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為貫徹落實國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革年度主要工作安排》（國辦發(fā)號）、《中共省委省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的實施意見》（號）精神，按照《年全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)任務(wù)》（府廳字號）要求，現(xiàn)就進(jìn)一步做好我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作通知如下：

一、調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策標(biāo)準(zhǔn)

（一）提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。到年，全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到成年人每人每年320元、未成年人每人每年250元。其中，財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年200元。個人繳費標(biāo)準(zhǔn)成年人每人每年120元、未成年人每人每年50元。個人繳費標(biāo)準(zhǔn)增加20元，分兩年到位，年增加10元，年再增加10元。

（二）提高住院待遇水平。全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例在省政府辦公廳《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設(shè)區(qū)市級統(tǒng)籌的意見》（府號）規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高報銷比例15個百分點，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高報銷比例10個百分點，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高報銷比例5個百分點，使報銷比例達(dá)到：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。以確保年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例平均達(dá)到70%左右。

（三）提高最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度內(nèi)統(tǒng)籌基金封頂線提高到6萬元，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險年度內(nèi)封頂線提高到12萬元。

（四）對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余率超過10%的，對超過部分由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出二次補(bǔ)償方案，報統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障行政部門批準(zhǔn)后實施。

二、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋的長效機(jī)制

（一）建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記制度。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)將城鎮(zhèn)居民，包括新生兒、新入學(xué)中小學(xué)生、大中專院校學(xué)生、低保對象、重度殘疾人、無固定收入城鎮(zhèn)居民、失地農(nóng)民、失業(yè)人員、流動就業(yè)人員等的參保登記工作納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校、街道（社區(qū)）勞動保障事務(wù)所及相關(guān)部門、單位等的工作責(zé)任范圍。即：孕婦待產(chǎn)入院、新生入學(xué)注冊、低保對象、重度殘疾和低收入家庭60周歲老年人申報審批、失業(yè)人員失業(yè)登記、流動就業(yè)人員臨時居住登記時，均由相關(guān)單位主動提供城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記服務(wù)。各地要進(jìn)一步優(yōu)化參保登記辦法和登記程序，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋持續(xù)鞏固。

（二）建立城鎮(zhèn)居民跨年度自動續(xù)保的工作機(jī)制。各地應(yīng)從方便群眾，完善服務(wù)，提高經(jīng)辦效率出發(fā)，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險社會化管理服務(wù)模式和機(jī)制，形成城鎮(zhèn)居民年度續(xù)保的優(yōu)良環(huán)境和條件，使城鎮(zhèn)居民保持良好的續(xù)保習(xí)慣。各地可參考銀行、電信和商業(yè)保險工作的經(jīng)驗做法，采取銀行托收、短信提醒、專家熱線或建立醫(yī)療保險掌上服務(wù)大廳等辦法，變每年申報登記參保為不作特別申明，年度則自動連續(xù)參保，促進(jìn)城鎮(zhèn)居民自動續(xù)保，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記的質(zhì)量和效率。

（三）建立城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保的激勵機(jī)制。采取城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保與待遇相掛鉤的辦法，鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保5年及以上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例提高5個百分點。中斷參保的需重新計算連續(xù)參保年限。

（四）拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人繳費資金來源。擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用范圍，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶結(jié)余可用于其家庭成員繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保的費用支付。

三、強(qiáng)化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理

（一）統(tǒng)一規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)管理工作，建立健全統(tǒng)計信息管理制度。加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集與維護(hù)，保障各類信息安全。要進(jìn)一步建立健全基本醫(yī)療保險統(tǒng)計報表制度，統(tǒng)計報表應(yīng)涵蓋年度內(nèi)住院達(dá)封頂線人數(shù)、年度內(nèi)住院進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險支付范圍人數(shù)等，按照及時、完整、真實、準(zhǔn)確的要求填報各類統(tǒng)計報表。要根據(jù)各類信息，開展綜合分析工作，建立醫(yī)療保險運(yùn)行分析和風(fēng)險預(yù)警制度，定期向同級人力資源和社會保障行政部門和上級業(yè)務(wù)主管部門報送分析結(jié)果。

（二）規(guī)范醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議文本的要求，制定和規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書。醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書不得違反醫(yī)療保險政策規(guī)定。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書應(yīng)報同級基本醫(yī)療保險行政部門核準(zhǔn)備案。實施市級統(tǒng)籌的設(shè)區(qū)市，應(yīng)由設(shè)區(qū)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議文本，有條件的可統(tǒng)一簽訂醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書。省、市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議文本的內(nèi)容應(yīng)大體一致，支付辦法和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)保持相同。

（三）建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年檢與考核獎懲相結(jié)合的工作機(jī)制。將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年檢與協(xié)議管理考核獎懲和年度費用結(jié)算結(jié)合起來，通過年檢與考核，依定點機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行協(xié)議情況兌現(xiàn)醫(yī)療保險責(zé)任保證金，形成年檢與考核相結(jié)合的管理機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)療保險基金有效使用和風(fēng)險防范能力。

四、進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)

