前言：本站為你精心整理了冠心病血運(yùn)重建范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價(jià)值，我們的客服老師可以幫助你提供個(gè)性化的參考范文，歡迎咨詢(xún)。

冠心病是致死、致殘率很高的心血管病之一，血運(yùn)重建術(shù)是緩解癥狀、改善預(yù)后的最有效方法。下一世紀(jì)的血運(yùn)重建臨床和基礎(chǔ)研究將重點(diǎn)圍繞以下四個(gè)領(lǐng)域展開(kāi)。

一以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的血運(yùn)重建

自23年前Gruentzig完成首例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）以來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)發(fā)展迅速，目前已成為冠心病血運(yùn)重建治療的一個(gè)重要方面。在心內(nèi)、外科均衡發(fā)展的醫(yī)學(xué)中心，對(duì)冠心病的治療，施行CABG、介入治療和藥物治療者約各占1/3。特別是冠脈內(nèi)支架廣泛應(yīng)用以來(lái)，PTCA的有效性和安全性已有很大改善，拓寬了適應(yīng)癥。現(xiàn)在PTCA中，有70%以上的病人植入冠脈支架。一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性閉塞等，已明顯減少，大大減少了對(duì)心臟外科的依賴(lài)程度。與單獨(dú)PTCA相比，支架植入使1年內(nèi)重復(fù)PTCA或CABG降低了40%。

但支架沒(méi)有徹底解決再狹窄問(wèn)題，而且并不是每個(gè)病人都適合植入支架，支架術(shù)后仍有一些病人發(fā)生再狹窄。傳統(tǒng)的治療方法僅對(duì)緩解和預(yù)防再狹窄部分有效。放射治療對(duì)許多其它增生性疾病有良好療效，這一技術(shù)現(xiàn)已用于支架內(nèi)再狹窄的治療。幾個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果一致顯示放射性支架能顯著減少再狹窄率，與常規(guī)PTCA或支架術(shù)相比有明顯優(yōu)勢(shì)。

LongWRIST研究評(píng)價(jià)了銥192支架的療效，入選病人為支架內(nèi)再狹窄病例。6個(gè)月造影結(jié)果顯示銥192組再狹窄率為32%，對(duì)照組為71%；靶血管的再次血運(yùn)重建率分別為33%和61%。START試驗(yàn)觀(guān)察了β射線(xiàn)支架（BetaCath）的療效，造影隨訪(fǎng)表明放射治療組再狹窄率為24%，對(duì)照組為46%；8個(gè)月靶血管的再次血運(yùn)重建率分別為16%和24%；主要心血管事件減少31%。

支架的安全性仍是人們的關(guān)注點(diǎn)之一。在CABG橋血管病變患者，斑塊碎塊脫落會(huì)引起遠(yuǎn)端冠脈栓塞，導(dǎo)致冠脈血流變慢、缺血、甚至發(fā)生大面積心肌梗死。現(xiàn)在幾個(gè)新研發(fā)的裝置能抽吸出此類(lèi)病變并發(fā)的血栓；也可用臨時(shí)性慮器在橋血管遠(yuǎn)端捕捉栓子，并予清除，防止缺血并發(fā)癥。

對(duì)既不適宜常規(guī)治療，而且也不能CAGB的冠心病患者（如血管彌漫性病變、多次CABG后血管閉塞等），導(dǎo)管技術(shù)之一的經(jīng)皮激光心肌血管重建術(shù)(percuteneoustransluminallaserrevascularization，PMR)是一可能的替代方法。激光從心內(nèi)膜打孔，與左心室貫通，使左心室血液通過(guò)與激光孔道相通的心肌血管叢直接灌注心肌而改善心肌供血。關(guān)于PMR作用原理仍在探討之中，其改善缺血的作用可能與激光孔道周?chē)M織損傷愈合過(guò)程中血管再生有關(guān)。幾個(gè)臨床試驗(yàn)表明PMR對(duì)緩解癥狀、減輕缺血的近期效果滿(mǎn)意，但這些試驗(yàn)均不是雙盲試驗(yàn)，可靠性相對(duì)較差；遠(yuǎn)期效果也有待進(jìn)一步觀(guān)察。相信正在進(jìn)行的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)(DIRECT：DMRInRegenerationofEndomyocardialChannels)會(huì)對(duì)此作出明確回答。

