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第一章總則

第一條為建立我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家和省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）制度的基本原則：

（一）堅持低水平起步原則；

（二）堅持權利與義務對等原則；

（三）堅持政府引導、自愿參保原則；

（四）堅持個人（家庭）繳費與政府補助相結合原則；

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則；

（六）堅持統(tǒng)籌協(xié)調、合理銜接原則。做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接。

第三條市勞動和社會保障部門負責研究制定全市居民醫(yī)保政策、辦法，做好組織實施監(jiān)督工作。

市社會保險事業(yè)管理局（簡稱經(jīng)辦機構），負責居民醫(yī)保的日常工作。

各自治縣、區(qū)人民政府要在各街道辦事處、社區(qū)設立居民醫(yī)保服務平臺，配備專職管理人員，在經(jīng)辦機構的指導下，負責組織本行政區(qū)域內參保居民的入戶調查、申報登記、材料審核、就診證（卡）發(fā)放等工作，所需辦公經(jīng)費（含經(jīng)辦費用）由同級財政列支。

教育及其他有關部門負責組織所屬學校在校學生的參保登記、身份認定、基本醫(yī)療保險費代收代繳、就診證（卡）發(fā)放等工作。

財政部門負責做好政府補助資金的預算、資金撥付和基金監(jiān)管等工作，并確保必要的辦公經(jīng)費（含經(jīng)辦費用）。

民政部門負責低保及低保邊緣對象的身份確認，協(xié)助組織參保，做好城市特困居民醫(yī)療救助和居民醫(yī)保制度銜接工作。

殘疾人聯(lián)合會負責重度殘疾人的身份確認，協(xié)助做好組織參保工作。

發(fā)改委負責將居民醫(yī)保制度建設納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展年度計劃及中長期規(guī)劃，根據(jù)發(fā)展需要安排居民醫(yī)保基本建設項目。

衛(wèi)生、公安等部門按照各自的工作職責，協(xié)同做好居民醫(yī)保工作。

第四條居民醫(yī)保實行市、縣分級統(tǒng)籌，分別管理，市、縣（區(qū)）財政分別補助。

第二章覆蓋范圍

第五條不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度范圍的下列各類人員屬于居民醫(yī)保參保范圍：

（一）本市范圍內的城鎮(zhèn)大中小學在校學生（含職業(yè)高中、中專、技校學生）；

（二）具有本市城鎮(zhèn)戶口、18周歲以下的非在校城鎮(zhèn)居民；

（三）具有本市城鎮(zhèn)戶口，因企業(yè)確有特殊困難未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的低保對象、低保邊緣對象、重度殘疾人；

（四）具有本市城鎮(zhèn)戶口的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第三章基金籌集及繳費標準第六條居民醫(yī)?；饋碓矗?/p>

（一）參保居民繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）財政補助資金；

（三）社會捐助資金；

（四）基金利息收入；

（五）其它渠道籌集的資金。

第七條居民醫(yī)保繳費標準：

（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民每人每年80元，其中個人繳納40元，財政補助40元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納15元，財政補助65元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納30元，財政補助50元。

（二）18周歲至60周歲以下的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個人繳納255元，財政補助40元。屬于低保對象的，個人繳納85元，財政補助210元。屬于重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納170元，財政補助125元。

（三）60周歲及其以上的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個人繳納195元，財政補助100元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納125元，財政補助170元。

第八條由縣（區(qū)）財政供給經(jīng)費學校的在校學生基本醫(yī)療保險財政補助資金由市、縣（區(qū)）財政分別按60%、40%比例承擔，其他學校在校學生基本醫(yī)療保險財政補助資金由市財政全額補助。

其他城鎮(zhèn)居民按戶口所在地，實行屬地管理，基本醫(yī)療保險財政補助資金由市、縣（區(qū)）財政分別按60%、40%比例承擔。

第九條參加居民醫(yī)保的同時，必須參加大額醫(yī)療補充保險，委托商業(yè)保險公司承辦，所繳納的保險費，政府不予補助，繳費標準及管理辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。

第四章參保與繳費

第十條在校學生按學年度參保，每年9月15日前以學校為單位進行統(tǒng)一申報登記；其他城鎮(zhèn)居民按自然年度參保，每月20日前以家庭為單位在戶口所在地或居住地社區(qū)進行統(tǒng)一申報登記，符合參保條件的同一家庭成員參保時必須同時全部參保。

