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流鶯李商隱范文第1篇

關(guān)鍵詞：負(fù)壓封閉引流；腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移；威克傷；護(hù)理

負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD ）是臨床上常用的治療方法，這種方法近年來在臨床上還有較多，并取得理想的治療效果[1]。對于創(chuàng)傷患者而言，采用VSD技術(shù)能夠有效的組織外部細(xì)菌等進(jìn)入患者創(chuàng)面，能夠保證患者創(chuàng)面內(nèi)的水蒸氣通透性，使得看似開放的創(chuàng)面變?yōu)橄鄬Ψ忾]的創(chuàng)面，從而能夠有效的抑制細(xì)菌的增殖和分解，這樣能夠有效的減少機(jī)體組織對于毒素的吸收，避免了患者產(chǎn)生全身性的炎性反應(yīng)等[2]。這種技術(shù)能夠?yàn)榛颊咭魈峁┬碌膭?dòng)力，能夠有效的改善患者局部血液循環(huán)為了探討負(fù)壓封閉引流在創(chuàng)傷患者中的效果。對我院2013年6月13日收治的1例患者入院資料進(jìn)行分析，分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，44歲，工人。于2013年6月13日因施工過程中右側(cè)肘部及右小腿不慎被機(jī)器碾壓受傷，右手腫脹疼痛，麻木，外觀畸形，伴出血，活動(dòng)障礙。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)肘部軟組織嚴(yán)重挫裂傷，可見一個(gè)約15cm×6cm 不規(guī)則傷口，肌腱受到嚴(yán)重的挫傷。醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行X片檢查時(shí)，結(jié)果顯示患者"右手肘部骨折，伴明顯移位"?；颊叽_診后對患者進(jìn)行急診手術(shù)?；颊呤中g(shù)后對于創(chuàng)面肢體采用石膏外固定，并且保持患者右手端血運(yùn)，右手背皮膚感覺麻木?；颊呤中g(shù)后第3d發(fā)現(xiàn)其右手背橈側(cè)及尺側(cè)方形成了張力性能較好的水泡，其面積大小在6×4cm和4×4cm?；颊呷朐汉螅直程幘哂斜容^明顯的腫脹情況，且患者末梢比較遲鈍，患者血運(yùn)也不正常。醫(yī)護(hù)人員對患者分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果顯示：奧硝唑厭氧菌感染，并且患者創(chuàng)面具有持續(xù)滲出。且皮瓣面積為6×4cm區(qū)域壞死，分泌物中患者中有肺炎克雷伯桿菌等?；颊咴?013年6月14日在臂叢麻醉下行"右手外傷術(shù)后清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引術(shù)"，清除患者壞死組織后采用VSD密閉吸引，患者手術(shù)后第9d，撤去VSD裝置，見右側(cè)肘部肉芽創(chuàng)面新鮮，無明顯膿性分泌物。經(jīng)我院相關(guān)專家談?wù)摏Q定對患者2013年6月23日在全麻下行"右手外傷術(shù)后清創(chuàng)腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)"，術(shù)后經(jīng)積極治療及精心護(hù)理，于7月10日行斷蒂術(shù)，斷蒂后皮瓣色澤紅潤，皮膚溫暖，肢端血運(yùn)，感覺、功能均正常，住院 28d后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 術(shù)前幫助患者減輕或消除顧慮，給患者提供一個(gè)術(shù)士、安靜、整潔的住院環(huán)境，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。

2.1.1參與查房和病歷討論，了解患者的相關(guān)治療方案、手術(shù)方法等，并根據(jù)患者情況制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。

2.1.2加強(qiáng)患者檢查，包括：血常規(guī)，心電圖，拍攝X片等。

2.1.3創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員幫助患者采取創(chuàng)面分泌物后應(yīng)該將標(biāo)本及時(shí)送去檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果讓患者服用抗生素治療，抑郁感染的進(jìn)一步發(fā)展。

2.1.4術(shù)前備皮

2.1.4.1健康教育 告知患者家屬手術(shù)的必要性，仔細(xì)講解有關(guān)手術(shù)方面的知識(shí)，手術(shù)的過程，說明威克傷負(fù)壓引流術(shù)的療效，介紹同病種的治愈情況及術(shù)后的注意事項(xiàng)，提高患者家屬對疾病的認(rèn)知度。

2.1.4.2準(zhǔn)備中心負(fù)壓引流裝置，保證功能完好。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1疼痛管理 患者手術(shù)后部分患者比較疼痛，為了降低患者術(shù)后疼痛，醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者情況適當(dāng)?shù)氖褂弥雇此?，提高患者的生活質(zhì)量。

2.2.2放置 患者手術(shù)后醫(yī)護(hù)人員要盡可能的提高患肢，最好高于患者心臟，從而能夠增加患者血壓回流，改善患者血液循環(huán)，從而減輕患者疼痛。

2.2.3負(fù)壓源控制 醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者創(chuàng)面的大小、類型等調(diào)節(jié)患者的負(fù)壓控制源，一般控制在60～80kPa（450～600mmHg）之間，并根據(jù)患者臨床癥狀等適當(dāng)?shù)脑鰷p負(fù)壓。

2.2.4保證創(chuàng)面密閉性 患者治療過程中要保證患者創(chuàng)面有足有的封閉性，這樣能夠保證負(fù)壓吸引的臨幸效果。一次VSD引流可維持有效引流5～7d，一般在7d后拔除或視病情需要重新更換VSD。

2.2.5穩(wěn)定患者負(fù)壓 患者在進(jìn)行負(fù)壓引流治療時(shí)要保證穩(wěn)定的負(fù)壓，對于出現(xiàn)癟陷的威克傷恢復(fù)原狀，或者患者出現(xiàn)積液時(shí)會(huì)顯示負(fù)壓。①檢查封閉薄是否不嚴(yán)，必要進(jìn)度加以透性薄膜進(jìn)行彌補(bǔ)；②患者治療時(shí)要注意檢查患者引流管是否堵塞，對于異常管道及時(shí)清理；③當(dāng)患者出現(xiàn)負(fù)壓不足時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)好負(fù)壓裝置，幫助患者維持有效的負(fù)壓。否則，創(chuàng)面處于封閉而無負(fù)壓環(huán)境中會(huì)很快惡化保持引流通暢，保證患者的引流管處于低位狀態(tài)，吸引瓶盡可能低于患者創(chuàng)面20cm處，在留置引流管時(shí)要留有足夠的引流管，保證患者能夠正常翻身，太短沉積在引流管內(nèi)的液體有時(shí)會(huì)反流污染手術(shù)創(chuàng)面，太長則增大引流死腔，影響引流效果?；颊咴谑褂靡鞴軙r(shí)要避免折疊，扭曲，從而影響患者患者引流效果[4-5]。

2.2.6密切觀察引流液的顏色、質(zhì)量，并正常記錄。正常引流液為暗紅色血性液體，此例患者因創(chuàng)面小，患者手術(shù)后第1d引流量控制在50ml，隨著時(shí)間延長逐漸降低引流量。

2.2.7掌握無菌原則 患者在負(fù)壓引流過程中應(yīng)該選擇相對透明的吸引瓶，并對其進(jìn)行每天更換。醫(yī)護(hù)人員在幫助更換吸引瓶時(shí)，要盡可能的防治瓶內(nèi)的分泌物發(fā)生回流現(xiàn)象，應(yīng)該先夾住引流管，然后在關(guān)閉電源，然后再進(jìn)行更換。

2.2.8患者在負(fù)壓引流過程中應(yīng)該要加強(qiáng)患者血運(yùn)情況，對于病情比較嚴(yán)重患者盡可能監(jiān)測1次/h，并且要密切觀察患者局部是夠存在腫脹、疼痛等現(xiàn)象。醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)記錄患者的皮膚溫度、有無壞死組織等。

