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【摘要】全面構(gòu)建法治醫(yī)保是制度可持續(xù)的內(nèi)在要求。因為法治的差距是我國醫(yī)療保險的最大短板，具體表現(xiàn)為新中國成立60多年來尚無醫(yī)療保險的基本法律；社會保險法中的醫(yī)保條款過粗，不適應(yīng)醫(yī)療保險改革和管理的要求，可操作性不強；有法不依、以政代法的現(xiàn)象嚴重存在，導(dǎo)致醫(yī)?；鸨恢Ы猓芾眢w制改革受阻。亟待加快立法進程，急用先立，補齊短板；強化實施，排除行政干擾；加強相關(guān)部門執(zhí)法合作，形成合力，營造良法善治新局面。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；法治；短板；建議

建立更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的全民醫(yī)保制度，最可靠的路子當屬運用良法之重器、構(gòu)建法治醫(yī)保。

1構(gòu)建法治醫(yī)保的背景

全面依法治國是黨中央“四個全面”戰(zhàn)略布局的重要組成部分之一，必然要求醫(yī)療保險全面進行依法治理，打造法治醫(yī)保。這是大趨勢、大道理，應(yīng)該人人明白，人人踐行，不再贅述。本文主要從醫(yī)保制度可持續(xù)的內(nèi)在要求略論構(gòu)建法治醫(yī)保的迫切性。以1994年江蘇鎮(zhèn)江、江西九江醫(yī)保制度改革試點為標志，經(jīng)過20多年的探索，我國已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保目標，且隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療保障水平不斷提高。但也應(yīng)該清醒地看到，全民覆蓋目標的實現(xiàn)和保障水平的提高，主要是靠政府推動、增加投入實現(xiàn)的，走的是一條以擴面征繳為主要標志的外延擴張式發(fā)展之路，制度的公平性不強、成熟度不高、可持續(xù)性面臨風險。支撐制度可持續(xù)的物質(zhì)基礎(chǔ)——醫(yī)?；鹗罩Ш獾娘L險越來越突出。人社部社會保障研究所的研究結(jié)果顯示，2013年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖朐鲩L率為18.9%，而支出增長率達22.7%；新農(nóng)合基金收入增長率19.6%，支出增長率20.8%。

同年，全國已有225個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支，占全國職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結(jié)余全部花完。居民醫(yī)?；鹑珖霈F(xiàn)收不抵支統(tǒng)籌地區(qū)已有108個。衛(wèi)計委的《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》指出，近三年我國衛(wèi)生總費用增幅達13.20%，為同期GDP增幅的1.62倍。2000—2013年，職工醫(yī)?；鹗杖肽昃龇?3.20%，而年均支出增幅達34.39%。報告指出，以此趨勢推測，到2017年職工醫(yī)?；饘⒊霈F(xiàn)當期收不抵支，到2024年將累計出現(xiàn)赤字7353億元。盡管上述數(shù)據(jù)來源不同，但結(jié)論相同：基金支出超過基金收入，赤字已經(jīng)出現(xiàn)，如不采取有效控制措施，基金赤字風險將會越來越嚴重。

除了醫(yī)保基金收支失衡之外，其他方面的體制機制問題同樣不可忽視：支付制度改革不完整、不系統(tǒng)與基金績效普遍過低并存；就醫(yī)診療行為不規(guī)范、欺詐騙保猖獗與取消兩定機構(gòu)行政審批后的無說法、無所適從并存；城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制分割、資源分散與整合的復(fù)雜性、艱難性并存；厘不清社保與商保、基本保險與補充保險、基本保險與“大病保險”、重特大疾病保障的關(guān)系，過分夸大與削弱基本醫(yī)保的現(xiàn)象并存，等等。這些問題說明，全民醫(yī)保亟待轉(zhuǎn)變發(fā)展理念、發(fā)展方式，從外延擴張式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕴嵘|(zhì)量為核心的內(nèi)涵式發(fā)展，從以行政推動、財政投入為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐婪ㄖ卫?、提升基金績效為主的發(fā)展方式，全面構(gòu)建法治醫(yī)保，推進醫(yī)療保險治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

2醫(yī)保法治短板的主要表現(xiàn)

