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目前認(rèn)為，百草枯引起肺纖維化的機(jī)制是與多細(xì)胞因子、多基因有關(guān)，其中可能與纖維性囊腫基因、神經(jīng)纖維瘤Ⅰ型等多個(gè)基因相關(guān)。

1肺部病理改變

百草枯中毒引起的肺病理改變與氧中毒相似，表現(xiàn)為細(xì)胞腫脹、變性、壞死，進(jìn)而導(dǎo)致肺充血、水腫，透明膜變性或纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致肺間質(zhì)氣腫，甚至形成縱隔氣腫、皮下氣腫。大量口服者24h迅速出現(xiàn)肺水腫和肺出血，表面可見(jiàn)暗紅色淤斑;1～2d后可出現(xiàn)ARDS，1～2周出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化，肺功能受損逐漸加重，最終發(fā)展為呼吸衰竭致死。非大量吸收、存活時(shí)間較長(zhǎng)者，則可見(jiàn)肺表面有凹凸不平灶、疤痕。光鏡和電鏡可見(jiàn)肺泡Ⅰ型和Ⅱ型上皮細(xì)胞破壞。

2臨床特點(diǎn)

百草枯中毒主要影響肺，早期表現(xiàn)為急性肺損傷(acutelunginjury，ALI)。通常成人口服10～20mL，小兒口服4．5mL就可引起肺損傷，臨床特點(diǎn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難伴代謝性酸中毒;可致嚴(yán)重的難治性低氧血癥;中毒后5～9d出現(xiàn)肺小囊、肺纖維化形成，2～3周達(dá)高峰。其胸部X線表現(xiàn)為，1周彌漫性突變，伴縱隔氣腫或(和)氣胸;1周末呈囊性改變和線形陰影;2～4周以肺間質(zhì)改變?yōu)橹?4周灶性蜂窩狀改變或局限性纖維化。

3治療

百草枯中毒急性肺損傷尚無(wú)特效治療方法，一旦百草枯對(duì)機(jī)體的損害啟動(dòng)，預(yù)后難以改善。即使輕微肺損傷仍可引起百草枯中毒患者在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的限制性肺功能損傷，最終導(dǎo)致不可逆的肺間質(zhì)纖維化，預(yù)后極差。其搶救成功的關(guān)鍵僅在于對(duì)其第一時(shí)間的失活、吸附及減少吸收，包括對(duì)癥支持治療和藥物治療。目前治療策略逐漸傾向于抗氧化、抗炎癥反應(yīng)、抗纖維化和阻止細(xì)胞凋亡、徹底清除毒物，已成為減輕肺損傷治療的重要組成部分，包括徹底反復(fù)洗胃、導(dǎo)瀉、使用吸附劑(活性炭和硅酸鋁)清除體內(nèi)尚未吸收的百草枯，利尿、血液灌注和血液透析促進(jìn)和加速其排泄，抗自由基藥物、免疫抑制劑抑制肺纖維化。鄧朝霞等報(bào)道，血液灌流能有效清除血液中的百草枯、明顯改善肺氣體交換及氧合功能，故血液灌注越早進(jìn)行療效越好。目前百草枯抗體和肺移植治療尚處在研究階段，Walde等于1997年已報(bào)道了第1例肺移植并獲得成功，給患者的治愈帶來(lái)了希望。

4護(hù)理進(jìn)展

4．1心理護(hù)理

百草枯中毒多為兩種原因，即誤服或自殺。患者渴望生存，又擔(dān)心治療費(fèi)用昂貴，常表現(xiàn)為情緒波動(dòng)較大，有時(shí)向醫(yī)護(hù)人員打探病情及治療辦法，有時(shí)又拒絕治療護(hù)理;另外，嚴(yán)重的呼吸困難給患者帶來(lái)極大的痛苦與恐懼，患者極其悲觀絕望。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒，認(rèn)真做好患者與家屬的思想工作。對(duì)于有自殺傾向者，應(yīng)打消其自殺念頭，爭(zhēng)取家屬支持與患者配合治療。

4．2監(jiān)測(cè)

