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[摘要]我國職工醫(yī)保個人賬戶是特定時期的改革產(chǎn)物，隨著醫(yī)保制度改革深化，職工醫(yī)保門診保障由個人積累模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟模式。運用SWOT分析法，對個人賬戶和門診統(tǒng)籌的優(yōu)勢、劣勢、機會和威脅進行對比分析，并借鑒國際經(jīng)驗，預(yù)判改革帶來的影響，從待遇政策銜接、支付方式改革、服務(wù)監(jiān)管監(jiān)控、門診服務(wù)供給等關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出對策建議。

[關(guān)鍵詞]職工醫(yī)保；個人賬戶；門診保障

個人賬戶與我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱“職工醫(yī)?！保┲贫认喟槎窃谔囟v史階段的選擇并發(fā)揮了積極作用。一直以來，職工醫(yī)保制度為住院患者提供了相對較高的待遇保障，醫(yī)療費用報銷比例達到80%。相對而言，門診保障較弱，除了將數(shù)量有限、費用較高的門診慢特?。圆　⑻厥饧膊。┘{入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍外，普通門診等其他門診費用主要通過個人賬戶解決，存在橫向公平性差、醫(yī)保資金沉淀過多與浪費并存等諸多問題[1~6]。隨著醫(yī)保支付制度改革的不斷深化，職工醫(yī)保門診保障正由個人積累模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟模式。本研究運用SWOT分析，借鑒國際經(jīng)驗，提出推進門診保障落地的建議。

1門診保障改革及其影響

1.1個人賬戶設(shè)立的背景與現(xiàn)狀城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱居民醫(yī)保）整合了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）兩項制度。新農(nóng)合于2003年開始推行，在建立住院統(tǒng)籌基金的同時，建立個人（家庭）賬戶，主要用于支付小額門診費用。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保于2007年開始推行，設(shè)立門診統(tǒng)籌，不設(shè)個人賬戶。隨后，新農(nóng)合家庭賬戶逐步向門診統(tǒng)籌過渡。2019年5月，國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號），要求“實行個人（家庭）賬戶的，應(yīng)于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡；已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復或變相設(shè)置”，明確了居民醫(yī)保個人（家庭）賬戶的去留問題。1998年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），規(guī)定“職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶”，通常稱為“統(tǒng)籌基金管大病，個人賬戶管小病”。職工醫(yī)保制度建立之初，個人賬戶在推動職工公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)保制度順利轉(zhuǎn)軌方面發(fā)揮了積極作用，平緩了改革阻力，提升了改革效率。截至2021年底，我國職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存29409億元，其中個人賬戶累計結(jié)存11575億元，占39.4%，近十年該占比基本維持在40%左右（見圖1）。職工醫(yī)保個人賬戶是特定時期的改革產(chǎn)物，不具有社會保險的共濟性，偏離了醫(yī)保制度普遍遵循的互助共濟原則。同時，居民醫(yī)保的個人（家庭）賬戶已經(jīng)取消，同步實現(xiàn)了門診統(tǒng)籌，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在門診保障上存在較大差異，形成制度間的不平衡，不利于基本醫(yī)保制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。2020年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），提出“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”，為職工醫(yī)保個人賬戶改革指明了方向。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），指出推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟模式。截至2022年5月底，全國31個省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均已出臺相應(yīng)的實施意見或辦法。1.2門診保障改革對基層門診服務(wù)的影響門診統(tǒng)籌定位于小病，能更好地連接健康管理、預(yù)防保健，契合“以健康為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式；同時，可通過醫(yī)保政策傾斜，引導參?；颊咴诨鶎泳驮\，有利于提高基層門診服務(wù)利用，形成有序的分級診療格局。按2020年我國個人賬戶累計結(jié)存量推算，當期將有2000億元的醫(yī)?；鹩糜陂T診保障，其中將有800億元流向基層，加上個人支付，帶給基層的收入增量有望超過1000億元。因此，門診保障在大幅降低參保人看病就醫(yī)負擔的同時，可支持基層醫(yī)療發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，激活和提升醫(yī)?；鹗褂眯省?

