掌握不盡相同,各自師承和自己形成的經(jīng)驗(yàn)不盡相同,因此,在臨床實(shí)踐中存在不少弊病[4]。我們?cè)谂R床常可見到對(duì)同一個(gè)病人,不同醫(yī)生的辨證或方藥也不盡相同,治療的效果也就不一樣。這樣既不利于患者疾病的診療,也不利于醫(yī)生治療水平的提高。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐為臨床中醫(yī)師解決上述問題提供了重要手段。
1.1 掌握循證醫(yī)學(xué)知識(shí),接受循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo) 循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師在工作中不斷提出問題并通過嚴(yán)格的檢索挑選和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)來回答這些問題。因此,中醫(yī)臨床要實(shí)踐循證醫(yī)學(xué),首要的條件是作為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)主體的臨床中醫(yī)師必須摒棄循證醫(yī)學(xué)是西醫(yī)的事,與中醫(yī)無關(guān)的思想,自覺接受循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。一是認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價(jià)值,提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的自覺性;二是熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要步驟;三是掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識(shí)、技巧,特別是快速、有效地查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料,正確閱讀、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的基本技能,提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的能力[7] 。
1.2 借助循證醫(yī)學(xué)方法,尋找最佳中醫(yī)證據(jù) 按循證醫(yī)學(xué)的定義,臨床循證實(shí)踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù),強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事,而證據(jù)是已有的研究結(jié)果。目前,中醫(yī)學(xué)的證據(jù)有三類[8]。第一類是四大經(jīng)典,尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》,基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)中的最基本也是最重要證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學(xué)著作。這部分證據(jù)內(nèi)容廣博,數(shù)量繁多,其證據(jù)水平也參差不齊。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學(xué)思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。這些文獻(xiàn)所報(bào)道的證據(jù),從古至今一直指導(dǎo)著中醫(yī)臨床工作,尤其是具有中醫(yī)特色的病案醫(yī)話,在更廣大的范圍內(nèi)指導(dǎo)著中醫(yī)臨床。臨床中醫(yī)師在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中應(yīng)重視第三類證據(jù)的質(zhì)量和運(yùn)用,但不能否定和排斥前兩種證據(jù)。隨著中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)體系的建立和研究方法學(xué)的改進(jìn),今后勢(shì)必對(duì)于已有的中醫(yī)古籍文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),以加入到更高級(jí)別證據(jù)當(dāng)中去運(yùn)用。
1.3 尊重患者自我意愿,完善臨床診療決策 查詢文獻(xiàn)所獲得的結(jié)果是所有研究對(duì)象的“平均效益”,而我們主管的患者并未在研究中,其特點(diǎn)可能不同于文獻(xiàn)中的研究對(duì)象。因此,在將臨床研究證據(jù)應(yīng)用于具體患者時(shí)應(yīng)結(jié)合具體情況進(jìn)行綜合考慮和相應(yīng)調(diào)整[9]。
證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石。遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學(xué)在疾病的診療過程中主張,將現(xiàn)有最好的研究證據(jù)與醫(yī)生的臨床實(shí)踐和患者的選擇三者結(jié)合起來綜合考慮,選擇最佳的治療方案,為每個(gè)具體的患者服務(wù)[10]。其核心思想就是謹(jǐn)慎、明確、明智地應(yīng)用目前最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)每個(gè)不同健康狀況的人作出正確的醫(yī)療保健決策,進(jìn)而對(duì)每個(gè)不同患者的健康問題提出更為完善合理的解決方案。這樣才能體現(xiàn)中醫(yī)的特點(diǎn),因時(shí)、因地、因人制宜。
