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循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題的提出范文第1篇

近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)基礎(chǔ)研究的相互滲透，使越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)研究生參與到各類醫(yī)學(xué)科學(xué)問(wèn)題的探索之中。作為導(dǎo)師如何將自己的學(xué)術(shù)發(fā)展規(guī)劃與研究生的能力培養(yǎng)相結(jié)合，不斷實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育及科學(xué)研究的創(chuàng)新和發(fā)展，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)高等教育中的一個(gè)重要課題。如何能從課程設(shè)置、科研選題、科研管理等各個(gè)環(huán)節(jié)重視和完善學(xué)生自主思考和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，將直接關(guān)系到導(dǎo)師學(xué)術(shù)水平和研究生科研能力的提高。為達(dá)成這一目標(biāo)，作者在研究生培養(yǎng)中重點(diǎn)加強(qiáng)了以下環(huán)節(jié)的實(shí)踐。

1研究生課程中更多的重視循證醫(yī)學(xué)、文獻(xiàn)檢索、統(tǒng)計(jì)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)被稱作是“醫(yī)學(xué)的科學(xué)”，作為溝通現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐中最為重要的環(huán)節(jié)，幾乎貫穿了醫(yī)學(xué)研究和臨床工作中的每一個(gè)過(guò)程。在研究生從本科階段的“傳授型”學(xué)習(xí)向“研究型”實(shí)踐的過(guò)渡中，接受循證的理論和方法至關(guān)重要。例如采用PICO格式（P指特定的患病人群；I指干預(yù)措施；C指對(duì)照組；O為結(jié)局）找準(zhǔn)患者存在且急需解決的臨床重要問(wèn)題；了解醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析來(lái)檢索重要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；通過(guò)診斷性實(shí)驗(yàn)和疾病治療的循證分析評(píng)價(jià)來(lái)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和評(píng)價(jià)能力等［1］。循證醫(yī)學(xué)將使研究生樹立以病人為主體，探究最好的醫(yī)療證據(jù)和客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療結(jié)果的意識(shí)，這將是有可能影響醫(yī)學(xué)生終身學(xué)習(xí)和開展醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一門學(xué)問(wèn)。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索的重要性毋庸置疑，在實(shí)踐中除了基本方法的學(xué)習(xí)和反復(fù)訓(xùn)練之外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)提出的科學(xué)問(wèn)題進(jìn)行探索的能力。湯森路透公司的科學(xué)引文索引（sciencecitationindex，SCI）是其中的佼佼者，采用合理的檢索策略對(duì)科學(xué)問(wèn)題展開尋根溯源的回顧性檢索，以及求新求變的最新文獻(xiàn)的獲取，就能滿足我們對(duì)科研選題和開題、研究設(shè)計(jì)、論文撰寫及投稿各方面的幫助。同時(shí)該公司也提供非常實(shí)用的網(wǎng)上教程免費(fèi)下載［2］，這無(wú)疑縮短了每個(gè)研究生與國(guó)際同行之間的距離。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的學(xué)習(xí)和實(shí)踐應(yīng)該從閱讀醫(yī)學(xué)論文和科研設(shè)計(jì)開始。閱讀文獻(xiàn)并研究作者所采用的統(tǒng)計(jì)方法和結(jié)果是否合理、有效，是提高學(xué)習(xí)效率最好的方法；如果結(jié)合循證醫(yī)學(xué)中系統(tǒng)綜述方法和Meta分析，研究生能夠更加有效的利用文獻(xiàn)，并且撰寫論文綜述。同時(shí)，在科研設(shè)計(jì)的初始環(huán)節(jié)就充分考慮統(tǒng)計(jì)學(xué)的問(wèn)題，并且請(qǐng)教相關(guān)人員，才有可能避免課題中出現(xiàn)重大的失誤和不必要的彎路。尤其是臨床試驗(yàn)類研究，還應(yīng)注意進(jìn)行網(wǎng)上注冊(cè)，這樣將來(lái)的研究結(jié)果才有可能在國(guó)外發(fā)表［3］。

2對(duì)科學(xué)問(wèn)題的提出需要掌握最新的醫(yī)學(xué)研究前沿

“對(duì)科學(xué)問(wèn)題的提出”應(yīng)該貫穿在導(dǎo)師的學(xué)術(shù)生涯和研究生科研培訓(xùn)的整個(gè)過(guò)程中。只有從臨床實(shí)踐和研究基礎(chǔ)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或是線索，將之總結(jié)轉(zhuǎn)化為具體的、可以檢索和探尋的科學(xué)問(wèn)題，才能為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究提供方向。更進(jìn)一步，我們還需要獲取所從事領(lǐng)域內(nèi)最新的前沿知識(shí)，作為最有價(jià)值的參考來(lái)源。定期的瀏覽國(guó)外本專業(yè)的頂級(jí)期刊，閱讀并討論與自己研究最為接近的文獻(xiàn)，保持對(duì)相關(guān)領(lǐng)域的好奇心和學(xué)科交叉意識(shí)，將使我們不斷了解學(xué)科的前沿進(jìn)展和更新課題的思路。在另一方面，臨床、科研中提出的問(wèn)題，需要在現(xiàn)有的最佳的科學(xué)證據(jù)中尋找依據(jù)，通過(guò)自己設(shè)計(jì)和實(shí)施研究計(jì)劃，最終找到答案。在科學(xué)問(wèn)題提出之初，我們就應(yīng)該力求系統(tǒng)的檢索和分析文獻(xiàn)，結(jié)合自己提出的科學(xué)問(wèn)題將文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行分類，這樣在將來(lái)的課題實(shí)施直到科研論文的寫作、交流中，提供可靠的信息來(lái)源［4］。根據(jù)了解到的最新研究前沿資訊，發(fā)現(xiàn)與自己設(shè)想方向的異同，增強(qiáng)課題的創(chuàng)新性和系統(tǒng)設(shè)計(jì)，才是最終解決科學(xué)問(wèn)題和踏入新的研究門檻的必由之路。

