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一中藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)需要方劑學(xué)授課內(nèi)容的外延

筆者根據(jù)中藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的方向，拓展部分方劑講課內(nèi)容。僅以個別方為例，淺談自己的一些授課經(jīng)驗以供參考。

1結(jié)合化學(xué)成分性質(zhì)分析

處方劑型選擇在方劑緒論中提到中藥最常用的劑型———湯劑?！皽?，蕩也。”湯劑往往起效快，作用突出，因此歷代古方多以湯劑為主，命名亦是多出現(xiàn)“湯”字。例如桂枝湯、小青龍湯、完帶湯等等。但是稍加留意的，有些古方的劑型為散劑，如銀翹散、藿香正氣散、四逆散等。為什么古代醫(yī)圣特別選擇散劑？帶著該疑問啟發(fā)學(xué)生思考：用湯劑合適還是散劑更合適？以銀翹散為例，該方組成藥味有：金銀花、連翹、薄荷、荊芥等。這些藥材氣味芳香，從化學(xué)成分上分析則多含有揮發(fā)油。采用水煎的方式，一方面不利于揮發(fā)油的溶出，另一方面火候大了又容易導(dǎo)致?lián)]發(fā)油的耗散。因此我們的先賢則采用最簡易的辦法，直接將芳香性藥材打成粉末直接沖服，或者打粉后（有利于揮發(fā)性成分的釋放）再用水速煎?；诖送卣归_來，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)一步思考：處方中有多味富含揮發(fā)油的藥材，這類處方開發(fā)成現(xiàn)代中成藥，選擇什么劑型最佳？是滴丸、軟膠囊、丸劑或是片劑等等？

2結(jié)合方劑的功效和毒性分析

劑型的選擇丸劑雖是一種常見的劑型，但往往也包含了很多考慮因素在里面。這包括：一般具有補益功效、服用時間相對較長的方藥，例如六味地黃丸，做成丸劑既能保持療效持久，又方便服用；或有毒性的舟車丸，做成丸劑可抑制藥物的毒性效應(yīng)；或需要控制藥物的釋放速率、減緩藥效強(qiáng)度的桂枝茯苓丸。目前，市面上由古方開發(fā)出來的中成藥劑型多樣，可以進(jìn)一步根據(jù)處方的功效啟發(fā)學(xué)生思考成藥劑型選擇的合理性。例如二陳湯是治療濕痰癥的代表方，做成中成藥劑型一般不宜選擇蜜丸或蜜糖漿，因為蜂蜜具有滋補作用不利于祛痰濕，可以考慮采用口服液、片劑、膠囊劑等。對于左歸丸、人參養(yǎng)榮丸、右歸丸、大補陰丸等之類的補益方，成藥采用蜜丸一般效果可能優(yōu)于濃縮丸，因為這些處方中既有植物藥又有動物藥，濃縮丸的生產(chǎn)工藝過程可能會使得部分有效成分流失。

3根據(jù)功效和毒性分析

處方煎煮方法的選擇大家都明白解表劑一般需要“武火快煎”，例如吳鞠通特別強(qiáng)調(diào)煎煮銀翹散時“香氣大出則取服”，這也是避免有效成分過分損耗的原因。但是實際應(yīng)用中，患者還面臨一個困惑：需不需要翻煎？翻煎后的湯藥療效是否改變？學(xué)生則不清楚。這時候需要老師進(jìn)一步引導(dǎo)：根據(jù)揮發(fā)油易揮發(fā)、易氧化的特點，處方已經(jīng)經(jīng)過“武火快煎”，第一煎之后大部分揮發(fā)油已經(jīng)消耗的差不多，再煎則“輕、清”之氣無存而“味厚入中焦”，已無解表功效；因此，含有大量揮發(fā)油的藥材處方，一般無翻煎的必要。同樣，對于含辛散藥味比較多的處方，例如理氣劑的方，一般也不建議久煎、翻煎。但是對于味厚藥味較多的處方，例如補益劑、治（內(nèi)）燥劑、治（內(nèi)）風(fēng)劑中的方，一般可以考慮久煎、翻煎以提高藥材利用率。對于含有毒藥味的處方，合適的煎煮方法是降低毒性的關(guān)鍵措施。例如細(xì)辛有“用不過錢”的說法，并且現(xiàn)代藥典規(guī)定細(xì)辛用量不宜超過3g。但是張仲景等醫(yī)家均廣泛應(yīng)用細(xì)辛于臨床，《傷寒論》中用細(xì)辛的方，每方用量均超過3g，怎么沒有史書明確記載仲景方會引起中毒呢？這是由于細(xì)辛中含有黃樟醚，這是一種對熱不穩(wěn)定的有毒成分；在湯劑中煎煮時間超過半個小時以上，基本上湯藥中黃樟醚含量較低不足以引起毒性反應(yīng)。按照《傷寒論》含細(xì)辛方的煎煮方式，一般煎煮時間會超過1小時，所以不顯示毒性亦不奇怪了。細(xì)辛“不過錢”的說法這實際是指細(xì)辛藥材打成粉末直接口服的劑量不宜“過錢”。同樣，附片、川烏等的有毒成分對熱敏感，久煎能夠有效地降低湯藥毒性成分的含量。