2.2.9功能鍛煉，觀察患肢血運(yùn)情況。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)，其運(yùn)動(dòng)量可以由小到大，次數(shù)也可以由少到多，幫助患者肢體功能恢復(fù)，對于出現(xiàn)患者肢體存在青紫，疼痛加劇則提示組織缺血時(shí)，應(yīng)該立即告知醫(yī)生，并采取有效的方法處理[6]。

2.2.10觀察患者創(chuàng)面，并及時(shí)處理。沖洗引流和創(chuàng)面給藥 以往應(yīng)用威克傷負(fù)壓封閉引流時(shí)，沒有進(jìn)行慶大霉素鹽水沖洗，我科去年改進(jìn)以往方法：①創(chuàng)面給藥；②疏通管道，保持有效引流；③深部創(chuàng)面沖洗，采用生理鹽500ml+慶大霉素24萬U，用普通輸液管與威克傷管連接，進(jìn)行沖洗引流，2次/d，生理鹽水從表淺威克傷塊進(jìn)入，從深層威克傷塊引出，淺入深出，充分引流，預(yù)防引流管堵塞，通過對患者應(yīng)用后觀察，創(chuàng)面清潔，肉芽新鮮，為患者減輕痛苦，減少了醫(yī)療費(fèi)用。

2.2.10.1漏氣部位及原因 ①引流管接頭連接處松動(dòng)；②術(shù)中引流管貼膜處粘貼效果不佳；③術(shù)后牽拉引流管破壞系膜導(dǎo)致漏氣；④皮膚皺折處貼膜不緊密；⑤VSD護(hù)創(chuàng)材料干結(jié)變硬；⑥創(chuàng)周有滲液滲出影響半透膜粘貼效果。

2.2.10.2引流管堵塞 巡房時(shí)可經(jīng)常用雙手向下擠壓引流管，防止血塊堵塞。如出現(xiàn)管腔堵塞，可逆行緩慢注入少量生理鹽水浸泡10～15min，待堵塞的引流物變軟后重新接通負(fù)壓，觀察效果，可反復(fù)操作，必要時(shí)可重新更換VSD材料。此病例在護(hù)理中未發(fā)生引流管堵塞現(xiàn)象。

2.2.10.3 VSD材料鼓起，看不見管形 常見原因：①引流管堵塞；②負(fù)壓源異常，吸引裝置損壞或中心負(fù)壓停止導(dǎo)致失去負(fù)壓；③引流管被壓迫，扭曲或引流管道接口處漏氣[7]。

2.2.10.4如有大量血液被吸出，提示創(chuàng)面內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即告知醫(yī)生并做出相應(yīng)處理。

2.3出院健康指導(dǎo) 加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，注意創(chuàng)面清潔，防止感染。定期復(fù)診，如有異常情況及時(shí)來院就診。

3 小結(jié)

應(yīng)用VSD治療嚴(yán)重手外傷，具有減少創(chuàng)面換藥，減輕患者痛苦，降低機(jī)體組織對毒素的重吸收，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少致殘率的特點(diǎn)。護(hù)理過程中加強(qiáng)創(chuàng)面觀察和保證VSD裝置密閉性以及保持引流通暢至關(guān)重要，該患者經(jīng)嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)精心護(hù)理后治愈出院，未發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)而引發(fā)并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐紅波，周慶煥.負(fù)壓封閉引流技術(shù)的護(hù)理進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（3）：141-144.

[2]徐琰，姚元章，黃顯凱.負(fù)壓封閉引流（VSD）治療損傷感染創(chuàng)面的臨床觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2001，3（4）：311-312.

[3]江紅.威克傷強(qiáng)負(fù)壓引流術(shù)治療大面積軟組織缺損的效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，16（12）：2090-2091.

[4]李惠珍，鐘小晶，王一征.負(fù)壓封閉引流治療嚴(yán)重軟組織損傷的療效觀察與護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2004，10（3）：16-17.

[5]張虹.負(fù)壓閉式引流術(shù)應(yīng)用于下肢巨大創(chuàng)面的術(shù)后護(hù)理[A].全國第七屆骨科護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會(huì)議論文匯編[C].2005年.

流鶯李商隱范文第2篇

（一）經(jīng)營發(fā)展現(xiàn)狀及差距

1、增長方式的差距

我國商業(yè)銀行在對待風(fēng)險(xiǎn)與發(fā)展問題上存在樹立正確的觀念難、堅(jiān)持正確的觀念更難的現(xiàn)象，存在很多非理性的競爭行為，[找文章到文秘站 ()一站在手，寫作無憂!]很重要的原因就是看不到銀行這個(gè)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的滯后性、隱蔽性、長期性的特征。一些經(jīng)營者不太容易正視風(fēng)險(xiǎn)，不愿意放棄隱含過高風(fēng)險(xiǎn)的市場機(jī)會(huì)，有的經(jīng)營者也不習(xí)慣用長期穩(wěn)定的利潤標(biāo)準(zhǔn)衡量業(yè)績，相反卻熱衷于對個(gè)別年度利潤的評價(jià)，不考慮對風(fēng)險(xiǎn)的撥備和對利潤的沖減，使表面上的高收益與實(shí)際經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的收益之前有很大差距。結(jié)果是長期以來在我國銀行發(fā)展史上形成業(yè)務(wù)規(guī)?？焖贁U(kuò)張與風(fēng)險(xiǎn)大量累計(jì)、資產(chǎn)質(zhì)量下降不斷交替出現(xiàn)的怪圈。近年來，這類非理性的行為仍在不斷地以各種方式表現(xiàn)出來。比較典型的是，規(guī)模擴(kuò)張似乎成為某些銀行業(yè)績的唯一衡量尺度，而長期穩(wěn)定的利潤卻不太被評價(jià)，作為以風(fēng)險(xiǎn)為基本經(jīng)營特征的銀行，這些做法和評價(jià)客觀上對我國金融業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)文化和正確的經(jīng)營理念形成負(fù)面的引導(dǎo)。

2、資產(chǎn)負(fù)債現(xiàn)狀的差距

伴隨著商業(yè)銀行經(jīng)營規(guī)模的迅速膨脹，資金來源和資金運(yùn)用結(jié)構(gòu)不匹配問題也運(yùn)而生。銀行資產(chǎn)和負(fù)債不相匹配，存短貸長的矛盾日益突出，一旦市場利率發(fā)生反常翻轉(zhuǎn)，對利率敏感性強(qiáng)的資產(chǎn)和負(fù)債將帶來嚴(yán)重的利率風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致銀行遭受損失，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及銀行的生存。20世紀(jì)70年代美國儲(chǔ)備協(xié)會(huì)危機(jī)就是由于利率

的變化引起的。

從近幾年金融機(jī)構(gòu)總體情況看，流動(dòng)性總量仍然過剩，但短期流動(dòng)性指標(biāo)欠佳，

流動(dòng)性比例和流動(dòng)性缺口率偏離監(jiān)管要求較大。存款來源定期化勢頭減弱，但流

動(dòng)性管理風(fēng)險(xiǎn)增大。

數(shù)據(jù)支持。流動(dòng)比率：某行流動(dòng)性比率指標(biāo)11.37％，較年初增加1.74個(gè)百分點(diǎn)，

短期流動(dòng)性狀況較年初有所好轉(zhuǎn)，但該指標(biāo)距銀監(jiān)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管（不小于25％）相

差較大。流動(dòng)性缺口率：

流動(dòng)性缺口率＝（90天內(nèi)到期的表內(nèi)外資產(chǎn)－90天內(nèi)到期的表內(nèi)外負(fù)債）／90天

內(nèi)到期的表內(nèi)外資產(chǎn)。某行流動(dòng)性缺口率-582.73％，距銀監(jiān)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管（不小于

