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醫(yī)保管理論文范文第1篇

1、農(nóng)民（農(nóng)業(yè)保險需求方）對農(nóng)業(yè)保險的影響農(nóng)民是農(nóng)業(yè)保險需求方，農(nóng)民行為直接影響農(nóng)業(yè)保險的有效需求。一是農(nóng)民風(fēng)險分散方式的多樣化。農(nóng)民通常采取多種經(jīng)營方式，來分散農(nóng)業(yè)風(fēng)險，這也是農(nóng)民最為積極的最常用的農(nóng)業(yè)風(fēng)險分散方式。此外，農(nóng)民還可以通過風(fēng)險自擔(dān)、政府救濟等方式分散風(fēng)險。二是非農(nóng)收入的提高導(dǎo)致農(nóng)業(yè)保險。在城鎮(zhèn)化建設(shè)和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化建設(shè)的進程中，非農(nóng)收入在農(nóng)民可支配收入中的比重日趨上升，一方面導(dǎo)致農(nóng)民“惜種”，不愿從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，另一方面導(dǎo)致農(nóng)民忽視農(nóng)業(yè)保險。三是種植技術(shù)的進步，使得農(nóng)民可以通過良種增收、滴灌防旱、水利工程防洪等手段來減輕農(nóng)業(yè)風(fēng)險的損失，僥幸心理也隨之增加。四是農(nóng)戶對農(nóng)業(yè)保險的“半信半疑”。農(nóng)業(yè)保險費率過高，而且一旦沒有發(fā)生農(nóng)業(yè)風(fēng)險保險公司也不退還保費，即使發(fā)生了農(nóng)業(yè)危險，扣除掉免賠額、考慮到保險金額、賠償比例等因素，保險賠償往往非常低，甚至有些地方出現(xiàn)一畝小麥保費3元，賠償4元的情況。導(dǎo)致農(nóng)民認(rèn)為農(nóng)業(yè)保險“沒必要”、“不值得”，是“多找事”的行為。

2、保險公司（農(nóng)業(yè)保險供給方）行為對農(nóng)業(yè)保險的影響首先，純商業(yè)化的農(nóng)業(yè)保險面臨虧損困境。這主要是由農(nóng)業(yè)風(fēng)險復(fù)雜多樣，危險概率高、損失程度大，不是純粹的可保標(biāo)的；農(nóng)業(yè)保險承保數(shù)量少，不能發(fā)揮保險的“大數(shù)法則”，不能有效分散風(fēng)險；農(nóng)業(yè)保險保戶零星分散、展業(yè)和理賠成本較高；農(nóng)民的“道德風(fēng)險”和“逆向選擇”增加了保險的成本等原因引起的。虧損困境導(dǎo)致保險機構(gòu)開展農(nóng)業(yè)保險的積極性下降。其次，保險公司的逆向選擇使農(nóng)業(yè)保險難以有效發(fā)揮風(fēng)險保障的作用。保險機構(gòu)為了追求利潤最大化，開展農(nóng)業(yè)保險的目的只是希望能夠“以險養(yǎng)險”，利用農(nóng)業(yè)保險達到獲取在農(nóng)村市場開展其他經(jīng)濟效益好的保險險種（如家庭財產(chǎn)險、人壽保險等）的“優(yōu)先權(quán)”，農(nóng)業(yè)保險成為搶占農(nóng)村市場的“敲門磚”和“有效工具”。在開展農(nóng)業(yè)保險時，也必然將發(fā)展重點放在營利大、風(fēng)險小的農(nóng)業(yè)險種，而不會考慮到對農(nóng)民的風(fēng)險保障。

3、政府（農(nóng)業(yè)保險推動方）行為對農(nóng)業(yè)保險的影響政府支持“三農(nóng)發(fā)展”的主要方式有農(nóng)產(chǎn)品價格支持體系、農(nóng)民收入保障機制、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)補貼；以及政府補償機制、受災(zāi)救濟。目前農(nóng)業(yè)危險損失補償中僅有10%來源于保險公司的賠償，而且這個比例隨著中國人民財險公司的股份制轉(zhuǎn)型越來越低，90%仍然來源于政府補償，農(nóng)業(yè)保險對農(nóng)業(yè)危險的損失補償作用并未得到有效發(fā)揮。這一方面造成了政府財政壓力過大，政府不能為經(jīng)濟發(fā)展集中資金，另一方面造成了政府災(zāi)害救助對農(nóng)業(yè)保險的“擠出效應(yīng)”，也不利于促進農(nóng)業(yè)保險作用的發(fā)揮。

