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第一條根據(jù)《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，制定本實施細則。

第二條城鎮(zhèn)居民以自愿原則參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，不能同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。參保人員中途因特殊情況需轉換醫(yī)療保險險種的，須同時終止另一種醫(yī)療保險關系，但男滿50周歲，女滿45歲的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員不得轉換參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關系。

第三條符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應于每年4月1日至5月31日內辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)。

（一)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，按戶籍人口全員到所在地勞動保障事務所(站)辦理參保手續(xù)。

(二)大中專及技校學生以學校為單位到所在地社會保險經(jīng)辦機構(屬于*區(qū)、*區(qū)轄區(qū)內的可直接到*市社會保險基金管理中心)辦理參保手續(xù)。

(三)辦理參保手續(xù)需提供以下資料:

1、城鎮(zhèn)居民戶口本及復印件l份;

2、滿7周歲以上的人員需提供符合二代身份證標準的彩照1張(已領取二代身份證的除外)。

(四)勞動保障事務所(站)應及時將參保人員的相關數(shù)據(jù)錄入信息系統(tǒng)，并通過與公安戶籍數(shù)據(jù)校驗后建立相關資料臺帳。

(五)參保單位和參保居民在辦理參保登記并在繳費的次月下旬分別到參保所在地領取社會保障卡，工本費由本人負擔。第四條參保居民所持的社會保障卡應妥善保管，如有遺失或損壞的，應及時到社會保險經(jīng)辦機構掛失并辦理補證手續(xù)。

第五條城鎮(zhèn)居民參保情況發(fā)生變動時，如轉保、參軍、死亡、出境定居等情況?須在次月20日前，持有關材料到參保所在地辦理變更手續(xù)。原繳納的醫(yī)療保險費不予退回。

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費繳納方式:

(一)城鎮(zhèn)居民到參保所在地辦理繳費登記。

(二)大中專及技工學校學生的基本醫(yī)療保險費，由學校集中繳納，然后統(tǒng)一到參保所在地辦理繳費登記。

(三)參保單位或參保居民辦理好繳費登記后，在15日內憑醫(yī)療保險繳費通知書，到指定銀行網(wǎng)點辦理繳費。

(四)民政部門負責于每年的3月30日前向轄區(qū)內社會保險經(jīng)辦機構提供低保對象、低收入家庭60歲以上老年人電子名單。

(五)殘疾人聯(lián)合會負責于每年的3月30日前向轄區(qū)內社會保險經(jīng)辦機構提供重度殘疾人電子名單。

(六)社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)參保登記人數(shù)和民政部門提供的低保對象人數(shù)、低收入家庭60歲以上老年人人數(shù)以及殘疾人聯(lián)合會提供的重度殘疾人人數(shù)進行匯總后報財政部門。

第七條未成年人的年齡界定以參保當年6月30日的計算值為準。

第八條對新生嬰兒、政策性戶口遷移人員，辦理入戶手續(xù)后只能于當年或次年的4月1日至5月31日期間辦理參保手續(xù)，一次性繳納當年度全年基本醫(yī)療保險費。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施的首個醫(yī)保年度，城鎮(zhèn)居民可在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動兩個月內辦理參保手續(xù)，并一次性繳納當年度剩余月份的基本醫(yī)療保險費，并享受年度內剩余時間的相應基本醫(yī)療保險待遇。

第十條居民參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險后，中途中斷繳費的，若再申請參保其基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額和統(tǒng)籌基金支付比例按首次參保計算。

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施時，已成為我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的，都可作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。

第十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構簽訂包括服務人群、醫(yī)療保險服務范圍、費用結算方式、費用的支付標準以及費用審核和控制等內容的協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

參保居民患病時，憑本人社會保障卡到市勞動保障局批準的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。對于符合計劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠的，還需提供計劃生育部門的計生證明原件和復印件。

第十四條參保居民住院或進行門診特定項目治療時，定點醫(yī)療機構應認真核實患者資料，及時報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案，并預收患者一定數(shù)額的押金。

第十五條參保居民住院或進行門診特定項目治療期間，定點醫(yī)療機構須按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的要求及時將醫(yī)療費用明細表錄入信息系統(tǒng)，規(guī)范書寫病歷。在使用自費藥、診療項目等，應事先告知患者，并由患者或家屬簽名同意。

第十六條參保居民出院或診治終結時，屬個人負擔的醫(yī)療費由個人直接與定點醫(yī)療機構用現(xiàn)金結算，應由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的，定點醫(yī)療機構先記帳，定期與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。

第十七條定點醫(yī)療機構應于每月5日前將上月出院和門診特定項目治療病人醫(yī)療費明細表及匯總表等材料，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構白定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構之間的結算，按照雙方協(xié)議及參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結算辦法的有關規(guī)定進行結算。