-10％）相差較大。

3、外部經(jīng)營環(huán)境的差距

我國的宏觀經(jīng)濟(jì)的特殊環(huán)境加劇了信用風(fēng)險(xiǎn)向商業(yè)銀行集中。首先，信用風(fēng)險(xiǎn)受

制于我國金融市場融資結(jié)構(gòu)過于單一。在我國，直接融資的發(fā)展速度一直較慢，

與我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度始終不相稱。我國企業(yè)債余額占GDP的比重僅為2左右，美

國為36、日本25。而在間接融資中的銀行貸款卻一直在大規(guī)模高速擴(kuò)張。相關(guān)

數(shù)據(jù)顯示，20__年，在我國國內(nèi)金融市場融資格局中，以銀行貸款為主的間接融

資所占的比重為72.8，20__年前半年攀升至97.8。目前維持在95以上，遠(yuǎn)高于

發(fā)達(dá)國家金融市場融資格局中間接融資只占40以下的比例，這種融資結(jié)構(gòu)使得企

業(yè)融資嚴(yán)重依賴以銀行貸款為主的間接融資，而原本可以通過直接融資領(lǐng)域化解

和分散的信用風(fēng)險(xiǎn)卻過大向商業(yè)銀行集中。其次，宏觀信用管理體系的薄弱導(dǎo)致

了我國系統(tǒng)性信用風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境，從而加劇了信用風(fēng)險(xiǎn)在商業(yè)銀行的不斷積聚。我國

改革開放20多年來，取得了令人矚目的經(jīng)濟(jì)成果，但是宏觀信用體系沒有得到同

步發(fā)展。

在宏觀信用環(huán)境得不到改善、全社會(huì)的信用風(fēng)險(xiǎn)向商業(yè)銀行過度積累及風(fēng)險(xiǎn)管理

難度加大的情況下，僅僅依靠商業(yè)銀行自身對風(fēng)險(xiǎn)的管理水平和管理能力來控制

全社會(huì)90以上的信用風(fēng)險(xiǎn)，對銀行而言應(yīng)該是勉為其難。而另一方面，目前我國

商業(yè)銀行盈利模式環(huán)是依賴于存貸款利差收入，不斷擴(kuò)大貸款規(guī)模也是銀行降低

不良貸款率的一個(gè)重要途徑，因此，商業(yè)銀行的盈利水平的提高和不良貸款率的

下降，客觀上都要求商業(yè)銀行還是要繼續(xù)擴(kuò)大貸款規(guī)模。

（二）業(yè)務(wù)流程自身問題剖析

商業(yè)銀行的業(yè)務(wù)流程是指直接或間接為顧客創(chuàng)造價(jià)值的一系列相關(guān)邏輯活動(dòng)的有

序集合，不同的業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)是商業(yè)銀行績效和組織結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。商業(yè)銀行的業(yè)

務(wù)流程可以分為為直接創(chuàng)造價(jià)值的客戶服務(wù)流程和為直接創(chuàng)造價(jià)值活動(dòng)服務(wù)的后

臺(tái)支持流程。對國有商業(yè)銀行而言，客戶服務(wù)流程依據(jù)目前為客戶提供的產(chǎn)品和

服務(wù)，可以分為信貸業(yè)務(wù)流程、零售業(yè)務(wù)流程、表外業(yè)務(wù)流程、咨詢業(yè)務(wù)流程、

業(yè)務(wù)流程等；后臺(tái)支持流程可根據(jù)各項(xiàng)管理活動(dòng)分為綜合管理流程、計(jì)劃財(cái)

務(wù)流程、風(fēng)險(xiǎn)管理流程、產(chǎn)品開發(fā)流程、后勤服務(wù)流程等。

隨著商業(yè)銀行規(guī)模機(jī)構(gòu)日趨龐大，部門分工越來越細(xì)，部門考核目標(biāo)分散，使得

局部與總體經(jīng)營目標(biāo)出現(xiàn)偏離，在沒有統(tǒng)一的意志和共同目標(biāo)追求的管理背景下

，為強(qiáng)化內(nèi)部控制、防范風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)立的各個(gè)控制環(huán)節(jié)，在現(xiàn)實(shí)中卻因受部門分工

的影響，往往使部門的意志成為左右事物成敗的砝碼，造成了相對完整的工作分

散得支離破碎，相應(yīng)組織結(jié)構(gòu)也越來越繁多復(fù)雜，使經(jīng)營和協(xié)調(diào)管理成本不斷上

升，有時(shí)運(yùn)營支出費(fèi)用占銀行收入的50左右，但是運(yùn)營效益卻低下，對市場變化

反應(yīng)遲滯。根據(jù)流程診斷的一般方法，我國國有商業(yè)銀行業(yè)務(wù)流程主要存在以下

問題：

1、業(yè)務(wù)管理環(huán)節(jié)過多，流程周期太長。以信貸業(yè)務(wù)流程為例，一筆貸款從客戶提

出申請到支用貸款需要經(jīng)歷的大大小小的環(huán)節(jié)不下二十個(gè)，主要的流程環(huán)節(jié)是：

客戶申請受理審查貸前調(diào)查項(xiàng)目評估風(fēng)險(xiǎn)審查貸款審批合同審查

用款條件審查客戶用款，這里的受理審查、貸前調(diào)查、項(xiàng)目評估、風(fēng)險(xiǎn)審查、

貸款審批、用款條件審查等環(huán)節(jié)基本上都是對客戶資信的審查，貸前調(diào)查要寫調(diào)

查報(bào)告，項(xiàng)目評估要寫評估報(bào)告，風(fēng)險(xiǎn)審查要寫審查報(bào)告，貸款審批要準(zhǔn)備審批

報(bào)告，不僅重復(fù)

勞動(dòng)，效率低下，而且不易明確責(zé)任。不僅如此，一筆額度較大的貸款不僅要經(jīng)過同級機(jī)構(gòu)的多個(gè)環(huán)節(jié)，由多個(gè)部門的經(jīng)辦人員和主管審查，而

且還要層層上報(bào)，層層審核。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國有商業(yè)銀行一筆信貸業(yè)務(wù)的平均處理時(shí)

間（從客戶提出申請到用款）長達(dá)數(shù)月，根本無法滿足市場競爭的需要。因此，

盡管有些審查是必要的，但為此投入大量的人力、物力、財(cái)力和時(shí)間，付出如此

高昂的管理成本和效率代價(jià)卻是不可行的。

2、業(yè)務(wù)流程的設(shè)計(jì)不是為客戶提供最方便的服務(wù)，缺乏差別化和多樣化的服務(wù)流

程。國有商業(yè)銀行現(xiàn)有的業(yè)務(wù)流程是為適應(yīng)既有的組織結(jié)構(gòu)和滿足管理的需要設(shè)

置的，“流程為組織而定”，籠統(tǒng)地按活動(dòng)的相同性或相似性，將從事相同或相

似活動(dòng)的人合在一起，形成職能型群體，每一個(gè)職能性群體所從事的工作，對于

一個(gè)完整的流程來說，只是其中的一個(gè)部分，在這樣的組織中，從客戶的需要來

看，完整的業(yè)務(wù)流程常常被割離開來。國有商業(yè)銀行盡管進(jìn)行了很多改革，但往

往熱衷于權(quán)力和資源的再分配，部門設(shè)計(jì)和部門職責(zé)劃分沒有打破傳統(tǒng)的思定式

，而且一般是在機(jī)構(gòu)調(diào)整之后再去設(shè)計(jì)連接各部門的業(yè)務(wù)流程，或只是對業(yè)務(wù)流

程進(jìn)行一些修補(bǔ)性的工作，這樣形成的業(yè)務(wù)流程不可能是方便客戶的流程。另外

，國有商業(yè)銀行的業(yè)務(wù)流程僵化單一，沒有根據(jù)不同客戶、不同業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)高低