2 結(jié) 語
中醫(yī)是中華民族優(yōu)秀的文化瑰寶,它經(jīng)歷了幾千年的發(fā)展,逐步形成完整的理論及精湛的醫(yī)療技術(shù),在世界醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的今天,依然保持著強(qiáng)大的生命力,根本原因就在于中醫(yī)來源于實(shí)踐,具有確實(shí)可靠的臨床療效。臨床中醫(yī)師在工作中引入循證醫(yī)學(xué)方法,逐步建立和完善中醫(yī)特色的中醫(yī)診斷、療效、治療方案評(píng)價(jià)體系,必將為中醫(yī)臨床實(shí)踐注入新的活力。正如陳可冀院士所斷言:“循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥研究中廣泛應(yīng)用的時(shí)候,也是中醫(yī)藥真正走向世界的時(shí)候” [3] 。
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1 循征醫(yī)學(xué)在療養(yǎng)工作中的特點(diǎn)
1.1 提高效率 節(jié)約時(shí)間 由于知識(shí)迅速增長(zhǎng)以及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,加上傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式解決臨床問題的局限性,舊的臨床診治指南已無法滿足解決現(xiàn)存問題。而運(yùn)用Medline,Cochrane圖書館,CINAHL等,可提高效率檢索,在最短時(shí)間內(nèi)找到最新、最有價(jià)值、最可靠的證據(jù)來改進(jìn)療養(yǎng)工作。
1.2提高療養(yǎng)技能水平 循征醫(yī)學(xué)要求具備扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí),同時(shí)為跟上醫(yī)療領(lǐng)域日新月異的變化,須不斷汲取最新知識(shí),尤其在疾病療養(yǎng)中,根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋,可以得到一些醫(yī)學(xué)問題的新的觀點(diǎn),從而促進(jìn)疾病療養(yǎng)技能的提高。
1.3提高療養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量循征醫(yī)學(xué)不只是基于高質(zhì)量的調(diào)查研究及證據(jù)的最佳處理,更重要的是有助于使有限的醫(yī)療資源得以發(fā)揮出最大效用。它采用信息技術(shù)和邏輯思維對(duì)研究結(jié)果全面綜合評(píng)價(jià),提供科學(xué)的證據(jù)來指導(dǎo)療養(yǎng)活動(dòng)??筛鶕?jù)療養(yǎng)員健康狀況制定出個(gè)體化的療養(yǎng)方案,使療養(yǎng)資源更有效地分配和利用[2]。
2 將循征醫(yī)學(xué)引入療養(yǎng)管理工作體系的三方面好處
2.1 充分利用療養(yǎng)院自身及外單位現(xiàn)有的科研成果,按照循證醫(yī)學(xué)的要求和原則,總結(jié)既有的研究成果,使之產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。
2.2 按照循證醫(yī)學(xué)的規(guī)則,指導(dǎo)今后的科研工作,使本單位的科研成果能并入世界醫(yī)學(xué)的大體系中去。
2.3 與臨床相關(guān)的成果馬上就可以應(yīng)用到臨床一線,克服臨床科研難做、結(jié)果缺乏說服力的弊病,真正做到科研為臨床服務(wù)。
3 循證醫(yī)學(xué)在療養(yǎng)工作中的構(gòu)成
由于循證醫(yī)學(xué)的開展涉及的面比較廣,因此需要臨床醫(yī)生、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)情報(bào)專業(yè)人員及統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員的共同參與,同時(shí)要求科研管理工作者需要有非常強(qiáng)的組織和協(xié)調(diào)能力及相關(guān)的背景知識(shí)。由于循證醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容多為動(dòng)態(tài),因此需要機(jī)構(gòu)內(nèi)人員在自己的專業(yè)領(lǐng)域不斷學(xué)習(xí)新的知識(shí),故機(jī)構(gòu)的設(shè)立應(yīng)以松散型為宜。