2.1醫(yī)療保險的專項立法尚屬空白

新中國成立以來，有關(guān)醫(yī)療保險的法律法規(guī)主要體現(xiàn)在兩部綜合性法律法規(guī)中。一部是1951年2月政務(wù)院公布實施的《勞動保險條例》。該條例是一個集養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育四項保障待遇于一體的綜合性行政法規(guī)。依據(jù)《勞動保險條例》建立了勞保醫(yī)療制度，保障對象是各類企業(yè)職工和職工的直系親屬（由企業(yè)報銷1/2醫(yī)療費用）。條例所規(guī)定的工傷、醫(yī)療、養(yǎng)老、生育四項待遇，在概念上并未冠以“保險”字樣，而是將工傷保險表述為“因工負傷、殘廢待遇”，將醫(yī)療保險表述為“疾病、非因工負傷、殘廢待遇”，將養(yǎng)老保險、生育保險分別稱為“養(yǎng)老待遇”“生育待遇”。這種表述具有科學(xué)性，因為這四項待遇是由政府制定政策、企業(yè)出資的保障制度，不是保險制度。另一部是2010年10月28日頒布、2011年7月1日起施行的《中華人民共和國社會保險法》，是一部集五項社會保險于一體的綜合性社會保險法律。

該法在總則第二條明確規(guī)定：“國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利?！边@是我國法律第一次提出五項社會保險的概念，且分別均有專章規(guī)定，是社會保險法治建設(shè)的一個里程碑，填補了基本醫(yī)療保險概念及其立法的空白。當然，“基本醫(yī)療保險”的概念并非社會保險法出臺才有。12年前的1998年出臺的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），就明確提出了“基本醫(yī)療保險”概念，并成為由企業(yè)勞保醫(yī)療制度轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦蜕鐣t(yī)療保險制度的歷史性標志。但是，本文是從法律視角研究醫(yī)療保險，44號文件是政府的行政規(guī)章，稱不上法規(guī)，更不是法律。由上分析不難看出，我國醫(yī)療保險制度改革早于、快于醫(yī)療保險立法。在法律法規(guī)缺失的情況下，政府文件發(fā)揮了決定性作用，彰顯政府的動員、組織和推動能力。但對醫(yī)療保險法律體系建設(shè)沒能進行總體設(shè)計、超前建立或同步跟進，且社會保險法中的某些醫(yī)療保險條款也已過時，醫(yī)療保險立法的滯后狀態(tài)迄今未能改變。

2.2現(xiàn)有法律條款過粗，不適應(yīng)

醫(yī)療保險管理要求首先是缺乏配套法規(guī)和規(guī)范性文件。社會保險法是一部支架性的基本法律。同其他基本法律一樣，貫徹實施須有配套法規(guī)、政府規(guī)章、規(guī)范性文件，包括地方法規(guī)和規(guī)范性文件，形成一個縱向的由基本法律制度到實施細則、操作規(guī)范、監(jiān)督檢查的體系。而目前存在的具體問題主要有三個方面：一是與醫(yī)療保險相關(guān)的配套法規(guī)和實施細則沒有及時跟進，導(dǎo)致醫(yī)保領(lǐng)域的改革實踐執(zhí)法無據(jù)。二是社會保險法中的部分條款執(zhí)行成本高，且參保風險、基金風險、行政風險較大，又缺乏規(guī)避和化解這些風險的具體政策，導(dǎo)致地方不敢積極推行，如醫(yī)療保險、工傷保險基金先行支付后，其追償總是以耗時費力無效果而告終。三是缺乏從上到下的執(zhí)法監(jiān)督檢查體系，導(dǎo)致執(zhí)行難到位，致使社會保險法的象征意義遠大于實際意義。

其次是現(xiàn)有法律不適應(yīng)醫(yī)療保險改革和管理的實際要求。醫(yī)療保險直接涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用的合理性、參保人就醫(yī)選擇的有序性等方方面面。因此，醫(yī)療保險不僅要管理好法定人員的應(yīng)保盡保、基金的應(yīng)收盡收，更要管理好醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)?；鹗褂玫目冃?、參保人員的就醫(yī)流向等就醫(yī)診療行為。為此，世界上不論哪種類型的醫(yī)療保障國家，無不高度關(guān)注就醫(yī)診療行為的管控。第一個建立社會醫(yī)療保險制度的德國，為管控醫(yī)療費用頒布了一系列法律法規(guī)。如1977年出臺了《第一次抑制醫(yī)療費用法》，4年后的1981年頒布《第二次抑制醫(yī)療費用法》和《醫(yī)院醫(yī)療費用控制法》。1998年頒布《增進法定醫(yī)療保險公司之間的團結(jié)法令》，限制醫(yī)療服務(wù)提供方以創(chuàng)收性處方為盈利方式的醫(yī)療行為。反觀我國，管控醫(yī)療保險醫(yī)療費用的法律法規(guī)還是空白。社會保險法對醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定只有一句話，即第三章第三十一條規(guī)定的“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。”過于原則和單一，難以操作。