二、我國政策性農(nóng)業(yè)保險發(fā)展的問題———利益相關(guān)者視角分析

1、農(nóng)民（農(nóng)業(yè)保險需求方）存在的問題分析在主觀上，農(nóng)民對農(nóng)業(yè)保險和保險機構(gòu)缺乏清晰的認(rèn)識。農(nóng)民不了解農(nóng)業(yè)保險、不清楚農(nóng)業(yè)保險的作用、看不到農(nóng)業(yè)保險的收益、看不清農(nóng)業(yè)保險較政府救濟的優(yōu)勢，不信任保險公司，不明白一旦發(fā)生農(nóng)業(yè)危險能否得到賠償、賠償多少、什么時候賠償?shù)葐栴}降低了農(nóng)民對保險的需求。在客觀上，保險產(chǎn)品不符合實際需求，農(nóng)民想保的保險公司不提供；保險金額過低，不足以補償生產(chǎn)成本；保險費過高；農(nóng)業(yè)保險保障風(fēng)險范圍狹窄，難于全面覆蓋農(nóng)業(yè)危險；索賠難，手續(xù)繁瑣，歷時“悠久”；理賠結(jié)果不公開、暗箱操作等影響了農(nóng)民的積極性。尤其是補償算不合理，起賠點過高。按照《河南省2010年農(nóng)業(yè)保險工作方案》和保險條款規(guī)定，暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、內(nèi)澇、風(fēng)災(zāi)、雹災(zāi)、凍災(zāi)造成損失且損失率達到30％起賠，或者旱災(zāi)、病蟲草鼠害造成損失且損失率達到70％起賠，賠款時對每次事故扣除10％的絕對免賠率，這極大影響了農(nóng)民投保積極性。

2、保險公司（農(nóng)業(yè)保險供給方）存在的問題分析一是保險公司借虛假承保和虛假理賠套取政府補貼資金。保險公司伙同相關(guān)職能部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（村委會）聯(lián)合造假，虛假承保，套取各級財政配套資金；或者虛報、夸大風(fēng)險損失，進行虛假理賠；或者聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（村委會）均攤理賠款。二是保險公司基層隊伍不健全。目前，保險公司的基層機構(gòu)一般只設(shè)到縣級，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者村級沒有保險公司網(wǎng)點，而且公司人員較少、力量薄弱、服務(wù)意識不強、服務(wù)水平有限。沒有足夠的力量進行逐地、逐戶、逐項的宣傳、展業(yè)和理賠，只能夠借助基層行政組織來動員開展保險、上報損失情況、發(fā)放保險賠款，不可避免的產(chǎn)生賠款不能及時足額到位的現(xiàn)象。三是保險公司的逆向選擇問題。出于利潤最大化的目的，保險公司愿意開展利潤較高的農(nóng)村家庭財產(chǎn)保險、機動車輛保險和人身保險等險種，或者提供農(nóng)業(yè)干旱、洪澇保險，或者只能提供成本保險，而不愿或不能提量保險和收入保險。

3、政府（農(nóng)業(yè)保險推動方）存在的問題分析一是政府保費補貼規(guī)模有限，面對保險深度和廣度不斷擴大的農(nóng)業(yè)保險市場，中央和地方財政面臨著巨額的保費補貼缺口，這將極大增加政府財政負(fù)擔(dān)。個別地方政府不夠重視農(nóng)業(yè)保險或者財政困難，難以落實財政配套資金，影響保險公司開展農(nóng)業(yè)保險的積極性。二是農(nóng)業(yè)保險運行機制不健全、相關(guān)職能部門配合不力目前農(nóng)業(yè)保險由各級財政監(jiān)督，由各級政府和財政、農(nóng)業(yè)、畜牧、水利、氣象、保險公司等相關(guān)部門組成農(nóng)業(yè)保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。但有些地方尚未成立農(nóng)業(yè)保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，農(nóng)業(yè)保險工作交由鄉(xiāng)農(nóng)業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)；有些地方雖成立了班子，但人員不固定，不作為、“不管事”，形同虛設(shè)。三是監(jiān)管缺失。保險公司上報的種植業(yè)保險、養(yǎng)殖業(yè)保險的投保檔案，相關(guān)部門不詢問、不調(diào)查、不核實，就想當(dāng)然地蓋章確認(rèn)，使得保險公司產(chǎn)生投機獲利心理，出現(xiàn)虛保、騙保、冒保、替保、墊保等違規(guī)行為。農(nóng)業(yè)保險監(jiān)管缺失是導(dǎo)致農(nóng)業(yè)保險種種違規(guī)行為的根本原因。