其病情急、變化快、毒性劇、病死率高，而中毒早期無(wú)不適癥狀，易被忽視，尤其是缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員易延誤最佳搶救時(shí)間。急救?？谱o(hù)士應(yīng)掌握其救治原則、護(hù)理要點(diǎn)，備齊急救用物如白陶土、思密達(dá)以及導(dǎo)瀉藥物、吸引器、氣管插管、氣管切開(kāi)包、呼吸機(jī)等，并掌握使用方法與應(yīng)急救治措施，尤其應(yīng)重點(diǎn)觀察患者呼吸頻率、肺部體征變化，一旦出現(xiàn)胸悶、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、精神癥狀、泡沫樣痰或泡沫樣血性痰，預(yù)示有發(fā)生呼吸衰竭、肺水腫的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，保持呼吸道通暢。協(xié)助患者取半臥位，鼓勵(lì)其深呼吸、用力咳嗽，痰多時(shí)予以霧化吸入、體位引流、翻身拍背，以利痰液咳出;防止因灼傷的氣管內(nèi)膜痂皮脫落引起窒息。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治?、梗阻及肺損害，密切觀察鞏膜有無(wú)黃染以及小便情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能，記錄24h出入水量。定期攝胸片，出現(xiàn)ARDS，發(fā)紺嚴(yán)重者給予呼吸機(jī)PEEP輔助呼吸。

4．3正確氧療護(hù)理

嚴(yán)格控制或限制給氧濃度、流量及時(shí)機(jī)，避免盲目用氧。輕度呼吸困難者禁忌吸氧;缺氧嚴(yán)重、血氧分壓低于40mmHg者，為保證其生理需氧量，予低流量(1～1．5L/min)、低濃度(21%)、短時(shí)間呼吸末正壓給氧，禁止使用高壓氧。

4．4保護(hù)呼吸道、預(yù)防感染、防止肺纖維化

鄧念強(qiáng)等報(bào)道肺纖維化多在中毒后5～9d內(nèi)發(fā)生，2～3周達(dá)高峰。百草枯吸收后會(huì)產(chǎn)生大量的氧自由基，引起器官組織細(xì)胞脂質(zhì)氧化;百草枯被肺泡細(xì)胞主動(dòng)攝取和蓄積，最終導(dǎo)致肺纖維化。應(yīng)囑患者注意休息，減少陪伴人員以減少細(xì)菌帶入，積極進(jìn)行肺功能鍛煉，保護(hù)呼吸道、預(yù)防肺部感染。何敏等報(bào)道，大劑量激素可預(yù)防肺部早期損傷，減少炎癥滲出，降低機(jī)體的反應(yīng)性，能有效消除肺間質(zhì)水腫和預(yù)防肺纖維化，有效提高機(jī)體的應(yīng)激與耐受能力。榮愛(ài)紅等提出以大劑量甲基強(qiáng)的松龍加環(huán)磷酰胺治療，可明顯延長(zhǎng)患者的生存期，預(yù)防與治療肺纖維化。注意激素藥在停用時(shí)應(yīng)逐漸減量，直至維持量，有利于幫助患者渡過(guò)危險(xiǎn)期。王娜等認(rèn)為，依達(dá)拉奉、N－乙酰半胱氨酸、氨溴索等藥物能夠有效維持肺泡穩(wěn)定、減少肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)組織液生成、防止肺水腫及呼吸窘迫綜合征發(fā)生。此外，應(yīng)盡早采用持續(xù)性血液灌流聯(lián)合血液透析治療，以加速百草枯的排泄。謝少霞[22]報(bào)道，持續(xù)性血液灌流聯(lián)合血液透析開(kāi)始后，短期內(nèi)患者肺水腫、呼吸困難均有不同程度緩解。

5結(jié)語(yǔ)

急性肺損傷為百草枯中毒最突出的表現(xiàn)，護(hù)理在救治成功中有重要作用。其護(hù)理重點(diǎn)在于盡早消除消化道的毒物，阻止全身組織器官的吸收，阻止肺纖維化的發(fā)生。雖然目前對(duì)百草枯中毒患者急救護(hù)理水平已有較大的提高，但仍不容樂(lè)觀。故應(yīng)加強(qiáng)院前急救與急救流程培訓(xùn)，注重在農(nóng)村普及現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)，為彌補(bǔ)中毒至專業(yè)救護(hù)之前“白金時(shí)間”段的搶救創(chuàng)造條件。

作者：宋碧英李巍郭潔陳才菊單位：中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部