3.1 開展機(jī)構(gòu)內(nèi)人員的循證醫(yī)學(xué)及臨床的專業(yè)培訓(xùn) 循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)生應(yīng)善于查證和獨(dú)立評(píng)估原始文獻(xiàn),善于發(fā)現(xiàn)新的臨床科研苗頭。應(yīng)用信息技術(shù)和邏輯方法查證、評(píng)估和運(yùn)用最新原始文獻(xiàn)的技能是循證醫(yī)學(xué)的重要組成部分[3]。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為權(quán)威意見不是臨床實(shí)踐的唯一主要依據(jù),但并不是否定權(quán)威與專家,他們長(zhǎng)期積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)、對(duì)病人準(zhǔn)確的診斷是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和前提。沒有正確的診斷,再好的證據(jù)也沒有價(jià)值。因此,循證醫(yī)學(xué)不能取代個(gè)人專長(zhǎng),而要求臨床醫(yī)生必須經(jīng)過更嚴(yán)格的基本訓(xùn)練,掌握熟練的基本技能。
3.2獲取互聯(lián)網(wǎng)上循證醫(yī)學(xué)資源 我院圖書館指定專人負(fù)責(zé),設(shè)立專欄介紹Cochrane協(xié)作網(wǎng)和中國(guó)Cochrane中心的概況及其網(wǎng)址,提供了方便臨床快速檢索循證醫(yī)學(xué)信息的網(wǎng)站地址。對(duì)基于證據(jù)的網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫和電子期刊進(jìn)行跟蹤,如果有更新的證據(jù)出現(xiàn),那么就將其內(nèi)容及時(shí)下載更新;如果沒有新的證據(jù)發(fā)表,那么就保留原來的結(jié)果,并不斷地補(bǔ)充新的內(nèi)容[4]。培訓(xùn)信息也及時(shí)地進(jìn)行更新,使臨床醫(yī)生一目了然地了解最新的循證醫(yī)學(xué)教育信息,從而有機(jī)會(huì)接受循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的繼續(xù)教育。并根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,增加新的欄目,如循證保健、循證信息實(shí)踐等內(nèi)容。將收集到的循證信息分別放入各科欄目下,再將它們分為RCT研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和循證指南,這樣就使臨床醫(yī)生能夠?qū)⒀C醫(yī)學(xué)信息與本科臨床實(shí)踐緊密結(jié)合,從而提高了他們對(duì)循證醫(yī)學(xué)的直觀認(rèn)識(shí),增強(qiáng)了他們進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主動(dòng)性。臨床醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)逐步提高,很多醫(yī)生已經(jīng)應(yīng)用網(wǎng)頁上的循證醫(yī)學(xué)信息為病人提供優(yōu)質(zhì)的療養(yǎng)服務(wù)。
3.3 在療養(yǎng)實(shí)踐中個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和推理仍不可或缺對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果無論大小總是有限地適應(yīng)于某一特定的人群范疇。尤其在療養(yǎng)醫(yī)學(xué)里仍有一些缺乏足夠可靠證據(jù)的領(lǐng)域需要嚴(yán)密地推斷,個(gè)體化評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量,并提出正確的診斷和療養(yǎng)方案。這樣,臨床推理就顯得尤為重要。
展望未來,科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展,醫(yī)學(xué)新知識(shí)層出不窮,療養(yǎng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展相對(duì)滯后,我們迫切需要以循證醫(yī)學(xué)的概念、內(nèi)含和方法來全面提高療養(yǎng)工作質(zhì)量。這要求我們醫(yī)務(wù)人員盡可能提高自身理論知識(shí)與臨床實(shí)踐水平,以適應(yīng)新形勢(shì)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)的需求,創(chuàng)造EBM實(shí)踐的支持環(huán)境,掌握并應(yīng)用EBM檢索證據(jù),借助EBM的橋梁,在其指導(dǎo)下規(guī)范科學(xué)療養(yǎng),結(jié)合實(shí)際,注重實(shí)效,進(jìn)行再評(píng)估,開發(fā)具有區(qū)域特色新的療養(yǎng)方式,總結(jié)出更為合理的療養(yǎng)診治指南,使其趨于完善,在新世紀(jì)為人類醫(yī)療保健做出新的貢獻(xiàn)。
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【摘要】 通過對(duì)循證醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的論述,分析其在中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的應(yīng)用意義,探討循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)理論發(fā)展的契入點(diǎn),實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)理論深層次的溝通與融合。