3導(dǎo)師如何加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科研管理

作為導(dǎo)師，除了以身作則保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和對(duì)新知識(shí)學(xué)習(xí)的熱情之外，更應(yīng)制定詳細(xì)可行的培養(yǎng)制度，加強(qiáng)對(duì)研究生科研的日常管理。首先強(qiáng)調(diào)對(duì)實(shí)驗(yàn)和臨床研究都應(yīng)有詳細(xì)的原始記錄，按照規(guī)范記錄實(shí)驗(yàn)的時(shí)間、步驟、結(jié)果；對(duì)于重要的數(shù)據(jù)必須有實(shí)驗(yàn)員的簽字認(rèn)可，導(dǎo)師則不定期的查閱，這樣可以最大程度的避免學(xué)術(shù)造假的產(chǎn)生。導(dǎo)師與學(xué)生之間、專業(yè)學(xué)科內(nèi)均應(yīng)有定期的科研匯報(bào)和討論制度。兩周或一月以內(nèi)，就最新取得的實(shí)驗(yàn)結(jié)果和遇到的問(wèn)題展開討論。這樣的機(jī)制首先鍛煉了研究生總結(jié)和表達(dá)的能力，其次在專業(yè)學(xué)組內(nèi)方便進(jìn)行溝通和交流，許多新的研究思路和方法就此產(chǎn)生。舉行研究生論壇，在醫(yī)院內(nèi)部、院系之間、甚至不同的學(xué)院之間設(shè)立定期的交流機(jī)制，共享信息和資源。以學(xué)生為主體，制訂詳細(xì)、可行的研究計(jì)劃，將開題報(bào)告和預(yù)實(shí)驗(yàn)作為順利開展醫(yī)學(xué)研究的重要環(huán)節(jié)?！澳サ恫徽`砍柴工”只有不斷完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)并認(rèn)真的展開預(yù)實(shí)驗(yàn)，才能有效地避免時(shí)間和經(jīng)費(fèi)的浪費(fèi)，同時(shí)避免將來(lái)論文撰寫后被審稿人找到硬傷。

4研究生必須扎實(shí)參與臨床和教學(xué)工作

醫(yī)學(xué)研究生所具有的一個(gè)顯著特點(diǎn)是必須面對(duì)病人開展醫(yī)療工作，所以必須接受規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下從事臨床一線工作。目前科研型、臨床型研究生的劃分，具有不合理性；只有同時(shí)具有了扎實(shí)的臨床基本功，和掌握系統(tǒng)的科研方法培訓(xùn)才能對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究得心應(yīng)手。為了能達(dá)到住院醫(yī)師培訓(xùn)的要求，研究生期間至少需要有一年的時(shí)間從事臨床醫(yī)療工作，其間可以采取跟班、值班、總住院醫(yī)師的培訓(xùn)制度，逐漸能夠勝任日常的醫(yī)療工作。特別是醫(yī)學(xué)影像專業(yè)，需要使用多種影像設(shè)備完成檢查，并且涉及到內(nèi)、外科等許多學(xué)科常見病、多發(fā)病的診斷基礎(chǔ)知識(shí)。在這一過(guò)程中，更為重要的是樹立醫(yī)療安全意識(shí)和“以人為本”的責(zé)任心［5］。參與教學(xué)工作的目的主要在于加強(qiáng)表達(dá)能力的培訓(xùn)、積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。只有良好的邏輯思維并恰當(dāng)?shù)谋磉_(dá)自己的意見，才更加有助于研究生所要面臨的課題申報(bào)和答辯等工作；面對(duì)面的教授自己所學(xué)的知識(shí)，使研究生錘煉了基礎(chǔ)并加強(qiáng)了自信心，最終也能促進(jìn)其與人溝通交流和論文寫作能力的提高。

5導(dǎo)師注重與研究生的思想交流

師生之間最有魅力的就是思想上的交流，導(dǎo)師不妨將自己的科研經(jīng)歷、臨床工作的得失坦誠(chéng)地告訴學(xué)生，學(xué)生可以把在自己課題和工作中的疑惑和困難，真實(shí)的讓教師知道。對(duì)于學(xué)術(shù)的爭(zhēng)議，雙方甚至可以展開辯論，這些本來(lái)的教學(xué)相長(zhǎng)，現(xiàn)在就顯得尤其珍貴。在另一方面，導(dǎo)師也應(yīng)關(guān)心研究生的生活和學(xué)習(xí)，了解他們的實(shí)際困難，并給予適當(dāng)?shù)膸椭??！盀槿藥煴怼辈粏问菍?dǎo)師的學(xué)術(shù)思想，還包括他的人格魅力將會(huì)影響一批又一批身邊年青的學(xué)子，然后是通過(guò)自己的學(xué)生甚至影響更多的人。