2.3有法不依、以政代法的現(xiàn)象嚴重

存在將法制改為法治，其核心要義就是實現(xiàn)立法與執(zhí)法的統(tǒng)一，形成尊法信法執(zhí)法用法的社會氛圍。但在醫(yī)療保險問題上，置法律于不顧的現(xiàn)象嚴重存在。部門文件沖擊社會保險法。由幾個政府部門聯(lián)合下發(fā)的大病保險的指導(dǎo)意見，竟對社會保險法關(guān)于“社會保險基金?？顚Ｓ谩钡囊?guī)定不屑一顧，硬從醫(yī)?；鹬星谐鲆粔K，交給商業(yè)保險公司進行“保本微利”的經(jīng)營。請問：這種做法有法律授權(quán)嗎？黨的十八屆四中全會決定指出：“行政機關(guān)要堅持法定職責必須為、法無授權(quán)不可為，勇于負責、敢于擔當，堅決糾正不作為、亂作為?！痹僬垎枺合掳l(fā)大病保險文件的那幾個部門是不是行政機關(guān)？如果是行政機關(guān)，又沒有獲得法律授權(quán)，是不是有法不依而“亂作為”？法律面前置若罔聞，逆勢孤行。

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中，關(guān)于管理體制的歸屬問題屢遭節(jié)外生枝的干擾。有的主張一手托兩家，衛(wèi)生部門既管醫(yī)療，又管醫(yī)保；有的主張各為人社、衛(wèi)生劃出幾個地區(qū)，分別管理一段時間后組織第三方評估，誰管得好就讓誰管；有的部門把節(jié)外生枝作為醫(yī)改深層次的問題，派出人馬跑到各地調(diào)研、論證，甚至求助于所謂的國際經(jīng)驗。為什么說這些行為是節(jié)外生枝呢？因為早在2010年頒布的社會保險法已經(jīng)作出了不容置疑的規(guī)定，總則第七條明確提出：“國務(wù)院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作，國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自的職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的社會保險工作?？h級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區(qū)域的社會保險管理工作，縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的社會保險工作?！?/p>

由此可見，人社部門負責全國的社會保險管理工作是法律定論和法定職責，還用得著勞神費財再論證嗎？不僅有法律的規(guī)定，也有成功的實踐。2015年底以前，重慶、天津、寧夏等8個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團已經(jīng)進行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，這些地方均將管理體制劃歸人社部門，又為何視而不見呢？說穿了，就是想通過“攪和”和“折騰”將人社部門法定的社會保險管理職責變成衛(wèi)生部門的權(quán)力。但是，“攪和”不會改變總方向、總趨勢。絕大多數(shù)地區(qū)都會遵循社會保險法的規(guī)定和先行探索地區(qū)的路子理順管理體制，這是大勢所趨。個別人、個別地區(qū)被“攪和”得一時迷失方向，不顧法律規(guī)定，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制劃歸衛(wèi)生部門；有的另起“爐灶”，成立由財政部門管理的醫(yī)保局。這兩種做法都是“瞎折騰”。但我們相信，這樣的地區(qū)在飽嘗一段時間的逆行苦果和孤獨之后，也會像江蘇省的常熟市那樣回歸按規(guī)律行事、按法律辦事的軌道。

2.4守法意識缺失，欺詐騙保的違法違規(guī)

活動日益猖獗由于打擊欺詐騙保缺乏法律依據(jù)、執(zhí)法機構(gòu)和執(zhí)法隊伍，騙取醫(yī)?；鸬男袨榇笥杏萦抑畡?。據(jù)2015年8月17人民日報披露，在貴州部分地區(qū)，從縣醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，再到私立醫(yī)院，均查出套騙醫(yī)保基金問題，出現(xiàn)了塌方式集體淪陷。六盤水市抽查定點醫(yī)療機構(gòu)135家，發(fā)現(xiàn)涉嫌套取新農(nóng)合基金及基金管理使用不規(guī)范的有107家，占76%以上；安順市抽查定點醫(yī)療機構(gòu)41家，均不同程度存在套取新農(nóng)合基金的行為，問題查出率達100%。審計署2012年8月的社會保險基金審計公報稱，部分單位和個人違規(guī)牟取不正當利益。有4家藥品經(jīng)銷企業(yè)通過虛開增值稅發(fā)票6.76億元，虛增藥品成本牟取非法利益；6個省本級、75個市本級和226個縣的醫(yī)療機構(gòu)等單位通過虛假發(fā)票、虛假病例、掛床住院、濫開藥物、虛報人數(shù)等手段套取醫(yī)保資金2.87億元；部分醫(yī)療機構(gòu)采取違規(guī)加價等方式亂收費1.94億元。上述情況無不說明包括少數(shù)參保人員、醫(yī)療服務(wù)人員在內(nèi)的部分社會成員尊法守法的意識嚴重缺失。