【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià); 循證醫(yī)學(xué)
中醫(yī)學(xué)歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng),其診療理論在具體的醫(yī)藥實(shí)踐中已經(jīng)歷了幾千年的發(fā)展和驗(yàn)證,是中國(guó)社會(huì)醫(yī)藥衛(wèi)生保健的主導(dǎo)力量,伴隨著現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展壯大,并成為現(xiàn)代醫(yī)藥體系的主導(dǎo)診療模式,傳統(tǒng)的中醫(yī)診療模式的改進(jìn)也就成為一種與時(shí)俱進(jìn)的必然趨勢(shì),以使其具有更好的適應(yīng)性和發(fā)展?jié)摿ΑV嗅t(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)瓶頸問題就是中醫(yī)診療體系評(píng)價(jià)的客觀化,其本質(zhì)也就是順應(yīng)并借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,使中醫(yī)診療體系具有更適宜的現(xiàn)代性,為人類的健康服務(wù)。由于中醫(yī)學(xué)屬?gòu)?fù)雜性科學(xué),當(dāng)前適合于評(píng)價(jià)中醫(yī)治療疾病,能反映出特色和優(yōu)勢(shì)的療效評(píng)價(jià)體系并不多,如晚期腫瘤、慢性腎功能衰竭的研究中,如完全套用西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)則顯示不出中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì),反而得到中醫(yī)無效或效果不理想的結(jié)論。
中醫(yī)藥學(xué)賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)是臨床療效,而現(xiàn)存的中醫(yī)學(xué)體系的臨床療效的評(píng)價(jià)沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),其評(píng)價(jià)方法也存在一定的局限性,因此,進(jìn)行中醫(yī)臨床療效的綜合評(píng)價(jià)是十分必要和有意義的。中醫(yī)學(xué)經(jīng)歷數(shù)千年,在現(xiàn)代具體疾病譜改觀及診治方式的改進(jìn)中,雖面臨著挑戰(zhàn)但仍具有生命力,關(guān)鍵的核心是其臨床療效的存在,這一基本點(diǎn)是中醫(yī)學(xué)存在的前提,也是中醫(yī)學(xué)面向未來,向前發(fā)展的最基本要素之一。基于此,探討適合中醫(yī)藥診療的療效評(píng)價(jià)體系,使其凸現(xiàn)出緊迫性和必要性,如此一方面容易在醫(yī)學(xué)界達(dá)成共識(shí),從而被人們普遍接受,另一方面以此為綱,為逐步解決一些中醫(yī)本身所存在的問題提供可行的方法和途徑。
中醫(yī)臨床療效的綜合評(píng)價(jià)是目前中醫(yī)臨床研究的前沿領(lǐng)域,現(xiàn)今存在的各種療效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建是以西醫(yī)學(xué)體系為基本點(diǎn),所以探尋能體現(xiàn)中醫(yī)的特色,反映中醫(yī)防治疾病所具有的真正效能的療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)是現(xiàn)代中醫(yī)藥研究的重中之重,如果這種評(píng)價(jià)體系能夠構(gòu)建,那么制定疾病的可行有效的中醫(yī)藥防治措施和策略,客觀地判定藥物或治療措施具有改變某一個(gè)體或人群的特定病證的自然進(jìn)程、結(jié)局或預(yù)后的能力等各種療效評(píng)價(jià)的問題就有了可行通用的的依據(jù)。而循證醫(yī)學(xué)為中醫(yī)學(xué)療效評(píng)價(jià)提供了這種可能。
循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine)是近年來國(guó)際上臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的學(xué)科, 創(chuàng)始人為英國(guó)著名的流行病學(xué)專家Archic Cochrane。 循證醫(yī)學(xué)是根據(jù)臨床遇到的具體診療情況,提出問題,然后進(jìn)行系統(tǒng)地查尋文獻(xiàn),做出綜合評(píng)價(jià),將所得結(jié)果用于臨床實(shí)踐,作為臨床決策依據(jù),解決臨床難題的一種研究方法[1]。經(jīng)過二十多年的發(fā)展,為醫(yī)學(xué)界廣泛接受,已成為國(guó)際上醫(yī)學(xué)研究中的熱點(diǎn)之一,成為解決臨床問題的一種良好方法。循證醫(yī)學(xué)從文字的表述上可以認(rèn)為是“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”。具體是指謹(jǐn)慎地、清晰地、明智地使用當(dāng)前最好的證據(jù)來為個(gè)體病人的保健服務(wù)作決定,它通過大規(guī)模、隨機(jī)、有對(duì)照的研究來評(píng)價(jià)治療方案的有效性、安全性以及對(duì)病人長(zhǎng)期預(yù)后的影響。