循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題的提出范文第2篇

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine,EBM)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和愿望,將三者完善地結(jié)合以制定出患者的治療措施”[1]。自20世紀(jì)80年代循證醫(yī)學(xué)問(wèn)世以來(lái),循證醫(yī)學(xué)、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)日益成為了醫(yī)療工作者及學(xué)術(shù)雜志關(guān)注的熱門話題。但是,人們強(qiáng)調(diào)得更多的是臨床治療,而對(duì)于循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育及科研領(lǐng)域中的應(yīng)用重視不夠。對(duì)于初涉科研領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)研究生,引導(dǎo)他們應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想形成正確、規(guī)范的科研思維和科研方法,減少無(wú)效或效能不高的研究,提高研究質(zhì)量,并避免重復(fù)己得到明確結(jié)論的研究具有重要意義。

一、當(dāng)前醫(yī)學(xué)科研中存在的問(wèn)題

目前臨床醫(yī)學(xué)研究生在科研選題、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面存在諸多背離循證醫(yī)學(xué)基本原則的嚴(yán)重問(wèn)題[2],表現(xiàn)在:(1)科研選題缺乏堅(jiān)實(shí)的臨床證據(jù),一味跟風(fēng)。研究方向主要是跟著文獻(xiàn)走,而不是從臨床實(shí)踐中尋找問(wèn)題、解決問(wèn)題;(2)重視過(guò)程的研究,而輕視結(jié)果的觀察。為了顯示方法的先進(jìn)性而應(yīng)用一些最新的分子生物學(xué)等前沿技術(shù)來(lái)觀察治療過(guò)程中某些中間基因、因子的改變,反而對(duì)治療后的基本結(jié)果(如大體改變、普通病理反應(yīng)等)重視不夠;(3)研究的著重點(diǎn)在于機(jī)理、過(guò)程,而且多為單一因素的作用,與臨床應(yīng)用及評(píng)論臨床治療效果關(guān)系不密切,無(wú)法過(guò)渡到臨床,致脫離臨床實(shí)際;(4)重視住院期間某些指標(biāo)的觀察,治療過(guò)程中的病情變化,如并發(fā)癥發(fā)生情況、近期療效比較等,而易忽視循征醫(yī)學(xué)對(duì)臨床研究要求觀察的最根本指標(biāo)如遠(yuǎn)期療效(生存質(zhì)量、生存率等)的隨訪;(5)重視陽(yáng)性結(jié)果,忽視陰性結(jié)果。

二、循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)醫(yī)學(xué)科研中的應(yīng)用

1.循證醫(yī)學(xué)與科研選題。選題即確定所要探索的題目,是科研的起點(diǎn),它集中體現(xiàn)了研究者的科學(xué)思維、學(xué)術(shù)水平、實(shí)驗(yàn)?zāi)芰捌漕A(yù)期目的,選題的正確與否直接關(guān)系到科研的成敗和成果的大小,直接影響到研究的水平、質(zhì)量和進(jìn)度,是貫穿科研全過(guò)程的主線。在指導(dǎo)研究生科研選題時(shí),首先要讓他們熟悉自己的專業(yè)領(lǐng)域,在臨床診療過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,從實(shí)踐的證據(jù)中尋找研究的目標(biāo);之后要對(duì)所選課題進(jìn)行查新并進(jìn)行循征醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)思想對(duì)科技查新也提出了新的要求:對(duì)證實(shí)目前的研究現(xiàn)狀的證據(jù)的要求與傳統(tǒng)觀念不同,主要指系統(tǒng)綜述及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT),在無(wú)法得到這兩類文獻(xiàn)時(shí),應(yīng)運(yùn)用評(píng)價(jià)臨床文獻(xiàn)的正規(guī)方法,根據(jù)文獻(xiàn)論證強(qiáng)度的大小,做出相應(yīng)結(jié)論[3]。

2.循證醫(yī)學(xué)與科研設(shè)計(jì)。研究生課題明確后,接下來(lái)最重要的工作就是科研課題的設(shè)計(jì),包括研究目標(biāo)、研究方案、技術(shù)路線、實(shí)驗(yàn)方案和預(yù)期目標(biāo)的確立,是研究生科研工作的核心,是針對(duì)某項(xiàng)科研課題而制定的總體計(jì)劃與方案?？蒲性O(shè)計(jì)的好壞不僅直接關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進(jìn)性與可靠性,而且決定了完成課題的速度與是否經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題。美國(guó)杜克大學(xué)在循證醫(yī)學(xué)入門課程中,列出了解決不同臨床問(wèn)題的研究類型及排序建議(表1)。在干預(yù)效果研究證據(jù)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)中,按照不同研究類型一般將臨床研究證據(jù)質(zhì)量和可靠程度由強(qiáng)到若分為6級(jí)[4]:1級(jí)為多個(gè)RCT后的系統(tǒng)綜述(Meta分析);2級(jí)為單個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT;3級(jí)為前瞻性隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究;4級(jí)為病例回顧和臨床經(jīng)驗(yàn);5級(jí)為專家意見;6級(jí)為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和離體實(shí)驗(yàn)室研究。確定了研究方法之后,還要從以下三個(gè)層次來(lái)綜合考慮擬做的研究其科研價(jià)值及應(yīng)用價(jià)值的大小:(1)真實(shí)性的評(píng)價(jià):任何擬被采用的醫(yī)學(xué)證據(jù),首先必須是真實(shí)的,否則將在臨床實(shí)踐中造成嚴(yán)重的不良后果。對(duì)一個(gè)研究的結(jié)果所提供的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià),所獲得的真實(shí)性的結(jié)論叫做內(nèi)部真實(shí)性。對(duì)內(nèi)部真實(shí)性的評(píng)價(jià)應(yīng)考慮以下因素:①科研設(shè)計(jì)是否科學(xué);②診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入/排除標(biāo)準(zhǔn)是否設(shè)置適當(dāng);③研究結(jié)果的觀測(cè)方法和指標(biāo)是否正確,偏倚是否得到控制;④研究對(duì)象的依從性是否良好;⑤科研所采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否合理。外部真實(shí)性是指研究結(jié)果能否外推到研究對(duì)象以外的人群,表示一種研究的證據(jù)具有普遍代表性。(2)臨床意義的評(píng)價(jià):研究所提供的結(jié)果是否具有臨床價(jià)值大部分依賴于其所提供的相應(yīng)指標(biāo)(表2)。(3)臨床適用性的評(píng)價(jià):通過(guò)真實(shí)性及臨床重要性的評(píng)價(jià)而合格的最佳研究證據(jù),仍需對(duì)其是否能適用于面臨的臨床問(wèn)題進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)。