三、我國政策性農(nóng)業(yè)保險發(fā)展的改進建議———利益相關(guān)者視角分析

1、采取措施增加農(nóng)民的農(nóng)業(yè)保險需求（1）加強宣傳力度，向農(nóng)民普及農(nóng)業(yè)保險知識。通過政府工作人員下基層，保險公司人員深入農(nóng)戶定期開展宣傳教育工作；宣傳方式多樣化，利用報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒介，通過制定專欄、植入宣傳、海報宣傳等方式，普及農(nóng)業(yè)保險知識。（2）要針對農(nóng)民群眾需求，開發(fā)滿足農(nóng)民需要，適合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展需要和地方風(fēng)險特色的保險產(chǎn)品；開發(fā)多種風(fēng)險組合的“套餐”，滿足農(nóng)民對保障農(nóng)業(yè)收入、營業(yè)收入和其他收入、財產(chǎn)的多樣化保險需求。（3）降低農(nóng)民繳費壓力。各級財政承擔(dān)適當(dāng)增加保費補貼標(biāo)準(zhǔn)，進一步減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民參保積極性。

2、保險公司要完善操作規(guī)范，簡化業(yè)務(wù)流程，提升服務(wù)水平（1）完善基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，強化服務(wù)意識。保險公司要切實將服務(wù)窗口前移到涉農(nóng)的第一線，使農(nóng)民在防災(zāi)咨詢、投保服務(wù)、災(zāi)后理賠時能夠第一時間得到保險服務(wù)。積極完善核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，培養(yǎng)高素質(zhì)的農(nóng)業(yè)保險人員隊伍，為農(nóng)業(yè)保險發(fā)展提供組織基礎(chǔ)。（2）簡化、規(guī)范業(yè)務(wù)流程。盡量簡化保險業(yè)務(wù)流程，保險公司要提高在保費收取、保單簽發(fā)、憑證入戶、查勘定損、賠款支付等環(huán)節(jié)的實施效率。在承保方面，要做好條款費率的解釋說明，為農(nóng)民戶提供優(yōu)質(zhì)高效的投保服務(wù)，防止誤導(dǎo)或強迫農(nóng)民投保。在理賠方面，保險公司要簡化理賠程序、減少兌付環(huán)節(jié)，做到快速查勘定損和優(yōu)先理賠，保證受災(zāi)農(nóng)民盡快拿到賠款，及早恢復(fù)生產(chǎn)。要按照“應(yīng)賠盡賠、能賠則賠”的原則，積極履行社會責(zé)任。（3）提高賠償標(biāo)準(zhǔn)、簡化保險程序。降低起賠門檻，取消10%的絕對免賠率，在達到賠償標(biāo)準(zhǔn)的賠償中，增加賠償比例，做到應(yīng)賠盡賠，足額賠付。簡化保險賠償程序，做到盡快落實賠償款，幫助農(nóng)民及時恢復(fù)生產(chǎn)，理賠結(jié)果做到公開、透明，公示期不少于7天，確保理賠工作做到公開、公平、公正。（4）推進農(nóng)業(yè)保險產(chǎn)品創(chuàng)新，通過保險市場金融和技術(shù)創(chuàng)新為保險機構(gòu)提供了處理農(nóng)業(yè)風(fēng)險的方法，如改良保險條款，推進農(nóng)業(yè)保險團體（區(qū)域）保險和農(nóng)業(yè)氣象指數(shù)保險，減少單一農(nóng)戶逆選擇風(fēng)險等。（5）建立健全農(nóng)業(yè)保險再保險機制。首先，建立穩(wěn)定再保險業(yè)務(wù)關(guān)系。通過中國再保險公司，在國內(nèi)搭建農(nóng)業(yè)保險再保險體系，對保險機構(gòu)形成穩(wěn)定的再保險支持，使農(nóng)業(yè)風(fēng)險逐層分擔(dān)。對于因災(zāi)害過大導(dǎo)致的系統(tǒng)損失，政府以財政撥款的形式對農(nóng)業(yè)賠款進行補充，對面對保險體系的過度影響。在國際范圍內(nèi)，鼓勵國內(nèi)保險機構(gòu)同國際再保險機構(gòu)建立穩(wěn)定長期的農(nóng)業(yè)再保險合作，使農(nóng)業(yè)風(fēng)險向外轉(zhuǎn)移。其次，建立巨災(zāi)風(fēng)險保障制度。巨災(zāi)保障制度是抵御農(nóng)業(yè)及其他巨災(zāi)風(fēng)險手段之一，巨災(zāi)準(zhǔn)備金則是巨災(zāi)保障制度的重要組成，保險行業(yè)、農(nóng)業(yè)和社會相關(guān)單元均可以不同程度地參與巨災(zāi)準(zhǔn)備金建設(shè)，共同享有保風(fēng)險保障。再次，增加金融工具應(yīng)用，借助資本市場減少農(nóng)業(yè)保險提供者面臨的風(fēng)險，將農(nóng)業(yè)巨災(zāi)風(fēng)險證券化，設(shè)計啟動巨災(zāi)股票、應(yīng)急準(zhǔn)備金債券和巨災(zāi)證券。