年齡計算截止參保繳費當年的12月31日。

參保居民只能以一種身份參保，身份確認以參保登記之日為準，一個參保年度內居民參保身份不予變更。

第十一條在校學生由所在學校負責代收基本醫(yī)療保險費，并及時繳納到經(jīng)辦機構；其他參保居民到指定銀行繳納基本醫(yī)療保險費。

第十二條居民醫(yī)保按年度實行預繳費制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫(yī)療保險費。不按時連續(xù)足額繳費的，視為中斷參保，續(xù)保時必須補齊斷保期間的欠費，所補繳的欠費由個人承擔，不享受政府補助。

第十三條有條件的用人單位可以對職工家屬參加居民醫(yī)保的個人繳費部分，自行給予適當補助支持，其享受的稅收鼓勵政策，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

第十四條市財政全額補助的在校學生基本醫(yī)療保險財政補助資金需經(jīng)學校登記確認，經(jīng)辦機構審核，報送市財政部門核準。

市、縣（區(qū)）財政按比例承擔的在校學生、其他參保居民基本醫(yī)療保險財政補助資金需經(jīng)學校、社區(qū)登記確認，縣（區(qū)）勞動和社會保障部門審核，經(jīng)辦機構復核，分別報送市、縣（區(qū)）財政部門核準。

市、縣（區(qū)）財政部門必須將財政補助資金及時足額劃入居民醫(yī)?；饘簟?/p>

第五章基本醫(yī)療保險待遇

第十五條城鎮(zhèn)居民只能參加一種社會基本醫(yī)療保險，不得重復享受社會基本醫(yī)療保險待遇。

第十六條在校學生自參保繳費當年的9月1日至次年的8月31日享受基本醫(yī)療保險待遇；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費當月起滿三個月后享受參保年度的基本醫(yī)療保險待遇。

中斷參保重新繳費的，從補足欠費當月起滿三個月后享受基本醫(yī)療保險待遇，中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費，基金不予支付。

第十七條參保居民享受住院和門診特殊病種的基本醫(yī)療保險待遇。

第十八條居民醫(yī)?；鹬Ц对O起付標準和年度最高支付限額。

（一）市內定點醫(yī)院住院的起付標準為：一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院500元。在一個參保年度內多次住院的，起付標準依次降低100元，但最低不低于100元。

（二）門診特殊病種治療起付標準為400元/年。

（三）轉市外醫(yī)院住院起付標準為600元，一個自然年度內多次轉市外醫(yī)院住院治療的，起付標準不予降低。

（四）基金年度累計支付最高限額為3萬元。超過最高支付限額部分的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療補充保險按規(guī)定支付。

第十九條參保居民在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的醫(yī)療費，在起付標準以上、最高支付限額以下部分，基金按照以下比例支付：

（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民：

1.在本市定點醫(yī)院住院的：一級醫(yī)院70%、二級及三級乙等醫(yī)院65%、三級甲等醫(yī)院60%；

2.在本市定點特殊病種門診治療的60%；

3.轉市外醫(yī)院住院的60%.

（二）其他參保居民：

1.在本市定點醫(yī)院住院的：一級醫(yī)院60%、二級及三級乙等醫(yī)院55%、三級甲等醫(yī)院50%；

2.在本市定點特殊病種門診治療的50%；

3.轉市外醫(yī)院住院的50%.第二十條在市內醫(yī)院經(jīng)門診搶救無效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的急救醫(yī)療費，基金按住院醫(yī)療費規(guī)定給予支付；因急診在市外醫(yī)院住院或門診搶救無效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的醫(yī)療費，基金按轉市外醫(yī)院住院醫(yī)療費規(guī)定給予支付。

第二十一條參保居民連續(xù)繳費年限每滿1年，基金支付比例相應提高1%，最高支付比例70%.參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限，不視同參加居民醫(yī)保的繳費年限。

參保居民要求退保的，已繳納的基本醫(yī)療保險費不予返還。

第二十二條居民醫(yī)保基金支付范圍，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目、服務設施范圍和支付標準以及省勞動保障廳《關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關問題的通知》（遼勞社〔2007〕172號）規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條跨自然年度住院的參保患者，按出院時所在年度規(guī)定，享受基本醫(yī)療保險待遇，也可選擇在住院當年的12月31日結清醫(yī)療費用，可不辦理出院手續(xù)，次年按重新住院規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十四條參保居民因病情需要轉市外醫(yī)院住院治療的，必須先辦理相應的轉診手續(xù)，遵守轉診規(guī)定，轉診權限僅限于本市三級甲等醫(yī)院和專科醫(yī)院。