3.循證醫(yī)學(xué)與科研實(shí)施及結(jié)果分析。在具體的研究探索過(guò)程中要指導(dǎo)研究生按照科研設(shè)計(jì)的每個(gè)具體步驟嚴(yán)謹(jǐn)求證,鍥而不舍;在解決問(wèn)題過(guò)程中遵循證據(jù),求真求實(shí),止于至善。指導(dǎo)研究生對(duì)以下方面進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)論證:(1)明確研究對(duì)象的來(lái)源、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),使用精確的病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)照選擇原理。(2)根據(jù)研究類型,使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法確定樣本量,同時(shí)考慮臨床可能出現(xiàn)的病例脫失及失訪等。(3)在臨床干預(yù)中采用盲法和隨機(jī)化原則,并對(duì)盲法和隨機(jī)化的實(shí)施進(jìn)行質(zhì)量控制。(4)確定每個(gè)研究變量的詳細(xì)測(cè)量方法,在實(shí)際測(cè)量過(guò)程中,對(duì)可能出現(xiàn)的偏倚進(jìn)行事先評(píng)估及預(yù)防,保證測(cè)量質(zhì)量。(5)事先做好統(tǒng)計(jì)分析方案,確定應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,包括調(diào)整協(xié)變量及控制混雜的方法。(6)對(duì)結(jié)果的分析應(yīng)給出每組主要指標(biāo)和次要指標(biāo)的基本統(tǒng)計(jì)量、效應(yīng)度估計(jì)和可信區(qū)間。計(jì)算應(yīng)變量和自變量之間未調(diào)整和按混雜因素調(diào)整后的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度及相對(duì)危險(xiǎn)度等。(7)給出和研究假設(shè)有關(guān)的各個(gè)具體結(jié)果,對(duì)定量結(jié)果的敏感性進(jìn)行確切分析;同時(shí)結(jié)合潛在的偏倚和不精確的來(lái)源,討論研究的局限性。

循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題的提出范文第3篇

在臨床教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)中，首先要用循證醫(yī)學(xué)的思想武裝老師和學(xué)生的頭腦，確立循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐的理念，應(yīng)該讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到以下的問(wèn)題。

1.醫(yī)學(xué)知識(shí)理論的不確定性。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)本身的特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)理論中相當(dāng)一部分知識(shí)是建立在微觀生物學(xué)試驗(yàn)或者動(dòng)物試驗(yàn)上，所發(fā)現(xiàn)的規(guī)律不能完全等同于人體中的規(guī)律，尤其是作為社會(huì)群體的人體生物學(xué)規(guī)律，臨床很多沿用的知識(shí)也往往可能僅僅是邏輯上正確，因此臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中醫(yī)學(xué)知識(shí)的應(yīng)用存在著一定的不確定性。也許平時(shí)我們經(jīng)?？梢杂鲆姷降呐R床藥物或治療方法的有效與無(wú)效與這種不確定性就有著必然的聯(lián)系，這樣的事實(shí)應(yīng)該讓大家有個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)。

2.實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)也可以是謬誤的。臨床醫(yī)學(xué)的研究中，很多文章是前人實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，這種經(jīng)驗(yàn)總結(jié)受到諸如學(xué)術(shù)水平、研究條件、技術(shù)手段甚至科學(xué)倫理道德等多方面因素的影響，無(wú)不帶有鮮明的個(gè)人印記和歷史的局限性。我們可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)期刊中公開發(fā)表的對(duì)某一個(gè)現(xiàn)象的研究，結(jié)論相反的比比皆是，其中必定有無(wú)限接近真理者，我們?nèi)绾卫们叭说挠^點(diǎn)來(lái)承啟我們的實(shí)踐?唯有自我做出理性的判斷才是正確的選擇，這也正是循證醫(yī)學(xué)的初衷。

3.一般的總結(jié)性經(jīng)驗(yàn)與RCT差距明顯。在我們目前的醫(yī)學(xué)教育體系中，以及醫(yī)學(xué)本科生所能接觸到的中文期刊論文中，有關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的文章不在少數(shù)，但這些文章的缺點(diǎn)是人所共知的。其中最大的問(wèn)題是這些臨床經(jīng)驗(yàn)大部分是作者個(gè)人或一個(gè)小團(tuán)體的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，最多能夠達(dá)到單個(gè)RCT(rando而zedeontroltrial，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))的要求，這樣的研究得出來(lái)的結(jié)論，往往與大多中心的RCT研究不一致。循證醫(yī)學(xué)方法中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SR或者M(jìn)ETA分析)，正是避免臨床中的謬誤以訛傳訛的重要工具。

二、以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床教學(xué)改革—注重創(chuàng)新方法論