第十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每月預留參保居民在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的住院(含門診特定項目治療)醫(yī)療費用5%作為醫(yī)療服務保證金，與年終考評結果掛鉤。具體考評辦法參照《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險服務質量考評暫行辦法》和有關規(guī)定執(zhí)行。

第十九條參保居民每次因病住院需繳交起付標準金額;患同種疾病在15日內二次住院的，只需繳交一次起付標準金額，并需報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批，但個人原因要求二次住院的需每次繳交起付標準金額;門診特定項目在一個社保年度內只需繳交一次起付標準金額。

第二十條參保居民出院帶藥量控制在3-7天內，費用控制在300元內。如因病情需要增加的，須經(jīng)就醫(yī)定點醫(yī)療機構征得醫(yī)療保險機構同意后，可適當增加帶藥量。

第二十一條參保居民因病情需要轉往其他定點醫(yī)療機構診治的，須經(jīng)轉出醫(yī)療機構的副主任醫(yī)師以上或科主任提出轉院意見，并經(jīng)轉出醫(yī)療機構的醫(yī)保部門批準，然后報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。緊急搶救需轉院的?可先行轉院，3日內補辦有關手續(xù)。

第二十二條參保居民因病情需轉外地醫(yī)療機構診治的，應由定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師以上或科主任提出轉院意見，并經(jīng)轉出醫(yī)療機構醫(yī)保部門審核，主管院長簽署意見，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批后才能轉往外地診治。否則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十三條參保居民離開本市外出期間(除急性疾病或慢性疾病急性發(fā)作外)所發(fā)生的醫(yī)療費，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十四條參保居民轉往外地診治或外出期間急診或急救所發(fā)生的醫(yī)療費，由個人先墊付，出院后30日內憑出院疾病診斷證明、醫(yī)療費用明細清單、醫(yī)療收費發(fā)票、銀行存折賬號等材料，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療費報銷。也可委托所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道(社區(qū))勞動事務所(站)辦理。

第二十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目管理采用排除法，分別規(guī)定《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目范圍》和《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目范圍》。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目的支付標準參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目的支付標準執(zhí)行。

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目1、服務項目類

(1)掛號費、11診診金費(含普通門診診企費、急診診金費和專家門診診金費)、院外會診費、各種特診費、病歷工本費、各項資料費等;

(2)出診費、巡診費、檢查治療加急費、加班費、自請?zhí)貏e護士、家庭醫(yī)療保健服務、家庭病房床位費、優(yōu)質優(yōu)價費等特需醫(yī)療服務。口:點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、特殊病房費等)。

2、非疾病治療項目類

(1)各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等(如:重險術、隆乳術、斜視矯正術、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容去疤、激光美容平流、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術、色斑牙治療等)。

(2)各種減肥、增胖、增高項目的一切費用；

(3)各種健康體檢，如婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費用;

(4)出國出境期間所發(fā)生的診療項目(含藥品)費用；

(5)各種預防保健性診療項目(如:各種疫苗、預防接種、疾病普查普治、跟蹤隨訪費等)；

(6)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定(如:心理咨詢、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢、疾病預測費、醫(yī)療事故鑒定、精神病法醫(yī)學鑒定、各種驗傷和傷殘等級鑒定、勞動能力鑒定以及孕婦做的胎兒性別鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等)；

(7)屬保健性的全身按摩費用；

(8)各種保健性療養(yǎng)費、使用日常生活和娛樂物品進行的康復性治療及其用品費用。

3、診療設備及醫(yī)用材料類。

(1)應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查、治療費用。

(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械(如:按摩器、輪椅、拐杖、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、冒托、腎托、子宮托、癡氣帶、護膝帶、提辜帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元氣袋等費用)。

(4)省、市物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

4、治療項目類

(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源(燒傷病人皮膚移植除外)。

(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植D

(3)近視眼矯形術。

(4)氣功療法、音樂療法、平衡醫(yī)學療法、保健性的營養(yǎng)療法、心理治療、磁療等治療項目。

5、其他

(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目(如:男性不育、女性不孕檢查、治療費、鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫(yī)療費用)。

(2)各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用。

(3)住院期間加收的其它各類別保險費(如:安裝心臟起持器等各種人造器官植入手術的保險費)、各種滯納金等。

(4)違法犯罪或因個人過錯所承擔責任的診療費用?如斗毆、酣酒、自殺、性病、故意自傷、自殘、戒毒等。

(5)由于交通事故(屬于他方責任)、醫(yī)療事故以及其他責任事故引發(fā)的商業(yè)保險已賠付的診療項目費用。

(6)應當由工傷保險或生育保險支付的醫(yī)療費用。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目1、診療設備及醫(yī)用材料類

(1)X-田射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置（-刀、X-刀)、心臟及血管造影X線機(含數(shù)字減影設備)、磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、直線加速器等大型醫(yī)療設備的檢查、治療項目。

