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第一條為解決農(nóng)村居民治病難的問(wèn)題，維護(hù)農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定，根據(jù)上級(jí)決定，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)上，開(kāi)辦農(nóng)村居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，特制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條農(nóng)村居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由政府組織，社保部門經(jīng)辦，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一管理。

第三條凡參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)村居民，都可以戶為單位自愿參加居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人繳納保費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助的形式籌集。每年的11、12月份作為組織發(fā)動(dòng)及繳費(fèi)階段，次年的1月1日起保。每一保險(xiǎn)期限為一年，即每年的1月1日至12月31日。（其中*年的保險(xiǎn)期限為半年，5、6月份為組織發(fā)動(dòng)和繳費(fèi)時(shí)間，從7月1日起保，至12月31日期滿。）

第五條農(nóng)村居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專戶，不得擠占挪用?？h單獨(dú)設(shè)帳，保險(xiǎn)基金有結(jié)余的，余額結(jié)轉(zhuǎn)下一保險(xiǎn)年度使用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金超支的，超支部分，由縣政府負(fù)責(zé)解決40%，市負(fù)責(zé)60%。

第六條鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理委員會(huì)及合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)組織發(fā)動(dòng)及保費(fèi)收繳。收繳的保費(fèi)，每10天一次劃解至縣社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶轉(zhuǎn)劃市財(cái)政專戶，同時(shí)將繳費(fèi)名冊(cè)送縣社保部門。

第七條縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局作為全縣農(nóng)村居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)全縣的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、日常的檢查及待遇核準(zhǔn)確認(rèn)等工作。各鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)接納農(nóng)民投保、理賠資料的收集及初審、轉(zhuǎn)報(bào)，縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)村居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理職能，負(fù)責(zé)農(nóng)民投保資料的審核、基金的支付和管理等具體業(yè)務(wù)工作，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社保部門的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，所需經(jīng)費(fèi)由縣級(jí)財(cái)政全額撥付。

第八條縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局在收到各鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室轉(zhuǎn)來(lái)的保費(fèi)后，需在5個(gè)工作日內(nèi)劃解至市財(cái)政醫(yī)療保險(xiǎn)資金專戶。

第九條參保人所在鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)保險(xiǎn)理賠的初審工作，參保人因病住院需先由其本人付清醫(yī)療費(fèi)用后，再到鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室辦理理賠手續(xù)。在辦理時(shí)，鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：

（一）填報(bào)《農(nóng)村居民住院補(bǔ)充醫(yī)療申報(bào)表》；

（二）提供參保人年內(nèi)歷次住院的相關(guān)資料（疾病診斷證明書(shū)、醫(yī)囑費(fèi)用明細(xì)表、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票），并按理賠的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初審，加具初審意見(jiàn)；

（三）提供參保人身份證復(fù)印件或戶口薄復(fù)印件；

（四）負(fù)責(zé)在收到參保人理賠申請(qǐng)后10個(gè)工作日內(nèi)，把上述有關(guān)資料報(bào)送縣社保部門審核。第十條鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室將資料報(bào)縣社保部門后，縣社保部門負(fù)責(zé)在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作，并通過(guò)社保信息網(wǎng)報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局確認(rèn)（在信息網(wǎng)完善前，由縣社保部門核定，市社保部門定期組織復(fù)審）。經(jīng)社保部門核定后，按確認(rèn)的數(shù)額將應(yīng)核發(fā)的醫(yī)療費(fèi)賠付金轉(zhuǎn)回鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室發(fā)給被保險(xiǎn)人。

第十一條被保險(xiǎn)人變更戶口所在地時(shí)要告知原戶口所在鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室及當(dāng)?shù)厣绫２块T。

（一）如在縣內(nèi)變更的，由原戶口所在地的鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室出具變更證明，將其關(guān)系轉(zhuǎn)到遷入地的鎮(zhèn)合管辦及社保部門，遷入地的鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室必須承認(rèn)被保險(xiǎn)人在遷出地按規(guī)定繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用，并受理報(bào)銷手續(xù)。