（一）建立全省規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。建立全省一體化、規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。各地醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設(shè)要遵循我省金保工程的統(tǒng)一要求，從系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃、網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、應(yīng)用軟件、數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)等各方面建立全省一體化的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。建立連接社區(qū)勞動保障工作平臺的信息網(wǎng)絡(luò)，拓展社區(qū)勞動保障工作平臺系統(tǒng)功能，探索與公安、民政、衛(wèi)生、醫(yī)藥、殘疾人管理等信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，在社區(qū)建立公共服務(wù)信息共享平臺。進(jìn)一步完善省級醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實現(xiàn)異地就醫(yī)雙向互通，推動異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實現(xiàn)醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)“一卡通”。要做好基礎(chǔ)信息的核對工作，及時對系統(tǒng)維護(hù)更新，確保系統(tǒng)安全可靠。

（二）全面實現(xiàn)醫(yī)療保險即時結(jié)算。依托全省一體化、規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，整合省內(nèi)、設(shè)區(qū)市內(nèi)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)資源，全面推進(jìn)省內(nèi)、設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特殊慢性病和普通門診費用的即時結(jié)算。做到參保人員在省內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時只支付個人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)藥費，以解決參保人員報銷醫(yī)藥費用“墊資、跑腿”問題。

（三）加強(qiáng)基層醫(yī)療保險服務(wù)能力建設(shè)。一要加強(qiáng)基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織建設(shè)，增強(qiáng)基層醫(yī)療保險服務(wù)能力。要根據(jù)全民醫(yī)保和醫(yī)改“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，按照醫(yī)療保險參保人數(shù)的一定比例通過政府購買崗位等辦法安排基層平臺醫(yī)療保險服務(wù)人員，每個社區(qū)平臺至少安排1～3名專職醫(yī)療保險工作人員。要選配政治素質(zhì)好、工作能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平高、專業(yè)對口的人員充實醫(yī)療保險經(jīng)辦隊伍，同時解決基層服務(wù)必需的相關(guān)條件。二要規(guī)范基層醫(yī)療保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提升基層社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)水平。各級人力資源社會保障和財政部門要從實際出發(fā)，加強(qiáng)基層基礎(chǔ)能力建設(shè)，努力改善基層醫(yī)療保險經(jīng)辦工作條件。進(jìn)一步完善工作設(shè)施，優(yōu)化工作環(huán)境，健全服務(wù)功能，完善基層醫(yī)療保險經(jīng)辦窗口服務(wù)功能。要認(rèn)真落實醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須的工作經(jīng)費和專項經(jīng)費，建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的經(jīng)費保障機(jī)制，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)的獎懲機(jī)制。三要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險經(jīng)辦工作規(guī)程。要著眼于健全完善醫(yī)療保障體系的長遠(yuǎn)發(fā)展，對醫(yī)療保險經(jīng)辦工作進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，明確工作內(nèi)容，科學(xué)設(shè)置職責(zé)權(quán)限，做到職權(quán)明晰，崗位合理，流程優(yōu)化。要健全完善各管理環(huán)節(jié)的工作制度，做到責(zé)任明確，措施具體，落實到位。

五、加大醫(yī)療保險工作宣傳培訓(xùn)力度

（一）開展醫(yī)療保險宣傳周活動。按照人力資源社會保障部有關(guān)部署要求，定于7月中旬組織開展全省基本醫(yī)療保險宣傳周活動?；顒悠陂g，各設(shè)區(qū)市人力資源社會保障局可協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)相關(guān)部門、單位和有關(guān)方面集中時間和力量，充分利用新聞會、電臺電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等多種媒介渠道開展醫(yī)療保險政策制度的立體式宣傳活動，廣泛宣傳醫(yī)療保險制度建設(shè)的巨大成果、政策效應(yīng)、參保知識、業(yè)務(wù)流程和便民措施，營造良好的社會氛圍和參保意識，促進(jìn)和鞏固全民醫(yī)療保險。

（二）建立全省醫(yī)療保險工作人員業(yè)務(wù)合格培訓(xùn)制度。以醫(yī)療保險工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)提升素質(zhì)，強(qiáng)化服務(wù)為重點，建立全省醫(yī)療保險工作人員業(yè)務(wù)資格證書制度，全省各級醫(yī)療保險工作人員均需參加省、市人力資源社會保障部門組織的分級業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)班培訓(xùn)，并經(jīng)考試合格后，統(tǒng)一發(fā)放省醫(yī)療保險業(yè)務(wù)考試合格證書。

（三）建立醫(yī)療保險工作先進(jìn)典型經(jīng)驗學(xué)習(xí)宣傳表彰制度。通過以先進(jìn)典型的示范帶頭作用，教育、引導(dǎo)和激勵全省醫(yī)療保險工作人員，充分調(diào)動其積極性、創(chuàng)造性。同時，通過建立醫(yī)療保險工作先進(jìn)典型經(jīng)驗學(xué)習(xí)宣傳表彰制度，形成評先進(jìn)、學(xué)先進(jìn)、趕先進(jìn)，激勵先進(jìn)、鞭策后進(jìn)、推動工作的局面。通過對先進(jìn)的表彰獎勵，弘揚(yáng)正氣，及時總結(jié)成績，交流經(jīng)驗，進(jìn)一步推動全省醫(yī)療保險各項工作。