循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué),對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了積極的推動(dòng)作用??梢宰屌R床醫(yī)生在較短的時(shí)間內(nèi)獲得最佳臨床研究證據(jù),醫(yī)療決策者掌握最新醫(yī)療動(dòng)態(tài),制定相應(yīng)的醫(yī)療決策。循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究過程是在大量掌握證據(jù)的前提下,運(yùn)用臨床流行病學(xué)的方法對(duì)其證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括科研設(shè)計(jì)方案、數(shù)據(jù)的真實(shí)性、可靠性、實(shí)用性等,然后運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)而形成有關(guān)疾病的病因及危險(xiǎn)因素、診斷、治療和預(yù)后等各方面的評(píng)價(jià)結(jié)果,目前所進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)多以治療性研究為主,如果滿足分析條件則可進(jìn)行定量分析。這一過程可以認(rèn)為是對(duì)已有文獻(xiàn)的繼承,其結(jié)果能夠使臨床醫(yī)師在最短的時(shí)間內(nèi)掌握最新的學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài),為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。
循證醫(yī)學(xué)方法可用于中醫(yī)證候診斷的客觀化研究、中藥和中醫(yī)療法的療效、安全性和成本費(fèi)用的評(píng)價(jià),以及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立,能夠以客觀的證據(jù)取得國(guó)際上的認(rèn)同,從而在更大范圍上發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)[2]。
循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)藥將在以下幾個(gè)方面促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)程[3]:①促使中醫(yī)藥臨床研究的水平不斷提高,并最終與國(guó)際接軌;②制定循證的中醫(yī)藥臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,客觀、科學(xué)地對(duì)中醫(yī)藥療法的有效性和安全性作出評(píng)價(jià);③通過在臨床醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的證據(jù),促進(jìn)中醫(yī)的臨床實(shí)踐,提高診療的效率;④成為中醫(yī)臨床醫(yī)師自我學(xué)習(xí)、不斷提高的終身繼續(xù)教育模式;⑤開展循證的中醫(yī)藥學(xué)教學(xué),科學(xué)地設(shè)置課程,以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法以及學(xué)生參與教學(xué)的方式,科學(xué)地評(píng)價(jià)教學(xué)效果,開展循證中醫(yī)藥學(xué)教學(xué)的研究,培養(yǎng)懂得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)方法、具有創(chuàng)新思維的新一代中醫(yī)名師;⑥借助相關(guān)的國(guó)際組織,開展中醫(yī)藥國(guó)際協(xié)作研究,學(xué)習(xí)并引進(jìn)先進(jìn)的研究方法和組織管理機(jī)制。
近些年,國(guó)內(nèi)的中醫(yī)藥臨床研究人員及方法學(xué)研究人員利用循證醫(yī)學(xué)的方法從中醫(yī)藥臨床療效的科學(xué)評(píng)價(jià)入手,從國(guó)內(nèi)外最常用的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析、比較和評(píng)價(jià),分析中醫(yī)常用的復(fù)合指標(biāo)(綜合癥狀、體征、證候、功能與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善等多個(gè)指標(biāo)后,將療效分為痊愈、顯效、有效、無效)與國(guó)外認(rèn)可的主要結(jié)局指標(biāo)(如病死率、生活能力、復(fù)發(fā)率等)的相關(guān)性,正確理解與應(yīng)用終點(diǎn)指標(biāo)、替代指標(biāo)(包括復(fù)合指標(biāo)),重視病人自我報(bào)告結(jié)局的應(yīng)用,改善中醫(yī)界常用的復(fù)合指標(biāo),最終達(dá)到中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)的科學(xué)性,實(shí)現(xiàn)其客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化。