1.“以問(wèn)題為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式的變革。前面我們提到，臨床醫(yī)生面對(duì)的病人的第一感性認(rèn)識(shí)是病人所表現(xiàn)出來(lái)的表面臨床癥狀和體征，而不是具體的明確的疾病。醫(yī)生的工作就是要在紛繁復(fù)雜的表面現(xiàn)象中去偽取真，制定合理的臨床決策。而我們目前的教法和教材的編排卻恰恰相反，是就某一個(gè)確定的病去學(xué)習(xí)他的各種特征和處理原則。近10年來(lái)，國(guó)外很多著名的醫(yī)學(xué)院校為了培養(yǎng)學(xué)生適應(yīng)臨床思維的能力，采取了以小組討論形式的培養(yǎng)解決問(wèn)題能力為目標(biāo)的以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problembasedlearning)。值得注意的是，這里的用詞不是用“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法”，體現(xiàn)了把教學(xué)的主體定位為學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生的自我教育的能力。在我的臨床教學(xué)實(shí)踐中，我們對(duì)大課講授中進(jìn)行了大膽的改革，采用“以癥狀為主線，以問(wèn)題為中心”的教學(xué)方法，將《兒科學(xué)》教材的內(nèi)容重新組合，用臨床癥狀這一條主線，將教材中相關(guān)的疾病串在一起與學(xué)生進(jìn)行討論，取得較好的教學(xué)效果，初嘗甜頭。

2.臨床實(shí)踐教學(xué)方式的改革。醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的教學(xué)問(wèn)題，我們長(zhǎng)久以來(lái)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療文書的書寫和動(dòng)手能力的培養(yǎng)，這無(wú)疑是必要的。但這僅僅是一個(gè)很基礎(chǔ)的工作，對(duì)于培養(yǎng)一個(gè)高級(jí)臨床醫(yī)生是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。筆者認(rèn)為，有條件的教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)該將循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容和臨床教學(xué)緊密地結(jié)合起來(lái)，讓循證醫(yī)學(xué)成為學(xué)生的一個(gè)工作習(xí)慣。我們的做法是，在學(xué)員實(shí)習(xí)的過(guò)程中，選擇一些典型的病例，讓學(xué)生提出自己的看法和診療方案，這個(gè)方案必須提出循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

3.考核手段更新。任何時(shí)候考核的手段和方式都是學(xué)生學(xué)習(xí)的最權(quán)威的指揮棒，以往風(fēng)靡一時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化考核方式，采用了大量的多選題考核方法，要求學(xué)生得出標(biāo)準(zhǔn)答案。這種考試方式與循證醫(yī)學(xué)的要求背道而馳，已經(jīng)為不少有識(shí)之士垢病，它鼓勵(lì)的是死記硬背、題海戰(zhàn)術(shù)。同時(shí)在循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐看，過(guò)多的所謂“標(biāo)準(zhǔn)答案”，扼殺了學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和想象力，這樣的考試要求培養(yǎng)的思維方式，會(huì)引導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐中也是針對(duì)某一疾病去尋找“標(biāo)準(zhǔn)答案”，扼殺了學(xué)生通過(guò)循證醫(yī)學(xué)手段獲得新知識(shí)的愿望，一旦處理結(jié)果欠佳，則手足無(wú)措。由于考核方式涉及的各方面利益比較復(fù)雜，關(guān)系到對(duì)教學(xué)雙方的評(píng)價(jià)，改革難度相當(dāng)大，這需要上級(jí)教學(xué)主管部門的決心和勇氣，需要慎重的論證。在學(xué)生的出科考試，我們采取了答辯式考試的方式代替以往的答卷子，學(xué)生就某一個(gè)問(wèn)題或者病列作主角，先發(fā)表自己的觀點(diǎn)，提出解決問(wèn)題的辦法，老師作為聽眾適當(dāng)提出問(wèn)題，讓學(xué)生回答，然后打分。

4.教學(xué)內(nèi)容重新組合編寫新教材。目前醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，基本上還沒(méi)有引人循證醫(yī)學(xué)的理念。編委都是各個(gè)專業(yè)的專家和權(quán)威人士，他們豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和智慧使教材的內(nèi)容或多或少會(huì)帶上個(gè)人的印記，這些豐富的經(jīng)驗(yàn)也會(huì)是專家忽略他人的研究成果和不同經(jīng)驗(yàn)。有鮮明個(gè)人風(fēng)格的教材本無(wú)可厚非，但循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論，會(huì)使學(xué)生能夠更深刻的理解醫(yī)學(xué)治療方法的變遷和理論基礎(chǔ)，以及目前的基礎(chǔ)理論還不能解決的問(wèn)題。因此，我們新的臨床各?？频尼t(yī)學(xué)教材編寫，應(yīng)該引人新的理念，使循證醫(yī)學(xué)的思想貫穿整個(gè)臨床教學(xué)的每個(gè)環(huán)節(jié)。

三、清掃循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)改革的主要障礙—正確地把握好矛盾論

1.全英語(yǔ)課程教學(xué)進(jìn)展緩慢，需加快推行。目前國(guó)際科技刊物發(fā)表的論文中，95腸以上是用英文寫作，影響因子大的刊物幾乎都是英文刊物;幾個(gè)著名的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和搜索引擎、循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫(kù)都是使用英語(yǔ)。現(xiàn)代西醫(yī)的學(xué)習(xí)，沒(méi)有英語(yǔ)可能很難能適應(yīng)時(shí)展的要求，至少趕超世界一流是句空話。