設(shè)計(jì)不同的業(yè)務(wù)流程，而是根據(jù)業(yè)務(wù)金額的大小劃分管理權(quán)限，往往造成越是優(yōu)

質(zhì)客戶、越是大客戶的審批環(huán)節(jié)越多，業(yè)務(wù)流程越復(fù)雜。

3、各業(yè)務(wù)流程彼此不協(xié)調(diào)，甚至存在沖突。國有商業(yè)銀行服務(wù)流程往往由各業(yè)務(wù)

管理部門自行制定，彼此間缺少銜接和協(xié)調(diào)，存在重復(fù)和沖突。譬如，國有商業(yè)

銀行雖然設(shè)有專門的信息部門，但沒有建立統(tǒng)一的信息流程，各業(yè)務(wù)經(jīng)營和管理

部門為了自身需要，都有自己的信息渠道和信息處理流程，前臺(tái)業(yè)務(wù)部門有業(yè)務(wù)

信息系統(tǒng)，后臺(tái)風(fēng)險(xiǎn)部門有管理信息系統(tǒng)，會(huì)計(jì)部門有會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)，各流程之

間的信息資料不能共享，重復(fù)錄入，更重要的是各口徑的數(shù)據(jù)不一致，帶來管理

上的混亂。而且目前國有商業(yè)銀行相當(dāng)部分的信息依賴手工填報(bào)和匯總，給基層

行的正常經(jīng)營帶來了極大的工作壓力。實(shí)際上，銀行的各項(xiàng)流程都存在相互制約

、相互影響的關(guān)系，所以銀行應(yīng)該特別重視流程之間的相互作用和匹配。也就是

說，不僅要對單項(xiàng)流程進(jìn)行合理的整合，更應(yīng)加強(qiáng)流程網(wǎng)絡(luò)的總體規(guī)劃，使流程

之間彼此協(xié)調(diào)，減少磨擦和阻力，降低系統(tǒng)內(nèi)耗。

4、一些不必要的后臺(tái)支持流程占據(jù)了大量的人力物力。國有商業(yè)銀行機(jī)構(gòu)龐大，

部門林立，人員眾多，是功能齊全的“小社會(huì)”，在一些管理層后勤服務(wù)等非業(yè)

務(wù)人員在數(shù)量上甚至超過了業(yè)務(wù)人員。一些非核心業(yè)務(wù)，如員工培訓(xùn)、科技開發(fā)

，國有商業(yè)銀行也往往自我承擔(dān)，投入大量的人力、財(cái)力不說，質(zhì)量也難以保證

，跟不上時(shí)代的步伐。

（三）價(jià)值流程與業(yè)務(wù)流程的分離

以利潤收入與成本資產(chǎn)負(fù)債業(yè)務(wù)為系統(tǒng)列的價(jià)值流和以市場金融產(chǎn)品資

產(chǎn)負(fù)債業(yè)務(wù)為系列的業(yè)務(wù)流往上自成體系，雖然二者的交匯點(diǎn)為資產(chǎn)負(fù)債業(yè)務(wù)，

但在現(xiàn)實(shí)的經(jīng)營活動(dòng)中，兩者的軌跡往往難以重合。

1、銀行業(yè)務(wù)的產(chǎn)品越接近市場，單位產(chǎn)品的價(jià)值量（或成本收入比）就越模糊，

利潤對產(chǎn)品的控制力也越差。極易形成為實(shí)現(xiàn)對利潤的追求，不是把著眼點(diǎn)放在

單位產(chǎn)品價(jià)值量的提升上，而是通過增加單位產(chǎn)品數(shù)量來完成利潤計(jì)劃的趨向，

粗放經(jīng)營跡象難以避免。

2、價(jià)值的正向流向過程利潤分解的過程與業(yè)務(wù)的正向流向過程即利潤的實(shí)現(xiàn)過程

流鶯李商隱范文第3篇

［關(guān)鍵詞］銀行債權(quán) 自由現(xiàn)金流效應(yīng) 廣東上市公司

一、引言

自20世紀(jì)90年代我國建立資本市場以來，上市公司直接融資比例仍然偏低。2000-2008年《中國人民銀行貨幣執(zhí)行報(bào)告》數(shù)據(jù)表明我國國內(nèi)非金融機(jī)構(gòu)貸款所占比重基本保持在80 %左右?？梢哉f，目前我國上市公司的融資格局仍然是以間接融資為主、直接融資為輔。上市公司過度依賴銀行貸款，利用自身的信息優(yōu)勢以及控制的自由現(xiàn)金流從事?lián)p害公司價(jià)值而使高管受益的非盈利項(xiàng)目，從而導(dǎo)致過度投資等機(jī)會(huì)主義行為。上市公司可以通過自由現(xiàn)金流操控經(jīng)營利潤以便影響銀行貸款融資決策，那么銀行對這種操控自由現(xiàn)金流行為的債權(quán)治理起到作用了嗎？本文將以廣東上市公司為例，進(jìn)行實(shí)證研究。

二、文獻(xiàn)回顧

有關(guān)債權(quán)融資和上市公司自由現(xiàn)金流的研究，可追溯到自由現(xiàn)金流假說(Jensen，1986)。該假說認(rèn)為，當(dāng)管理者利用自由現(xiàn)金流過度投資時(shí)，貸款作為債務(wù)能夠通過減少自由現(xiàn)金流來降低成本，提供了比其他外部融資更有效的監(jiān)督作用(Diamond，1984)。國外相關(guān)實(shí)證研究比較多，John & Senbet (1987)通過研究發(fā)現(xiàn)，債務(wù)融資可以對經(jīng)理人的過度投資問題起到約束作用。 Stulz(1990)認(rèn)為銀行可以在債務(wù)中增加限定性條款以抑止過度投資。Richard Chung 等人(2005)研究發(fā)現(xiàn)自由現(xiàn)金流與操控性應(yīng)計(jì)利潤顯著正相關(guān)，高自由現(xiàn)金流、低成長機(jī)會(huì)的公司更易于盈余管理；債權(quán)融資能緩和自由現(xiàn)金流對盈余管理影響。Richardson (2006)研究表明過度投資與自由現(xiàn)金流顯著正相關(guān)。國內(nèi)相關(guān)研究主要集中在股權(quán)融資、自由現(xiàn)金流和過度投資的研究，而銀行債權(quán)對自由現(xiàn)金流約束機(jī)制的研究比較少。陳紅明(2005)從隨意性支出角度對自由現(xiàn)金流假說進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)自由現(xiàn)金流成本和“債務(wù)控制效應(yīng)”在中國確實(shí)存在。沈紅波、張春和陳欣(2007)研究發(fā)現(xiàn)自由現(xiàn)金流越高的銀行貸款公告累計(jì)超額收益越高，表明自由現(xiàn)金流假說在企業(yè)融資行為中更具解釋力且銀行貸款具有一定的監(jiān)控效率。

三、實(shí)證研究設(shè)計(jì)

1.研究假設(shè)

根據(jù)上文債務(wù)融資治理效應(yīng)的理論分析，我們知道，債權(quán)融資對公司的治理績效有積極的效應(yīng)。在我國，債務(wù)主要由銀行提供，銀行給企業(yè)提供貸款，一般會(huì)對企業(yè)加以限制，從而促使企業(yè)提高經(jīng)營績效，公司的銀行的貸款率應(yīng)該與公司績效成正比。因此提出假設(shè)：銀行資產(chǎn)負(fù)債率與公司績效顯著正相關(guān)。

