呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路
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呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文第1篇
【關(guān)鍵詞】喘性肺炎 中西醫(yī)結(jié)合 治療
喘病是以呼吸困難，甚至張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、喘息不能平臥為特征的病證?？梢?jiàn)于多種急慢性疾病中，相當(dāng)于西醫(yī)的呼吸困難，是各種原因引起機(jī)體通氣或換氣功能障礙所致。臨證應(yīng)重點(diǎn)了解：①呼吸困難發(fā)生的誘因。②呼吸困難發(fā)病的緩急。③呼吸困難與、活動(dòng)的關(guān)系。④伴隨癥狀。⑤呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。⑥心肺的體格檢查情況。并考慮：①是呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)還是其他系統(tǒng)的疾患。②是急性呼吸困難還是慢性呼吸困難。③肺源性呼吸困難是結(jié)核、腫瘤、炎癥引起的，還是變態(tài)反應(yīng)等因素引起的。
1 臨床資料
一般資料 收治104例，男62例，女42例；診斷要點(diǎn)：全部病例均有不同程度發(fā)熱、咳嗽、喘憋，咳與喘憋同時(shí)發(fā)生為本病特點(diǎn)。
2 西醫(yī)診治思路
2.1 診斷與鑒別思路
2.1.1 首先判斷是哪個(gè)系統(tǒng)的疾病 呼吸困難的原因主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病，此外，中毒(如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒等)、神經(jīng)精神因素(如腦出血、腦腫瘤壓迫、癔病等)、血液系統(tǒng)疾病(如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等)也可引起呼吸困難，主要根據(jù)病史作出初步判斷。
2.1.2 根據(jù)呼吸困難特點(diǎn)作出不同診斷如吸氣性呼吸困難常見(jiàn)于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞；呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等；混合性呼吸困難常見(jiàn)于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、氣胸、左心衰等
2.1.3 根據(jù)伴隨癥狀進(jìn)一步明確診斷①發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：多見(jiàn)于支氣管哮喘、心源性哮喘、急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。②呼吸困難伴發(fā)熱：多見(jiàn)于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。③呼吸困難伴一側(cè)胸痛：見(jiàn)于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。④呼吸困難伴咳嗽、咯痰。見(jiàn)于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫等。⑤呼吸困難伴意識(shí)障礙：見(jiàn)于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。
2.1.4 選擇輔助檢查以求明確診斷①血、尿、痰等常規(guī)檢查：如血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可診斷貧血；白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)感染有診斷價(jià)值；血糖、血尿素氮及肌酐測(cè)定，對(duì)糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥有診斷價(jià)值；痰涂片或痰培養(yǎng)可找到致病菌；中毒患者的嘔吐物或排泄物毒理學(xué)分析等。②血?dú)夥治隹闪私饣颊咚釅A平衡狀態(tài)及缺氧程度。③X線胸片，必要時(shí)作CT，對(duì)診斷肺、支氣管病變的性質(zhì)有較高價(jià)值。④有指征時(shí)作纖維支氣管鏡、心電圖檢查。⑤肺血管造影、放射性核素掃描對(duì)肺栓塞、肺腫瘤的診斷有一定幫助。⑥胸腔穿刺抽出積液或積氣具有診斷與治療的雙重意義等等。