另外，許多新的導(dǎo)管技術(shù)和器材仍在研發(fā)中。如對(duì)前降支病變，在血管梗阻近端和遠(yuǎn)端以及相鄰心臟靜脈的近端和遠(yuǎn)端分別造瘺，然后阻斷靜脈的遠(yuǎn)端和近端，使該靜脈段充當(dāng)血運(yùn)管道，改善前壁心肌供血。正在開(kāi)發(fā)的經(jīng)皮心肌局部注射系統(tǒng)則可將血管生長(zhǎng)因子或其基因注射到缺血部位，此系統(tǒng)是進(jìn)一步評(píng)價(jià)治療性血管再生的理想工具。

二冠脈旁路移植術(shù)（CABG）

近20年來(lái)，CABG手術(shù)、麻醉和體外循環(huán)技術(shù)已有很大進(jìn)步，手術(shù)并發(fā)癥和病死率降低，CABG在世界范圍內(nèi)得以廣泛開(kāi)展。BARI試驗(yàn)比較了CABG與PTCA的療效和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸。對(duì)無(wú)糖尿病患者，PTCA和CABG的5年生存率相近；CABG者住院Q波心肌梗死率高于PTCA，但5年內(nèi)再次血運(yùn)重建者PTCA組是CABG組的8倍；對(duì)有糖尿病多支血管病變者，CABG明顯優(yōu)于PTCA。該試驗(yàn)是一里程碑式研究，對(duì)臨床決策有重要指導(dǎo)意義。CABG與藥物治療相比，對(duì)高?；颊撸ㄗ笾鞲伞⑷Р∽?、LAD近端嚴(yán)重狹窄的單支或雙支病變、左心功能不全）可提高生存率，改善生活質(zhì)量，明顯優(yōu)于內(nèi)科藥物干預(yù)。近年來(lái)手術(shù)技術(shù)也取得相當(dāng)進(jìn)步，使用內(nèi)乳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的全動(dòng)脈化橋已更加廣泛，晚期再通率大幅度提高。微創(chuàng)冠脈外科取得了實(shí)質(zhì)性發(fā)展，如微創(chuàng)直接冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypass）采用胸部小切口，吻合左內(nèi)乳動(dòng)脈與LAD，重建前壁血運(yùn)。另一新技術(shù)-不用體外循環(huán)的冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（off-pumpcoronaryarterybypass，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)），采用胸骨正中切口，不用體外循環(huán)，在高超麻醉技術(shù)的配合下，在跳動(dòng)的心臟直接進(jìn)行搭橋手術(shù)。這些新技術(shù)大大減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免了體外循環(huán)對(duì)機(jī)體造成的不良影響，且明顯減低醫(yī)療費(fèi)用。近幾年，在胸腔鏡下進(jìn)行內(nèi)乳動(dòng)脈和LAD的搭橋術(shù)也獲成功，使創(chuàng)傷進(jìn)一步減小。機(jī)器人輔助的CABG已用于臨床，提高了血管吻合技術(shù)，并降低了手術(shù)的的復(fù)雜性和勞動(dòng)強(qiáng)渡?，F(xiàn)已嘗試對(duì)移植血管在體外用基因技術(shù)進(jìn)行生物改性，可望提高其耐久性，改善晚期再通。

三急性心肌梗塞的藥物再灌注治療

急性心肌梗塞的根本原因是冠狀動(dòng)脈急性閉塞，冠脈粥樣硬化斑塊破裂所致的冠脈內(nèi)血栓形成是冠脈閉塞的最重要因素。治療的主要目標(biāo)是快速、安全地恢復(fù)正常前向血流。藥物再灌注的主要方法是聯(lián)合使用纖維蛋白溶解藥、抗凝血酶藥和抗血小板藥。

重組組織型凝血酶原激活劑（rt-PA）的加速治療方案被認(rèn)為是急性心肌梗塞溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)。過(guò)去rt-PA的用藥量偏小，靜滴速度偏慢。rt-PA用藥方案采用首劑15mg，繼而30分鐘內(nèi)50mg，再60分鐘內(nèi)35mg。國(guó)內(nèi)用藥方案是先靜注8mg，繼而90分鐘靜滴42mg。溶栓初步結(jié)果較好，但有待進(jìn)一步研究。新的rt-PA制劑可單次靜脈注射給藥，療效與常規(guī)給藥相近，方便了院外藥物再灌注治療。