2.樣本選取和來源

本研究所選取的樣本范圍為在2004年至2008年間持續(xù)經(jīng)營的滬深兩市僅發(fā)行A股的廣東上市公司。所取變量以五年數(shù)據(jù)的平均值計(jì)算。

本文所使用的數(shù)據(jù)全部來自中國證監(jiān)會(huì)網(wǎng)站(csrc.省略)、上海證券交易所網(wǎng)站(省略)以及國泰安CSMAR數(shù)據(jù)庫。

經(jīng)過篩選和剔除，保留了95家公司共475個(gè)樣本進(jìn)行研究。本文的計(jì)算過程以SPSS17.O軟件來完成。

3.變量選取和設(shè)計(jì)

（1）績效指標(biāo)用總資產(chǎn)收益率ROA。計(jì)算公式：凈利潤/年末總資產(chǎn)。

（2）銀行貸款負(fù)債率。銀行貸款按期限可分為短期貸款和長期貸款。

（3）企業(yè)規(guī)模(SIZE)和成長性(GROWTH)。企業(yè)規(guī)模用企業(yè)總資產(chǎn)的自然對數(shù)作為衡量指標(biāo)；成長性用稅前利潤增長率來表示。

具體變量解釋詳見表1。

4.實(shí)證模型設(shè)計(jì)

（1）ROA＝C+β D +β size+β growth +￡

（2）ROA＝C+β D +β D +β size+β growth +￡

ROA是績效指標(biāo)、D 是銀行貸款類指標(biāo)、β 、β 、β 、β 為系數(shù)，￡為誤差項(xiàng)。

四、樣本數(shù)據(jù)處理和結(jié)果分析

Jensen(1986)把“自由現(xiàn)金流量(Free Cash Flow，以下簡稱FCF)”定義為“企業(yè)現(xiàn)金中超過用相關(guān)資本成本進(jìn)行折現(xiàn)后NPV>0的所有項(xiàng)目所需資金之后的那部分現(xiàn)金流量”。該FCF與會(huì)計(jì)意義上的自由現(xiàn)金流量(以下簡稱AFCF)不同，它難以進(jìn)行度量。雖然在實(shí)證中，經(jīng)常用AFCF來代表Jensen的FCF，但只有當(dāng)公司無NPV>O的投資項(xiàng)目時(shí)這兩者才會(huì)相等。為此，必須配合其他指標(biāo)(如投資機(jī)會(huì)、成長性)才能更好說明。一般情況，Tobin s Q是一個(gè)比較好的衡量指標(biāo)，它是指公司的市場價(jià)值與資產(chǎn)重置成本的比值，當(dāng)Q>1時(shí)，表示公司有好的投資機(jī)會(huì)，反之，則投資機(jī)會(huì)較差。但由于中國上市公司的現(xiàn)實(shí)情況，公司的市場價(jià)值難以客觀度量，而且重置成本的計(jì)量也存有太多主觀因素，所以運(yùn)用這指標(biāo)時(shí)會(huì)有很多限制。為了克服運(yùn)用此指標(biāo)的限制，我們首先計(jì)算出AFCF，然后根據(jù)成長性指標(biāo)對樣本分類，最后進(jìn)行均值比較，以及參數(shù)的檢驗(yàn)，從而做出判斷。

分類的依據(jù)為：以成長性的均值為劃分依據(jù)，若Growth ≤0，表明公司沒有好的投資機(jī)會(huì)，稱作低成長類公司；若0.5>Growth >0，稱為中等成長性公司；而Growth ≥0.5，歸為高成長性公司。一般高成長性類公司的AFCF就不能當(dāng)作Jensen所指的FCF，這里只把低成長性類公司的AFCF當(dāng)作是Jensen所指的FCF。若低成長性類公司的AFCF>0，且并不顯著低于高成長性類公司的AFCF，而且低成長性類公司數(shù)目很多，那么我們就可以認(rèn)定自由現(xiàn)金流問題大量而嚴(yán)重的存在著。

至于自由現(xiàn)金流的成本的判斷，可以通過三類公司的績效指標(biāo)和成本指標(biāo)的比較來進(jìn)行?？冃е笜?biāo)反映企業(yè)的投資效率，一般投資效率高，則績效高，自由現(xiàn)金流的成本則小，反之，則相反；成本指標(biāo)，反映公司組織效率和管理者利用自由現(xiàn)金流進(jìn)行在職消費(fèi)的情況，在職消費(fèi)小和組織效率高，則成本低，自由現(xiàn)金流的成本則小，反之，則相反。

從表2和表3的結(jié)果可以看出，除自由現(xiàn)金流指標(biāo)和成本指標(biāo)的均值t檢驗(yàn)不顯著外，其它指標(biāo)的差異至少在5%的顯著水平下顯著存在。從而可以得知，低成長類公司即使沒有較好的投資機(jī)會(huì)，而擁有的現(xiàn)金流較中等成長性、高成長類的公司都要高，所以它們的自由現(xiàn)金流AFCF就是Jensen的FCF。且占總樣本數(shù)達(dá)到47%，可見詹森的自由現(xiàn)金流嚴(yán)重的存在著。同時(shí)，低成長性公司負(fù)債率和其它類公司相當(dāng)，這表明，擁有大量自由現(xiàn)金流的的低成長類公司并沒有充分發(fā)揮負(fù)債對降低自由現(xiàn)金流的作用。從總資產(chǎn)收益率指標(biāo)和綜合績效指標(biāo)P來看，低成長類公司要比其它類公司要低得多；再從成本指標(biāo)比較，可以看出，低成長類的成本和其它類公司相當(dāng)。成本相當(dāng)，但績效卻低于其它類公司，這表明低成長類公司因自由現(xiàn)金流所引發(fā)的問題較為嚴(yán)重。

根據(jù)上面模型的實(shí)證分析，可以看出，對于自由現(xiàn)金流方面，銀行貸款未發(fā)揮其應(yīng)有的作用。銀行貸款治理未能從自由現(xiàn)金流途徑發(fā)揮正效應(yīng)，對公司績效的促進(jìn)作用不明顯。

參考文獻(xiàn)：

[1]Jensen M C. Agency Costs of Free Cash Flow, Corporate Finance, and Takeover[J]. American Economic Review, 1986, (76): 323-329.

[2]Almazan.A and J.Suarez, “Managerial compensation and the market reaction to bank loans”,Review of Financial Studies 16(2003):237-261

[3]Diamond, Douglas, Financial Intermediation and Delegated Monitoring[J].Review of Economic Studies 1984, (51): 393-414

流鶯李商隱范文第4篇

［關(guān)鍵詞］銀行債權(quán) 自由現(xiàn)金流效應(yīng) 廣東上市公司

一、引言

自20世紀(jì)90年代我國建立資本市場以來，上市公司直接融資比例仍然偏低。2000-2008年《中國人民銀行貨幣執(zhí)行報(bào)告》數(shù)據(jù)表明我國國內(nèi)非金融機(jī)構(gòu)貸款所占比重基本保持在80 %左右。可以說，目前我國上市公司的融資格局仍然是以間接融資為主、直接融資為輔。上市公司過度依賴銀行貸款，利用自身的信息優(yōu)勢以及控制的自由現(xiàn)金流從事?lián)p害公司價(jià)值而使高管受益的非盈利項(xiàng)目，從而導(dǎo)致過度投資等機(jī)會(huì)主義行為。上市公司可以通過自由現(xiàn)金流操控經(jīng)營利潤以便影響銀行貸款融資決策，那么銀行對這種操控自由現(xiàn)金流行為的債權(quán)治理起到作用了嗎？本文將以廣東上市公司為例，進(jìn)行實(shí)證研究。