2.1.5 掌握疾病演變規(guī)律、判斷疾病所處階段、判斷疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后，做到對(duì)病情了然于胸。
2.2 治療思路
2.2.1 對(duì)因治療 病因明確時(shí)，應(yīng)積極對(duì)因治療。
如對(duì)肺炎患者選擇敏感的抗生素抗感染；對(duì)肺結(jié)核患者全程、規(guī)則、足量使用抗癆藥；對(duì)藥物中毒者進(jìn)行合適的催吐、洗胃；治療糖尿病、尿毒癥等。
2.2.2 氧療 對(duì)呼吸困難患者，氧療是重要的治療手段，但應(yīng)根據(jù)不同的疾病決定氧療的流量、濃度和給氧方式。如急性左心衰應(yīng)立即高流量鼻管給氧，對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給以面罩用麻醉機(jī)加壓給氧；慢性呼衰病人，若缺氧而不伴二氧化碳潴留，給予高濃度吸氧(>35%)，若缺氧伴二氧化碳潴留者，則給予低濃度持續(xù)給氧；一氧化碳中毒者宜高壓氧治療等。
2.2.3 其他對(duì)癥支持治療 如對(duì)發(fā)熱驚厥者可給予降溫及抗驚厥處理；對(duì)咳嗽、咳痰者給予止咳化痰藥；對(duì)極度衰弱、意識(shí)障礙者靜脈補(bǔ)充能量，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。
3 中醫(yī)辨治思路
3.1 中醫(yī)診斷與鑒別
以喘促氣短、呼吸困難，甚至張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥為特征。多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，可因外感或勞累誘發(fā)。兩肺可聞及干、濕啰音。具備以上1、2二項(xiàng)即可診斷。
3.2 病證鑒別
3.2.1 哮病 哮指喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作性的疾病，而喘指氣息言，為呼吸急促困難，是多種急慢性病證的一個(gè)癥狀。如《醫(yī)學(xué)正傳?哮喘》曰：“哮以聲響名，喘以氣息言，夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘”。二者關(guān)系為：哮必兼喘，而喘未必兼哮，哮病可歸為喘病范疇。
3.2.2 短氣 喘與短氣之癥相似而又有區(qū)別。喘者，張口抬肩，搖身擷肚，倚息不能平臥；短氣者即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無(wú)聲，亦不抬肩，但臥為快。如《證治匯補(bǔ)?喘病》說(shuō)：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接續(xù)，出多入少，名曰氣短，氣短者，氣微力弱，非若喘癥之氣粗奔迫也”。
3.3 病機(jī)分析
3.3.1 喘病的病機(jī)為邪壅于肺，宣降失司；或肺不主氣，腎失攝納。
3.3.2 喘病的病位在肺，與腎密切相關(guān)，與心、肝、脾亦有關(guān)系。肺主氣，可呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋。若外邪侵襲，或他臟病氣上犯，肺失宣肅，或肺虛氣失所主，皆可使呼吸不利而作喘。腎為氣之根，與肺同司氣之出納，若腎元不固，攝納失常，則氣不歸元，上逆于肺而作喘。心脈上通于肺，肺氣能治理調(diào)節(jié)心脈的運(yùn)行，宗氣貫心肺而行呼吸。本病的嚴(yán)重階段，肺腎俱虛可致心氣、心陽(yáng)衰憊，鼓動(dòng)血脈無(wú)力，血行瘀滯，甚至出現(xiàn)喘汗致脫。肝主疏泄，一身氣機(jī)的調(diào)暢均賴(lài)肝的疏泄功能正常，肝氣郁結(jié)可使肺氣不暢，肝火上逆可使肺氣失降，故喘病亦與肝臟有關(guān)。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾之運(yùn)化功能失常，則痰濁內(nèi)生，上干于肺而為喘。
3.3.3 喘病性質(zhì)有虛實(shí)兩端。外邪、痰濁、肝郁氣逆等實(shí)邪壅阻肺氣，肺氣不利，宣肅失司者為實(shí)；肺之氣陰耗傷，或腎之精氣不足，氣之?dāng)z納失常而為喘者屬虛；久病因?qū)嵵绿?，或本虛又感受外邪，或在虛證基礎(chǔ)上痰濁等邪內(nèi)生，易成虛實(shí)夾雜之證。
3.4 根據(jù)癥狀特點(diǎn)辨征