醫(yī)保管理論文范文第2篇

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系

【正文】

中圖分類號：F840.64文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現(xiàn)行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機制，造成醫(yī)療資源的大量浪費，國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項醫(yī)療保險制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費用政府和企業(yè)無法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費，使得有的人醫(yī)療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的要求。這與醫(yī)療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫(yī)療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費的意識。如今要在這種無積累、無準(zhǔn)備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險制度，他們在經(jīng)濟上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險制度。

其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測、高風(fēng)險的特點決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預(yù)測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點使得醫(yī)療保險的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險。由于人們對疾病一般無法預(yù)測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認(rèn)識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時，企業(yè)和社會也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險風(fēng)險尤其是老年人的醫(yī)療保險風(fēng)險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔(dān)這一風(fēng)險。因此，為了分散醫(yī)療保險的風(fēng)險，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。

最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險本身的性質(zhì)和經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會醫(yī)療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫(yī)療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟實力不強，各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達的情況下，我國的社會醫(yī)療保險只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險途徑來解決。這樣既能調(diào)動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險之外的其他醫(yī)療需求。

二

建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點方案），1996年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經(jīng)驗，考慮我國經(jīng)濟不太發(fā)達的國情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療保險只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強調(diào)了個人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負(fù)擔(dān)的籌資機制。另一方面，更進一步強調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)社會醫(yī)療保險的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.降低了醫(yī)療保險金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個試點城市的醫(yī)改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫(yī)療費用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險的保障水平也要相應(yīng)降低，個人負(fù)擔(dān)比例提高。

2.嚴(yán)格劃定了“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T診住院，醫(yī)療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個人年工資的5%），再由社會統(tǒng)籌基金報銷，但個人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，個人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個人責(zé)任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費用自負(fù)的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險制度的支持，個人恐怕很難負(fù)擔(dān)。3.提高了進入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點方案也規(guī)定了進入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。

4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。根據(jù)全國40多個城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數(shù)額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫(yī)療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不交納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的比例給予適當(dāng)照顧。”但這對于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。

綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補充。否則，一方面會導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險制度的實施。

三

那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構(gòu)成一個有機的整體呢？我們認(rèn)為根據(jù)目前我國的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險體系應(yīng)該由基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、職工大病補充醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專項基金等5個層次組成。這5個層次構(gòu)筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險的個人賬戶，構(gòu)成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當(dāng)發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達到統(tǒng)籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統(tǒng)籌基金承擔(dān)大部分醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌基金則構(gòu)成了第二道防線。當(dāng)職工得了重病，醫(yī)療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過老年人口醫(yī)療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，職工大病補充醫(yī)療保險為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達到預(yù)期的整體效果，應(yīng)做好如下幾個方面的工作：

1.各地應(yīng)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定基本醫(yī)療保險方案。與前幾個醫(yī)療保險改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國幅員遼闊、各地經(jīng)濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫(yī)療保險改革的宏觀控制標(biāo)準(zhǔn)，具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規(guī)定除個人繳費全部記入醫(yī)療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數(shù)、一個控制數(shù)。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據(jù)參保人員的類別和年齡結(jié)構(gòu)來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應(yīng)越高。又如，《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統(tǒng)籌基金后個人自付的比例加以規(guī)定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調(diào)查、科學(xué)的測算便成為各地基本醫(yī)療保險方案制定乃至實施的基礎(chǔ)性工作。否則，會影響基本醫(yī)療改革的效果，動搖多層次醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)。在調(diào)查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學(xué)性、數(shù)據(jù)的可靠性。

2.醫(yī)療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運作，多層次醫(yī)療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關(guān)的配套措施的改革。為了落實基本醫(yī)療保險改革方案，積極推進多層次的醫(yī)療保險體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機構(gòu)，相應(yīng)地建立多層次的醫(yī)療機構(gòu)體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫(yī)療機構(gòu)，使其成為醫(yī)療保險的主要載體，承擔(dān)起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責(zé)。二是商業(yè)經(jīng)營型醫(yī)療機構(gòu)，滿足人們更高層次的醫(yī)療保險需求。三是進行股份制型醫(yī)療機構(gòu)的試點，形成醫(yī)療服務(wù)的競爭機制。其次，應(yīng)實施醫(yī)、藥經(jīng)營分離制度。實行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫(yī)藥經(jīng)營走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現(xiàn)象，控制道德風(fēng)險，減輕患者和醫(yī)療保險的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價格體制。藥品費、醫(yī)療費，既與每個患者息息相關(guān)，又與政府的財政密切相連，是醫(yī)療保險制度運行的關(guān)鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現(xiàn)實，要對全部藥品價格和醫(yī)療收費進行統(tǒng)一管理，既不可能，也無必要。理順醫(yī)藥價格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫(yī)療服務(wù)項目及藥品要統(tǒng)一定價和統(tǒng)一管理，對醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價格可適當(dāng)?shù)靥岣摺?/p>