二、文獻(xiàn)回顧

有關(guān)債權(quán)融資和上市公司自由現(xiàn)金流的研究，可追溯到自由現(xiàn)金流假說(jensen，1986)。該假說認(rèn)為，當(dāng)管理者利用自由現(xiàn)金流過度投資時(shí)，貸款作為債務(wù)能夠通過減少自由現(xiàn)金流來降低成本，提供了比其他外部融資更有效的監(jiān)督作用(diamond，1984)。國外相關(guān)實(shí)證研究比較多，john & senbet (1987)通過研究發(fā)現(xiàn)，債務(wù)融資可以對經(jīng)理人的過度投資問題起到約束作用。 stulz(1990)認(rèn)為銀行可以在債務(wù)中增加限定性條款以抑止過度投資。richard chung 等人(2005)研究發(fā)現(xiàn)自由現(xiàn)金流與操控性應(yīng)計(jì)利潤顯著正相關(guān)，高自由現(xiàn)金流、低成長機(jī)會(huì)的公司更易于盈余管理；債權(quán)融資能緩和自由現(xiàn)金流對盈余管理影響。richardson (2006)研究表明過度投資與自由現(xiàn)金流顯著正相關(guān)。國內(nèi)相關(guān)研究主要集中在股權(quán)融資、自由現(xiàn)金流和過度投資的研究，而銀行債權(quán)對自由現(xiàn)金流約束機(jī)制的研究比較少。陳紅明(2005)從隨意性支出角度對自由現(xiàn)金流假說進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)自由現(xiàn)金流成本和“債務(wù)控制效應(yīng)”在中國確實(shí)存在。沈紅波、張春和陳欣(2007)研究發(fā)現(xiàn)自由現(xiàn)金流越高的銀行貸款公告累計(jì)超額收益越高，表明自由現(xiàn)金流假說在企業(yè)融資行為中更具解釋力且銀行貸款具有一定的監(jiān)控效率。

三、實(shí)證研究設(shè)計(jì)

1.研究假設(shè)

根據(jù)上文債務(wù)融資治理效應(yīng)的理論分析，我們知道，債權(quán)融資對公司的治理績效有積極的效應(yīng)。在我國，債務(wù)主要由銀行提供，銀行給企業(yè)提供貸款，一般會(huì)對企業(yè)加以限制，從而促使企業(yè)提高經(jīng)營績效，公司的銀行的貸款率應(yīng)該與公司績效成正比。因此提出假設(shè)：銀行資產(chǎn)負(fù)債率與公司績效顯著正相關(guān)。

2.樣本選取和來源

本研究所選取的樣本范圍為在2004年至2008年間持續(xù)經(jīng)營的滬深兩市僅發(fā)行a股的廣東上市公司。所取變量以五年數(shù)據(jù)的平均值計(jì)算。

本文所使用的數(shù)據(jù)全部來自中國證監(jiān)會(huì)網(wǎng)站(csrc.gov.cn)、上海證券交易所網(wǎng)站(sse.com.cn)以及國泰安csmar數(shù)據(jù)庫。

經(jīng)過篩選和剔除，保留了95家公司共475個(gè)樣本進(jìn)行研究。本文的計(jì)算過程以spss17.o軟件來完成。

3.變量選取和設(shè)計(jì)

（1）績效指標(biāo)用總資產(chǎn)收益率roa。計(jì)算公式：凈利潤/年末總資產(chǎn)。

（2）銀行貸款負(fù)債率。銀行貸款按期限可分為短期貸款和長期貸款。

（3）企業(yè)規(guī)模(size)和成長性(growth)。企業(yè)規(guī)模用企業(yè)總資產(chǎn)的自然對數(shù)作為衡量指標(biāo)；成長性用稅前利潤增長率來表示。

具體變量解釋詳見表1。

4.實(shí)證模型設(shè)計(jì)

（1）roa＝c+β d +β size+β growth +￡

（2）roa＝c+β d +β d +β size+β growth +￡

roa是績效指標(biāo)、d 是銀行貸款類指標(biāo)、β 、β 、β 、β 為系數(shù)，￡為誤差項(xiàng)。

四、樣本數(shù)據(jù)處理和結(jié)果分析

jensen(1986)把“自由現(xiàn)金流量(free cash flow，以下簡稱fcf)”定義為“企業(yè)現(xiàn)金中超過用相關(guān)資本成本進(jìn)行折現(xiàn)后npv>0的所有項(xiàng)目所需資金之后的那部分現(xiàn)金流量”。該fcf與會(huì)計(jì)意義上的自由現(xiàn)金流量(以下簡稱afcf)不同，它難以進(jìn)行度量。雖然在實(shí)證中，經(jīng)常用afcf來代表jensen的fcf，但只有當(dāng)公司無npv>o的投資項(xiàng)目時(shí)這兩者才會(huì)相等。為此，必須配合其他指標(biāo)(如投資機(jī)會(huì)、成長性)才能更好說明。一般情況，tobin s q是一個(gè)比較好的衡量指標(biāo)，它是指公司的市場價(jià)值與資產(chǎn)重置成本的比值，當(dāng)q>1時(shí)，表示公司有好的投資機(jī)會(huì)，反之，則投資機(jī)會(huì)較差。但由于中國上市公司的現(xiàn)實(shí)情況，公司的市場價(jià)值難以客觀度量，而且重置成本的計(jì)量也存有太多主觀因素，所以運(yùn)用這指標(biāo)時(shí)會(huì)有很多限制。為了克服運(yùn)用此指標(biāo)的限制，我們首先計(jì)算出afcf，然后根據(jù)成長性指標(biāo)對樣本分類，最后進(jìn)行均值比較，以及參數(shù)的檢驗(yàn)，從而做出判斷。

分類的依據(jù)為：以成長性的均值為劃分依據(jù)，若growth ≤0，表明公司沒有好的投資機(jī)會(huì)，稱作低成長類公司；若0.5>growth >0，稱為中等成長性公司；而growth ≥0.5，歸為高成長性公司。一般高成長性類公司的afcf就不能當(dāng)作jensen所指的fcf，這里只把低成長性類公司的afcf當(dāng)作是jensen所指的fcf。若低成長性類公司的afcf>0，且并不顯著低于高成長性類公司的afcf，而且低成長性類公司數(shù)目很多，那么我們就可以認(rèn)定自由現(xiàn)金流問題大量而嚴(yán)重的存在著。

至于自由現(xiàn)金流的成本的判斷，可以通過三類公司的績效指標(biāo)和成本指標(biāo)的比較來進(jìn)行。績效指標(biāo)反映企業(yè)的投資效率，一般投資效率高，則績效高，自由現(xiàn)金流的成本則小，反之，則相反；成本指標(biāo)，反映公司組織效率和管理者利用自由現(xiàn)金流進(jìn)行在職消費(fèi)的情況，在職消費(fèi)小和組織效率高，則成本低，自由現(xiàn)金流的成本則小，反之，則相反。

從表2和表3的結(jié)果可以看出，除自由現(xiàn)金流指標(biāo)和成本指標(biāo)的均值t檢驗(yàn)不顯著外，其它指標(biāo)的差異至少在5%的顯著水平下顯著存在。從而可以得知，低成長類公司即使沒有較好的投資機(jī)會(huì)，而擁有的現(xiàn)金流較中等成長性、高成長類的公司都要高，所以它們的自由現(xiàn)金流afcf就是jensen的fcf。且占總樣本數(shù)達(dá)到47%，可見詹森的自由現(xiàn)金流嚴(yán)重的存在著。同時(shí)，低成長性公司負(fù)債率和其它類公司相當(dāng)，這表明，擁有大量自由現(xiàn)金流的的低成長類公司并沒有充分發(fā)揮負(fù)債對降低自由現(xiàn)金流的作用。從總資產(chǎn)收益率指標(biāo)和綜合績效指標(biāo)p來看，低成長類公司要比其它類公司要低得多；再從成本指標(biāo)比較，可以看出，低成長類的成本和其它類公司相當(dāng)。成本相當(dāng)，但績效卻低于其它類公司，這表明低成長類公司因自由現(xiàn)金流所引發(fā)的問題較為嚴(yán)重。

根據(jù)上面模型的實(shí)證分析，可以看出，對于自由現(xiàn)金流方面，銀行貸款未發(fā)揮其應(yīng)有的作用。銀行貸款治理未能從自由現(xiàn)金流途徑發(fā)揮正效應(yīng)，對公司績效的促進(jìn)作用不明顯。

參考文獻(xiàn)：

[1]jensen m c. agency costs of free cash flow, corporate finance, and takeover[j]. american economic review, 1986, (76): 323-329.