2.師資培訓(xùn)滯后，需進(jìn)一步加強(qiáng)。循證醫(yī)學(xué)在我們的教學(xué)實(shí)踐中遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到深人人心，大部分老師對(duì)循證醫(yī)學(xué)還沒(méi)有了解，更談不上能夠掌握循證醫(yī)學(xué)的研究方法。為能推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)，當(dāng)務(wù)之急就是首先培養(yǎng)一批對(duì)循證醫(yī)學(xué)有深刻認(rèn)識(shí)并且能夠使用循證醫(yī)學(xué)工具和研究方法解決問(wèn)題的教師。

循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題的提出范文第4篇

記者：這次有人提出要“廢除中醫(yī)”，原因是“中醫(yī)不科學(xué)”。而中醫(yī)給人的印象，無(wú)論是診斷方法還是用藥確實(shí)不像西醫(yī)學(xué)那么嚴(yán)謹(jǐn)。

何裕民：這個(gè)問(wèn)題話題比較長(zhǎng)，首先，在近一百年來(lái)，科學(xué)對(duì)于中國(guó)是非常時(shí)髦的事，其實(shí)科學(xué)的含義是多樣的。首先科學(xué)作為一種知識(shí)形態(tài)；其二，我們講“科學(xué)的”，往往是相對(duì)于迷信而言的。

就知識(shí)形態(tài)而言，我認(rèn)為中醫(yī)是帶有歷史烙印的傳統(tǒng)科學(xué)形態(tài)。至于中醫(yī)科學(xué)不科學(xué)，那是毋庸置疑的，因?yàn)橹嗅t(yī)相對(duì)于迷信來(lái)說(shuō)是科學(xué)的。就引申出一個(gè)更大的問(wèn)題：怎么來(lái)看醫(yī)學(xué)。

就“狹義的科學(xué)”來(lái)說(shuō)，歷史上或者目前所遵循的主要是指物理科學(xué)，物理科學(xué)是嚴(yán)格意義上的科學(xué)。它是用還原方法，進(jìn)行定量分析，然后用數(shù)字化表達(dá)。從這個(gè)含義上來(lái)說(shuō)，我說(shuō)一句可能很多人都會(huì)吃驚的話“現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)都不是科學(xué)”。

這是一個(gè)非常著名的科學(xué)哲學(xué)家說(shuō)的，他叫庫(kù)恩，美國(guó)人，這是他在50年前就發(fā)表的一種議論。他認(rèn)為醫(yī)學(xué)分兩部分：一部分是基礎(chǔ)，是生物科學(xué)，他認(rèn)為生物科學(xué)尚夠得上科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)學(xué)的另一塊，更為重要的，也是醫(yī)學(xué)的主體――臨床醫(yī)學(xué)，卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)夠不上科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。

我們講兩個(gè)例子：一般人看病都喜歡找老醫(yī)生，不管找老中醫(yī)還是老西醫(yī)，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)豐富。經(jīng)驗(yàn)的東西就不是定量化可以表達(dá)的，充滿著技藝之類成分，不是科學(xué)的問(wèn)題。真正意義上的科學(xué)，比如說(shuō)IT行業(yè)，原子物理，一般來(lái)說(shuō)，30歲左右是最好的年齡段。因?yàn)榭茖W(xué)是嚴(yán)格遵循還原方法論的，且不斷更新，很快很快，醫(yī)學(xué)卻恰恰相反。

第二個(gè)證據(jù)，近十幾年來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起了一門新學(xué)科：循證醫(yī)學(xué)。就是充分尋求可信的臨床證據(jù)，因?yàn)槲覀児饪繉?shí)驗(yàn)室得出來(lái)的這些證據(jù)，還不足以說(shuō)明很多問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)也表明醫(yī)學(xué)主體目前還夠不上一門嚴(yán)格意義的科學(xué)。

再如，揭示規(guī)律是科學(xué)理論的重要特征，物理科學(xué)認(rèn)為規(guī)律是唯一的，無(wú)例外的。但生物科學(xué)領(lǐng)域并無(wú)嚴(yán)格意義上的規(guī)律，用著名現(xiàn)代生物科學(xué)哲學(xué)家邁爾的話來(lái)說(shuō)：“生物學(xué)中只有一條定律，那就是所有概括都有例外?！?/p>

所有的物理科學(xué)，最后表達(dá)都是數(shù)字公式，比如自由落體定律，可以表達(dá)為H等于1/2gt2。但生命科學(xué)講的都是概率、百分比，大概是多少。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，即使生物科學(xué)也夠不上嚴(yán)格意義上的科學(xué)。

這些生物科學(xué)家強(qiáng)調(diào)生物階層在不同水平上都有不同的特征，需要不同的理論，從大分子到細(xì)胞器，到細(xì)胞、組織、器官、人的整體，每一階層都導(dǎo)致獨(dú)立的生物學(xué)分支產(chǎn)生，低層次的特征并不足以完全解釋高層次生命活動(dòng)的特點(diǎn)，但這在物理科學(xué)卻是必然的，因此他們力主生物學(xué)必須與物理科學(xué)保持“持續(xù)的間隔”。生物科學(xué)可以充分借助物理科學(xué)的方法、手段，但還必須形成自己的方法體系。