3.重視職工大病醫(yī)療保險制度的建立。與養(yǎng)老補充保險的遠(yuǎn)期效益不同，職工的大病醫(yī)療保險應(yīng)是企業(yè)補充保險中最為迫切的。一般來說企業(yè)補充保險應(yīng)該是由企業(yè)根據(jù)自己經(jīng)濟條件自愿進行的，但考慮到職工大病醫(yī)療保險在多層次醫(yī)療保險體系中是不可缺少的一環(huán)，是醫(yī)療保險的延伸，考慮到它對于大病職工來說，不是“錦上添花”而是“雪中送炭”。如果醫(yī)療保險體系中沒有這個層次，那就不僅是醫(yī)療保險體系不完整的問題，而且將牽涉到一部分職工必要的醫(yī)療費用無法解決。所以，職工大病醫(yī)療保險不能由企業(yè)完全自愿，應(yīng)實行半強制性。國家可以通過立法規(guī)定退休職工大病醫(yī)療保險的實施條件、補充水平，并且給予一定的優(yōu)惠政策。企業(yè)根據(jù)自身的條件選擇不同的繳費檔次和經(jīng)辦機構(gòu)。只有這樣才能保證大多數(shù)企業(yè)建立職工大病醫(yī)療保險。在經(jīng)辦機構(gòu)的選擇上應(yīng)充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的作用。

醫(yī)保管理論文范文第3篇

1.醫(yī)保基金積累受到一定影響

我國當(dāng)前大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與優(yōu)秀的醫(yī)療人才都集中于經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)，這些地區(qū)城市擁有高端的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療藥品與機械設(shè)備，并且醫(yī)療保險制度也較為完善，而內(nèi)陸及西北地區(qū)則相對來說較為落后。這種分布不均衡的現(xiàn)象與患者就醫(yī)趨優(yōu)的心理的存在，就會導(dǎo)致前往醫(yī)療水平發(fā)達城市就醫(yī)的人數(shù)不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗艿接绊憽?/p>

2.異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大

由于我國現(xiàn)階段對于異地就醫(yī)患者與參保地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)調(diào)機制并不完善，因而在管理異地就醫(yī)患者方面也存在較大的難度，最終導(dǎo)致異地就醫(yī)患者的相關(guān)權(quán)益無法得到保障，并且一些異地就醫(yī)人員甚至?xí)冕t(yī)療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。

二、加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理工作的相關(guān)對策

1.全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

相關(guān)部門可以將縣級、市級醫(yī)保統(tǒng)籌逐步過渡到更高的層次，從而實現(xiàn)全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內(nèi)的醫(yī)療保險參保人員進行異地就診時，可以通過統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的方式推行就診地區(qū)的醫(yī)療保險管理體制，充分享受參保地區(qū)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)與待遇。

2.構(gòu)建完善的異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制

由于異地就醫(yī)管理與參保人員與定點結(jié)構(gòu)管理有所不同，其涉及的領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復(fù)雜。為此，國家有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定出全面統(tǒng)一的法規(guī)政策，進一步明確退休異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件，制定合理的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補償機制與醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)等。

3.統(tǒng)籌完善醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)

我國各城市地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)都存在很多不同之處，這是導(dǎo)致當(dāng)前我國異地就醫(yī)管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門可以利用這一特點以省為單位，統(tǒng)籌完善當(dāng)前醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。完善合理的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系可以大大節(jié)約醫(yī)保管理中異地就醫(yī)的成本與網(wǎng)絡(luò)維護成本，還能夠?qū)︶t(yī)?；鹆飨蚣搬t(yī)保管理部門進行有效及時的監(jiān)督。除此之外，統(tǒng)一完善的網(wǎng)絡(luò)體系還可以使相關(guān)部門及時掌握醫(yī)?；疬\行動態(tài)，從而依據(jù)情況的變化制定出科學(xué)的調(diào)整政策。