4根據(jù)處方藥物成分分析

藥物之間的相互影響目前，中、化學(xué)藥聯(lián)合用藥已較為普遍。只要聯(lián)用得當(dāng)、合理，可相互為用，取長補短，增強(qiáng)療效，降低毒副反應(yīng)，然而若配伍不當(dāng)，則可產(chǎn)生毒副反應(yīng)。筆者查閱文獻(xiàn)報道，常見的混合藥用禁忌有：1)含有烏梅、山萸肉、陳皮、木瓜、山楂等有機(jī)酸成份的處方或中成藥與磺胺類、大環(huán)類內(nèi)酯類、利福平、阿斯匹林等酸性藥物合用，因尿液酸化，可使磺胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物的溶解度降低，增加磺胺類藥物的腎毒性，引起結(jié)晶尿或尿血;增加大環(huán)內(nèi)酯類藥物的肝毒性，甚至引起聽覺障礙;可使利福平和阿斯匹林的排泄減少，加重腎臟的毒副反應(yīng)。2)有些中西成藥具有較強(qiáng)的藥理作用，合用后藥理作用相互加強(qiáng)產(chǎn)生毒副反應(yīng)。強(qiáng)心苷有較強(qiáng)的生理效應(yīng)，過量則會引起中毒。如六神丸、救心丹等含蟾酥、羅布麻、夾竹桃等強(qiáng)心苷成分的中成藥，不宜與洋地黃、地高辛、毒毛花苷K等強(qiáng)心苷類藥物同用。發(fā)汗解表類成藥如防風(fēng)通圣丸、通宣理肺丸等與解熱鎮(zhèn)痛藥阿斯匹林、安乃近等合用，可導(dǎo)致發(fā)汗太過，產(chǎn)生虛脫。3)藥效學(xué)發(fā)生拮抗作用而產(chǎn)生毒。如甘草、鹿茸具有糖皮質(zhì)激素樣作用，有水鈉潴留和排鉀效應(yīng)，還能促進(jìn)糖原異生，加速蛋白質(zhì)及脂肪的分解，使甘油、乳酸等各種糖、氨基酸轉(zhuǎn)化成葡萄糖，使血糖升高，從而減弱胰島素、甲苯磺丁脲、格列苯脲等降糖藥的藥效。類似相關(guān)的中藥復(fù)方或成藥在臨床上出現(xiàn)的不良反應(yīng)報道，需要授課老師指引學(xué)生去關(guān)注、積累經(jīng)驗，以便學(xué)生在以后的工作中能更好發(fā)揮的專業(yè)優(yōu)勢。

二基于中藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)需要提高

方劑學(xué)授課水平的建議考慮到中藥學(xué)專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)的特殊性，為切實提高藥學(xué)類專業(yè)方劑教學(xué)的效果，已有前輩、同道提出：1）優(yōu)先選擇有中藥學(xué)、藥學(xué)學(xué)習(xí)或研究背景并從事方劑教學(xué)多年的教師重點承擔(dān)該專業(yè)的方劑學(xué)課程教學(xué)，用中藥學(xué)專業(yè)的思考方式重新理解、講授方劑，從而提高教學(xué)實效；2）非中藥學(xué)學(xué)歷的任教教師自覺提高藥學(xué)專業(yè)素養(yǎng)，了解藥用植物學(xué)、炮制學(xué)、鑒定學(xué)等中藥專業(yè)知識，加強(qiáng)中藥現(xiàn)代研究、中成藥研究等方面的知識儲備，在教學(xué)中針對中藥學(xué)類專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求針對性地提出一些方劑的現(xiàn)代研究思路與展望，適度串講與方劑功效有關(guān)的藥用部位、炮制方法等藥學(xué)知識，使學(xué)生體會到方劑學(xué)與他們的專業(yè)息息相關(guān)。筆者的研究背景是中藥學(xué)專業(yè)，經(jīng)過幾年的教學(xué)經(jīng)驗摸索，確實深感中藥學(xué)專業(yè)方劑課授課特色化、專業(yè)化的必要性和緊迫性；教學(xué)團(tuán)隊由不同專業(yè)背景的老師組成，對學(xué)生的啟發(fā)才更為全面。為師者，旨在“教書育人”，只有根據(jù)專業(yè)發(fā)展需要有目的地引導(dǎo)、培養(yǎng)學(xué)生，才有希望實現(xiàn)“育人”的目標(biāo)。

作者：侯少貞高潔全世建曾元兒單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院方劑教研室