3構(gòu)建法治醫(yī)保的對策建議

3.1加快立法進程，急用先立，補齊短板

鑒于醫(yī)療保險立法任重道遠，應(yīng)該分清輕重緩急，從現(xiàn)有法律基礎(chǔ)出發(fā)，急用先立，補齊短板，逐步完備?，F(xiàn)有法律基礎(chǔ)，就是立足于已經(jīng)頒布實施五年的社會保險法，盡快出臺配套法規(guī)《基本醫(yī)療保險條例》，這是當務(wù)之急。醫(yī)療保險法律體系建設(shè)的總目標應(yīng)該在基本醫(yī)療保險條例的基礎(chǔ)上頒布基本醫(yī)療保險法，讓醫(yī)療保險有專門的基本法律。有觀點認為，在社會保險法中設(shè)立醫(yī)療保險專章就夠了，不必建立醫(yī)療保險基本法律。筆者認為，我國的醫(yī)療保險是一個擁有13億保民、12萬個定點醫(yī)療機構(gòu)、19萬個定點藥店的世界上最龐大的醫(yī)保體系，調(diào)節(jié)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與參保人員、醫(yī)療機構(gòu)與參保人員醫(yī)療保險關(guān)系的任務(wù)十分艱巨，應(yīng)該有一個國家層面的基本法律擔當此任。從國際看，只有幾千萬人口的德國，既有基本法律《疾病保險法》，也有規(guī)范參保范圍、醫(yī)療行為、就醫(yī)行為、經(jīng)辦機構(gòu)行為等方面的配套法規(guī)，僅筆者的案頭就達12件。而且還有包括12卷的《社會保障法典》，將醫(yī)療保險納入其中第五卷。完備的法律體系使德國醫(yī)保一直走在世界前列，值得我國借鑒。

3.2強化法律實施，排除行政干擾

強化法律實施，應(yīng)擺正權(quán)與法的位置。在我國，法律實施的主要瓶頸在于行政權(quán)力大于法律、官治大于法治。因此，應(yīng)將政府部門、政府官員的決策行為、領(lǐng)導(dǎo)行為、管理行為規(guī)范到法律規(guī)范之中，排除以言代法、以政代法、以權(quán)壓法的惡習(xí)。為防止或減少以權(quán)壓法惡習(xí)的屢屢重現(xiàn)，對于政府及部門出臺的涉及醫(yī)療保險的指令性、指導(dǎo)性文件，建議增加社會公示環(huán)節(jié)，讓社會各界和人民群眾有說話的機會。有的規(guī)定還應(yīng)該征得參保人員的同意，如動用基本醫(yī)保基金建立大病保險資金，就應(yīng)該通過適當?shù)姆绞秸髑蟊Ｃ褚庖?，這是合法性的要求，也是尊重參保民眾權(quán)利的要求。醫(yī)保基金是參保人員的救命錢，是社會保險基金，不是政府財政，政府無權(quán)直接動用，但可以通過法律授權(quán)來解決。在沒有授權(quán)、沒有征得保民意愿的情況下便將醫(yī)保基金用于非基本保障，過于武斷或蠻橫，應(yīng)該作為構(gòu)建法治醫(yī)保的重中之重的問題來破解。

3.3加強執(zhí)法銜接，形成部門合力

這是一個老話題，又是難題，還是不可或缺的必要課題。實施醫(yī)保法律法規(guī)，僅靠醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)甚至人社部門單打獨斗難以奏效。人社部門及經(jīng)辦機構(gòu)沒有判罪權(quán)，騙取醫(yī)?；鸬拇蟀敢傅姆缸锵右扇藢Υ松儆蓄櫦?。迫切需要公安、法院、衛(wèi)生、審計等部門的及時介入，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)形成合力，協(xié)同作戰(zhàn)，增強執(zhí)法的威懾力，提升執(zhí)法效率。

3.4加強執(zhí)法監(jiān)督，打擊欺詐騙

保為提升監(jiān)督效率，須解決好幾個問題：一是如何發(fā)揮社會保險監(jiān)督委員會的作用，政府官員對社會保險監(jiān)督委員會發(fā)現(xiàn)的問題、提出的整改建議置之不理怎么辦；二是如何將行政監(jiān)督、社會監(jiān)督、專業(yè)監(jiān)督、司法監(jiān)督由分散行事變?yōu)橛袡C結(jié)合，形成打擊欺詐騙保的監(jiān)督體系和合力；三是如何將多年存在的事后監(jiān)管為主，真正轉(zhuǎn)變?yōu)橐允虑?、事中監(jiān)督為主；四是如何利用新媒體拓寬監(jiān)督渠道，提升社會舉報的便捷性、及時性；五是如何將依法打擊與輿論引導(dǎo)結(jié)合起來，形成欺詐騙?？蓯u、舉報違法光榮、全民自覺守法的良好局面。

【參考文獻】

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作者：韓志奎單位：河南省醫(yī)療工傷生育保險協(xié)會