4.制定合理的異地就醫(yī)費用結(jié)算方式

醫(yī)保管理論文范文第4篇

[關(guān)鍵詞]發(fā)包方承包方預(yù)期利益索賠

承包方的預(yù)期利益又叫預(yù)期可得利益。指承包人按合同完成所發(fā)包內(nèi)容后原本可以獲得的利益。在合同的履行中若發(fā)包人不履行或不當(dāng)履行施工合同，致使承包人本可以實現(xiàn)和取得的財產(chǎn)增值的利益不能實現(xiàn)和取得，給承包方造成了預(yù)期利益的損失，則視發(fā)包人違約，承包人可向發(fā)包人提出的索賠。

從立法上看，發(fā)達國家及大多數(shù)發(fā)展中國家都非常注重對預(yù)期利益或期待利益的保護，國際咨詢工程師聯(lián)合會（縮寫為FIDIC）制定的新版《施工合同條件》在第12.4款明確規(guī)定：“當(dāng)對任何工作的刪減構(gòu)成一項變更的一部分（或全部），而其價值未達成一致時，如存在下列情況:(1)如果該工作未被刪減，承包商將（或已）招致的費用，本應(yīng)包含在中標(biāo)合同金額的某部分款額中；(2)刪減該工作將（或已）導(dǎo)致此項款額不構(gòu)成合同價格的一部分；(3)此項費用不包括在工作的估價中；承包商應(yīng)根據(jù)此向工程師發(fā)出通知，并附相應(yīng)的詳細(xì)資料。工程師收到通知后，應(yīng)按照第3.5款的規(guī)定，商定或確定此項費用，并計入合同價格?！睆囊?guī)定可以看出在發(fā)包人刪除或變更合同工作內(nèi)容的情況下，承包人可以索賠相應(yīng)部分工作的預(yù)期利益。我國的相關(guān)法律也明確了對預(yù)期利益的保護，指出違約方就其違約行為給守約方造成的間接損失，也要承擔(dān)賠償責(zé)任。從我國《民法通則》第117條規(guī)定的精神看，被侵權(quán)人預(yù)期利益的損失或間接損失已經(jīng)列入法律保護的范疇。根據(jù)1999年10月1日起實行的《合同法》，第113條規(guī)定：“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定，給對方造成損失的，損失賠償額應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于因違約所造成的損失，包括合同履行后可以獲得的利益，但不得超過違反合同一方訂立合同時預(yù)見到或者應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的因違反合同可能造成的損失?！彼援?dāng)發(fā)包方違反合同規(guī)定，將原合同范圍內(nèi)的部分工程另行發(fā)包、變更、取消等致使承包方預(yù)期利益損失的，承包人提出預(yù)期利益索賠是有法可依的。

然而在什么情況下發(fā)包方可以進行預(yù)期利益索賠呢？

首先我們必須了解建設(shè)工程施工合同（示范文本）GF1999-0201，掌握通用條款的法律條文，在簽署合同時注意索賠事項，避免出現(xiàn)當(dāng)合同終止時承包人的索賠僅限于直接損失等不利于承包方的條文，在合同上要明確圖紙上所有設(shè)計內(nèi)容均在發(fā)包范圍內(nèi)。因為合同是雙方自愿簽訂的，業(yè)主單方面提出變更合同是無效的，需要雙方同意更改才有效。有些定額從總包角度規(guī)定分包內(nèi)容可計總承包管理費或配合費，但是有時候配合費和損失的管理費、利潤比起來，會有很大差額，所以預(yù)期利益受償更合理一些。

在建設(shè)工程施工合同履行過程中出現(xiàn)以下情況發(fā)包方就可以提出預(yù)期利益索賠。

第一，因發(fā)包人原因引起的合同解除，包括發(fā)包人拖欠進度款，承包人停止施工，且超過56天，發(fā)包人仍不支付的；或者是因發(fā)包人違約（包括因發(fā)包人原因造成工程停建或緩建）致使合同無法履行，承包人經(jīng)預(yù)先通知后有權(quán)解除合同。在上述情況下，承包人除了可索賠已完工程價款、前期投入，大型機械進出場、人員窩工、遣散，機械折舊、銀行貸款利息，已付貨款及退貨費用，不可退貨的原材料外，還應(yīng)包括因發(fā)包方違約給承包方造成的損失，該損失包括預(yù)期可得利益的損失。

