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第一章總則

第一條:為了進一步做好我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，增強新型農(nóng)村合作醫(yī)療的科學(xué)性、規(guī)范性、完整性、實效性管理,確保合作醫(yī)療工作有序、健康發(fā)展。根據(jù)衛(wèi)生部、民政部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》和省、市有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣的實際特制定本方案。

第二條:新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織,農(nóng)民自愿參加，實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民互助共濟的醫(yī)療制度，是農(nóng)村社會保障體系的重要組成部分。

第三條:指導(dǎo)思想是貫徹以人為本的科學(xué)發(fā)展觀思想，發(fā)揮新農(nóng)合制度互助共濟作用，體現(xiàn)十七大提出的解決農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生保健問題，增強參合農(nóng)民的健康意識，引導(dǎo)參合農(nóng)民有病早治，逐步擴大受益面。

第四條:基本原則是以收定支，收支平衡；以住院補償為主、兼顧受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運行；正確引導(dǎo)病人流向，合理利用基層衛(wèi)生資源。

第五條:我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償模式為住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌。

第二章基金籌集

第六條:新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行“五級籌資、統(tǒng)一管理”，即中央財政、省財政、市財政、縣財政和農(nóng)民個人五級籌資，所籌基金一律存入昔陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用帳戶，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會委托縣財政局監(jiān)督管理。

第七條:1、籌資水平：隨著各級財政補助的增加，個人繳費亦相應(yīng)增加，度參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人籌資部分每人每年30元，中央、省、市、縣四級財政對每個參合農(nóng)民每年分別補助60元、30元、15元、15元，共計150元。2、當年全縣特困戶、五保戶、優(yōu)撫對象憑證件個人出資部分由民政局承擔。3、資金籌集的具體工作由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村負責落實，做到鄉(xiāng)不漏村、村不漏戶、戶不漏人。以戶口本為準，一戶一證，不得分戶多證。

第八條:新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由縣政府組織，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負責籌集。度合作醫(yī)療個人籌資部分于2月9日前進入縣財政新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。

第九條：新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收款票據(jù)一律使用財政部門監(jiān)制的專用收款憑證，個人部分統(tǒng)一使用《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人參合收款收據(jù)》，每戶一份，收據(jù)由縣財政局會同縣衛(wèi)生局管理和核銷。

第三章基金用途

第十條：新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用補償，按基金的用途可分兩大類：風(fēng)險基金、統(tǒng)籌基金。

第十一條：風(fēng)險基金。風(fēng)險基金是專項儲備資金，主要用于彌補合作醫(yī)療基金非正常超支的臨時周轉(zhuǎn)困難等。風(fēng)險基金分年度從合作醫(yī)療基金中按比例提取。按當年籌資總額的3%提取。風(fēng)險基金的規(guī)模應(yīng)保持在當年籌資總額的10%左右，達到規(guī)定規(guī)模后不再繼續(xù)提取。

第十二條：統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補償參合農(nóng)民門診和住院醫(yī)藥費用的基金，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，二者在特殊情況下可以互相轉(zhuǎn)化使用。住院統(tǒng)籌及風(fēng)險基金占110元，門診統(tǒng)籌基金占40元。住院統(tǒng)籌基金主要用于參合農(nóng)民住院費用、大病門診醫(yī)藥費用、住院分娩的補償，正常產(chǎn)住院分娩實行定額補助，剖宮產(chǎn)按同級醫(yī)院住院進行補償。門診統(tǒng)籌基金用于一般疾病的門診醫(yī)藥費和慢性病大額門診醫(yī)藥費補償。

第十三條：住院補償

（一）起付線:住院補償不設(shè)零起付。同一參合農(nóng)民同年度在定點醫(yī)療機構(gòu)再次住院的，應(yīng)再次扣除起付線費用。因同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療時，只需計算其中最高級別醫(yī)院的一次起付線。14周歲以下兒童住院的，補償起付線在同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償起付線基礎(chǔ)上降低50%。

（二）封頂線：每人每年5萬元。不分醫(yī)療機構(gòu)級別，全年累計計算（包括住院補償、門診補償、正常產(chǎn)住院分娩補償和住院二次補償?shù)龋?。錯過繳費期新生兒患病住院醫(yī)藥費補償與參合母親合計一個封頂線。