再講第三個(gè)含義，醫(yī)學(xué)還是一門人學(xué)，還是一種生活方式。有個(gè)離休干部，他患高血壓、糖尿病，每次都開同樣兩種藥物。醫(yī)院有三種號(hào)5塊錢、15塊錢、50塊錢，他每次就掛50塊錢，同樣拿兩種藥。他說(shuō)：“5塊錢的，醫(yī)生不聽我說(shuō)，不讓我說(shuō)；15塊錢的，讓我說(shuō)，不聽我說(shuō)；50塊錢既讓我說(shuō)也聽我說(shuō)，也和我交流?！蹦阏f(shuō)這是科學(xué)問(wèn)題，還是人學(xué)問(wèn)題？所以我個(gè)人認(rèn)為，關(guān)于醫(yī)學(xué)科學(xué)問(wèn)題的討論，或者中醫(yī)不是科學(xué)問(wèn)題的討論本身前提就是有點(diǎn)站不住腳的，缺乏一個(gè)常識(shí)，你想把醫(yī)學(xué)嚴(yán)格定義為科學(xué)，那么這門醫(yī)學(xué)肯定是沒(méi)有人性的。

醫(yī)學(xué)本身是科學(xué)的一個(gè)部分，醫(yī)學(xué)本身帶有一定的人文特征，如果我們帶有這種觀點(diǎn)來(lái)看的話，我覺得中醫(yī)學(xué)的存在，對(duì)世界是一件幸事。

中醫(yī)可稱是“生態(tài)醫(yī)學(xué)”

記者：有人說(shuō)真理是唯一的，醫(yī)學(xué)真理西方已揭示了，中醫(yī)學(xué)就沒(méi)有存在必要了。

何裕民：這句話很不妥，實(shí)際上是上世紀(jì)占主導(dǎo)地位的科學(xué)主義的核心觀點(diǎn)。我只舉一個(gè)例子，心理學(xué)研究的也是人的問(wèn)題，心理活動(dòng)也有物質(zhì)基礎(chǔ)，心理學(xué)卻是存在著眾多的學(xué)派與學(xué)說(shuō)，從精神動(dòng)力學(xué)、行為主義、格式塔、心理生理學(xué)到人本主義等等，就心身醫(yī)學(xué)而言，日本也有自己的“森田療法”。生命科學(xué)領(lǐng)域，遠(yuǎn)未達(dá)到可以肆談統(tǒng)一、唯一的境界，我們完全應(yīng)該寬容地珍惜傳統(tǒng)精華，加以弘揚(yáng)。

記者：現(xiàn)在西方醫(yī)學(xué)已經(jīng)非常發(fā)達(dá)，在社會(huì)生活中占主流地位，中醫(yī)還有什么意義？

何裕民：所有科學(xué)探索活動(dòng)都受制于哲學(xué)觀念的指導(dǎo)。中國(guó)占主導(dǎo)的是自然觀點(diǎn)元?dú)庹?，西方占主?dǎo)的是原子論。元?dú)庹擈?qū)使人們注重過(guò)程與狀態(tài)，注重相互關(guān)聯(lián)與互動(dòng)；而原子論則促使人們注重結(jié)構(gòu)，注重還原，重視細(xì)節(jié)與構(gòu)造。中西醫(yī)學(xué)理論解釋的最深層次的分野也就在于此。因此，我們看到了中醫(yī)注重整體的“氣”，活體的經(jīng)絡(luò)，人與外界的互動(dòng)，中醫(yī)叫“天人相應(yīng)”。而西醫(yī)卻汲汲于細(xì)胞、大分子、基因。而現(xiàn)代科學(xué)的走向是強(qiáng)調(diào)兩者的有機(jī)互補(bǔ)與結(jié)合，特別是新興的復(fù)雜性科學(xué)。

舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，量子力學(xué)是二十世紀(jì)物理學(xué)的最偉大貢獻(xiàn)之一，量子力學(xué)的理論解釋至今就存在著“粒子說(shuō)”與“波動(dòng)說(shuō)”，而“粒子說(shuō)”就是原子論的經(jīng)典體現(xiàn)，“波動(dòng)說(shuō)”似乎與中國(guó)（包括中醫(yī)學(xué)）的氣論更能對(duì)話。

這就回到了自主論生物學(xué)家的基點(diǎn)了：生物不同階層，有著不同的特征，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)著重于揭示細(xì)胞、細(xì)胞器及基因?qū)哟蔚纳飳W(xué)特征，向上也兼及了器官、組織，但到此為止。而中醫(yī)學(xué)卻著重揭示粗略的臟腑之間，特別是生命整體及該生命體與其生存的環(huán)境（生態(tài)）之間的互動(dòng)特征。

用我的話來(lái)歸納，可以這么說(shuō)，中西醫(yī)是以“不同的術(shù)語(yǔ)，揭示著生物不同階層系統(tǒng)的不同特征”。盡管中醫(yī)用的術(shù)語(yǔ)粗疏得多，甚至有許多荒謬之處，但你無(wú)法否定他的理論價(jià)值所在，就像整體層次的“經(jīng)絡(luò)”現(xiàn)象，就像是“氣”所揭示的整體生命現(xiàn)象。

順便說(shuō)一句，有位著名的否定中醫(yī)人士，口口聲聲說(shuō)中醫(yī)是偽科學(xué)，但他卻從20世紀(jì)70年代就一直撰文充分肯定元?dú)庹摰默F(xiàn)代科學(xué)價(jià)值，因?yàn)檫@是無(wú)法否定的事實(shí)。

中醫(yī)理論揭示更多的是整體與生態(tài)層次的生物問(wèn)題，認(rèn)為稱中醫(yī)為“生態(tài)醫(yī)學(xué)”，亦無(wú)不可。