第二,發(fā)包人單方面取消、變更合同工程內(nèi)容，或?qū)⒑贤械牟糠止こ虄?nèi)容另行發(fā)包。如將某工廠的廠區(qū)砼道路大面積縮減，將某小區(qū)建筑保溫節(jié)能取消，將某辦公樓的精裝修變更為毛面，將住宅樓外墻涂料、門窗、屋面防水等分項工程，指定分包給某勞務(wù)公司，將網(wǎng)架屋面、鋼結(jié)構(gòu)工程從施工合同中分離出來發(fā)包給專業(yè)公司等。承包人均可向發(fā)包人提出索賠預(yù)期利益，因為發(fā)包方的行為剝奪了施工總承包單位的既得利益，總承包單位有權(quán)利要求取得原發(fā)包范圍內(nèi)的管理費、利潤、風(fēng)險費、稅金。例如對于瑞平電廠配煤場工程項目來說，總包單位就是看中了其發(fā)包范圍內(nèi)的200厚鋼筋砼地面，大加優(yōu)惠，低價中標(biāo)承攬此工程，在實際施工中發(fā)包方卻要求改換爐渣，爐渣地面由發(fā)包方自行處理，盈利項目突然沒了，盡剩下保本或虧損項目，很大程度上損害了承包方的預(yù)期利益。承包方有權(quán)利要求按照原合同的發(fā)包范圍計算工程造價，將直接工程費退減給發(fā)包方。

第三,發(fā)包方在合同中未明確約定供應(yīng)材料設(shè)備，而在實際施工中發(fā)包方指定供應(yīng)主材設(shè)備。根據(jù)《建設(shè)工程施工合同（示范文本）GF1999-0201》通用條款第27條“實行發(fā)包人供應(yīng)材料設(shè)備的，雙方應(yīng)當(dāng)約定發(fā)包人供應(yīng)材料設(shè)備一覽表，作為合同附件，一覽表包括發(fā)包人供應(yīng)材料設(shè)備的品種、規(guī)格、型號、數(shù)量、單價、質(zhì)量等級，提供時間和地點”。所以在合同未約定甲方供材時，近期當(dāng)鋼材水泥等大宗原材料價格下跌嚴(yán)重時，發(fā)包人要求甲供，會使承按慣例視為承包人自主采購，在施工中可以拒絕發(fā)包方的供材要求。特別是包方承擔(dān)主材漲價所帶來的風(fēng)險，卻沒有獲得主材降價所帶來的利潤，損害了承包方的預(yù)期利益，承包方可以要求索賠，或拒絕使用甲供。當(dāng)承包人愿意接受發(fā)包方的供材要求時，發(fā)包人有義務(wù)將其所供材料設(shè)備運至承包方指定地點，并支付相應(yīng)的工地保管費用。

預(yù)期利益是合同利益的有機組成部分，承包方理應(yīng)提出索賠，當(dāng)然對于預(yù)期利益的索賠由于工程施工的實際情況的復(fù)雜性和技術(shù)難度，某些預(yù)期利益難以量化測算，但只要承包方能把握好時機，把握住問題的主動權(quán)，透徹研究招標(biāo)文件和建設(shè)工程施工合同，建筑施工圖紙，提供完備的資料證據(jù)還是會索賠成功的。

在提出索賠需要提供以下證據(jù):

1.招標(biāo)文件、施工合同文本及附件及其他各補充協(xié)議。這些是索賠計算預(yù)期利益的主框架。

2.經(jīng)認(rèn)可的施工組織設(shè)計、工程實施計劃、工程圖紙、施工技術(shù)規(guī)范、計量計價規(guī)則等。這些索賠的依據(jù)可在索賠報告中直接引用。

3.會議紀(jì)要、工程聯(lián)系單、技術(shù)核定單、隱蔽工程驗收記錄、施工日志，信息價格、照片、錄音視頻等。這些都是合同履行中要求索賠第一手資料。

索賠費用的計算包括未完工程的總部管理費、風(fēng)險費（如果預(yù)計的風(fēng)險沒有發(fā)生，剩余工程對應(yīng)的風(fēng)險費將成為承包人的利潤）及利潤。因為預(yù)期利益的計算復(fù)雜，情況有多種多樣，這里就不做敘述了。當(dāng)發(fā)生預(yù)期可得利益索賠時要按下列程序以書面形式通知發(fā)包人。

1.索賠事件發(fā)生后28天內(nèi)，向發(fā)包方發(fā)出索賠意向通知。

2.發(fā)出索賠意向通知后28天內(nèi)，向工程師提出延長工期和（或）補償經(jīng)濟損失的索賠報告及有關(guān)資料。

3.工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后，于28天內(nèi)給予答復(fù)，或要求承包人進一步補充索賠理由和證據(jù)。

4.工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后28天內(nèi)未予答復(fù)或未對承包人做進一步要求，視為該項索賠已經(jīng)認(rèn)可。

5.當(dāng)該索賠事件持續(xù)進行時，承包人應(yīng)當(dāng)階段性向工程師發(fā)出索賠意向，在索賠事件終了后28天內(nèi)，向工程師送交索賠的有關(guān)資料和最終索賠報告。