（三）補償比例：

起付線補償比

鄉(xiāng)級10070%

縣級20060%

市級50055%

市以上80045%

（四）住院分娩補償

1、參合孕產(chǎn)婦正常產(chǎn)住院分娩，執(zhí)行定額補助，補助標準為每例300元。

2、對伴有產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥的孕產(chǎn)婦，其住院分娩醫(yī)療費用的補助按所住醫(yī)院的級別標準進行補償，同時不再享受住院分娩定額補助。

（五）大病門診補償

惡性腫瘤（放、化療）、白血病、慢性腎功能衰竭透析期等特殊病種的大額門診治療費用參照同級住院標準補償，不設(shè)起付線。

第十四條：門診補償

（一）一般門診補償

1、起付線：不設(shè)起付線，執(zhí)行零起付。

2、補償比例：按門診醫(yī)藥費用的40%補償。

3、封頂線：每人年度封頂線為100元,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均處方為45元,村衛(wèi)生所次均處方為30元。

4、補償范圍及補償限額。（1）新農(nóng)合基本用藥與醫(yī)療服務(wù)項目。（2）定點醫(yī)療機構(gòu)為本縣內(nèi)的所有鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)，為避免統(tǒng)計失誤，在本鄉(xiāng)可異村就診，不在本鄉(xiāng)的參合農(nóng)民患病后只能在居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，在異鄉(xiāng)村所就診者不予補償。

5、門診補償?shù)墓芾?。鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合派出機構(gòu)和村衛(wèi)生室要建立門診補償臺賬，嚴格審核合作醫(yī)療門診醫(yī)療費用補償情況，做到門診醫(yī)療補償?shù)怯洷?、合作醫(yī)療證、處方、門診醫(yī)療補償臺賬四相符。

6、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)每月終上報補償表時，應(yīng)另附異鄉(xiāng)參合農(nóng)民門診補償明細表。

7、在外務(wù)工、居住、上學(xué)人員，憑暫住證及所住單位證明在居住地新農(nóng)合定點的鄉(xiāng)、村兩級與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心就診，持門診醫(yī)藥費單據(jù)處方每月15日前送交鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)進行補償審核。

（二）慢性病門診醫(yī)藥費用補償

慢性病大額門診不設(shè)起付線，補償比例為40%。就診范圍為省、市、縣、鄉(xiāng)（含鄉(xiāng)級）確定的定點醫(yī)療機構(gòu)。腎病綜合癥、急性腦血管病后遺癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功能衰竭、高血壓?。ㄓ行?、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、肺心病、慢性阻塞性肺氣腫、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化（肝功能失代償期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（嚴重肢體功能障礙）、類風(fēng)濕性心臟病、精神分裂癥、活動性結(jié)核?。ú缓瑖颐赓M治療病種）的年封頂線為2000元。再生障礙性貧血、器官移植使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑的慢性病大額門診醫(yī)藥費用補償年封頂線為5000元。

第十五條：其他補償

（一）各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》（以下簡稱《基本藥品目錄》）。定點醫(yī)療機構(gòu)《基本藥品目錄》外用藥費用占藥費的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過5%，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過10%，省市級醫(yī)療機構(gòu)不得超過20%。

（二）各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》。對于支付部分費用的診療項目，費用按60%計入可補償費用。

（三）將參合農(nóng)民無責任方意外傷害、交通事故發(fā)生的住院費用列入補償范圍；將錯過繳費期（以繳費截止日為準）新生兒的患病住院費用隨母親享受補償。

（四）參合農(nóng)民住院前與本次住院相關(guān)的診查費可隨住院結(jié)算票據(jù)按補償范圍與同級補償比例給予補償。

（五）根據(jù)省、市文件精神制定單病種定額付費的支付方式，報市、省衛(wèi)生行政部門逐級審批后實施。

第四章補償程序

第十六條：門診費用補償：參合農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)門診就診取藥時，必須持身份證、《合作醫(yī)療證》，鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)首診醫(yī)生應(yīng)進行身份確認，認真填寫相關(guān)資料，雙方簽字確認后按規(guī)定比例予以直接補償,所補償費用由各定點機構(gòu)先墊付。其中村級定點醫(yī)療機構(gòu)補償費用單由鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)收集審核，補償月回款由鄉(xiāng)衛(wèi)生院支取。各定點醫(yī)療機構(gòu)每月20日前將本月發(fā)生的門診費用憑全縣統(tǒng)一印制的新農(nóng)合門診專用處方、結(jié)算票據(jù)、門診費用補償?shù)怯洷淼洁l(xiāng)合醫(yī)辦審核，鄉(xiāng)合醫(yī)辦22日前報縣管理中心復(fù)審，縣管理中心復(fù)審后將審核單匯總并報縣財政局終審后，下達撥款通知至開戶銀行，開戶銀行憑財政撥款通知單轉(zhuǎn)帳撥付至各鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)，縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)收到終審確認單后及時開具撥款收據(jù)交回管理中心，收到款后各鄉(xiāng)衛(wèi)生院按時撥付至相關(guān)衛(wèi)生所。