3.4.1 辨虛實(shí) 呼吸深長(zhǎng)有余、呼出為快、氣粗聲高，或伴痰鳴咳嗽，脈象有力者為實(shí)喘；呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽者為虛。素體虧虛，突發(fā)喘促氣急，喉中痰鳴有聲，或?qū)嵈站茫瑢?shí)邪未凈，精氣漸虛，則為虛實(shí)夾雜。
3.4.2 辨病位 凡因外感、痰濁、肝郁氣逆等致邪壅于肺，肺之宣降失司之實(shí)喘者，其病位在肺；久病、勞欲，肺之氣陰耗傷，腎之精氣不足之虛喘，其病位在腎。如葉天士《臨證指南醫(yī)案?喘》說(shuō)：“在肺為實(shí)，在腎為虛”。
3.5 擬定治療原則
分清虛實(shí)，實(shí)喘治肺，當(dāng)祛邪利氣，根據(jù)寒、熱、痰、氣的不同，分別采用辛宣、清肅、化痰、降氣之法；虛喘治在肺、腎，以腎為主，治當(dāng)培補(bǔ)攝納，針對(duì)臟腑病機(jī)，分別采取補(bǔ)肺、納氣、益氣、養(yǎng)陰等法；虛實(shí)夾雜、上實(shí)下虛，當(dāng)分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，兼顧治之；喘脫者，急當(dāng)扶陽(yáng)固脫。
參 考 文 獻(xiàn)
呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文第2篇
關(guān)鍵詞：門(mén)診反流性食管炎；噯氣；腹脹
反流性食管炎是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管黏膜炎性反應(yīng)性病變，可發(fā)生于任何年齡的人群，以中老年人發(fā)病較為多見(jiàn)。該病患者可表現(xiàn)為上腹部灼痛、反酸等胃食管反流的典型癥狀，但也有部分患者可無(wú)任何反流癥狀，表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、胸悶、咽部不適感等食管外癥狀，常常不易被門(mén)診醫(yī)生及時(shí)診斷，延誤治療的同時(shí)還加重了患者的痛苦。現(xiàn)對(duì)32例反流性食管炎進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法
1.1 一般資料：選取我院2011年9月～2012年7月32例門(mén)診患者，其中男20例，女12例；年齡33～75歲，平均57.6歲，45歲以上者占75%（24/32）；病程2個(gè)月～3年。
1.2 臨床表現(xiàn)：32例誤診患者中僅有10例患者或多或少出現(xiàn)噯氣、腹脹等不典型消化道癥狀，但胸悶、呼吸不暢、心前區(qū)壓榨樣疼痛、咳嗽等心肺系統(tǒng)表現(xiàn)多見(jiàn)，還有少數(shù)幾例患者有咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞等表現(xiàn)。
1.3 輔助檢查：32例患者均進(jìn)行以下檢查，心電圖提示ST-T改變19例，房性早搏4例，右束支傳導(dǎo)阻滯1例；胸部X線片提示肺紋理增粗5例，心影增大3例，陳舊性肺結(jié)核1例。19例患者行心臟彩色多普勒超聲，提示左室舒張功能減退9例；5例患者行冠脈造影，正常4例，冠狀動(dòng)脈狹窄20% 1例；4例患者行纖維喉鏡，2例提示咽喉部黏膜輕度充血；15例患者行纖維胃鏡，均表現(xiàn)為不同程度的食管反流、黏膜炎性反應(yīng)，病程較長(zhǎng)者可見(jiàn)食管糜爛、潰瘍形成。
1.4 誤診疾?。汗谛牟?9例，慢性支氣管炎、支氣管哮喘6例，慢性咽喉炎7例。
2 結(jié)果
15例行纖維胃鏡的患者，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)反流性食管炎診斷與治療指南（2003年），確診為反流性食管炎[1]。給予質(zhì)子泵抑制劑加促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)合治療，剩余17例患者在對(duì)誤診疾病進(jìn)行相應(yīng)治療后效果不理想，臨床考慮反流性食管炎，診斷性抗酸、抗反流治療，也予質(zhì)子泵抑制劑加促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)合治療。具體方案均為：奧美拉唑20 mg/次、口服、2次/d加莫沙必利5 mg/次、口服、3次/d。治療2～3周后門(mén)診復(fù)診，32例患者胸悶、胸痛、咳嗽、咽痛等不適癥狀均明顯緩解。
3 討論
反流性食管炎是食管、胃運(yùn)動(dòng)功能異常性疾病，胃、十二指腸內(nèi)容物越過(guò)下食管括約肌反流至食管內(nèi)，并長(zhǎng)時(shí)間滯留，其中的胃酸、膽汁酸、胃蛋白酶等成分對(duì)食管黏膜造成損傷。