2門診保障的SWOT分析

本研究運用SWOT分析方法對個人賬戶和門診統(tǒng)籌的優(yōu)勢（Strengths，S）、劣勢（Weaknesses,W）、機會（Opportunities,O）和威脅（Threats,T）進行討論，綜合考慮各種因素，提出門診保障的改革措施（見圖2、圖3）。對比分析顯示，門診統(tǒng)籌具有個人賬戶無可比擬的優(yōu)勢：一是充分發(fā)揮了醫(yī)?；稹盎ブ矟L險共擔”功能；二是盤活了個人賬戶資金，減少了醫(yī)保資金沉淀；三是減輕了低收入人群及老年人的就醫(yī)負擔；四是部分門診服務(wù)需求得到有效滿足，提高了醫(yī)療資源使用效率。當然，也需考慮可能帶來的道德風險等相關(guān)問題。同時，推行門診統(tǒng)籌的機會大于挑戰(zhàn)：門診統(tǒng)籌有明確的政策指導與支持，可減輕個人門診費用負擔，有利于應(yīng)對疾病譜的變化；同時，盤活了個人賬戶沉淀資金，為基層衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展建設(shè)及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉提供了保障。當然，在實施門診統(tǒng)籌過程中，也會面臨一定的阻力，如職工觀念轉(zhuǎn)變困難、需要配套政策支持等。

3門診保障的國際經(jīng)驗

3.1開展門診保障是國際通行做法

在國際上，醫(yī)療服務(wù)通常分為初級醫(yī)療保健服務(wù)和專科醫(yī)療服務(wù)，?？漆t(yī)療服務(wù)又分為門診和住院服務(wù)，住院保障與門診保障分別指醫(yī)保制度覆蓋的住院服務(wù)與門診服務(wù)，并沒有“門診統(tǒng)籌”與“住院統(tǒng)籌”的概念，但醫(yī)保制度覆蓋的門診服務(wù)相當于我國的門診統(tǒng)籌。典型發(fā)達國家醫(yī)保制度的覆蓋范圍一般經(jīng)歷了由窄到寬的發(fā)展過程，建立初期一般只覆蓋住院服務(wù)，之后逐步擴展至門診服務(wù)，甚至預(yù)防保健等內(nèi)容。大多數(shù)國家和地區(qū)的門診保障沒有經(jīng)歷過類似我國的個人賬戶模式，和住院保障一樣是基本醫(yī)保的組成部分，保障資金和住院保障的資金一樣，來源于參保人的繳費、稅收等，不單獨繳費，在整個社會中實現(xiàn)共濟[7]。因此，開展門診統(tǒng)籌不是重新建立一套獨立的醫(yī)保制度，而是將現(xiàn)行醫(yī)保制度的覆蓋范圍延伸至門診服務(wù)。

3.2門診費用占比普遍超過住院費用

從主要國家醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)來看，2018年門診費用占比普遍在20%~30%，高于住院費用或基本相當（見表1）。2019年我國公立醫(yī)院門診收入占醫(yī)療收入的34%，住院收入占66%，兩者之比1∶2，且近年一直維持此水平，與OECD國家有明顯差異。從疾病風險的發(fā)展過程來看，“小病”與“大病”、門診服務(wù)與住院服務(wù)并非完全割裂，而是存在著非常密切的聯(lián)系。相比住院服務(wù)，門診服務(wù)在常見病、多發(fā)病、慢性病治療方面更具效率和效益。2019年，我國總診療人次突破87.2億人次，年人均就診次數(shù)超過6次，入院人數(shù)為2.66億人，住院率19%，門診服務(wù)利用頻次遠高于住院。但與OECD國家相比，我國人均門診服務(wù)利用頻次較低，如2014年主要國家年人均就診人次方面，日本12.8次、德國9.9次、俄羅斯10.2次。