第十七條：住院費用補償：參合農(nóng)民到市、縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的費用，出院時由定點機構(gòu)負責初審，在出院結(jié)算時按規(guī)定比例直接予以補償，因急診轉(zhuǎn)院及其它特殊情況自出院之日起不得超過15日，否則將視為自動放棄。在每個月的20日，三級定點醫(yī)療機構(gòu)將本月補償?shù)南嚓P(guān)資料認真填寫并簽字確認，并報縣管理中心審核。到市級以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的患者，需持縣級定點醫(yī)療機構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診審批表到縣管理中心批準方可轉(zhuǎn)診。因急診住院7日內(nèi)持所住醫(yī)院出具的《住院診斷證明》直接回縣中心辦理轉(zhuǎn)院審批表。出院后憑住院結(jié)算單及相關(guān)資料到鄉(xiāng)合管辦審批補償。未辦理轉(zhuǎn)院審批自行轉(zhuǎn)診或在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院者，補償比例降低20%。凡轉(zhuǎn)至上級定點醫(yī)療機構(gòu)住院及在外居住發(fā)生疾病住院的參合患者，必須在出院后1個月內(nèi)將相關(guān)資料遞交所轄鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)合醫(yī)辦（特殊情況不得超過3個月），否則將視為自動放棄。

參合農(nóng)民住院，確需使用目錄外藥品和項目外診療項目的，定點醫(yī)療機構(gòu)必須事先征求患者或家屬意見取得同意并簽字后方可使用。

第十八條：參合患者住院醫(yī)藥費補償需提供的材料

1、正常住院者

（1）合作醫(yī)療證；

（2）身份證；

（3）入院診斷建議書；

（4）住院醫(yī)藥費統(tǒng)一收據(jù)；

（5）住院費用每日清單和處方；

2、其他情況需附加以下材料

A、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療者：

（1）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表；

B、住院分娩者：

（1）出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件；

C、在外急診者：

（1）急診醫(yī)院證明；

（2）住院病歷復(fù)印件；

D、委托家屬或他人辦理者：

被委托人身份證和手章。

第五章不予補償項目

第十九條：參合農(nóng)民如有以下情況之一的，住院醫(yī)藥費用不予補償。

1、按國家公費醫(yī)療規(guī)定不能報銷的醫(yī)療項目、藥品、殘疾輔助器具、救護車費用以及其他交通費用；

2、因本人打架斗毆、酗酒、吸毒、自傷、自殺、違章作業(yè)和交通事故等原因造成的治療費用；

3、因工傷、計劃生育手術(shù)的費用；

4、因生理缺陷而進行的整容、矯形手術(shù)的醫(yī)藥費用；

5、按國家和省規(guī)定應(yīng)當由個人支付的費用；

6、不屬于基本用藥目錄范圍內(nèi)的藥品費用；

7、醫(yī)療事故及其它責任事故引發(fā)的住院醫(yī)藥費用；

8、因自然災(zāi)害造成大范圍危重病人搶救而發(fā)生的醫(yī)藥費用；

9、不能提供統(tǒng)一規(guī)范收據(jù)和按規(guī)定取得相關(guān)補償資料的醫(yī)藥費用；

10、治療期間與病情無關(guān)的醫(yī)藥費用，處方與診斷不符的藥品費等；

11、未經(jīng)物價和衛(wèi)生主管部門批準的醫(yī)院自定項目，新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用；國家定價的藥品超出規(guī)定零售價格收取的費用，其它藥品超出規(guī)定價格收取的費用。

第六章基金管理

第二十條：新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理必須按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。實行專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用，經(jīng)辦機構(gòu)人員工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算，不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金中提取。

第二十一條：縣管理中心按照財政部門的統(tǒng)一要求，編制年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支預(yù)算和決算，經(jīng)縣衛(wèi)生、財政部門審核，報經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會批準后執(zhí)行。執(zhí)行中要接受財政、審計等部門的檢查和監(jiān)督。

