前言：本站為你精心整理了護理記錄對舉證責(zé)任倒置的影響范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

1護理記錄的“四性”

1.1時限性

包括及時發(fā)現(xiàn)病情變化,及時報告、及時處理執(zhí)行醫(yī)囑和及時記錄病人或家屬的反映。但目前影響記錄的主要問題是:(1)多數(shù)護士習(xí)慣于把手頭的治療護理工作全部做完了才一起做文字記錄,而不是動態(tài)地隨時發(fā)現(xiàn)問題,隨時反映情況或解決,并隨時記錄,忽略了記錄的時限性;(2)護士在思想上的敏感度和學(xué)識水平的高低,會表現(xiàn)在對患者病情變化的判斷能力上,工作經(jīng)驗豐富者就能從患者每天大同小異的主訴中捕捉到病情發(fā)展的趨勢,及時發(fā)現(xiàn)蘊藏著的危險信號。而經(jīng)驗不足或責(zé)任心不強者則易忽視某些重要信息;(3)護士工作量大。除了大量的臨床護理工作外,仍有由于醫(yī)院管理者對護理工作的定位不準(zhǔn),分配大量的非護理工作,如取藥、退藥、領(lǐng)物、預(yù)約各種檢查、送各種檢驗標(biāo)本、記帳、查帳等,使時間大量浪費在非護理工作上。另外,因醫(yī)院管理問題,如各科室間協(xié)調(diào)不善,互不配合而無形中浪費了護士的時間,無法及時記錄。

1·2準(zhǔn)確性

醫(yī)療文件的書寫向來要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正確。但是,臨床護士繁重的工作和相對較低的教育程度及較短的記錄時間等,限制了她們記錄時的思維能力和空間的發(fā)揮,影響著護士對語言的組織及書寫能力。況且,每一個病人文化背景、個性不同,遵醫(yī)的順應(yīng)性也有差異,所以,要特別注意準(zhǔn)確記錄病人對規(guī)章制度的遵守、對醫(yī)囑指導(dǎo)和治療護理的接受能力及態(tài)度等,從這些不同的側(cè)面可以反映出患者的配合程度。例如:病人住院期間能否遵守不外宿、準(zhǔn)假才外出、手術(shù)前有關(guān)禁食的規(guī)定、相關(guān)檢查的接受程度、服藥的自覺性、飲食控制能力等等。

1·3客觀性

在實行整體護理過程中,客觀評估所收集的資料,是制定切實可行的護理計劃的基礎(chǔ),也是評價治療護理效果的依據(jù)。對于護士觀察到的病情變化;施行護理措施過程中向患者交代的注意事項;治療護理措施實施后,患者的身心反應(yīng);患者及家屬對治療護理效果的反饋和評價,都要求一一如實記錄。但是,患者的感覺或反映并不一定都能用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述。臨床上我們有時可以直接引用病人或家屬的原話。要力求真實反映病人的情況,不宜摻入太多護士自己的見解和評估,并且要注意將患者或家屬的訴說、病情變化無論大小,醫(yī)囑的下達和執(zhí)行情況,都要盡可能記錄在案,要有自我保護的法律意識。

1·4連續(xù)性

對病人的治療護理不可能是一個人所能完成的,必須由全科醫(yī)護人員通力合作。那么,就要考慮工作承上啟下的銜接。護理記錄尤其要體現(xiàn)護士工作的時段性和護理服務(wù)的連續(xù)性:以前的護理診斷(問題)是否已解決、目前的關(guān)鍵所在、下一班要注意的問題、所要達到的護理質(zhì)量目標(biāo),這一切都不可以出現(xiàn)遺漏。