在預(yù)期利益的索賠中，經(jīng)常會有索賠談判，為了能爭取更大的利益，取得更多的經(jīng)濟補償，我們必須做好談判的心理準(zhǔn)備。在參加談判會議之前要制定一個使談判主題得以達成協(xié)議的框架。盡量使談判程序明確、簡單化，抓住問題關(guān)鍵，取大放小。每次只談一個問題，討論詳盡，解決徹底。若某一問題出現(xiàn)重大矛盾或分歧，確實不能再進行時，再討論其他問題，以致全部解決。

要取得良好結(jié)果就必須做到：

1.確定目標(biāo)及實現(xiàn)步驟。確定哪些目標(biāo)是在任何情況下都不能讓步的？哪些目標(biāo)可以讓步及讓步的程度？哪些目標(biāo)可能需要讓步或者完全放棄的？

2.知己知彼，百戰(zhàn)百勝。準(zhǔn)備好支持己方觀點所需的所有數(shù)據(jù)、證據(jù)、政策規(guī)定及法律等文件。預(yù)測對手的立場，以及是否存在可能及可能影響達成協(xié)議的法律、法規(guī)、規(guī)章、政治和公眾壓力等方面因素。

3.高額索賠，嚴(yán)把底線。高額費用索賠可以作為討價還價，互做讓步的一種交易?？雌饋碜尡舜硕寄芙邮苷勁薪Y(jié)果。

4.隨機應(yīng)變，靈活機動。談判過程中也需察言觀色，掌握說話的分寸，盡量在和諧的氛圍中爭取。有機會也可以和對方共進餐飲，私下溝通。

另外承包方還可以咨詢或聘請專業(yè)律師，承包方有法可依，發(fā)包方有法必依。當(dāng)雙方產(chǎn)生不可調(diào)解的矛盾，都竭力爭取己方利益、各不相讓，就需要律師出謀劃策、化解糾紛。若承包方聘請了法律顧問，對于經(jīng)常涉及合同效力、質(zhì)量糾紛、工期延誤、違約責(zé)任、索賠證據(jù)等事實；涉及已完工程價款、退場費用、材料款、保證金、違約金等款項，專業(yè)律師都梳理事實，收集證據(jù)，參與調(diào)解或訴訟，維護好承包方的權(quán)益。

參考文獻：

[1]建設(shè)部:建設(shè)工程施工合同示范文本GF1999-0201.兵器工業(yè)出版社，2001[S]

[2]中國工程咨詢協(xié)會組織專家編譯:施工合同條件.機械工業(yè)出版社.2002[S]

[3]崔建遠(yuǎn)：《合同法》，法律出版社出版社,2007[M]

醫(yī)保管理論文范文第5篇

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系

【正文】

中圖分類號：F840.64文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現(xiàn)行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機制，造成醫(yī)療資源的大量浪費，國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項醫(yī)療保險制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費用政府和企業(yè)無法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費，使得有的人醫(yī)療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的要求。這與醫(yī)療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫(yī)療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費的意識。如今要在這種無積累、無準(zhǔn)備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險制度，他們在經(jīng)濟上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險制度。

其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測、高風(fēng)險的特點決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預(yù)測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點使得醫(yī)療保險的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險。由于人們對疾病一般無法預(yù)測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認(rèn)識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時，企業(yè)和社會也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險風(fēng)險尤其是老年人的醫(yī)療保險風(fēng)險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔(dān)這一風(fēng)險。因此，為了分散醫(yī)療保險的風(fēng)險，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。

最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險本身的性質(zhì)和經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會醫(yī)療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫(yī)療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟實力不強，各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達的情況下，我國的社會醫(yī)療保險只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險途徑來解決。這樣既能調(diào)動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險之外的其他醫(yī)療需求。

二

建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點方案），1996年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經(jīng)驗，考慮我國經(jīng)濟不太發(fā)達的國情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療保險只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強調(diào)了個人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負(fù)擔(dān)的籌資機制。另一方面，更進一步強調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)社會醫(yī)療保險的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.降低了醫(yī)療保險金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個試點城市的醫(yī)改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫(yī)療費用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險的保障水平也要相應(yīng)降低，個人負(fù)擔(dān)比例提高。

2.嚴(yán)格劃定了“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫(yī)療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個人年工資的5%），再由社會統(tǒng)籌基金報銷，但個人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，個人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個人責(zé)任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費用自負(fù)的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險制度的支持，個人恐怕很難負(fù)擔(dān)。

3.提高了進入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點方案也規(guī)定了進入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。

4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。根據(jù)全國40多個城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數(shù)額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫(yī)療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不交納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的比例給予適當(dāng)照顧。”但這對于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。

綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補充。否則，一方面會導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險制度的實施。

三