本文分析的32例反流性食管炎誤診患者中，19例患者根據(jù)臨床胸悶、胸痛等表現(xiàn)，結(jié)合心電圖等檢查，被診斷為冠心病，這是因?yàn)橹湫呐K、食管的交感與副交感神經(jīng)均位于同一脊髓中樞內(nèi)，兩者病變引起的內(nèi)臟性疼痛可出現(xiàn)重疊[2]。胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管后，食管黏膜上皮的化學(xué)、物理和溫度感受器受到刺激，從而引起胸痛、心前區(qū)壓榨樣疼痛等類(lèi)似于心絞痛的表現(xiàn)。同時(shí)，由于門(mén)診醫(yī)生心理上存在對(duì)心源性疾病的重視，一旦接診胸痛等表現(xiàn)的患者思路就容易局限在心源性疾病中，導(dǎo)致冠心病的誤診率較高。
6例患者被誤診為呼吸系統(tǒng)疾病，可能與胃、十二指腸反流物被誤吸入呼吸道有關(guān)。反流物刺激迷走神經(jīng)引起支氣管痙攣，與此同時(shí)，被吸入呼吸道內(nèi)的酸性物質(zhì)還可刺激呼吸道造成化學(xué)性損傷，從而引起呼吸道癥狀[3-4]?；颊呔驮\時(shí)多以咳嗽、發(fā)作性喘息、氣促等為主訴，而缺乏典型的胃食管反流癥表現(xiàn)，反流性食管炎就容易被誤診和漏診。
胃、十二指腸反流物沖破食管上括約肌，其中的胃酸等酸性物質(zhì)可與咽喉部黏膜直接接觸，造成黏膜受損，可表現(xiàn)為咽喉部炎性反應(yīng)性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。7例患者有咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞等表現(xiàn)，而就診于耳鼻咽喉科，專(zhuān)科醫(yī)生因缺乏對(duì)消化系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)，僅憑本專(zhuān)科專(zhuān)業(yè)知識(shí)先入為主地診斷為咽炎，而忽略了原發(fā)性疾病。
目前就我院而言，門(mén)診存在著就診人數(shù)多、醫(yī)生工作量大的情況，在接診患者的過(guò)程中缺乏詳細(xì)的病史采集和體格檢查，以及自身業(yè)務(wù)水平限制，都是造成疾病被誤診和漏診的原因。另外，隨著人民生活水平不斷提高、人口出現(xiàn)老齡化、肥胖以及煙酒、咖啡等刺激性食物的過(guò)度攝入，反流性食管炎的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，且臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出多樣化、病情隱匿等特點(diǎn)。這更加需要門(mén)診醫(yī)生在工作中開(kāi)闊思路，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的臨床表現(xiàn)，尤其是對(duì)于胸悶、胸痛、咳嗽、咽痛等癥狀遷延不愈的患者，應(yīng)考慮是否存在胃食管反流的可能，通過(guò)采集病史和仔細(xì)的體格檢查，并適當(dāng)?shù)亟柚哥R等輔助檢查手段，盡早加以診斷和治療。
4 參考文獻(xiàn)
[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分學(xué)會(huì).反流性食管炎診斷及治療指南[J].中華消化內(nèi)鏡學(xué)雜志,2004,21(2):221.
[2] 蘇 暢,賈樹(shù)雅,唐 勇.胃食管反流病誤診36例分析[J].西部醫(yī)學(xué),2009,21(7):1178.
呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文第3篇
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.385
急診醫(yī)生可來(lái)自不同專(zhuān)科，接診以胸背痛為主要癥狀患者后，診斷思路欠缺全面，所開(kāi)具的檢查項(xiàng)目可能不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)疾病從而導(dǎo)致漏診、誤診的情況偶有發(fā)生。在急診科曾接觸的5例胸背痛患者，回顧其診療過(guò)程，個(gè)別病例出現(xiàn)不同程度的偏差，胸背痛涉及多種嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病，應(yīng)提高警惕，擴(kuò)展思路，避免誤診、漏診導(dǎo)致嚴(yán)重后果。報(bào)告如下。
臨床資料
2011年3～6月收治急胸背痛患者5例，男2例，女3例，年齡38～63歲，分別由不同醫(yī)生接診，最終確診胰腺炎1例，胸主動(dòng)脈瘤夾層1例，急性心梗1例，結(jié)核性胸膜炎1例，考慮肋軟骨炎1例。