第二十二條：新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行封閉運行，以縣統(tǒng)籌核算。參合農(nóng)民住院、門診補償費用由縣級新農(nóng)合管理中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出機構(gòu)的專職人員進行審核，并以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位上報縣級新農(nóng)合管理中心復(fù)審。匯總后交財政局終審，財政局審核后開具申請支付憑證，提交農(nóng)行辦理結(jié)算業(yè)務(wù)，直接將資金拔入定點醫(yī)療機構(gòu)銀行賬戶?；匮a周期不得超過一個月，縣內(nèi)不得超過半個月。

第七章定點醫(yī)療機構(gòu)的管理

第二十三條：按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》，加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，并實行年檢制度。凡取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)縣衛(wèi)生局審核驗收符合條件的并與縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心簽訂服務(wù)合同后，方可確定為定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十四條：各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，加強人員的技術(shù)培訓(xùn)和管理，增強服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足農(nóng)民群眾防病治病的需要。完善并落實各種診療規(guī)范和管理制度。對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格要進行公示，并嚴格執(zhí)行物價政策，醫(yī)務(wù)人員要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診的原則，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。嚴格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治，不得濫開藥、濫用大型檢查，開大處方，不得隨意放寬入院指征和標準。

第八章組織實施

第二十五條：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要健全鄉(xiāng)村兩級新農(nóng)合管理組織，統(tǒng)一思想，高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，堅定信念。進一步提高對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作長期性、艱巨性和復(fù)雜性的認識，切實擺在重要議事日程，列入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展和小康建設(shè)規(guī)劃及年度目標管理之中，明確重點，落實責任，增強做好新型農(nóng)村醫(yī)療工作的主動性和自覺性，并將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理組成員名單上報縣管理委員會辦公室（衛(wèi)生局），同時要求各行政村將新農(nóng)合管理小組成員名單上報鄉(xiāng)管理組辦公室（鄉(xiāng)合管辦）。

第二十六條：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加大宣傳力度，采取多種形式，廣泛宣傳建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要意義和參合農(nóng)民的權(quán)利與義務(wù)及有關(guān)制度，廣泛宣傳參合農(nóng)民可享受的保障待遇，徹底消除農(nóng)民的種種疑慮，動員和組織廣大農(nóng)民積極、自愿地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，擴大覆蓋面和受益面。

第二十七條：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要主動負責做好以戶為單位，參合農(nóng)民個人繳費的收繳工作，資金及時上繳縣合作醫(yī)療辦銀行專戶，在參合時不以全戶人口參合者一律不予補償。填寫籌款登記表一式三份，一份留鄉(xiāng)鎮(zhèn)，一份留村，一份按規(guī)定時間上交縣合作醫(yī)療管理中心。

第二十八條：合作醫(yī)療證由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)負責填寫和年審，經(jīng)縣合作醫(yī)療管理中心審核蓋章后，再由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)放到戶。

第九章合作醫(yī)療的監(jiān)督

第二十九條：昔陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會負責定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用和管理情況?？h財政、衛(wèi)生部門要定期對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集、使用情況進行監(jiān)督檢查，認真履行監(jiān)督職責。

第三十條：縣管理中心要建立舉報投訴制度。對舉報投訴做好詳細記錄，由專人負責調(diào)查處理，及時將調(diào)查處理情況通知舉報或投訴的本人，并向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會、監(jiān)督委員會報告。

第三十一條：實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療帳目公開制度，自覺接受參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的監(jiān)督。

第三十二條：實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金定期審計制度，審計部門每年要對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行審計。

第三十三條：對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理使用中違反財政法規(guī)的行為，依據(jù)國務(wù)院《關(guān)于違反財政法規(guī)處罰的暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定處理。

第三十四條：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民利用各種手段騙取合作醫(yī)療基金的，除向其追回已補償?shù)尼t(yī)療費用外，視其情節(jié)輕重給予處理，構(gòu)成犯罪的移交司法機關(guān)處理并取消參合資格。

第三十五條：定點醫(yī)療機構(gòu)有違反合作醫(yī)療規(guī)定的，視其情節(jié)輕重，對其進行通報批評，并責令限期整改，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格。對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其合作醫(yī)療處方權(quán)，并建議職能部門對其作出相應(yīng)的黨紀政紀處分，情況嚴重的移送司法機關(guān)處理。

第十章附則

第三十六條：本辦法由昔陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室負責解釋。

第三十七條：本辦法從1月1日起施行。