在中醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的研究工作是一項(xiàng)艱巨但意義重大的系統(tǒng)工程。其近期可望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是提高中醫(yī)藥臨床研究的證據(jù)質(zhì)量,而遠(yuǎn)期目標(biāo)則是建立與發(fā)展循證的中醫(yī)藥學(xué),提高中醫(yī)藥理論更新的能力。
中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)是指利用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法來指導(dǎo)中醫(yī)中藥的研究和臨床診療,科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦O(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)方案和在臨床上依據(jù)最新最佳的證據(jù)來選擇干預(yù)措施。中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)要求中醫(yī)學(xué)的科研當(dāng)中注重證據(jù)的產(chǎn)生,臨床上注重證據(jù)的運(yùn)用。對(duì)于中醫(yī)學(xué)的科研,不論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床試驗(yàn),嚴(yán)格按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trial, RCT) 進(jìn)行設(shè)計(jì), 而文獻(xiàn)報(bào)告按照CONSORT聲明(Consolidated Standards of Reporting Trials,CONSORT) 進(jìn)行[4]。中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的目的是對(duì)中醫(yī)中藥進(jìn)行系統(tǒng)的考察和研究,針對(duì)臨床的治療和診斷進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),從而制定出更為客觀準(zhǔn)確的治療指南。
循證醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)的結(jié)合,最基本的結(jié)合就是在證據(jù)的產(chǎn)生層面。中醫(yī)藥研究多年來一直致力于用實(shí)驗(yàn)的方法弄清某種中醫(yī)治療手段的病理生理基礎(chǔ),雖然耗資巨大但收效甚微,中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)在不排斥基礎(chǔ)研究證據(jù)的同時(shí),更強(qiáng)調(diào)以人為主的臨床研究證據(jù),特別是以病人為中心的診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防及康復(fù)等方面的高質(zhì)量臨床研究證據(jù),并較好地提供了快速獲取所需科學(xué)證據(jù)的途徑。
循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展中起到了積極的推動(dòng)作用,盡管循證醫(yī)學(xué)不是為中醫(yī)產(chǎn)生的,但是其對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行二次評(píng)價(jià)的思想和方法確實(shí)值得中醫(yī)借鑒和學(xué)習(xí),縱觀幾千年中醫(yī)發(fā)展史,其實(shí)就是一個(gè)不斷繼承與創(chuàng)新的歷史,在科學(xué)技術(shù)日新月益發(fā)展的今天,如果能夠利用現(xiàn)代先進(jìn)的方法和思想,建立適合中醫(yī)特色系統(tǒng)評(píng)價(jià)理論體系,必將對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生不可估量的作用。
國(guó)內(nèi)的中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究者已按系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法,對(duì)中草藥治療慢性乙型肝炎[5]、中草藥治療脂肪肝[6]、中藥治療慢性支氣管炎[7]、中藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥[8]、中藥治療慢性腎小球腎炎[9]、三七制劑治療缺血性中風(fēng)急性期[10]的中醫(yī)藥治療上述疾病的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià),提供中醫(yī)藥治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),為臨床醫(yī)生了解上述疾病的中醫(yī)藥治療效果提供了客觀依據(jù)。為使臨床醫(yī)師在最短的時(shí)間內(nèi)掌握最新的學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài),改進(jìn)或完善中醫(yī)藥治療上述疾病的方案,為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。