診斷經(jīng)過(guò)：例1：患者，男，49歲，晚飯后突感“心窩及背部疼痛”2小時(shí)，并強(qiáng)調(diào)背痛明顯，體查上腹部有壓痛，查血常規(guī)及血清淀粉酶，均升高，診斷為急性胰腺炎，收普外科。例2：女，59歲，突發(fā)背部劇烈疼痛1小時(shí)來(lái)院，測(cè)血壓升高，胸背部體查無(wú)特殊，查心電圖示左室高電壓，胸部X線未見(jiàn)明顯異常，請(qǐng)心胸外科醫(yī)生會(huì)診后再行胸部CT確診胸主動(dòng)脈夾層，收心胸外科。例3：患者，男，63歲，夜間以右上腹疼痛就診急診外科，既往有膽石癥病史，按“膽絞痛”予以解痙、抗感染治療，治療3小時(shí)后患者劇烈疼痛不緩解，請(qǐng)急診內(nèi)科會(huì)診，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史后為右前胸持續(xù)性劇痛，查心電圖示急性心梗，收入心內(nèi)科。例4：患者，女，46歲，左胸疼痛7天，加重1天，查胸部CT示“肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎”，收感染內(nèi)科。例5：女，38歲，反復(fù)間歇性右前胸壁疼痛2年，再發(fā)1天，伴發(fā)熱，T 38.2℃，無(wú)咳嗽及盜汗，先往急診內(nèi)科就診，查胸片未見(jiàn)明顯異常，予以抗感染治療，患者以疼痛緩解拒絕進(jìn)一步檢查及治療，自行回家，夜間因右胸疼痛加劇再次來(lái)急診外科就診，體查右前胸鎖骨中線第5肋局部壓痛，查血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.1×109/L、N 78%，建議行胸部CT，患者未執(zhí)行，訴平躺后胸痛緩解，在門(mén)診行抗生素治療后回家，診斷考慮肋軟骨炎。
討 論
胸背部疼痛是急診患者常見(jiàn)主訴，因其病因多樣，涉及多個(gè)系統(tǒng)器官及內(nèi)、外科多種疾病，急診醫(yī)生一時(shí)較難確診，很容易造成誤診、漏診［1］，以致耽誤某些嚴(yán)重疾病的及時(shí)治療，造成嚴(yán)重后果。急診醫(yī)生不應(yīng)局限于本專(zhuān)業(yè)知識(shí)及背景，更應(yīng)避免思維片面，故掌握系統(tǒng)的臨床思維方法非常重要。
疼痛按來(lái)源可分為皮膚痛、內(nèi)臟痛、深部痛及牽涉痛，面對(duì)胸背疼痛患者，應(yīng)判斷其疼痛來(lái)源，不能只片面考慮自己專(zhuān)業(yè)相關(guān)疾病。一般可按下列順序［2］：①胸壁疾患，包括胸部皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)、血管、骨骼及壁層胸膜所罹患的疾病，如例5考慮肋軟骨炎及例4的結(jié)核性胸膜炎。②胸腔臟器疾病，包括心臟疾病、主動(dòng)脈疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及縱隔疾病，本組病例中有心梗、主動(dòng)脈夾層患者。③腹部臟器病變，如本組病例中的例1胰腺炎患者，其“胸痛”實(shí)為上腹部疼痛，合并背部疼痛，而患者強(qiáng)調(diào)背痛，此時(shí)若忽視腹部體查就容易出現(xiàn)偏差。④其他原因引起的胸背部疼痛，如痛風(fēng)等。
引發(fā)胸背疼痛的某些疾病，如心肌梗塞及胸主動(dòng)脈夾層，此兩種疾病如不能及時(shí)診斷及治療，后果可能十分嚴(yán)重，甚至危及患者生命，尤應(yīng)提高警惕。心肌梗死的疼痛性質(zhì)與心絞痛相似，但更劇烈而持久，患者可伴有呼吸困難、面色蒼白、紫紺、脈搏細(xì)弱、大汗、血壓降低等，遇此表現(xiàn)患者應(yīng)立即行心電圖檢查以確診；若患者為患有高血壓的中老年人，突發(fā)劇烈胸痛，體查發(fā)現(xiàn)四肢血壓異常變化，首先要考慮胸主動(dòng)脈夾層，此時(shí)應(yīng)立即查胸部B超、CT或磁共振檢查，首選胸部CT［3］。
總之，由于胸背痛可由嚴(yán)重疾病引起，應(yīng)引起充分重視，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查尤為重要，并注意伴隨癥狀，然后選擇最適宜的檢查以盡早確診，若遇診斷困難的一定要及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，避免耽誤治療引起嚴(yán)重后果及醫(yī)療糾紛。
參考文獻(xiàn)
1 李文化,陳建國(guó).胸痛誤診7例分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2000,5(34).
呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文第4篇
【摘要】胸痛是急診內(nèi)科經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題,急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病人群。隨著社會(huì)的現(xiàn)代化和人口的老齡化,在急診科因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢(shì)。急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異,病情千變?nèi)f化,危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別,相當(dāng)數(shù)量的致命性疾患或可引起猝死的疾病都可有此癥狀,故識(shí)別出致命性胸痛患者,并給以相應(yīng)處置是急診醫(yī)師的基本功之一。對(duì)這些預(yù)后不良的疾病,倘若誤診或漏診就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。因此,對(duì)急性胸痛病人給予快速鑒別診斷,掌握診斷要點(diǎn),同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處理,是目前急診醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。
【關(guān)鍵詞】胸痛;致命性;漏診和誤診
胸痛(chest pain)是常見(jiàn)急診癥狀之一,指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛;胸部的部位、性質(zhì)、程度,有時(shí)能反映疾病的特征。但有時(shí)與病情并不完全成正相關(guān)。原因多樣,程度不一,且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致,有的胸痛發(fā)生后不久即可猝死,有的胸痛對(duì)健康無(wú)關(guān)緊要。病因不一,預(yù)后懸殊很大,應(yīng)該特別重視進(jìn)行鑒別[1]。引起胸痛的主要原因可以概括分為以下五類(lèi)[2]:(1)胸廓或胸壁病變:皮膚及皮下組織急性炎癥、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋間神經(jīng)腫瘤、流行性胸痛、肋軟骨炎、,肋骨骨折、胸壁肌肉勞損、肌炎。(2)心血管系統(tǒng)疾病:心絞痛,包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、急性心包炎、機(jī)型心肌炎、心臟神經(jīng)官能癥。(3)呼吸系統(tǒng)疾病:急性胸膜炎;自發(fā)性氣胸;急性肺栓塞;胸膜腫瘤、肺炎、急性氣管一支氣管炎、肺癌等。(4)縱膈疾病:縱隔腫瘤、急性食管炎、食管周?chē)?、食管癌、食管裂孔疝等?5)腹部臟器疾病:膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥、急性胰腺炎、脾梗死等。
現(xiàn)將急診常見(jiàn)胸痛患者疾病的鑒別診斷,按其危險(xiǎn)性及需要緊急處置程度的順序總結(jié)。見(jiàn)表1。
以上急性胸痛、胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)院急診的患者十分常見(jiàn)。雖然沒(méi)有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料,但在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院急診科,以胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀,其中隱匿著急性冠脈綜合征,急性肺栓、主動(dòng)脈夾層、自發(fā)性氣胸等四種致命性疾病,并不少見(jiàn);它們都具有發(fā)病急,病情變化快,死亡率高的特點(diǎn);早期快速診斷,及時(shí)治療,可以顯著改善預(yù)后;由于解剖、生理和心理因素的相互影響,牽扯痛、應(yīng)激反應(yīng)及心理暗不等機(jī)制的作用,使得許多普通疾病被誤以為嚴(yán)重疾病,而相反情況也時(shí)有發(fā)生;致命性疾病如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞(PE)、自發(fā)性氣胸等,這些疾病短時(shí)間內(nèi)可危及生命,只有掌握它們的特點(diǎn),才能提高對(duì)于胸痛的識(shí)別力。
1 急性心肌梗死診斷要點(diǎn)
(1)男性多見(jiàn),40歲以上多發(fā),有糖尿病、高血壓及既往有冠心病者多發(fā)。(2)突然發(fā)生的胸骨后中、上段劇烈而持久的疼痛大于30分鐘,向左背、左肩、左臂放射直至無(wú)名指,常伴有出汗、恐懼,疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感,休息或含硝酸甘油不能緩解[3]。(3)心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白的檢查有特異性的演變。
2 急性肺栓塞診斷要點(diǎn)