循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題的提出范文第5篇

1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中存在的教學(xué)問(wèn)題

1.1基礎(chǔ)知識(shí)薄弱

正如前文所說(shuō)的那樣,醫(yī)學(xué)影像學(xué)的知識(shí)范圍既涉及臨床各個(gè)學(xué)科,也涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),包括生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、系統(tǒng)解剖學(xué)、斷層解剖學(xué)等。比如在講解肺結(jié)核這一章節(jié)時(shí),教師往往需要從臨床表現(xiàn)、結(jié)核的分類、病理生理基礎(chǔ)以及解剖講起,最后才會(huì)重點(diǎn)講解各型結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn),而這些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的知識(shí)在前期應(yīng)該由基礎(chǔ)的教師重點(diǎn)講過(guò),但是由于當(dāng)時(shí)學(xué)生缺少臨床基礎(chǔ),對(duì)這些知識(shí)缺少形象的理解,從而死記硬背,到真正需要這些知識(shí)做鋪墊時(shí),部分學(xué)生會(huì)遺忘這些知識(shí),所以需要教師進(jìn)行重復(fù)地講解,從而浪費(fèi)了一些時(shí)間。而且,經(jīng)筆者調(diào)查,絕大多數(shù)院校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)并未開設(shè)斷層解剖學(xué)這門課,從而使得學(xué)生在畢業(yè)后無(wú)論是直接從事影像科的工作還是繼續(xù)攻讀醫(yī)學(xué)影像學(xué)的碩士研究生,都會(huì)感到吃力。

1.2教學(xué)內(nèi)容滯后

現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門快速發(fā)展的學(xué)科。以設(shè)備為例,平均4~5年換代一次,因此,我們的影像學(xué)知識(shí)的“半衰期”越來(lái)越短,但是從課堂的所教授的內(nèi)容來(lái)看,并沒(méi)有及時(shí)跟上更新的“步伐”,隨之產(chǎn)生的問(wèn)題就是學(xué)生無(wú)法適應(yīng)影像科的臨床工作。比如在最新的第7版醫(yī)學(xué)影像學(xué)教材中,有關(guān)能譜CT的一些新技術(shù)只是簡(jiǎn)略地提及,在第6版以及之前的教材中更是未涉及。有關(guān)肺結(jié)節(jié)的一些概念,比如磨玻璃密度影(ground glass opacity,GGO),肺結(jié)節(jié)的密度的成分劃分(純磨玻璃密度結(jié)節(jié),混合磨玻璃密度結(jié)節(jié),實(shí)性結(jié)節(jié)),教材中也未提及,但這些概念對(duì)于肺癌或者良性結(jié)節(jié)的鑒別診斷在臨床上早已使用。

1.3實(shí)踐教學(xué)不足

由于影像學(xué)科本身的特點(diǎn)以及影像學(xué)的飛速發(fā)展使得學(xué)生要花很多時(shí)間來(lái)進(jìn)行專業(yè)學(xué)習(xí),從而忽略了臨床技能的培養(yǎng),導(dǎo)致臨床實(shí)際操作技能低下。我國(guó)的教學(xué)模式(基礎(chǔ)、專業(yè)、實(shí)習(xí))仍在影像學(xué)教學(xué)中使用,而歐美等國(guó)家的教學(xué)模式為基礎(chǔ)、專業(yè)與實(shí)習(xí),除基礎(chǔ)課外,專業(yè)理論與專業(yè)實(shí)習(xí)課程的比例幾乎是1:1,而國(guó)內(nèi)是4:1,醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)不僅僅是理論知識(shí),更重要的是讀片的技能。筆者在國(guó)內(nèi)的教學(xué)中發(fā)現(xiàn),相當(dāng)數(shù)量的學(xué)生理論知識(shí)的掌握尚可,但一旦面對(duì)圖像進(jìn)行分析或者診斷,往往不知所措,說(shuō)明我們理論與實(shí)踐的教學(xué)是脫節(jié)的,從我們的考試評(píng)價(jià)中也能發(fā)現(xiàn),理論知識(shí)的考察占了很大的比重,而真正的“影像診斷”的考核是不足或者缺乏的。

1.4師資、人才力量匱乏

在師資力量方面,我們遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于歐美國(guó)家,主要表現(xiàn)為專業(yè)課任教教師和實(shí)習(xí)指導(dǎo)老師方面。以我院為例,副高及以上職稱的教師具有碩士及以上學(xué)位的不足尚不足50%,還有相當(dāng)部分中級(jí)職稱的教師只具有本科學(xué)歷,博碩士生導(dǎo)師占副高及以上職稱的教師的比例不足30%,總體來(lái)說(shuō),這樣的師資力量并不能很好地滿足飛速發(fā)展的醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)。再者,我們的教師制度多為終身制,使教學(xué)改革缺少動(dòng)力。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,大學(xué)本科的教育多為具有教授職稱的教師,在臨床實(shí)習(xí)醫(yī)院與指導(dǎo)教師的選擇上,也有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),正是基于這一嚴(yán)格的管理制度,才保證了優(yōu)秀的影像學(xué)醫(yī)師的培養(yǎng)。

相比臨床其他學(xué)科,具有高學(xué)歷的影像學(xué)人才數(shù)量明顯不足。經(jīng)筆者調(diào)研,以江蘇省為例,具有影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)博士點(diǎn)數(shù)量的醫(yī)科院?；蛘呔C合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院屈指可數(shù),其中超聲專業(yè)的博導(dǎo)只有1名,至今為止尚無(wú)核醫(yī)學(xué)專業(yè)的博導(dǎo)。這與飛速發(fā)展的醫(yī)學(xué)影像學(xué)與對(duì)相關(guān)人才日益增長(zhǎng)的需求顯然不符。

2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)改革

2.1引入循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)模式