(2)體外震波碎石與高壓氧倉治療、射頻治療等項目。

(3)安裝各種人造器官和體內置放材料(如:心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、工人心臟瓣膜、血管文架等)。

(4)省、市物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材。

2、治療項目類

(1)腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

(2)心臟搭橋術、心導管球囊擴張術、心支架成形術、引流術、心臟激光打孔、冠脈造影、心臟電生理射頻消融術、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療以及各種介入治療項目。

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍管理有關規(guī)定:

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍按照《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄»(*年版)執(zhí)行。兒科用藥補充范圍另行公布。

(二)參保居民使用西藥和中藥所發(fā)生的費用，超出《藥品目錄》范圍外的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

(三)參保居民使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。

(四)使用“乙類目錄”藥品、血液、蛋白類等所發(fā)生的費用，由個人按比例自付后，再按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。個人自付比例：“乙類目錄”藥品10%，血液20%，蛋白類50%，而進行血液透析，腹膜透析因病情需要使用蛋白類為30%。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理有關規(guī)定：

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務設施費用主要包括住院床位費及門(急)診留觀床位費已對已包含在住院床位費或門(急)診留觀床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電、空調費等費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構也不得再向參保人員單獨收費。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用，主要包括：

1、就(轉)診交通費、救護車出診費、擔架員隨救護車出診費；

2、空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費、自帶風扇電費、洗頭力口電吹風費；

3、陪護費、陪人床費、護工費、洗理費、門診煎藥費、尿布費；

4、膳食費(含營養(yǎng)餐、藥膳)；

5、書刊報紙費、文娛活動費以及其它特需生活服務費用；

6、各種與診療無直接關系的費用(如臉盆費、口蠱費、餐具、牙具費、日常清潔衛(wèi)生費、衛(wèi)生塑料袋費、拖鞋費、衛(wèi)生紙費、排尿排便器具費、排污費、押瓶費等)。

(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通住院病床位費標準參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通住院病床位費標準執(zhí)行;無菌隔離以及危重病人搶救的住院床位費標準?？?監(jiān)護病房、復蘇室、lCU、CCU、層流病房、器官移植病房等)為55元/床.天；門(急)診留觀；床位費標準為18元/床.天。

(四)城鎮(zhèn)居民所發(fā)生屬基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

(五)參保居民住院期間的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，以實際床位費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以內的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保居民自付。

第二十八條定點醫(yī)療機構必須在保證參保居民基本醫(yī)療的前提下，做好接診、用藥、檢查、住院治療等各個環(huán)節(jié)的管理和審核工作，堅持“因病施治、合理治療、合法收費”的原則，為參保人員提供優(yōu)質服務。凡違反國家、省、市有關醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十九條定點醫(yī)療機構要自覺接受物價部門的管理和監(jiān)督，向社會公布基本醫(yī)療保險管理辦法、辦事制度、醫(yī)療收費標準和藥品價格。

第三十條參保居民有下列行為之一者，除向直接責任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，并停止支付當個醫(yī)保年度余下時間的醫(yī)療保險待遇。

(一)將本人社會保障卡轉借他人就診的；

(二)開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的；

(三)不嚴格遵守居民基本醫(yī)療保險辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；

(四)私自涂改藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單或自行開處方取藥、違規(guī)檢查;先診治后補處方，授意醫(yī)護、售藥人員作假的；

(五)利用居民基本醫(yī)療保險基金在定點醫(yī)療機構開出藥品進行非法倒賣的；

(六)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的行為。

第三十一條定點醫(yī)療機構及其工作入員有下列行為之一者，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，可取消定點醫(yī)療機構資格或有關醫(yī)務人員醫(yī)保處方權。

(一)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領導、配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時有發(fā)生，影響居民基本醫(yī)療保險工作正常進行的；

(二)不嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，違反物價政策的；

(三)不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持首院、首科、首診負責制，推誘病人，隨意轉診，隨意曲解定額結算標準，放寬入院指征，造成病人二次返院，濫用大型物理檢查設備、重復檢查的；

(四)不嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關政策，造成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金損失的；

(五)接診醫(yī)生不驗證診治或為冒名就醫(yī)者提供方便的；

(六)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開人情處方、大處方。不按規(guī)定限量開藥，開過時或超前日期處方的；

(七)利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品、保健用品以及生活用品串換成《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》內藥品的；

(八)自費藥品、自費診療項目，超標床位費等自費項目未征得患者本人或家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費用；

(九)違反《中華人民共和國藥品管理法》有關規(guī)定的；

(十)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的行為。

第三十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予行政處分，直到追究相關法律責任。

(一)利用職權鉤私舞弊；

(二)撞自更改醫(yī)療保險待遇;

(三)貪污挪用醫(yī)療保險基金；

(四)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。