(1)病史:長(zhǎng)期臥床、下肢靜脈曲張、風(fēng)心病伴有房顫、近期手術(shù),及長(zhǎng)期口服避孕藥者多發(fā)。(2)突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥,煩躁不安、驚恐有頻死感;咳血,常為小量咳血,大咳血少見(jiàn);咳嗽、心悸等。胸痛部位不定,較局限,隨呼吸加劇?？陕?tīng)到胸膜摩擦音。(3)胸部X線見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影,底部近胸膜尖端對(duì)肺門(mén),特征性ECG出現(xiàn)S1、QII、TIII。血?dú)夥治鍪镜脱跹Y伴低碳酸血癥,CT肺動(dòng)脈造影和磁共振顯像(MRI)可以確診本病[4]。4D-二聚體大于500ug/L。
3 主動(dòng)脈夾層診斷要點(diǎn)
(1)多見(jiàn)于男性,40歲以上、90%以上患者有高血壓或Marfan綜合癥。(2)突發(fā)撕裂樣、刀割樣劇烈胸痛,易誤診為AMI。常規(guī)劑量的嗎啡難以奏效,雙側(cè)脈搏不對(duì)稱(chēng)。(3)有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷等休克征象,但血壓輕度下降或反而增高。若主動(dòng)脈外膜破裂引起大出血,可迅速暈厥甚至死亡。(4)隨主動(dòng)脈夾層血腫的部位引起相關(guān)系統(tǒng)損害與衰竭。(5)運(yùn)用超聲、CT和MRI可顯示被撕裂內(nèi)膜將主動(dòng)脈分為真假兩腔?？蓞f(xié)助快速對(duì)本病人診斷,以降低死亡率。
4 自發(fā)性氣胸診斷要點(diǎn)[5]
(1)既往有慢性阻塞性肺病或肺大泡病史;(2)突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛,隨深呼吸加劇,常有力或屏氣的病史,胸痛部位較局限;(3)發(fā)紺,患側(cè)胸廓飽滿(mǎn),呼吸音減弱或消失;(4)由于臟層胸膜的單向活瓣作用,患側(cè)胸腔內(nèi)形成高壓,縱隔擺動(dòng),病人嚴(yán)重呼吸困難,恐懼,血壓大幅度波動(dòng),出現(xiàn)心力衰竭甚至死亡;(5) 胸部X線片可見(jiàn)患側(cè)肺紋理消失、透亮度增加,肺壓縮。另外,注意識(shí)別不典型的胸痛―胸悶 有些急性冠脈綜合征(ACS)患者,主訴胸悶而非胸痛,患者合并糖尿病或意識(shí)障礙或伴有其它嚴(yán)重疾病,對(duì)胸痛描述不清或無(wú)法描述,有時(shí)則是被其它癥狀掩蓋。對(duì)這些患者要常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖或酶學(xué)檢查。
總之,胸痛在急診科是較為常見(jiàn)的問(wèn)題 在三級(jí)醫(yī)院急診內(nèi)科就診的患者中,約占20%-30%。由于胸壁、胸膜、肺、食管、大血管、心臟、急腹癥等均可引起較為嚴(yán)重的胸痛,有些短時(shí)間內(nèi)可危及生命,因此,急診醫(yī)師只有知識(shí)面廣,掌握常見(jiàn)胸痛疾病的特點(diǎn),診斷思路清晰,充分評(píng)估病情的嚴(yán)重程度,才能提高對(duì)于胸痛的識(shí)別力,減少漏診和誤診。
【參考文獻(xiàn)】
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呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文第5篇
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.015
資料與方法
2005～2007年本院收治慢性咳嗽患者116例，其中男65例，女51例；年齡15～82歲(平均46.5歲)。均以咳嗽為惟一臨床癥狀，多為干咳、少痰或無(wú)痰，無(wú)咯血，無(wú)胸痛，連續(xù)或反復(fù)咳嗽2個(gè)月～2年，已排除支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺癌等疾病。116例均行血常規(guī)、痰找嗜酸性粒細(xì)胞，均行胸部X線或CT檢查、肺功能檢查、氣道激發(fā)試驗(yàn)或支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，必要時(shí)攝鼻竇片、胃鏡或24小時(shí)食管pH值測(cè)定。
實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)正常105例；白細(xì)胞
診斷：最后診斷為變異性哮喘(CVA)42例(36.21%)，鼻后滴漏綜合征(PNDS)32例(27.59%)，胃食管反流病(GERD)18例(15.52%)，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)16例(13.79%)，精神性咳嗽2例(1.72%)，不明原因6例(5.17%)。
結(jié) 果
116例均給予對(duì)癥治療。與此同時(shí)，變異性哮喘用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素口服或吸入4周以上，癥狀完全緩解40例(95.24%)，好轉(zhuǎn)2例(4.76%)；鼻后滴漏綜合征主要使用抗組織胺藥物，用氯雷他定或阿司咪唑，合并感染時(shí)加用抗生素，癥狀完全緩解25例(78.13%)，好轉(zhuǎn)7例(21.87%)；嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎口服或吸入糖皮激素，癥狀完全緩解15例(93.75%)，好轉(zhuǎn)1例(6.35%)；胃食管反流病口服奧美拉唑加嗎叮啉或莫利，癥狀完全緩解15例(83.33%)，好轉(zhuǎn)3例(16.67%)；精神性咳嗽，采用心理暗示療法，口服調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂藥物，緩解焦慮緊張癥狀，治療1～4周2例癥狀完全緩解。不明原因6例效果不佳。