[2]almazan.a and j.suarez, “managerial compensation and the market reaction to bank loans”,review of financial studies 16(2003):237-261

[3]diamond, douglas, financial intermediation and delegated monitoring[j].review of economic studies 1984, (51): 393-414

流鶯李商隱范文第5篇

【Key words】 VSD； Skin avulsion injury； Nursing

First-author’s address： The First People’s Hospital of Ji’nan City， Ji’nan 250011， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.25.029

由德國ULM大學(xué)Fleischmann博士首創(chuàng)的負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage， VSD）作為修復(fù)創(chuàng)面的新治療技術(shù)對多種軟組織缺損創(chuàng)面以及感染創(chuàng)面都有很好的療效。其原理是用聚氨酯（PU）或聚乙烯醇（PVA）泡沫填塞、覆蓋創(chuàng)面，再用全密封的生物半透膜材料覆蓋封閉整個(gè)創(chuàng)面和腔隙，并在真空泵的作用下給予持續(xù)的負(fù)壓吸引，使整個(gè)與VSD材料相接觸的創(chuàng)面處于一個(gè)全封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，使外傷后感染壞死形成的創(chuàng)面得以全方位的引流，由此促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種治療方法。本院2011年3月-2013年12月應(yīng)用多聚乙烯醇海綿泡沫高分子復(fù)合材料和VSD技術(shù)治療大面積皮膚撕脫傷38例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月-2013年12月骨外科收治大面積皮膚撕脫傷38例。男25例，女13例，年齡14～53歲，致傷原因：交通事故23例，機(jī)器傷13例，燙傷2例。創(chuàng)面部位：上肢12例，大腿14例，

小腿8例，足踝4例，伴有血管、神經(jīng)損傷，肌腱外漏20例，伴有骨折并骨外漏10例。創(chuàng)面新鮮30例，

8例創(chuàng)面感染，入院體溫37.5～38.9 ℃。缺損面積

6 cm×9 cm～25 cm×40 cm，入院至手術(shù)時(shí)間2～20 h。

1.2 治療方法 第一次手術(shù)：給予皮膚清洗和傷口沖洗后，所有患者均實(shí)行全麻，由醫(yī)生按照無菌操作原則進(jìn)行嚴(yán)格清創(chuàng)，徹底清除創(chuàng)面污物、異物及壞死組織，在清創(chuàng)過程中用生理鹽水反復(fù)沖洗。對有少量點(diǎn)狀出血，但皮膚彈性尚好的部分缺血區(qū)脫套皮膚，暫時(shí)給予保留[1]；對創(chuàng)面及創(chuàng)腔供血差的基底仔細(xì)清除感染至出現(xiàn)新鮮創(chuàng)面。伴有血管、神經(jīng)、肌腱損傷者分別給予相應(yīng)的處理。血管：對四肢主要?jiǎng)用}傷，清創(chuàng)后將主要血管修復(fù)，以免肢體壞死或缺血，對非主要血管要妥善結(jié)扎止血。肌腱：在平時(shí)對傷口整齊的切割傷，如污染不重，在傷后6～8 h內(nèi)獲得徹底清創(chuàng)者，可作肌腱初期縫合術(shù)，否則留待作二期縫合。神經(jīng)：處理原則與肌腱相同。伴有骨折并骨外露患者可用骨刀及咬骨鉗徹底清除表面感染骨或死骨直至有新鮮出血骨面，對完全游離的小骨片應(yīng)去除，較大的游離骨片清洗后放回原位，以免發(fā)生骨缺損；一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應(yīng)保留，徹底清創(chuàng)后即將骨折斷端復(fù)位，并可應(yīng)用簡單有效的內(nèi)固定。但對火器傷骨折不宜作內(nèi)固定，術(shù)后采用牽引或石膏固定。之后根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀裁剪或拼接VSD敷料，2塊及以上敷料縱向拼接采用串聯(lián)技術(shù)。敷料覆蓋時(shí)填充創(chuàng)面缺損處，縫合材料及皮膚，創(chuàng)區(qū)間斷縫合，75%酒精清潔周圍皮膚，半透生物膜封閉創(chuàng)面，引流管連接專用負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓維持在125～450 mm Hg。治療同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

第二次手術(shù)：5～7 d后拆除VSD裝置，再次行創(chuàng)面、創(chuàng)腔清除病灶、沖洗，注意動(dòng)作輕柔，避免將已經(jīng)閉合的創(chuàng)腔再次分開。通常第二次封閉所用泡沫敷料面積可以為第一次的2/3～3/4，更有利于肉芽生長和填充死腔。其余操作同上，同法持續(xù)VSD治療。拆除VSD裝置后游離植皮或組織皮瓣移植閉合殘余創(chuàng)面。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功、電解質(zhì)情況，腸道補(bǔ)充營養(yǎng)[2]。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 無論何種原因引起的損傷，患者都會(huì)感到恐懼、焦慮、疼痛不適。既擔(dān)心VSD技術(shù)治療效果、肢體功能恢復(fù)，又擔(dān)心住院時(shí)間長短、大額醫(yī)療費(fèi)用花銷。針對患者的心理問題，護(hù)士給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，耐心回答患者提出的問題，詳細(xì)講解VSD技術(shù)使用原理、方法、效果及成功案例，緩解患者心理壓力，使其樹立信心，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。術(shù)前清潔皮膚，尤其創(chuàng)面周圍皮膚，多毛部位仔細(xì)備皮，以利于貼膜更好地與皮膚組織覆蓋密封，動(dòng)作輕柔，避免給患者帶來新的損傷和疼痛。術(shù)前檢查并備好負(fù)壓吸引器、儲(chǔ)液瓶、導(dǎo)管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后觀察與處理 注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行Ⅱ期縫合或植皮。準(zhǔn)確記錄出入量。保持適合的，協(xié)助患者翻身，減少對局部組織的壓迫，防止血液循環(huán)障礙，患肢給予30°抬高，以利于血液回流，減輕組織水腫。

2.2.2 VSD的觀察及護(hù)理

2.2.2.1 保持有效負(fù)壓引流 保證持續(xù)有效負(fù)壓引流是VSD治療成功的關(guān)鍵，負(fù)壓源的壓力應(yīng)維持在125～450 mm Hg，負(fù)壓過小難以充分引流，容易導(dǎo)致引流管阻塞，但對老年、消瘦、凝血功能差的患者負(fù)壓應(yīng)偏低[3]。負(fù)壓過大則易造成創(chuàng)面出血，不利于創(chuàng)面肉芽組織生長。護(hù)士每15～30分鐘巡視1次，密切觀察壓力情況，根據(jù)患者體質(zhì)及引流量在有效范圍內(nèi)酌情調(diào)節(jié)壓力。