4我國推進門診保障的關(guān)鍵點

實施門診統(tǒng)籌是完善醫(yī)保制度建設(shè)的一項重要工作，一方面會大幅提高醫(yī)保受益面，使更多的參保人從門診報銷中獲益，有利于提高醫(yī)?；鹗褂眯?；另一方面在某種程度上可防止小病發(fā)展成大病，發(fā)揮門診服務(wù)對住院服務(wù)的替代作用，降低住院率，同時通過與基層醫(yī)療機構(gòu)緊密結(jié)合，提高參保人就醫(yī)的便捷性和及時性。目前，我國大量的醫(yī)療服務(wù)是三級醫(yī)院提供的，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力較弱，患者向高層次醫(yī)療機構(gòu)流動；實施門診統(tǒng)籌，對醫(yī)療需求釋放有一定促進作用，門診費用會快速增長?？梢灶A(yù)見，隨著門診保障水平的提升，參保職工的門診費用占比將會接近甚至超過住院費用。這些都是改革需面對的風險，要認真研判，積極穩(wěn)妥推進門診統(tǒng)籌。

4.1銜接普通門診、門診慢特病待遇政策

在健全門診保障機制的過程中，各地已針對患者需求建立了門診慢特病保障機制，把一些治療周期長、費用高、健康損害大的疾病門診費用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。實施門診統(tǒng)籌后，要繼續(xù)增加門診慢特病病種，同時將多發(fā)病、常見病的門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，支付比例50%起步。從實踐來看，門診保障充分地區(qū)（北京、天津、上海等），普遍開展了門診統(tǒng)籌，門診慢特病病種數(shù)量反而相對較少，個別地區(qū)（如廈門）不再設(shè)定門診慢特病病種。結(jié)合國外經(jīng)驗，可以將門診慢特病視為還未建立門診統(tǒng)籌的特殊情形，實行門診統(tǒng)籌后，需要銜接兩者的待遇政策，在提高門診保障水平的過程中實現(xiàn)門診保障政策的統(tǒng)一，逐步由病種保障為主向費用保障為主過渡。

4.2同步推進門診支付方式改革

針對基層醫(yī)療服務(wù)，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合的醫(yī)保支付方式。根據(jù)家庭醫(yī)生簽約人數(shù)，按事先約定的人頭費標準，將門診基金按人頭打包給基層醫(yī)療機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，由其提供門診服務(wù)。建立“年初包干、結(jié)余留用、超支原則不補、合理超支分擔”責任分擔機制，激勵家庭醫(yī)生或基層醫(yī)療機構(gòu)合理診療、合理施治、防治融合，做好人群健康管理，提升參保人健康水平，提高醫(yī)?；鹗褂眯躘8]。同時，注重發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，探索符合中醫(yī)藥特點的門診支付方式，引導基層醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

4.3強化門診服務(wù)監(jiān)管及醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控

提高門診保障水平后，門診服務(wù)需求將進一步釋放，會帶來門診費用的快速增長，加上門診服務(wù)病種眾多、病情復雜等特點，給醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來較大壓力。因此，需加強對門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，將門診服務(wù)納入定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。將門診醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)知識庫和規(guī)則庫，健全門診費用智能監(jiān)控手段，充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實現(xiàn)智能監(jiān)控疑點的早發(fā)現(xiàn)、早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，提高智能監(jiān)管水平，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。同時，順應(yīng)門診支付方式改革，建立與按人頭、按病種付費等支付方式相適應(yīng)的監(jiān)管模式。依托國家醫(yī)保信息平臺建設(shè)，大力推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算，強化異地就醫(yī)門診費用聯(lián)動監(jiān)管。

4.4完善門診服務(wù)供給機制

加強醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)政策協(xié)同，深入推進分級診療、基層首診、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，促進區(qū)域醫(yī)療資源優(yōu)化配置，帶動基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量和水平的全面提升。完善家庭醫(yī)生團隊建設(shè)，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，為簽約居民提供診療服務(wù)時，統(tǒng)籌考慮患者的健康情況，實現(xiàn)預(yù)防、診斷、治療、隨訪、健康管理的全周期全過程連續(xù)服務(wù)，發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)健康“守門人”作用，提高群眾的信賴度和依從性。相關(guān)部門協(xié)同落實配套措施，完善績效工作分配機制，開展多種方式的規(guī)范培訓、專業(yè)考核，努力提供優(yōu)質(zhì)化、專業(yè)化的門診服務(wù)。

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作者:李欣芳 薛清元 張立強