尿激酶的用藥量，國(guó)外尚未標(biāo)準(zhǔn)化。國(guó)內(nèi)在1994年八五國(guó)家攻關(guān)課題研究組推薦100-150萬(wàn)單位在30分鐘內(nèi)靜點(diǎn)完畢，隨后用肝素和阿斯匹林，開(kāi)通率大約在60％左右。我們?cè)囉?00-300萬(wàn)單位給藥方案，初步結(jié)果顯示能提高開(kāi)通率，腦出血等嚴(yán)重副反應(yīng)無(wú)明顯增加。

但是，溶栓治療并不能使所有急性心肌梗塞病人達(dá)到正常的TIMI血流3級(jí)。纖維蛋白溶解制劑與其它影響血栓過(guò)程的藥物，通過(guò)對(duì)血栓的互補(bǔ)作用機(jī)制，有可能進(jìn)一步提高再通、減少副作用。TIMI14試驗(yàn)比較了大劑量rt-PA（100mg）對(duì)50mgrt-PA+血小板Ⅱb/Ⅲa抑制劑abciximab的療效。聯(lián)合用藥組rt-PA首劑15mg，繼以35持續(xù)靜點(diǎn)60分鐘。90分鐘時(shí)造影顯示，聯(lián)合用藥組77%患者梗塞相關(guān)血管TIMI血流達(dá)到Ⅲ級(jí)，高于單用t-PA組的62%（P=0.001）。血小板IIb/IIIa受體拮抗劑可減輕早期血小板介導(dǎo)的微循環(huán)阻塞而引起缺血加重或再閉塞，以期達(dá)到進(jìn)一步改善心功能及降低死亡率。但有待今后更多的臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

抗凝血酶藥物也是研究的焦點(diǎn)之一。近來(lái)的資料提示，對(duì)不穩(wěn)定心絞痛和非Q波心肌梗塞的治療，低分子肝素（如速必凝）似乎比普通肝素優(yōu)越。聯(lián)合使用低分子肝素和溶栓藥是否能提高療效，有待進(jìn)一步研究，幾個(gè)有關(guān)的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

在21世紀(jì)，對(duì)急性心肌梗塞的藥物再灌注治療可能會(huì)包括溶栓藥、靜脈抗血小板制劑以及常規(guī)肝素之外的抗凝血酶藥物。

四治療性血管再生（therapeuticangiogenesis）

治療性血管再生對(duì)于藥物干預(yù)無(wú)效而又不適于導(dǎo)管或外科血運(yùn)重建的心肌缺血或其它組織缺血有重要意義。在動(dòng)物試驗(yàn)已經(jīng)檢驗(yàn)過(guò)的血管生長(zhǎng)因子有aFGF、bFGF、FGF-5、VEGF120、VEGF165、VEGF121、VEGF-C、HGF/SF和ANG-1/ANG-2。在下肢缺血和慢性心肌缺血?jiǎng)游锬Ｐ?，?dòng)脈途徑或局部注射VEGF、VEGF-C、aFGF、bFGF、HGF/SF等重組蛋白或基因均能明顯促進(jìn)側(cè)支血管生成，增加灌注。VEGF不僅能增加造影可見(jiàn)的血管形成，而且還能恢復(fù)內(nèi)皮對(duì)多種介質(zhì)的正常反應(yīng)性。

動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果令人鼓舞，促進(jìn)了用質(zhì)?；蛳俨《窘閷?dǎo)的VEGF165、aFGF、bFGF等基因治療向臨床過(guò)渡。Isner等進(jìn)行了首例臨床試驗(yàn)，所選病人是嚴(yán)重慢性下肢缺血患者（持續(xù)靜息疼痛、皮膚潰瘍和常規(guī)治療失?。?，他們用凝膠球囊把含有人VEGF基因的質(zhì)粒載體轉(zhuǎn)移到股動(dòng)脈近端。2個(gè)月后，部分病人疼痛緩解，潰瘍愈合，血管造影顯示閉塞血管的側(cè)支循環(huán)增加。Baumgartner把質(zhì)粒VEGF165注射到嚴(yán)重肢體缺血的下肢肌肉，病人共接受4次注射，每次500μg，4周后再注射2000μg，總量4000μg。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜息時(shí)疼痛緩解、缺血性皮膚潰瘍愈合，VEGF成功誘導(dǎo)了新的側(cè)支循環(huán)形成，肢體血流量增加。迄今已有愈100例下肢缺血性病變患者接受了血管生成治療，大部分療效滿(mǎn)意，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副作用。