2.2.2.2 引流管的護(hù)理 觀察引流管連接有無漏氣，整個(gè)裝置密閉性，確保負(fù)壓力在規(guī)定范圍內(nèi)，創(chuàng)面敷料在塌陷狀態(tài)。若創(chuàng)面敷料隆起，提示引流不暢、引流管阻塞、接口脫落或生物膜漏氣，應(yīng)立即處理。若負(fù)壓不夠，應(yīng)及時(shí)調(diào)整壓力；若引流管受壓、扭曲，應(yīng)調(diào)整好引流管位置，并妥善固定。引流管阻塞的原因包括術(shù)后未及時(shí)連接負(fù)壓吸引裝置、引流管內(nèi)壓力不足、分泌物干結(jié)[4]。另外在持續(xù)負(fù)壓吸引過程中，由于引流物的黏稠，壞死組織或血凝塊也容易堵塞引流管，導(dǎo)致引流不暢[5]。措施：術(shù)前充分做好物品準(zhǔn)備，術(shù)后立即接負(fù)壓裝置；對于大面積創(chuàng)傷，給予串聯(lián)置管技術(shù)，最大限度減少引流管，相對增加每根引流的壓力；發(fā)現(xiàn)引流管阻塞時(shí)，消毒堵塞處遠(yuǎn)端的引流管，用50 mL注射器吸生理鹽水反復(fù)沖洗、抽吸直至通暢，必要時(shí)更換引流管。

2.2.2.3 引流的觀察與護(hù)理 引流瓶滿1/2傾倒，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液引出時(shí)，應(yīng)立即檢查是否因壓力過高所致，同時(shí)通知醫(yī)生仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動(dòng)性出血，并做相應(yīng)處理。引流瓶每天常規(guī)更換，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，先用血管鉗夾閉引流瓶管上端，關(guān)閉負(fù)壓源，然后更換引流瓶，防止引流管內(nèi)液體回流到VSD敷料而引起逆行感染。

2.2.3 病情觀察 嚴(yán)密觀察創(chuàng)面周圍局部變化包括皮瓣的溫度、色澤、腫脹程度、毛細(xì)血管返流等。如皮瓣周圍顏色變暗應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。術(shù)后指導(dǎo)患者適當(dāng)功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

2.2.4 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，防止發(fā)生負(fù)氮平衡。有的因患者創(chuàng)面大，術(shù)后滲液多，蛋白含量高[2]，可靜點(diǎn)抗炎、補(bǔ)液治療。

2.2.5 疼痛護(hù)理 創(chuàng)面區(qū)疼痛與負(fù)壓造成的吸引力有關(guān)，特別是持續(xù)吸引或負(fù)壓過大表現(xiàn)尤為突出[6]。護(hù)理措施：認(rèn)真傾聽患者對疼痛的描述，給予正確的評分，講解引起疼痛原因，轉(zhuǎn)移患者注意力，協(xié)助正確翻身，聽音樂放松心情。在不影響引流的情況下，將負(fù)壓調(diào)整到患者能耐受的范圍。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，密切觀察，保證療效。

2.3 健康教育 告知患者VSD引流的目的及注意事項(xiàng)，加強(qiáng)對患者活動(dòng)時(shí)引流管保護(hù)措施的指導(dǎo)，預(yù)防脫管。禁止隨意調(diào)節(jié)參數(shù)，確保治療持續(xù)有效。告知患者維持創(chuàng)面生物膜密閉覆蓋重要性，如有卷曲、脫落，不能維持有效負(fù)壓，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員給予更換。合理安排飲食，營養(yǎng)豐富，提高體質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。制定合理的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，提高自我照顧的能力。出院定期復(fù)查，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)診。

3 結(jié)果

28例患者采用VSD治療1周后，自體中厚皮片游離植皮，創(chuàng)面全部愈合，2例因面積較大給予再次植皮后創(chuàng)面愈合，8例術(shù)前合并感染，第一次手術(shù)后體溫36.1～36.9 ℃，未發(fā)生嚴(yán)重的組織壞死、感染。第一次術(shù)后引流量3 d內(nèi)90～250 mL/d，3 d后低于80 mL/d，第二次手術(shù)后引流低于70 mL/d，血運(yùn)判斷不清的第一次手術(shù)后血運(yùn)大部分恢復(fù)，未恢復(fù)的第二次術(shù)后恢復(fù)，二次更換VSD后行皮瓣移植術(shù)創(chuàng)面如期愈合，治療時(shí)間23～63 d。創(chuàng)面植皮修復(fù)，供皮區(qū)正常愈合。38例隨訪，6～10個(gè)月，未發(fā)生因瘢痕、攣縮導(dǎo)致的損傷范圍內(nèi)的功能障礙。

4 討論

既往對大面積皮膚撕脫傷的患者，本院在2011年前采用的方法為常規(guī)消毒，創(chuàng)面清創(chuàng)后用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，無菌敷料拭干，外敷凡士林紗布，每天換藥1～2次，保持傷口敷料干燥，創(chuàng)面感染控制新鮮組織長出后縫合創(chuàng)腔。該種方法關(guān)鍵在于防止感染，徹底清創(chuàng)和換藥。但治療和護(hù)理過程漫長，組織易液化、發(fā)臭，給患者自身和同時(shí)病友生活、休息帶來不便。換藥過程反復(fù)增加切口暴露和刺激，不僅增加感染機(jī)會(huì)和毒素吸收，而且增加醫(yī)護(hù)人員的工作量和患者的耗材費(fèi)用?；颊咭蛱弁创碳らL期不能進(jìn)行功能鍛煉，增加了肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。最終的結(jié)果就是修復(fù)周期長，患者痛苦，醫(yī)療費(fèi)用高，且效果不理想[7]。

本院自2011年開始應(yīng)用VSD負(fù)壓引流，該技術(shù)操作簡便、省時(shí)、省力、省材料、手術(shù)條件要求不高，與傳統(tǒng)方法相比即能控制感染，又幾乎無需床旁換藥，大大減少醫(yī)療工作量及患者痛苦。感染率低，抗生素使用大大減少[8]。二期手術(shù)成活率高，縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用[9]。另外護(hù)理工作也方便，有效的外引流易于觀察引流的性質(zhì)和量，透明的生物膜有利于傷口與創(chuàng)面的觀察[10]。

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在大面積皮膚軟組織缺損傷治療中的治療效果已得到廣泛認(rèn)可，它改變了臨床上傳統(tǒng)的引流方式，將點(diǎn)狀引流變?yōu)檎麄€(gè)創(chuàng)面的全方位引流，引流徹底，不留死角；同時(shí)使創(chuàng)面完全封閉，將開放性損傷轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性損傷，有效防止外界細(xì)菌的侵入，減少了感染機(jī)會(huì)；持續(xù)負(fù)壓吸引將有利于細(xì)菌生長繁殖的壞死組織及滲液及時(shí)清除，達(dá)到“零聚積”[11]。在清潔創(chuàng)面的同時(shí)創(chuàng)面內(nèi)保持持續(xù)的高負(fù)壓狀態(tài)，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快創(chuàng)面血液供應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織生長[12]，為后續(xù)治療創(chuàng)造了良好的條件。在治療過程中，密切的護(hù)理觀察和專業(yè)的護(hù)理措施是必不可少的重要環(huán)節(jié)[13]，首先，常規(guī)護(hù)理是保障患者順利康復(fù)的基礎(chǔ)條件，其次，VSD負(fù)壓引流的專項(xiàng)護(hù)理是保證治療成功的重要組成部分，其中包括維持平穩(wěn)的引流負(fù)壓、保持引流管的通暢、細(xì)致觀察創(chuàng)面及周圍組織的血液循環(huán)、引流量的觀察與記錄等。再次，系統(tǒng)的健康教育提高了患者該治療的認(rèn)識(shí)水平，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，增進(jìn)了良好的醫(yī)患溝通。