討 論
咳嗽是人體一種正常的呼吸道保護(hù)性生理反射，其功能是清除呼吸道內(nèi)的分泌物、吸入的有害物和進(jìn)入呼吸道的異物。同時(shí)，在許多疾病中由于過(guò)敏原、炎癥因子等刺激，咳嗽又成為臨床上呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀之一，可引起機(jī)體多種生理病理反應(yīng)，給患者造成軀體和精神上的痛苦；許多疾病還可通過(guò)咳嗽的方式進(jìn)行傳播，導(dǎo)致疾病的蔓延。
慢性咳嗽的診斷，依據(jù)《咳嗽診斷和治療指南》定義，咳嗽為主要或惟一癥狀，咳嗽的時(shí)間≥8周，胸部X線檢查無(wú)異常［1］。慢性咳嗽是內(nèi)科門(mén)診最常見(jiàn)的一種病癥，在美國(guó)約占呼吸專(zhuān)科門(mén)診的14%～23%。在廣州呼吸疾病研究所，占專(zhuān)家門(mén)診患者的10%～30%。慢性咳嗽的誤診率相當(dāng)高［2］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，72.5%的慢性咳嗽被診斷為“支氣管炎”或“慢性支氣管炎”［3］。
正確的病因診斷是慢性咳嗽治療成功的前提。歐美國(guó)家的早期研究表明，慢性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)楸呛蟮瘟骶C合征、咳嗽變異性哮喘和胃食管反流，這三大病因約占慢性咳嗽的72%～95%。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎亦是慢性咳嗽的重要病因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，慢性咳嗽病因大致為咳嗽變異性哮喘41%，鼻后滴漏綜合征29.6%，癥狀性胃食管反流24.6%，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎10%，精神性咳嗽1.2%。本組資料與文獻(xiàn)基本相符。
通過(guò)對(duì)本資料的分析，筆者認(rèn)為，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)，不能僅僅停留在抗感染及對(duì)癥治療上，盲目使用抗生素，既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生，增加了抗生素不良反應(yīng)。如胃食管反流病患者根本不需要使用抗生素，而應(yīng)該口服止酸劑+胃動(dòng)力藥，EB、CVA患者亦以口服或吸入糖皮質(zhì)激素即可。有資料表明，慢性咳嗽的誤療率達(dá)46%，90%的患者被反復(fù)使用各種抗生素或反復(fù)進(jìn)行各項(xiàng)無(wú)效的檢查。
筆者建議對(duì)慢性咳嗽的病因采用分步診斷程序，首先根據(jù)患者的病史、全身體格檢查和胸部X線檢查結(jié)果等排除肺結(jié)核、肺間質(zhì)性病變。注意對(duì)臨床病史的詢(xún)問(wèn)，包括咳嗽特征、伴隨癥狀、職業(yè)史和用藥史等。病史詢(xún)問(wèn)還應(yīng)特別注意肺外的伴隨癥狀，如打噴嚏、鼻癢、鼻塞、流涕、口咽黏液附著感、咽癢等鼻咽部癥狀，有無(wú)腹脹、反酸、反食、胸骨后燒灼樣感等反流相關(guān)癥狀。有高血壓史的患者應(yīng)注意有無(wú)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。其次，根據(jù)咳嗽的特征、鼻咽部檢查、鼻竇X線片或CT、痰液細(xì)胞分析、過(guò)敏原檢測(cè)、肺功能檢查以及治療反應(yīng)與特殊檢查(胃鏡、食管鋇餐、24h食管pH測(cè)定)，明確慢性咳嗽的病因。最后對(duì)癥治療。
正確的病因診斷是慢性咳嗽治療的前提，但在很多基層醫(yī)院，由于經(jīng)濟(jì)和技術(shù)條件的限制，難以全面開(kāi)展慢性咳嗽的相關(guān)檢查。面對(duì)大量的慢性咳嗽患者，往往更多采用診斷性治療或經(jīng)驗(yàn)治療。慢性咳嗽四大常見(jiàn)病因中除鼻后滴流綜合征部分患者(由于副鼻竇炎)由感染所致外，大部分是由非感染因素所致?？人宰儺愋韵?，部分鼻后滴漏綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，因此針對(duì)慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療，應(yīng)當(dāng)首選激素抗炎治療和抗組胺治療。另外，經(jīng)驗(yàn)治療還須結(jié)合每個(gè)患者的具體情況。例如，如果患者有明顯反酸噯氣胸骨后燒灼樣感，我們不妨試用抗反流治療。需要注意的是，如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，應(yīng)該讓患者及時(shí)到有條件的大醫(yī)院檢查，以免延誤診斷和治療。
總之，慢性咳嗽在臨床上極其常見(jiàn)，但國(guó)內(nèi)的診斷和治療遠(yuǎn)不能適應(yīng)臨床的需要，還有很多問(wèn)題有待于進(jìn)一步研究。廣大臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)，拓寬臨床思路，及時(shí)明確診斷和對(duì)癥治療。
參考文獻(xiàn)
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