第二十五條下列情形之一所發(fā)生的醫(yī)療費，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療；

（二）未經(jīng)批準，在非定點醫(yī)療機構治療；

（三）與轉診治療內容不相符；

（四）自殺、自殘（精神病除外）；

（五）打架斗毆、醉酒、吸毒及其他因本人違法犯罪所致傷??；

（六）交通肇事、意外傷害、醫(yī)療事故等有明確賠償責任者；

（七）流產、生育、計劃生育；

（八）其他違反居民醫(yī)保規(guī)定。

第二十六條門診特殊病種實行準入制度，參照《本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理辦法》執(zhí)行。門診特殊病種為：

（一）腦出血、腦血栓后遺癥；

（二）癌癥（晚期）；

（三）糖尿?。ň哂胁l(fā)癥）；

（四）尿毒癥；

（五）結核?。ɑ顒有裕?/p>

（六）精神?。?/p>

（七）肝、腎、骨髓等組織器官移植術后；

（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

第六章醫(yī)療服務管理

第二十七條居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構管理，經(jīng)衛(wèi)生部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，愿意承擔我市居民醫(yī)保定點醫(yī)療服務的，可向市勞動和社會保障部門提出申請，由市勞動和社會保障部門負責定點醫(yī)療機構資格審查和確定；經(jīng)辦機構就有關服務范圍、服務內容、服務質量和結算辦法與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確各自的責任、權利和義務，并按協(xié)議考核辦法，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理。

第二十八條定點醫(yī)療機構要堅持“因病施治、合理治療、合理用藥”的原則，嚴格執(zhí)行入、出院標準和診療操作規(guī)程，為參保居民提供優(yōu)質醫(yī)療服務。

第二十九條定點醫(yī)療機構應當建立和完善內部管理制度，嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好居民醫(yī)保的內部管理工作。

第七章醫(yī)療費用結算

第三十條參保患者所發(fā)生醫(yī)療費用的結算：

（一）參?；颊咴诙c醫(yī)院住院或門診特殊病種診療時，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的醫(yī)療費，只承擔個人自付部分；基金支付部分，由定點醫(yī)療機構與經(jīng)辦機構結算。

（二）因轉市外、急診等原因未在定點醫(yī)院就診的，所發(fā)生的醫(yī)療費由個人全額墊付，持相關手續(xù)到經(jīng)辦機構按規(guī)定審核報銷。

第三十一條定點醫(yī)療機構于每月規(guī)定時間內，將上月參?；颊咴诒驹涸\療所發(fā)生的醫(yī)療費，上報給經(jīng)辦機構，經(jīng)辦機構按規(guī)定審核后，應由基金支付部分，按時向定點醫(yī)療機構撥付。

第八章基金管理和監(jiān)督

第三十二條居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶管理，專款專用，不得擠占、挪用。

第三十三條經(jīng)辦機構事業(yè)經(jīng)費由財政預算列支。

第三十四條經(jīng)辦機構要嚴格執(zhí)行有關規(guī)定，做好居民醫(yī)?；鸬氖褂煤捅O(jiān)督管理工作，建立健全預決算制度、財會制度和內部審計制度，并接受財政、審計等部門的監(jiān)督。

第三十五條設立由政府有關部門代表、醫(yī)療機構代表、城鎮(zhèn)居民代表和有關專家代表等參加的居民醫(yī)保基金監(jiān)督組織，定期督查居民醫(yī)?；鸬氖罩Ш凸芾砬闆r。

第三十六條對居民醫(yī)保工作中的違法、違規(guī)行為，各有關部門要按相關規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴重構成犯罪的，應移交司法機關依法追究刑事責任。

第九章附則

第三十七條根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和居民醫(yī)?；疬\行情況，適當調整繳費標準、財政補助標準及居民醫(yī)保待遇等相關政策。

第三十八條本溪滿族自治縣、桓仁滿族自治縣應結合本地實際，參照本辦法組織實施居民醫(yī)保工作。

第三十九條因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災害等因素造成急、危、重病人劇增，救治所發(fā)生的費用應及時向政府報告，采取有效措施進行解決。

第四十條本辦法自之日起施行。