2規(guī)范護理記錄

2·1目前我國還沒有一部完整的護理法規(guī)涵蓋護理的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、護理行政管理體制、護理權(quán)利和義務(wù)、護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)、護理執(zhí)業(yè)注冊要求以及意外責(zé)任保險和懲處方面等詳盡的規(guī)定。建立護理法規(guī)的功能主要有三個:一是在護理病人方面,確立何者為合法的護理行為;二是分清護理人員與其他專業(yè)人員應(yīng)負(fù)的責(zé)任;三是使護理人員在法律規(guī)定下承擔(dān)起應(yīng)負(fù)的責(zé)任,協(xié)助護理專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2·2根據(jù)“遵循法規(guī)、客觀反映、便于操作”的原則,醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各個專科的特點,制定出“護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)”,從書寫的基本要求,到基本內(nèi)容做出原則性的規(guī)定,特別是危重病人的護理記錄單、一般病人護理記錄單、新入院病人、特殊檢查的病人、手術(shù)后的病人、發(fā)熱的病人等,要針對病情特點規(guī)定記錄的最低頻數(shù),下發(fā)各病區(qū),讓護理人員書寫時有據(jù)可查;并組織定期的病歷質(zhì)控,對病歷書寫過程中遇到的問題進行討論、研究,不斷進行改進、提高、完善,這對護理記錄質(zhì)量的提高必將起到促進作用。

2·3愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心、誠實、慎獨是護士上崗的基本條件。不認(rèn)真履行護士的基本職責(zé),護理文書不實事求是被視為失職行為。要培養(yǎng)強烈的法律意識和自我保護意識,積極主動去維護護患雙方的合法權(quán)益。護理人員必須清楚了解病人的權(quán)利和義務(wù)、護士的權(quán)利和義務(wù)、護患之間的法律責(zé)任、護患糾紛的處理程序、哪些記錄資料在護患糾紛中起著重要的證據(jù)作用,才能保障自己的合法權(quán)益。要認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行與職業(yè)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、查對制度、交接班制度、消毒隔離制度等,并耐心做好解釋工作,同時,運用規(guī)范的護理記錄法,在記錄過程中注意內(nèi)容的及時、準(zhǔn)確、客觀、真實、全面和連續(xù)性。

2·4認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識和技能,熟練掌握本專業(yè)的技術(shù)操作,并不斷更新知識、提高技術(shù)水平,才能保障護理安全,防止差錯事故。加強護理管理,制定醫(yī)護安全管理措施,消除各種不安全的醫(yī)療護理行為、傾向和隱患,杜絕差錯事故的發(fā)生,確保安全。應(yīng)強調(diào)嚴(yán)格遵守各項護理操作規(guī)程,因為它是廣大醫(yī)務(wù)工作者在長期實踐過程中,經(jīng)過不斷充實、修改、完善而逐漸形成的,每一項都有其科學(xué)性、可行性和必要性[4]。它既是預(yù)防、判定差錯事故的依據(jù),也是解決護理糾紛的準(zhǔn)則。

2·5各級醫(yī)院管理者要真正支持、重視護理工作,解決護士嚴(yán)重缺編問題,把護士從繁多的雜務(wù)中解放出來,讓護士回到病人身邊,給病人實實在在的服務(wù)。尤其是在中午(下班時間,而手術(shù)病人多在此時回到病房)、夜間(危重病人易發(fā)生病變),如果人手不足,往往顧此失彼;嚴(yán)重影響護理質(zhì)量(必定同時影響記錄質(zhì)量),這是導(dǎo)致護患糾紛的重要客觀因素之一。

3小結(jié)

要保障護患雙方的利益;就必須重視護理人員法律知識的培訓(xùn),強化法律意識,護理記錄是護理過程的證明,對于明確醫(yī)療護理責(zé)任,提高護理質(zhì)量和效率,培養(yǎng)和提高護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),積累基礎(chǔ)性的醫(yī)療研究材料具有重要意義[5]。護士在日常工作中書寫護理記錄時,一定要清楚自己的法律重任,要靠法律、倫理來規(guī)范護理人員的行為。