近來(lái)，治療性血管生成已擴(kuò)展到缺血性心臟病。Rossengart等對(duì)藥物治療無(wú)效且不適于血運(yùn)重建6例冠心病患者，通過(guò)左側(cè)小切口開(kāi)胸，直視下進(jìn)行以腺病毒為載體VEGF121直接心肌內(nèi)注射，隨訪(fǎng)6個(gè)月。結(jié)果顯示5例病人心絞痛癥狀改善，硝酸甘油用量減少。Hendel等對(duì)14例冠心病病人在缺血相關(guān)血管進(jìn)行rhVEGF（0.017-0.167μg/kg）灌注，持續(xù)時(shí)間20分鐘，30天隨訪(fǎng)顯示所有病人心肌灌注改善（SPECT掃描）。Symes等觀(guān)察了VEGF165cDNA質(zhì)粒直接心外膜心肌注射的效果，劑量125-250μg，共20例嚴(yán)重冠心病患者。隨訪(fǎng)90天顯示16/20病人心絞痛改善，硝酸甘油用量明顯減少（治療前60片/周，治療后3.5片/周，P<0.0001）；SPECT示13/17病人缺血性充盈缺損減少；已有10例隨訪(fǎng)到180天，其中7例心絞痛完全緩解。隨后進(jìn)行的安慰劑對(duì)照的Ⅱ期試驗(yàn)共有157例病人入選，隨機(jī)分入安慰劑或rhVEGF組。治療組先單次冠脈灌注rhVEGF，再繼以三次靜脈滴注。但令人沮喪的是，60天隨訪(fǎng)表明治療組心臟負(fù)荷試驗(yàn)和心絞痛緩解情況與安慰組無(wú)顯著差異。

Ⅱ期臨床試驗(yàn)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果相差甚遠(yuǎn)，對(duì)此有諸多解釋。首先，安慰劑效應(yīng)可能比原來(lái)想象的要大的多；其次，短暫rhVEGF治療可能不足于觸發(fā)或維持有治療意義的血管生成反應(yīng)，特別是在有廣泛動(dòng)脈粥樣硬化病變時(shí)，更是如此。而且，rhVEGF或其它生長(zhǎng)因子全身用藥不能建立缺血和非缺血區(qū)合適的致血管生成濃度梯度，而這一濃度梯度在多種生理和病理情況下，是血管再生的必須條件。

治療性血管再生是血運(yùn)重建重要研究領(lǐng)域之一，這一有潛力的治療方法有可能為不適宜傳統(tǒng)治療的病人提供新的選擇。但其臨床益處目前還難以認(rèn)定，尚有許多難題有待進(jìn)一步研究。幾個(gè)重要的臨床問(wèn)題亟待解決：1給藥途徑：冠脈給藥臨床效果差，開(kāi)胸心外膜注射創(chuàng)傷大，開(kāi)發(fā)經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)給藥途徑可能是較理想的選擇；2血管生長(zhǎng)因子或其基因的劑量：不同種屬、不同病理生理狀況、不同年齡對(duì)生長(zhǎng)因子反應(yīng)迥異，VEGF治療下肢缺血的劑量高達(dá)4mg，而冠心病的用量才幾百微克，應(yīng)進(jìn)一步探索理想劑量；3血管生成需多種因子協(xié)同作用，幾種生長(zhǎng)因子聯(lián)合使用是否更有效，有待證明；4進(jìn)一步嚴(yán)格的安全性評(píng)價(jià)。

在新舊世紀(jì)之交，我們有幸見(jiàn)證了本世紀(jì)，特別是近20年冠心病血運(yùn)重建取得的巨大進(jìn)步。展望新世紀(jì)，隨著對(duì)冠心病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入以及分子技術(shù)、生物工程、材料科學(xué)等學(xué)科的迅猛發(fā)展，可以預(yù)見(jiàn)，21世紀(jì)的冠心病血運(yùn)重建術(shù)必將會(huì)有更輝煌的成就。