中醫(yī)藥學(xué)是中華民族數(shù)千年來的醫(yī)療實(shí)踐與智慧的結(jié)晶,由于歷史的原因和條件的局限性,其診療體系內(nèi)涵的闡釋和外延的拓展在現(xiàn)代社會(huì)模式中需要進(jìn)一步的完善和發(fā)展。只要現(xiàn)代的中醫(yī)藥研究者以誠(chéng)實(shí)、踏實(shí)的態(tài)度認(rèn)認(rèn)真真地開展各種臨床研究、分析臨床診療實(shí)踐所積累的數(shù)據(jù),那么,隨著研究的深入和高質(zhì)量證據(jù)的不斷積累,便能促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)理論的自我更新,使中醫(yī)藥匯通于現(xiàn)代的技術(shù)和方法中,具有更寬泛的適應(yīng)性和生命力,為人類的健康服務(wù)。
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1臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性
目前在普通外科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中,傳統(tǒng)的教學(xué)觀念仍處于主導(dǎo)地位,學(xué)生不主動(dòng)尋找疾病的診斷與鑒別診斷依據(jù)。對(duì)各種疾病的治療方法一知半解,而帶教老師因?yàn)楣ぷ鞣泵鲆暳藢?duì)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng),學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài),缺乏有效的臨床思維訓(xùn)練。并且目前的醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜,醫(yī)患矛盾比較突出,實(shí)習(xí)醫(yī)師參與診療活動(dòng)受到限制,一些診斷性穿刺,如腹穿、胸穿等,學(xué)生很難有機(jī)會(huì)親自去實(shí)踐,以上各種因素使實(shí)習(xí)生不能真正投入到醫(yī)生的角色中。學(xué)生責(zé)任感不強(qiáng),對(duì)實(shí)習(xí)失去興趣,導(dǎo)致了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量不高,同時(shí)因?yàn)榛颊叩牟∏樽兓?,不能用同一?biāo)準(zhǔn)去診治疾病,這就要求每個(gè)臨床醫(yī)生必須有較強(qiáng)的綜合能力,用最佳的臨床證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療和教學(xué),所以在臨床中引入循證醫(yī)學(xué)是很有必要的。
2循證醫(yī)學(xué)在普通外科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用
在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)一個(gè)問題的綜合思考和決策,這種模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問題,并需要尋找出一個(gè)有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下:提出問題查詢證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)[1]。首先是根據(jù)一個(gè)病例,提出診斷和治療方面需要解決的具體問題,讓學(xué)生去查閱相關(guān)文獻(xiàn),得出結(jié)論,按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級(jí),分析結(jié)論的可靠性和參考價(jià)值,采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)該疾病的診斷和治療。
例如:我們選擇有代表性的臨床病例由學(xué)生親自去接診,完成問病史、查體、診斷及治療方案等一系列的問題。如:一患者行“胃、十二指腸潰瘍穿孔胃大部切除術(shù)后”,恢復(fù)進(jìn)食后突然出現(xiàn)一過性血容量不足、惡心嘔吐、腹部絞痛、腹瀉、頭昏、出冷汗等癥狀。請(qǐng)問該患者如何診斷?為確定診斷應(yīng)做哪些檢查?如何治療?其預(yù)后如何?學(xué)生通過親自問病史、體檢,結(jié)合課本上所學(xué)的理論知識(shí),初步診斷為“傾倒綜合征”。確定檢索詞為傾倒綜合癥、診斷、治療、預(yù)后,帶教老師引導(dǎo)學(xué)生在中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,獲得最好的臨床研究證據(jù),并與老師討論,明確診斷,提出治療方案。結(jié)合具體情況,將其應(yīng)用與該患者的診斷及治療決策中,在這一循證醫(yī)學(xué)實(shí)施過程中,學(xué)生不僅較好的掌握了疾病的診斷依據(jù)及治療方案,也了解了相關(guān)最新進(jìn)展,同時(shí)鍛煉了學(xué)生的文獻(xiàn)分析能力,培養(yǎng)了科學(xué)的思維方法,實(shí)習(xí)興趣及實(shí)習(xí)質(zhì)量也明顯提高了。