（二）如被保險(xiǎn)人到外縣務(wù)工或跨縣定居變更戶口（不含出境）的，原保險(xiǎn)關(guān)系必須承認(rèn)，直至其投保年度終結(jié)為止，繼續(xù)由遷出的鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室及縣社保部門經(jīng)辦其保險(xiǎn)事項(xiàng)。但被保險(xiǎn)人患病須住院治療的，必須到當(dāng)?shù)胤菭I(yíng)利性醫(yī)院住院，在辦理賠付手續(xù)時(shí)，須提供本人有效證件、村委會(huì)證明、診斷證明書(shū)、醫(yī)院正規(guī)發(fā)票及醫(yī)囑費(fèi)用明細(xì)表等資料。

第十二條縣政府必須保證財(cái)政補(bǔ)助的劃撥。

第十三條保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年15元，其中，投保個(gè)人自負(fù)5元，在市、縣兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的10元中，縣財(cái)政負(fù)責(zé)六分之五，*年保期為半年，個(gè)人只需交費(fèi)2.5元。參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須是參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)戶并以戶為單位，即每一投保人全戶必須參保，每年的保費(fèi)必須在統(tǒng)一的投保期內(nèi)一次性繳清，不得緩繳，超過(guò)了統(tǒng)一投保期而要求參保的，不予辦理，待下一個(gè)投保期再辦。每一被保險(xiǎn)人只能投保一份農(nóng)村居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十四條住院醫(yī)療待遇。被保險(xiǎn)人患病住院治療時(shí)，年內(nèi)累計(jì)符合賠付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)賠付起付線為4000元，賠付比例為50%，賠付最高限額年內(nèi)累計(jì)為1萬(wàn)元，即在年內(nèi)的住院費(fèi)用，扣除不符合給付的費(fèi)用后，累計(jì)超過(guò)4000元的，超過(guò)部分按50%的比例賠付，直至年內(nèi)累計(jì)付足1萬(wàn)元為限（*年只有半年保險(xiǎn)年度，其半年累計(jì)賠付最高限額為5000元）。

第十五條被保險(xiǎn)人如年內(nèi)多次患病住院治療，每次住院基金支付的標(biāo)準(zhǔn)均按第十四條執(zhí)行。年內(nèi)累計(jì)住院費(fèi)超過(guò)最高支付限額的部分，由個(gè)人自付。被保險(xiǎn)人跨年度住院的以辦理住院手續(xù)日期為準(zhǔn)，按保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用結(jié)算；下一年度的住院費(fèi)用，如被保險(xiǎn)人續(xù)保的，可按新一年度的賠付標(biāo)準(zhǔn)理賠。

第十六條農(nóng)村居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不支付下列醫(yī)療費(fèi)用：（一）因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因工傷事故或安全責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）屬違法違紀(jì)犯罪或個(gè)人過(guò)錯(cuò)的，如吸毒、打架、斗毆、酗酒、染性病、自傷、自殘、自殺而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）義齒、義眼、眼鏡、假肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具費(fèi)用；

（六）器官或組織移植的器官或組織源、近視眼矯正、鑲牙、矯牙、氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等費(fèi)用；

（七）各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)如減肥、增胖、增高、毛發(fā)治理、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉著等費(fèi)用；

（八）各種預(yù)防保健性的診療項(xiàng)目、按摩、體檢和治療器械等費(fèi)用；

（九）戒毒戒煙費(fèi)用；

（十）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療功能及法醫(yī)鑒定費(fèi)用；

（十一）物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料；各種人參、洋參、蟲(chóng)草、鹿茸等保健藥品的費(fèi)用；

（十二）各類生活項(xiàng)目如就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、包房費(fèi)、損壞公物賠償及陪人費(fèi)等費(fèi)用；

（十三）出診費(fèi)、服務(wù)費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、自請(qǐng)護(hù)士或醫(yī)生的費(fèi)用；

（十四）住院病人故意拖延出院，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)鑒定小組鑒定，確認(rèn)治愈或可以治療終結(jié)而拒不出院的，從鑒定確認(rèn)的次日起所發(fā)生的費(fèi)用。

第十七條突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素而造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按上級(jí)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。